Überblick EHEC/HUS Ausbruch 211: Was passierte in Deutschland? Dr. med. Mona Askar für die Abteilung Infektionsepidemiologie Robert Koch Institut 9. Hygienesymposium Vevey, 7. Oktober 211 Hintergrund Surveillance EHEC/HUS in Deutschland EHEC/HUS Ausbruch Ausbruchsalarm Epidemiologisches Profil Untersuchungen zum Infektionsvehikel Lebensmittelrückverfolgung Erkenntnisse und Kontrollmaßnahmen im Bereich Hygiene Zusammenfassung & Lessons learned 2 Klinische Manifestation von EHEC Infektionen EHEC Klinisch inapparent Enterale Symptomatik Durchfall Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen Hämorrhagische Colitis HUS (Hämolitisch Urämisches Syndrom) Hämolytische Anämie Thrombozytopenie Nierenfunktionsstörung Übertragungsweg Aufnahme von Fäkalspuren Kontaminierte Lebensmittel Kontaminiertes Wasser Kontakt zu Tieren/Tierkot (z.b. im Streichelzoo) Schmierinfektionen (Mensch zu Mensch) Geringe Infektionsdosis (<1 Erreger bei O157) 3 4 Steckbrief EHEC O14:H4 Molekularbiologische Eigenschaften Positiv: Gen für Shigatoxin 2 Extended Spektrum Beta Laktamase (ESBL) EaggEC virulence plasmid Meldepflicht & Surveillance von EHEC/HUS in Deutschland Negativ: Eae Gen (Intimin) EHEC-Bakterien des Ausbruchsstammes O14:H4. Raster-Elektronenmikroskopie. Maßstab: 1 μm. Quelle: Holland, Laue (Robert Koch-Institut) 5
1. Adenoviren; Konjunktivalabstrich 2. Bacillus anthracis 5. Campylobacter sp., darmpathogen 8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 13. Francisella tularensis 16. Giardia lamblia 19. Hepatitis -A-Virus 22. Hepatitis -D-Virus 25. Lassavirus 26. Legionella sp. Neugeborene 29. Marburgvirus 32. Mycobacterium tuberculosis/africanum... 35. Poliovirus 38. Rotavirus 41. Salmonella, sonstige 44. Vibrio cholerae O 1 und O 139 47. Andere Erreger hämorrhagischer Fieber Meldepflicht EHEC/HUS Meldeweg Meldepflichtige Krankheitserreger 7 Meldepflicht EHEC/HUS Krankheitsverdacht, Erkrankung, Tod an entero pathischem HUS nach 6 Infektionsschutzgesetz, durch den behandelnden Arzt Labor 24h 3. Borrelia recurrentis 4. Brucella sp. 6. Chlamydia psittaci 7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis 9. Coxiella burnetii 1. Cryptosporidium parvum 11. Ebolavirus 12. a) EHEC, b) E. coli, sonstige darmpath. 14. FSME-Virus 15. Gelbfiebervirus 17. Haemophilus influenzae; Liquor oder Blut 18. Hantaviren 2. Hepatitis -B-Virus 21. Hepatitis -C-Virus ; keine chron. Infektion 23. Hepatitis-E-Virus 24. Influenzaviren; nur direkter Nachweis 27. Leptospira interrogans 28. Listeria monocytogenes; Blut, Liquor, 3. Masernvirus 31. Mycobacterium leprae 33. Neisseria meningitidis; Liquor, Blut, 34. Norwalk-ähnliches Virus; Stuhl 36. Rabies virus 37. Rickettsia prowazekii 39. Salmonella Paratyphi; direkte Nachweise 4. Salmonella Typhi; direkte Nachweise 42. Shigella sp. 43. Trichinella spiralis 45. Yersinia enterocolitica, darmpathogen 46. Yersinia pestis 24h Arzt Direkter oder indirekter Nachweis von EHEC nach 7 Infektionsschutzgesetz, durch das Labor Gesundheitsamt 3. Arbeitstag der Folgewoche Landesstelle 1 Woche 7 RKI 8 Routine Surveillance EHEC/HUS Passiv: Meldedaten EHEC/HUS Meldedaten 21 21 etwa 1. EHEC Infektionen pro Jahr etwa 6 HUS Fälle pro Jahr Ausbruchsalarm Aktiv: Monatliche Abfrage von HUS Fallzahlen in 18 pädiatrischen Zentren 9 die erste Woche Do 19. Mai: Fr 2. Mai: Sa 21. Mai: So 22. Mai: Mo 23. Mai: Di 24. Mai: Mi 25. Mai: Hamburger Gesundheitsamt informiert über 3 HUS bei Kindern an einem Tag; Hamburg bittet RKI um Unterstützung Team von 3 RKI Epidemiologen fährt nach Hamburg; weitere Fälle, erste Befragungen Weitere Befragungen; erste Hypothese: rohes Gemüse und Salat, nicht Fleisch oder Milchprodukte Erste Fall Kontroll Studie (FKS), Ergebnisse stützen Hypothese RKI Lagezentrum aktiviert Größere FKS durchgeführt Ergebnisse zeigen starke Zusammenhänge mit Tomaten, Gurken, Blattsalatverzehr; Presseerklärung mit Verzehrsempfehlung; Erregertypisierung durch Nationales Referenzzentrum Epidemiologisches Profil Untersuchungen zum Infektionsvehikel 11
