Reha-Seminar, Uni Würzburg, 1.6.2011, Teil 2 Beruflich orientierte medizinische Rehabilitation Beispiele aus der Praxis Reha-Zentrum Schömberg Klinik Schwarzwald Reha-Zentrum Schömberg, Klinik Schwarzwald Lage: Schömberg im Nordschwarzwald auf 650-700 m Höhe Bettenzahl: 244 Betten Indikation: orthopädisch (ca. 3/4) und internistisch-pulmologisch (ca.1/4) Stellenplan (Auszug): Ltd. Ärztin, 4 Oberärzte (z. Zt. 2 OA-Stellen unbesetzt), 10 Assistenzärzte, 3 ½ Psychologenstellen, 1 ½ Sozialarbeiterinnen-Stellen, 14 ½ Physiotherapeuten, 3 Bewegungstherapeutinnen, 3 Ergotherapeutinnen (z. Zt. 1 unbesetzt), 3 Masseure/med. Bademeister Träger: Deutsche Rentenversicherung Bund Folie 1 Martin Kleinhans, Psychologischer Psychotherapeut / QMB Reha-Zentrum Schömberg der Deutschen Rentenversicherung Bund Folie 2 Folie 3 Psychologisches Therapieangebot Stressbewältigungsgruppe (2 Gruppen) Schmerzbewältigungsgruppe (bei Bedarf 2 Gruppen) Raucherentwöhnungsgruppe Progressive Muskelentspannung Asthmaschulungsgruppe Stressvortrag Vortrag Krankheitsbewältigung Einzelgespräche Angebot Pat.-Anzahl/Woche Zeit 2 x 12 Pat. 12 Pat. 15 Pat. 60 Pat. (2 Gruppen) 12 Pat. ca. 50 Pat. ca. 40 Pat. 40 Pat. 6x 1 1/2 Std. über 2 Wo. 6x 1 1/2 Std. über 2 Wo. 4x 1 Std. über 2 Wo. 1x 1 Std. u. 5x 1/2 Std. über 2 Wo. 90 Min. wöchentl. 60 Min. wöchentl. 60 Min. wöchentl. nach Bedarf 1 3x 1 Std. während Reha Folie 4 Leitbild der Klinik Als Reha-Zentrum der Deutschen Rentenversicherung Bund sehen wir unsere Hauptaufgabe im Erhalt bzw. in der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit der uns anvertrauten Rehabilitanden. Wir arbeiten in verschiedenen Berufsgruppen eng zusammen und bieten sowohl indikationsspezifische als auch indikationsübergreifende Therapien an. Dabei stehen die Patientin und der Patient jeweils als ganzer Mensch im Mittelpunkt unserer Arbeit. Unsere Mitarbeiter/innen gehen flexibel auf die Bedürfnisse jedes Einzelnen ein und stellen an sich den Anspruch, ihre Arbeit im Rahmen des laufenden Qualitätsmanagements ständig weiter zu verbessern. Für unsere Beschäftigten soll die Klinik nicht nur ein sicherer Arbeitsplatz sein, sondern auch ein Ort des interdisziplinären Austauschs und der stetigen persönlichen wie auch fachlichen Weiterentwicklung. Als Ergebnis unserer vielfältigen Ansätze erstreben wir für die Patienten neben der Verbesserung der Lebensqualität auch eine Weichenstellung für die Zukunft und einen nachhaltigen Rehabilitationserfolg. PD Dr. Ingrid Schittich Hans Eilers Leitende Ärztin Verwaltungsleiter
Beruflich orientierte Rehabilitation in Schömberg Informationsbroschüre BO-Angebot für die Rehabilitanden Physiotherapie/Ergotherapie: EFL-Testung (Diagnostik) Arbeitsplatzbezogene Medizinische Trainingstherapie AMTT (Kleingruppe) Arbeitsplatztraining (Kleingruppe) Ergotherapie: Ergonomie (Gruppen-Beratung) Büroarbeitsplatztraining (Gruppe) Pflege/Physiotherapie: Kinästhetik Sozialdienst: Berufswegeplanung (Gruppe) Berufsbezogene Einzelberatung Psychologie: Stressbewältigungstraining (Gruppe) Folie 5 Folie 6 Physiotherapie: AMTT (Kleingruppe) Entscheidungskärtchen (fürs Aufnahmegespräch): AMTT Folie 7 Folie 8
Übersichtsdiagramm AMTT (im Praxishandbuch) Arbeitsmedizinische Trainingstherapie AMTT Patienten mit Erkrankungen auf: orthopädischem Fachgebiet (v.a. Rückenschmerzen) Belastungen der Wirbelsäule Ausschlusskriterien: Deutliches Rentenbegehren / laufendes Rentenverfahren Eingeschränkte pulmonale oder kardiale Leistungsfähigkeit Wirbelsäulen-OP innerhalb der letzten 3 Monate Fehlende Motivation nein AMTT 2-3 Termine pro Woche über einen Zeitraum von 3-4 Wochen Maximal 3 Patienten gleichzeitig 5-minütige Aufwärmphase (Ergometer) Training am Zugband Schulung von Bewegungsmustern der konkreten Arbeitssituation Verbesserung der im Beruf benötigten motorischen Eigenschaften ja Folie 9 Folie 10 Physiotherapie/Ergotherapie: EFL-Testung (Diagnostik) Entscheidungskärtchen EFL-Testung Folie 11 Folie 12
