EHEC / HUS Ausbruch in Niedersachsen

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1 EHEC / HUS Ausbruch in Niedersachsen Roesebeckstr Hannover Fon 0511/ Fax 0511/ Robert Koch-Tagung 2. September 2011 Dr. Matthias Pulz

2 Einordnung des Infektionsgeschehens größter bekannter HUS Ausbruch und einer der größten EHEC Ausbrüche weltweit Deutschland, Stand EHEC Fälle davon 426 asymptomatisch 18 Patienten verstorben 852 HUS-Fälle 32 Patienten verstorben Niedersachsen, Stand EHEC-Fälle 7 Patienten verstorben 141 HUS-Fälle 8 Patienten verstorben

3 Ausbruchsstamm Mikrobiologische Charakteristika Escherichia coli (STEC/EHEC) Serotyp O104:H4 Stx 2 : positiv; Stx 1: negativ Intimin (eae): negativ Eisenaufnahmesystem (iha): positiv Phänotyp: Sorbitol-fermentierend Resistenz: Extended-Spectrum-Betalactamase (ESBL) Herkunft des Stamms wird unterschiedlich bewertet Infektiologische Besonderheiten Inkubationszeit: 8 Tage (Median) Dauer zwischen Durchfall-Beginn und Beginn des HUS: 5 Tage (Median) Ausscheidungsdauer: 23 Tage (0 67 Tage) (Daten des NLGA)

4 Epidemiekurve (dargestellt ist der Erkrankungsbeginn von EHEC- und HUS-Fällen)

5 Räumliche Verteilung der Inzidenzraten der HUS-Fälle. Reiseassoziierte Fälle sind dem Expositionsort zugeordnet. (Quelle: RKI)

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7 Das aktuelle EHEC-Ausbruchsgeschehen Chronologie der ersten Tage aus der Sicht des NLGA (1) Freitag Robert Koch-Institut berichtet erstmals über Häufung von HUS-Fällen in Hamburg NLGA wird über ungewöhnliche Häufung von Fällen von blutigem Durchfall im Landkreis Lüneburg informiert NLGA informiert Nds. Sozial und Landwirtschaftsministerium sowie die Landkreise/ kreisfreien Städte über das aktuelle Geschehen Nds. Sozialministerium unterrichtet Presse über das aktuelle Infektionsgeschehen Zentrale Botschaft Bei Auftreten von blutigem Durchfall sofort in ärztliche Behandlung begeben Unverzügliche Meldung von Krankheitsfällen

8 Das aktuelle EHEC-Ausbruchsgeschehen Chronologie der ersten Tage aus der Sicht des NLGA (2) Samstag , Sonntag Breite Medienberichterstattung Erste Interviewanfragen Erstmalige Erstellung des ab sofort täglichen Lageberichts Erste Hinweis auf Verzehr von Gemüse als mögliche Quelle Besonderheiten des Ausbruchsgeschehens werden bekannt (überwiegend gesundheitsbewusste Frauen betroffen)

9 Das aktuelle EHEC-Ausbruchsgeschehen Chronologie der ersten Tage aus der Sicht des NLGA (3) Montag Pressekonferenz von Gesundheitsministerin Özkan NLGA aktiviert Krisenstab seines Zentrums für Gesundheits- und Infektionsschutz (ZGI) NLGA schaltet Hot-line für Bürger Bereitstellung von Internet-Informationen; Inf.fo Erste Telekonferenz mit RKI und Länderbehörden Ab sofort regelmäßige Medienpräsenz, insbesondere NDR

10 Das aktuelle EHEC-Ausbruchsgeschehen Chronologie der ersten Tage aus der Sicht des NLGA (4) Dienstag, Versand eines Fragebogens an die Landkreise/ kreisfreien Städte Befragung von HUS-Patienten in der MHH gemeinsam mit dem Gesundheitsamt der Region Hannover Ab sofort laufende Unterrichtung des LAVES Mittwoch Verzehrsempfehlung von RKI und BfR Warnung vor Verzehr von rohen Tomaten, Gurke, Blattsalat in Norddeutschland

11 Die Hamburger Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks gibt auf einer ad hoc einberufenen Pressekonferenz in Hamburg bekannt, dass Wissenschaftler des Hamburger Hygieneinstituts an vier Salatgurken das Ehec-Bakterium gefunden haben. Drei der Gurken stammten aus Spanien, von der vierten sei die Herkunft vorerst noch unklar.