Fallzahlen im Ausbruch Fallzahlen Insgesamt 3.842 Fälle 855 HUS 2.987 EHEC Gastroenteritiden Gezählt wurden EHEC Infektionen mit erfülltem klinischen Bild HUS und HUS Verdachtsfälle mit Erkrankungsbeginn 1. Mai bis 4. Juli 211, bzw. aus der 19. 28. Meldewoche 211 ausgeschlossen wurden Fälle mit explizitem Nachweis anderer Serogruppen als O14 Fälle mit Shigatoxin 1 Nachweis (Stand: 16.8.211) 13 (Stand: 16.8.211) 14 Anzahl Anteil weiblich Altersmedian (Spanne) EHEC Fälle 2.987 58% 46 Jahre * ( 1 Jahre) HUS Fälle (inkl. HUS Verdachtsfälle) *Vergleich Vorjahre (26 21) EHEC: Altersmedian 5 Jahre HUS: Altersmedian 2 Jahre 855 68% 42 Jahre * ( 91 Jahre) Todesfälle 18 (,6%) 35 (4,1%) Inzidenz (HUS Fälle / 1. Bevölkerung) HUS Inzidenz nach Alter und Geschlecht (übermittelte Fälle, Stand 17. Juni 211) 3 2 1 Alle HUS-Fälle (21-21) Männliche Fälle (Ausbruch 211) Weibliche Fälle (Ausbruch 211) HUS Inzidenz im Ausbruch Fälle/1. Einwohner nach Wohn, bzw. wenn abweichend nach Aufenthaltskreis Quelle: Frank C, Werber D, Cramer JP et al. NEJM 211-4 5-9 1-14 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 Altersgruppe (in Jahren) 55-59 6-64 65-69 7+ 15 (Stand 3.9.211) Quelle: RKI. Sachstandsbericht EHEC/HUS O14:H4 Ausbruch, 7.9.211 16 Anzahl Erkrankungen 25 2 15 1 Epidemiologische Kurve (89 HUS und 2.717 EHEC Fälle mit bekanntem Erkrankungsbeginn an Durchfall) 5 EHEC HUS Wahrscheinlichkeit..5.1.15.2 Schätzung der Inkubationszeit (Durchfallbeginn) basierend auf 91 Individuen Median: 8 Tage 25% Perzentil: 6 Tage 75% Perzentil: 1 Tage Median EHEC O157: 3 4 Tage 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11112131415161718192212223242526272829331 1 2 3 4 5 6 7 8 9 111121314151617181922122232425262728293 1 2 3 4 Mai Juni Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 Anzahl Tage nach Exposition Erkrankungsbeginn, Datum 211 (Durchfall) (Stand: 16.8.211) Quelle: RKI Abschlussbericht EHEC Ausbruch 211 17 Quelle: RKI Abschlussbericht EHEC Ausbruch 211 18
1 Schätzung der Expositionszeitpunkte basierend auf 89 HUS Fällen YErkrankungsfälle nach Erkrankungsbeginn (Durchfall) t Geschätzte Anzahl von Expositionen pro Tag t Fall Kontroll Studien Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studienzeitraum 24.5.211 9.5. 17.5.211 29.5. 2.6.211 29.5. 4.6.211 8 Anzahl Fälle: Kontrollen 25 : 96 23 : 35 46 : 21 26 : 81 Fälle 6 4 Ort Hamburg Frankfurt (Firmenkantinen) Kontrollen Nachbarschaft Kantinenkunden (Abrechnungsdaten) Lübeck, Hamburg, Bremen Verbraucher befragung Lübeck, Bremerhaven, Bremen Nachbarschaft 2 2-4 23-4 26-4 29-4 2-5 5-5 8-5 11-5 14-5 17-5 2-5 23-5 26-5 29-5 1-6 4-6 7-6 1-6 13-6 16-6 19-6 22-6 25-6 28-6 1-7 4-7 Ergebnis zwischen Erkrankung und Verzehr von rohen Tomaten, Salatgurken, Blattsalaten zwischen Erkrankung und Verzehr von Salatbar Items zwischen Erkrankung und Verzehr von rohen Tomaten, Salatgurken, Blattsalaten zwischen Erkrankung und Verzehr von Sprossen Datenstand 23.8.211 Quelle: RKI Abschlussbericht EHEC Ausbruch 211 19 2 Rezeptbasierte Restaurant Kohortenstudie Rezeptbasierte Restaurant Kohortenstudie