EHEC/HUS-Ausbruch Norddeutschland, Mai 2011 FRAGEBOGEN Kohorte C. in X

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1 EHEC/HUS-Ausbruch Norddeutschland, Mai 2011 FRAGEBOGEN Kohorte C. in X Fall-ID: Name: Alter (Jahre): Geschlecht (m/w): Wohnort-PLZ: Hatten Sie in den 7 Tagen nach Ihrem Besuch in X Durchfall? (J/N) Falls ja: War dieser auch blutig? (J/N) Datum des Durchfall-Beginns: HUS (J/N): Gibt es einen Labornachweis? (J/N): Wurde eine Stuhluntersuchung eingeleitet? (J/N): Wann: Name des Krankenhauses: 1. Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt? a. Sind von diesen eine oder mehrere in den 14 Tagen vor oder nach Ihrer Erkrankung ebenfalls an Durchfall erkrankt? (J/N) Falls ja, wer genau: Person Name Melde-AZ falls vorhanden Person1 Person2 Person3 Person4 Person5 Datum des Durchfallbeginns (T/M/J) War Durchfall blutig (J/N) 2. Haben Sie am die Gaststätte X in X besucht? (J/N) 3. Welches Gericht haben Sie im X gegessen a. Kartoffel-Fisch-Pfanne Falls ja weiter zu Frage 4 b. X-Pfanne Falls ja weiter zu Frage 5 c. Niendorfer Fischgrillteller Falls ja weiter zu Frage 6 d. Putensteak Falls ja weiter zu Frage 7 Kohorte C X 1 / 5 Welche weiteren Symptome lagen vor?

2 4. Welche Zutaten der Kartoffel-Fisch-Pfanne haben Sie gegessen? Lachsfilet Seelachsfilet Spiegelei Shrimps Gurken Bratkartoffeln Sauce Béarnaise de Poisson 5. Welche Zutaten der X-Pfanne haben Sie gegessen? Schweinefilet Spiegelei frische Champignons in Rahm Bratkartoffeln Sauce Hollandaise Gemüse Falls ja, welches? 6. Welche Zutaten des Niendorfer Fischgrilltellers haben Sie gegessen? Dorsch Zander Lachs Schollenfilet Rotbarsch Rosmarinkartoffeln Kräuterbutter Meerrettichsauce Salatteller 7. Welche Zutaten des Putensteaks haben Sie gegessen? Kohorte C X 2 / 5

3 mit Ofenkartoffel mit Sauercreme Bratkartoffeln, Kartoffelecken Champignons a la creme Salatteller 8. Falls Sie den Beilagensalat oder zusätzlich Salat gegessen haben, welche Zutaten? rohe Tomaten Gurken Radicchio Blattsalat 9. Haben Sie zusätzlich etwas anderes gegessen? Falls ja, was? Haben Sie in der Woche vor Beginn Ihres Durchfalls evtl. in Ihrem Hotel in X Erdbeeren gegessen? 11.. Blattsalat gegessen? 12.. Salatgurke gegessen? 13..rohe Tomaten gegessen? Wenn ja, welche: Rispentomaten, Fleischtomaten, Cherrytomaten andere Weiß nicht 14. Haben Sie in der Woche vor Beginn Ihres Durchfalls in einer anderen Gaststätte gegessen? Weiß nicht in keiner nur in einer in mehreren verschiedenen Wenn nur eine, dann Name und Adresse der Kantine/Gaststätte: Kohorte C X 3 / 5

4 15. Leiden Sie an einer Grunderkrankung? (J/N) Fall ja, welcher? Angeborener Immundefekt Immunsuppressive Therapie Chronische Erkrankung des Magen-Darm-Traktes (z.b. Morbus Crohn, Ulzerative Colitis, Magengeschwür) Onkologische Erkrankung (Krebs) Rheumatische Erkrankung Respiratorische Erkrankung (COPD, chronische Bronchitis, chronisches Asthma) Herzkreislauf-Erkrankung (Zustand n. Herzinfarkt o. Schlaganfall, Angina pectoris) 16. Wie oft hatten Sie in den letzten 3 Jahren ein Harnwegsinfekt/Blasenentzündung? Mal 17. Was ist Ihre Blutgruppe? 0 A B AB Weiß nicht 18. Was ist Ihr höchster Schulabschluss? Keinen Hauptschulabschluss Realschulabschluss Abitur Hochschulabschluss 19. Welche Staatsangehörigkeit besitzen Sie? 20. Welches ist ihr Geburtsland? 21. Wissen Sie, ob Sie neben einer erkrankten Person saßen? (J/N) 22. Neben welcher: Kohorte C X 4 / 5

5 Vielen Dank! Dürfen wir Sie für eventuelle Rückfragen noch einmal kontaktieren (J/N): Kohorte C X 5 / 5