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13 Erkenntnisse aus Untersuchungen über die Vertriebswege von Sprossen während der Zeit des Sprossenverdachts : Letztlich ließ sich in 41 Clustern ein Bezug zu Sprossen aus Bienenbüttel herstellen.

14 Gärtnerhof Bienenbüttel

15 Sprossenproduktion

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17 15 Mitarbeiter Gärtnerhof Bienenbüttel 5 Fälle (alles Teilzeitkräfte; Abwiegen und Verpacken) F1 blutiger Durchfall am 6.5.; kein Labornachweis F2 blutiger Durchfall am 11.5.; kein Labornachweis F3 blutiger Durchfall am 12.5.; stx2, O104 F4 keine Symptome; stx2, O104 F5 keine Symptome; stx2, O104 Stuhlproben Befragung: ( u.a. Sprossen, Gemüse, Auslandsreisen) Erhöhtes Risiko: Knoblauch, Broccoli, Bockshorn Geringeres Risiko: Alfalfa, Rettich

18 Gärtnerhof Bienenbüttel 28 Haushaltsangehörige von Mitarbeitern Stuhlproben (3 Proben pro Person) 3x Nachweis von stx2 in einer Probe Befragung: ( u.a. Sprossen, Gemüse, Auslandsreisen, Tierkontakte) 25 FB vorhanden 9 Sprossen verzehrt (6x Alfalfa, 3x Kichererbsen)

19 Weitere Aktivitäten in Bienenbüttel (RKI, BfR, NLGA, LAVES) Umfangreiche Beprobung und Untersuchung von Sprossen bzw. aus dem Produktionsbereich Intensive Begutachtung der Wasserversorgung/ der Abwasserkanäle des Gärtnerhofs sowie der unmittelbaren Umgebung und Untersuchung zahlreicher Wasserproben Ergebnis: kein Nachweis des Ausbruchsstamms trotz intensivster Beprobung

20 Rezeptbasierte Restaurant-Kohortenstudie

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22 Hypothesen zu Bienenbüttel als Ausgangspunkt des Infektionsgeschehens Kontamination der Sprossen durch eine/n (unwissentlich) infizierte/n Mitarbeiterin oder Mitarbeiter Verwendung von kontaminiertem Wasser im Produktionsprozess, evtl. Kontamination des Wassers durch Ausscheidungen von unwissentlich infizierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Einsatz kontaminierten Saatgutes

23 : Frankreich meldet lokalen EHEC-Ausbruch Französische Public Health Institut INVS meldet einen lokalen EHEC O104 Ausbruch in Bordeaux mit 8 Fällen (davon 5 Fälle von HUS) Erkrankungsbeginn am Juni spricht sehr dafür, dass diese Erkrankungen mit dem Ausbruch in Deutschland in Zusammenhang stehen. Offenbar keine Reiseanamnese nach Deutschland, aber Exposition zu Sprossen, die lokal gezogen wurden. Infektion in Frankreich wahrscheinlich. Bisher keine Informationen zu möglichen Kontakten mit Fällen aus Deutschland.

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25 BfR, BVL und RKI, 5. Juli 2011 Bestimmte Chargen von aus Ägypten stammenden Bockshornkleesamen mit hoher Wahrscheinlichkeit für die EHEC-Ausbrüche in Deutschland und Frankreich verantwortlich. EU-Kommission verhängt Rückruf und Importverbot für 15 Sprossensamen aus Ägypten Mitte August 2011: Expertenteam der EU in Ägypten (Provinzen mit Sprossenanbau) Kein Nachweis von EHEC in Sprossensamen aus Ägypten Indizien bleiben bestehen evtl. Aufhebung des Importstopps in den kommenden 14 Tagen

26 Aktivitäten des NLGA Hot-line Täglicher Lagebericht für MS und kommunale Gesundheitsbehörden Auswertung der standardisierten Befragungen aller Fälle durch die Gesundheitsämter Hinweise auf Cluster, Produkte und Einzelhändler Unterstützung des LAVES, das Vertriebswege, Zwischen- und Großhändler recherchiert und einzelne Lebensmittel beprobt Untersuchung von Krankheitshäufungen, auch vor Ort Mehrfach Begehungen und Befragungen in Bienenbüttel Intensive Laboraktivitäten Identifizierung von Ausscheidern Untersuchung von Mitarbeitern und deren Angehörigen in Bienenbüttel Anpassung der Empfehlungen für Fälle und Kontaktpersonen Regelmäßige Abstimmung auf Bund-Länder-Ebene