Entscheidungskärtchen Arbeitsplatztraining Übersichtsdiagramm Ergonomie am Arbeitsplatz Zielgruppe: Patienten mit Büroarbeitsplatz Ausschlusskriterien: Arbeitsplatz des Patienten bereits ergonomisch eingerichtet und/oder Schulung durch Arbeitgeber erfolgt deutliches Rentenbegehren / laufendes Rentenverfahren fehlende Motivation nein normale Reha ja (Verordnung der Teilnahme durch Stationsarzt) Ergonomie am Arbeitsplatz 2 Termine à 60 Minuten 1. Termin: Richtiges Sitzverhalten in Theorie und Praxis am Beispiel-Arbeitsplatz, Erprobung von Hilfsmitteln 2. Termin: Wiederholung des Gelernten am Beispiel-Arbeitsplatz, Erprobung weiterer Hilfsmittel, Körperübungen (Dehnung und Kräftigung) Folie 13 Folie 14 Beispiele aus der Patientenbroschüre Ergonomie am Arbeitsplatz Entscheidungskärtchen Büroarbeitsplatztraining Folie 15 Folie 16
Büroarbeitsplatztraining Pflege/Physiotherapie: Kinästhetik Folie 17 Folie 18 Entscheidungskärtchen Kinästhetik Entscheidungskärtchen Berufswegeplanung Folie 19 Folie 20
Übersichtsdiagramm Berufswegeplanung Sozialberatung: Berufsbezogene Einzelberatung Zielgruppe: Patienten mit beruflichen Problemen / Fragestellungen Suche nach beruflichen Alternativen Wunsch nach Umschulung fraglichem Rentenbegehren nein Ausschlusskriterien: mangelnde Gruppenfähigkeit manifestes Rentenbegehren Folie 21 Berufswegeplanung Kleingruppe mit 4 Patienten 3 Sitzungen (Mo., Mi., Fr.) à 60 Minuten in der 2. Woche Inhalte: Informationen zu sozialen Sicherungssystemen Standortbeschreibung des Patienten Strategieentwicklung Informationen zum Thema Bewerbung ja Folie 22 Entscheidungskärtchen Berufsbezogene Einzelberatung Entscheidungskärtchen Stressbewältigungstraining Folie 23 Folie 24
Berufliche Orientierung unter verschiedenen Perspektiven 1/2 Berufliche Orientierung unter verschiedenen Perspektiven 2/2 Mikro-Ebene 1 Physiotherapie Mikro-Ebene 2 Physio-/ Ergotherapie Mikro-Ebene 2 Physio-/ Ergotherapie Mikro-Ebene 2 Physiotherapie / Pflege Makro-Ebene 1 Sozialarbeit Makro-Ebene 1 Ergotherapie Beispiel Ziel Vorgehen AMTT Kinästhethik Ergonomie am Arbeitsplatz Training von spezifischen Muskelgruppen Training komplexer berufsspezifischer Bewegungsabläufe Einübung gesunder Körperhaltung am Büroarbeitsplatz Vorbeugung gegen Überlastungsschäden bei Pflegeberufen Vermittlung sozialrechtlicher Informationen Vermittlung von ergonomischen Richtlinien Direktiv, körperliches Auftrainieren Direktiv, körperliches Auftrainieren Demonstration, Ausprobieren Demonstration, praktische Übungen Arbeitsplatztraining Büroarbeitsplatztraining Berufswegeplanung Informationsvermittlung; Austausch in Kleingruppe Vortrag und Demonstration Makro-Ebene 2 Sozialarbeit Meta-Ebene Psychologie Stressbewältigungstraining Hintergrund- Ebene Rehaberatungsfachdienst und Sozialarbeit Hintergrund- Ebene Ärzte plus alle oben genannten (ohne Rehabilitand) Beispiel Ziel Vorgehen Berufsbezogene Einzelberatung Beratung, Informationsvermittlung Rehaberatung Sozialmedizinische Besprechung Individuelle Beratung zu berufsbezogenen Fragen Einüben von übergreifenden Copingstrategien Einleitung von Umschulungsmaßnahmen Interdisziplinäre Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Diskussion, Hausaufgaben, Selbstreflexion Individuelle Beratung Diskussion Folie 25 Folie 26 BO-Maßnahmen aus Sicht der beteiligten Therapeuten 1/2 BO-Maßnahmen aus Sicht der beteiligten Therapeuten 2/2 Anwendung (beteiligte Berufsgruppe) Arbeitsplatzbezogene medizinische Trainingstherapie AMTT (Physiotherapie) Arbeitsplatz-Training (Physio- / Ergotherapie) Büroarbeitsplatztraining (Ergotherapie) Kinästhethik (Physiotherapie / Pflege) Akzeptanz bei Patienten recht hoch, außer bei akuten Schmerzen