medizin Die neuen ERC-Leitlinien Kinder einfacher reanimieren Die neuen ERC-Leitlinien beinhalten Vereinfachungen bei der Reanimation von Kindern. Sie sollen Laien die Angst nehmen, lebenserhaltende Maßnahmen zu ergreifen, und professionellen Helfern die Arbeit erleichtern. Wie schon bei der Reanimation von Erwachsenen, sind die optimal durchgeführten Basismaßnahmen auch bei Kindern sehr wichtig. Um dies zu erreichen, wurden die in den ERC-Leitlinien geschilderten altersabhängigen Vorgehensweisen geändert. Alle Kinder bis zum Beginn der Pubertät werden, mit Ausnahme der Neugeborenen, in einem Verhältnis von 30 Thoraxkompressionen zu zwei Beatmungen durch einen Helfer reanimiert. Sind zwei gut ausgebildete Helfer vor Ort, ist das Verhältnis 15:2. Die Altersgrenze für die Behandlung nach den Empfehlungen für die Reanimation von Kindern wurde von bisher acht Jahren auf den Beginn der Pubertät heraufgesetzt. Die Pubertät ist formal das Ende der Kindheit. Allerdings wird es nicht immer leicht sein, in der Notfallsituation genau zu bestimmen, ob das Kind nun schon pubertierend ist. Wenn Helfer der Meinung sind, dass es sich bei dem Betroffenen um ein Kind handelt, soll nach den Empfehlungen für die Reanimation von Kindern verfahren werden. Hierbei eventuell auftretende Probleme sind zu vernachlässigen. Einfachere Technik der Thoraxkompression Mit den geänderten Altersklassifikationen wird auch die Anwendung der Thoraxkompressionstechniken vereinfacht. Für Neugeborene und Säuglinge soll bei einem Helfer die Zwei-Finger-Technik angewendet werden. Zwei Hände sollen den Thorax des Kindes umfassen und mit beiden Daumen die Kompression ausführen. Ab dem zweiten Lebensjahr wird mit der Ein- oder Zweihandtechnik gearbeitet. Wichtig ist hierbei, dass der Thorax ausreichend tief komprimiert wird. Druckpunkt ist bei Kindern das untere Sternumdrittel. Die Kompressionstiefe soll einem Drittel der Gesamttiefe des kindlichen Thorax entsprechen. Die Kompressionsfrequenz liegt bei 100/min, nur bei einem Neugeborenen ist mit einer Frequenz von 120/min zu reanimieren. Die Beatmung der Kinder ist dann effizient, wenn sich der Thorax der Kinder hebt und senkt. Die Inspirationszeit ist mit 1 bis 1,5 Sekunden angegeben. Ablauf der Basisreanimation Wie bei allen Notfallsituationen, steht die Sicherheit der Helfer und des Betroffenen an oberster Stelle. Das Bewusstsein der Kinder wird durch vorsichtige Stimulation und Ansprechen des Kindes überprüft. Liegt der Verdacht auf eine Traumatisierung der Halswirbelsäule vor, dürfen Säuglinge und Kleinkinder nicht geschüttelt werden, um das Bewusstsein zu überprüfen. Falls das Kind antwortet oder sich bewegt, sollte es sofern keine weiteren Gefahren für den Patienten bestehen in der Auffindposition belassen werden. Der Zustand des Kindes ist zu überprüfen. Laien müssen den Rettungsdienst verständigen. Anschließend muss das Kind in regelmäßigen Abständen immer wieder auf Veränderungen überprüft werden. Reagiert das Kind nicht, ist vom Ersthelfer laut um Hilfe zu rufen und anschließend der Atemweg zu öffnen. Hierzu werden der Kopf vorsichtig überstreckt und das Kinn angehoben. Falls sich der Atemweg hierdurch nicht E freimachen lässt, kann der Esmarch-Handgriff angewendet werden. Liegt der Verdacht auf eine HWS-Verletzung vor, sollten die Atemwege nur mittels des Esmarch-Handgriffes freigemacht werden. 32 Juli/August 2006
Bei der Reanimation eines Neugeborenen oder Säuglings durch einen Helfer sollte die Zwei-Finger-Methode angewendet werden.