27 Laboraktivitäten des NLGA Laboruntersuchungen von Personen durchgeführt Untersuchungsanlass zur Erstuntersuchung 29% Erkrankte 16% Kontrolluntersuchung von Erkrankten 55% Umgebungsuntersuchung Befund von allen Erstuntersuchungen 18% EHEC positiv 81% stx2 89% O104 (NRZ-Befund oder stx2 + ESBL-Bildung)

28 Die Chronologie des EHEC-Ausbruchs im Überblick RKI informiert Bundesländer über vermehrte HUS Fälle in HH 21./22.5. Explorative Befragung durch RKI in HH erwachsene Frauen mit gesunder Ernährung, keine Rohmilch, kein Fleisch 24./25.5. Fall-Kontroll-Studie durch RKI in HH Gemüsewarnung (Salat, Tomate, Gurke) Meldung über Erkrankungsfälle auf Gärtnerhof Bienebüttel Identifikation von EHEC O104:H4 (NRZ HUS und NRZ EHEC) EHEC auf spanischen Gurken nachgewiesen; PK der hamburger Gesundheitsbehörde 5.6. Warnung vor Sprossenverzehr in Niedersachsen (Ministerium für Landwirtschaft) 6.6. Gärtnerhof Bienenbüttel wird geschlossen Aktivitäten auf Gärtnerhof: Befragung, Stuhluntersuchung, Probenahme Restaurant-Studie des RKI in Lübeck Warnung vor dem Verzehr von Sprossen durch RKI, BfR u. BVL Informationen über Ausbruch in Bordeaux, F; Kita-Feier am RKI, BfR u. BVLerklären Ausbruch für aufgeklärt Ursache: Bockshornkleesamen aus Ägypten RKI erklärt Ausbruch für beendet

29 Ähnliche/ vergleichbare Ausbrüche Japan, 1996 USA, 2006 USA, 2008 Deutschland, 2011 EHEC O157 EHEC O157 S. Saintpaul EHEC O104 (Rettichsprossen) (Spinat) (Chillischoten) (Sprossen) Anzahl der Fälle ~ ~ 210 ~ ~ Todesfälle > 45 Zeitraum der ersten Erkrankung bis zur > 7 Wochen ~ 3 Wochen ~ 4 Wochen Erkennung d. Ausbruchs ~ 2 Wochen Erkennung des Ausbruchs bis zur Identifikation der > 4 Wochen ~ 5 Tage ~ 7 Wochen ~ 3 Wochen Infektionsquelle Dauer des Ausbruchs ~ 12 Wochen ~ 6 Wochen ~ 16 Wochen > 6 Wochen Krause/ RKI,

30 Schlussbemerkungen (1) Engagement der betroffenen GÄ Zusammenarbeit zwischen ÖGD und Veterinär- und Lebensmittelbehörden Zusammenarbeit der Gesundheitsbehörden von Bund, Ländern und Kommunen Studien des RKI

31 Schlussbemerkungen (2) Kontrolle/ Behandlung von Sprossen Versorgung von HUS-Patienten in Krankenhäusern Mediale Berichterstattung Meldewesen

32 Dr. Hubert Meyer, Editorial 3/2011 Nicht die verschiedenen Institute des Bundes, sondern die niedersächsischen Behörden befanden sich auf der richtigen Fährte. Nicht abstrakte Spekulationen, sondern mühsame, detektivische Kärrnerarbeit vor Ort fügte das Puzzle zusammen. Die Mitarbeiter der Veterinär- und Lebensmittelämter Hand in Hand mit den Kolleginnen und Kollegen der Gesundheitsämter in den niedersächsischen Landkreisen und der Region Hannover haben die Proben, die Interviews mit den Erkrankten und die Fakten geliefert. Das LAVES und das Landesgesundheitsamt haben analysiert und bewertet. Das Zusammenspiel hat funktioniert. Keine noch so starke schnelle Eingreiftruppe aus Berlin oder sonst wo kann dieses Engagement und die Kenntnisse vor Ort ersetzen.