Detaillierte Befragung des Kochs Name des Gerichts Zutaten Buchungslisten Aktive Fallsuche Befragung Studienteilnehmer 168 (31 Erkrankungsfälle) Name des verzehrten Gerichts Klinische Symptome Alter/Geschlecht Ergebnis: Statistisch signifikanter ausschließlich mit Sprossen (Relatives Risiko Sprossen: 14,2; 95% KI: 2,4 ) Alle Erkrankungsfälle über Sprossenverzehr erklärbar Relatives Risiko für jede Zutat Inkubationszeit Attack Rate 21 22 Die Sprossenfrage Sprossengarnitur n Sprossenverzehr wurde von den Befragten schlecht erinnert Sprossen als Garnierung, z.b. auf gemischten Salaten, Brötchen oder anderen Gerichten Speisen häufig nicht selbst zubereitet 23 Quelle: Studienteilnehmer 24
Ausbruch im Zeitverlauf/ Maßnahmen Pressemitteilung (PM): Verzehrswarnung rohe Sprossen Anzahl Erkrankungen 25 2 15 1 Pressekonferenz: Verzehrswarnung Tomate/Gurke/Blattsalat Dpa-Interview: Hinweis auf rohe Gemüse Studien zum Infektionsvehikel EHEC HUS Lebensmittelrückverfolgung 5 Beginn Ausbruchsuntersuchungen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11112131415161718192212223242526272829331 1 2 3 4 5 6 7 8 9 111121314151617181922122232425262728293 1 2 3 4 Mai Juni Juli Erkrankungsbeginn, Datum 211 (Durchfall) 25 Lebensmittelrückverfolgung Lieferwege von Lebensmitteln von 41 Clustern (> 3 Fälle) rückverfolgt Cluster: Ort, an dem sich Fälle mit hoher Wahrscheinlichkeit infiziert haben (z.b. Restaurant, Kantine) Gemeinsamkeit: Herstellerbetrieb A in Niedersachsen Sprossen 2 Fälle in Niedersachsen ausschließlich selbst gezogene Sprossen verzehrt Sprossensamen HUS/EHEC Ausbruch in Frankreich im Juni 211, privat gezogene Sprossen Bockshornkleesamen Erkenntnisse und Kontrollmaßnahmen im Bereich Hygiene Journal für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (http://www.springerlink.com/content/1661 5751), http://www.efsa.europa.eu/de/supporting/doc/176e.pdf 27 Empfehlungen Hygiene /Schutzmaßnahmen Übertragungen / Studien RKI Empfehlung für Hygienemaßnahmen bei stationären Patienten mit EHEC assoziiertem HUS (25.5.211) Händedesinfektion Patientenisolierung Tragen von Schutzkitteln Geeignete Entsorgung fäkal verunreinigter Wäsche Flächendesinfektion patientennaher Oberflächen und Sanitäreinrichtung Desinfektion Medizinprodukte Schlussdesinfektion Patientenzimmer Ca. 5 Übertragungen im Labor Wenig nosokomiale Übertragungen Ausscheidungsdauer: Studien laufen noch Haushaltsübertragung: Studie läuft noch Waschen von Lebensmitteln gewährleistet keinen sicheren Schutz vor EHEC Erhitzen von Lebensmitteln (>7 ) 29 3
n n n Fazit Einer der größten EHEC/HUS Ausbrüche weltweit > 3.8 Erkrankte, 53 Todesfälle in Deutschland Zeitrahmen: Dauer ca. 2 Monate, Entdeckung des Ausbruchs nach ca. 2 Wochen, Identifizierung des Infektionsvehikels 3 Wochen nach Beginn der Ausbruchsuntersuchung Erreger: bisher kein Nachweis in unberührter Lebensmittelprobe Infektionsvehikel Bockshornkleesamen aus Ägypten Sprossen bleiben als Infektionsquelle schwer identifizierbar Epidemiologische Entwicklung Bisher kein Hinweis auf endemische Etablierung des Keims Lessons learned Ausbruchsuntersuchung Expositionsanalysen auf Ebene der Speisenzutaten Identifizierung und Untersuchung von Clustern Zeitnahe und vollständige Rückverfolgung der Lieferwege Meldesystem Beschleunigung Befolgung der Meldepflicht 31 32 Abschlussbericht Unser Dank gilt Studienteilnehmer Personal in Krankenhäusern Gesundheitsämter und Landesstellen Lebensmittel und Veterinärbehörden Konsiliarlabor und Referenzlabor Veröffentlicht auf RKI Website: www.rki.de 33 34