medizin Auffinden des Druckpunktes bei einem Kind. Der korrekte Punkt befindet sich auf dem unteren Sternumdrittel. Die Kompressionstiefe soll einem Drittel der Gesamttiefe entsprechen. Die Frequenz liegt bei 100/min. Ist dieser erfolglos, muss dennoch der Atemweg durch vorsichtige Überstreckung des Kopfes und Anheben des Kinns freigemacht werden. Eine Kontrolle der Atmung erfolgt durch Hören, Sehen und Fühlen über einen Zeitraum von maximal zehn Sekunden. Atmet das Kind normal, wird der junge Patient auf die Seite gelagert (stabile Seitenlage oder Stabilisierung zum Beispiel mit einem gerollten Tuch im Rücken). Bei Atemstillstand oder bei Schnappatmung werden nach vorsichtiger Beseitigung von Atemwegsverlegungen fünf initiale Beatmungen durchgeführt. Während der Beatmung ist auf Würgen oder Husten zu achten. Das Vorhandensein oder Fehlen dieser Zeichen ist bereits Teil der Überprüfung des Kreislaufs. Zur Beatmung von Säuglingen ist es wichtig, den Kopf in Neutralposition zu bringen und das Kinn anzuheben. Andernfalls könnte es zu einem Verschluss der Atemwege kommen. Wann Hilfe geholt werden muss Die Beurteilung des kindlichen Kreislaufs erfolgt, indem nach Lebenszeichen wie Bewegungen, Husten oder normaler Atmung gesucht wird. Professionelle Helfer kontrollieren zusätzlich noch den Puls. Bei Säuglingen wird hierzu der Brachialispuls getastet, bei Kindern, die älter als ein Jahr sind, tastet man den Karotispuls. Fehlen Kreislaufzeichen, Puls oder hat das Kind einen Puls mit einer Frequenz unter 60/min und eine schlechte Perfusion, muss mit der Thoraxkompression begonnen werden. Gerade Ersthelfer benötigen so früh wie möglich Hilfe bei der Wiederbelebung von Kindern. Wenn mehr als ein Helfer anwesend ist, beginnt einer mit der Reanimation, wäh- rend der andere den Rettungsdienst verständigt. Sollte nur ein Helfer vor Ort sein, soll vor dem Hilferuf eine Minute reanimiert werden. Die Verlegung der Atemwege stellt im Säuglings- und Kindesalter ein häufiges Ereignis dar. Kinder im Alter von einem bis drei Jahren sind am häufigsten betroffen. Atemwegsverlegungen ereignen sich sehr oft beim Spielen oder Essen. Bei Erscheinen der neuen ERC- Leitlinien lagen keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse bezüglich der Behandlung von Atemwegsverlegungen bei Kindern vor. 34 Juli/August 2006
Der Algorithmus zur Behandlung solcher Störungen wurde allerdings vereinfacht. Wenn Fremdkörper in die Atemwege eindringen, reagieren Kinder sofort mit Husten. Dadurch soll der Fremdkörper sofort wieder ausgestoßen werden. Gelingt dies nicht und der Fremdkörper verlegt den Atemweg komplett, droht das Kind schnell zu ersticken. Neben Husten sind weitere Symptome für eine Atemwegsverlegung Würgen oder ein Stridor. Natürlich können auch andere Ursachen wie eine Laryngitis oder eine Epiglottitis für diese Symptome verantwortlich sein. Sie erfordern dann ein komplett anderes Vorgehen. Wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer Atemwegsverlegung geben das sehr plötzliche Auftreten der Symptome und das Fehlen anderer Krankheitszeichen. Spezielle Hinweise, wie zum Beispiel Essen unmittelbar vor dem Beginn der Symptome, sollten jeden Helfer Verdacht schöpfen lassen. Falls die Kinder ausreichend husten, sind externe Manöver nicht nötig. Die Kinder sollten beim Husten unterstützt und kontinuierlich überwacht werden. Husten die Kinder nicht ausreichend, muss der Laie den Rettungsdienst rufen und den Bewusstseinsgrad des Kindes bestimmen. Defibrillation im Kindesalter Wenn das Kind bei Bewusstsein ist, aber der Hustenstoß nicht ausreicht oder ganz fehlt, müssen umgehend Schläge auf den Rücken durchgeführt werden. Sind die Schläge auf den Rücken nicht effektiv, sollen bei Säuglingen Thoraxkompressionen und bei Kindern über einem Jahr abdominelle Kompressionen durchgeführt werden. Alle Maßnahmen zielen darauf ab, den intrathorakalen Druck zu steigern und somit einen künstlichen Husten zu erzeugen, der den Fremdkörper entfernen kann. Ist das Kind bewusstlos, wird es auf den Rücken gelagert und versucht, den Fremdkörper durch Auswischen mit dem Finger zu entfernen. Gelingt dies nicht, sind die Atemwege zu öffnen und mit der Beatmung zu beginnen. Falls die Beatmungen nicht zu einer Reaktion wie Bewegung, Husten oder spontaner Atmung führt, muss mit der Thoraxkompression begonnen werden. Seit dem Erscheinen der letzten ERC-Leitlinien im Jahr 2000 wurde wiederholt über die erfolgreiche Anwendung von Automatisierten Externen Defibrillatoren (AED) bei Kindern, die jünger als acht Jahre waren, berichtet. Neuere Studien belegen, dass AED in der Lage sind, kindliche Arrhythmien zu erkennen. In den neuen Empfehlungen wird die Anwendung eines AED-Gerätes ab einem Alter Zeichen einer Verlegung der Atemwege durch Fremdkörper Allgemeine Zeichen Beobachteter Vorfall Husten und/oder Ersticken plötzliches Einsetzen während bzw. unmittelbar nach dem Essen oder dem Spielen mit kleinen Gegenständen ineffektiver Husten effektiver Husten Unfähigkeit zu sprechen Schreien oder verbale Reaktion auf Fragen stiller oder leiser Husten lauter Husten Unfähigkeit zu atmen kann vor dem Husten einatmen Zyanose sich verschlechternder Bewusstseinszustand vollständig wach und ansprechbar von einem Jahr geraten. Beim Kauf eines solchen Defibrillators sollte aber darauf geachtet werden, dass der AED definitiv für die Anwendung bei Kindern geeignet ist. Einige Hersteller bieten mittlerweile spezielle Kinderklebepaddles und Programme an, die die Energieabgabe auf 50 bis 75 Joule begrenzen. Bei Verwendung manueller Defibrillatoren E wird eine initiale Energieabgabe von 4 Joule/ kg KG empfohlen unabhängig davon, ob der Defibrillator biphasisch oder monophasisch arbeitet. Kammerflimmern und pulslose Kammertachykardie werden auch bei Kin- Juli/August 2006 35
medizin Das Verhältnis von Thoraxkompression zu Beatmung beträgt 30:2 bei einem Helfer und 15:2 bei mehreren Helfern. dern nur noch mit Einzelschockabgaben behandelt. Nach Abgabe des Schocks muss, wie bei Erwachsenen, sofort die kardiopulmonale Reanimation fortgeführt werden. Um die Atemwege von Kindern offen zu halten, sind sowohl oropharyngeale als auch nasopharyngeale Atemwegshilfen wie Guedeltubus oder Wendl-Tubus geeignet. Der Guedeltubus darf allerdings nur bei Patienten ohne Schutzreflexe eingesetzt werden. Beide Hilfsmittel schützen den Atemweg des Kindes nicht vor Aspiration. Auch der Einsatz der Larynxmaske ist möglich, soll aber wie die endotracheale Intubation nur von dem darin Geübten durchgeführt werden. Genauso wie beim Erwachsenen, muss nach der Intubation die Tubuslage überprüft und der Tubus gut fixiert werden. Unter Reanimationsbedingungen ist der Einsatz von hochdosiertem Sauerstoff sehr wichtig. Die Hyperventilation ist zu vermeiden, da sie für das Kind schädlich sein kann. Nach Sicherung der Atemwege durch die endotracheale Intubation soll eine Beatmungsfrequenz von 12 bis 20/min eingehalten werden. Die Beatmung wird idealerweise mittels Kapnografie überwacht. Der i.v.-zugang stellt auch beim Kind den Zugangsweg der Wahl dar. Lässt sich der Zugang nach dem dritten Versuch nicht legen, soll umgehend ein intraossärer Zugang gelegt werden. Dieser ist ein schneller, sicherer und effektiver Weg, um Medikamente und Infusionslösungen zu applizieren. Falls sowohl der i.v.-zugang als auch der intraossäre Zugang nicht zu installieren sind, besteht die Möglichkeit, die Medikamente über den Endotrachealtubus zu applizieren. Der Einsatz von Adrenalin erfolgt beim Kind bei allen Formen des Kreislaufstillstandes in einer Dosierung von 0,01 mg/kg KG. Die Adrenalingabe kann alle drei bis fünf Minuten in der gleichen Dosierung wiederholt werden. Weiterhin stehen Amiodaron (Cordarex) und Atropin zur Verfügung. Wie bei der Reanimation eines Erwachsenen, wird Adrenalin bei Kammerflimmern (VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (pvt) direkt vor dem dritten Schock appliziert, Amiodaron bei therapierefraktärem VF/pVT direkt vor dem vierten Schock. Thomas Semmel (Text), Markus Brändli (Fotos) Reanimation von Kindern Wie schon bei der Reanimation von Erwachsenen, stehen auch bei der Wiederbelebung von Kindern die Basismaßnahmen im Vordergrund. Die neuen ERC-Leitlinien sollen die Maßnahmen vereinfachen und dadurch auch einfacher erlernbar machen. Ersthelfermaßnahmen verbessern, wie bei einem Erwachsenen auch, die Chancen des Überlebens. Kurz und bündig Das einheitliche Verhältnis von Thoraxkompression zu Beatmung für alle Altersstufen (ausgenommen sind Neugeborene) beträgt 30:2 für den Einzelhelfer und 15:2 für zwei oder mehr Helfer. Mit Beginn der Pubertät kommen die Algorithmen für Erwachsene zum Einsatz. Alle Defibrillationsschocks werden mit einer Energie von 4 Joule/kg KG abgegeben. AED können bei Kindern über einem Jahr eingesetzt werden. Die wichtigsten Medikamente zur Reanimation von Kindern sind Adrenalin, Amiodaron und Atropin. Der i.v.- Zugang stellt auch bei Kindern den Applikationsweg der ersten Wahl dar, der intraossäre Zugang hat sich bei der Wiederbelebung von Kindern schon lange etabliert. Informationen D ie kompletten ERC-Leitlinien kann jeder unter www.erc.edu herunterladen. Sie umfassen 186 Seiten und sind auf Englisch verfasst. 36 Juli/August 2006
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