Anteil BO Durchführungs- und Zuweisungsprobleme 100% zuwenig Zuweisungen. Bandbreite der angebotenen Programme für Erzieher, Bürokräfte, Pflege und Verkauf wird nicht ausgeschöpft. Mittel 100% Arbeitsbedingungen lassen sich nicht 1:1 in die Therapiebedingungen umsetzen ( Kisten schleppen ), fehlende Individualität recht hoch 100% viele offene Plätze, da bisher vor allem chronische Schmerzpatienten überwiesen werden durchweg hoch 100% Umsetzungsbedenken zuhause am Arbeitsplatz; nicht alle Interessenten werden berücksichtigt Anwendung (beteiligte Berufsgruppe) Ergonomie am Arbeitsplatz (Ergotherapie) Berufsbezogene Einzelberatung (Sozialarbeit) Berufswegeplanung (Sozialarbeit) Stressbewältigungstraining (Psychologie) Akzeptanz bei Patienten Anteil BO Durchführungs- und Zuweisungsprobleme Sehr hoch 100% Zuweisungen werden nicht ausgeschöpft; Umsetzungbedenken bzgl. des eigenen Arbeitsplatzes sehr hoch 100% keine Durchführungsprobleme; zuwenig Kapazität bei aktuell 1,5 Stellen zunächst mittel (da Gruppe statt Einzel) zu Beginn mittel, am Ende hoch 100% wenig Probleme mit Zuweisung; Terminüberschneidung mit Schmerztherapieblock 60% z.t. kaum Änderungsmotivation bzw. Leidensdruck; ab und zu unzureichendes Sprachvermögen; heterogene Gruppenzusammensetzung Folie 27
Probleme in der Praxis Auszug aus der DRV-Bund-Vorgabe im Internet (1/3) Organisatorische Probleme (bestehende Vorgaben der Rentenversicherung = die sog. Therapiestandards oder Leitlinien müssen erfüllt werden) Probleme der Zuweisung (Fülle an Therapieangeboten ist für die zuweisenden Ärzte kaum mehr überschaubar) Motivationsprobleme (Erwartung der Rehabilitanden sieht zum Teil ganz anders aus) Folie 29 Folie 30 Auszug aus der DRV-Bund-Vorgabe im Internet (2/3) Auszug aus der DRV-Bund-Vorgabe im Internet (3/3) Folie 31 Folie 32
Beispiel 1 für einen konkretentherapieplan Beispiel 2 für einen konkreten Therapieplan Folie 33 Folie 34 Auszug aus dem Erstverordnungsbogen Überblick über die aktuellen Therapieblöcke bzw. Behandlungspfade Folie 35 Folie 36
Arbeit mit sog. Therapieblöcken bzw. Behandlungspfaden Mögliche Therapiekombinationen (Hilfestellung für die Ärzte) Folie 37 (Patienten mit Schwerpunkt LWS ) therapeutische Maßnahmen Therapieblock: WS-II Anzahl der Leistungen während des Reha-Aufenthaltes KG-Gruppe WS-II 9 Bewegungsbad WS-II 6 Rückenschule 5 Ergometer-Test 1 Ergometer-Training 5 Walking 5 Moor 4 MTT-Einweisung Prog. II 1 MTT-Training 5 Hydro-Jet 8 Vortrag - Begrüßung 1 Vortrag - Körperliches Training 1 Vortrag - Rückenschmerz 1 Vortrag - Osteoporose 1 Th.- Th.- Block: Block: WS - I WS - II Block: WS - III Schulter/ Arm X = Option möglich Th.- WS II-III Coxarthrose Gonarthrose Sprunggelenk Th.- Block: Hand Asthma Th.- Block: COPD WS-I Gruppe x x x x x (ohne Bad) WS-II Gruppe x x (ohne Bad) MTT x x x x Hüfte/Knie/LWS-Gr x Fußgr.-Sprunggelenk x x x x x x 75 Watt Gruppe 50 Watt Gruppe x x 25 Watt Gruppe x x Ergoselect 600 x x x x x x x x x x x S-Atemwegserkran. x x x x x x x x x x Atemth.-Asthma x x x x x x x x Atemth.-Bronchitis x x x x x x x x KG-Gruppe Schulter x x x x x x x x x Rückenschule IDOGO x x x x x x x x x x Therap. Klettern x x x x Schulterrelax x x x x x x x x x x Nordic-Walking/Technik x x x x x x x x Walking/Training x x x x x x Walking-III x Laufband x x x x x x x x x KGE x x ATE x x Ergo.a. Büroarbeitsplatz x x x x x x x x x x x Haushaltstraining x x x x x x x x x x Th Blo 75 Bsp.: Mögliche Verordnung von Stressbewältigungstraining Kur versus Reha (Schwellenmodell Stressbelastung) Allgemeine Anspannung Massive Belastung Eigentlich geringfügiger Auslöser Beschwerdeschwelle Zusatzverordnung: Th.- Th.- Th.- Block: Block: WS - I WS - II WS II-III Block: WS - III Schulter/ Arm X = Option möglich Coxarthrose Gonarthrose Sprunggelenk Th.- Block: Hand Asthma Stressbewältigung x x x x x x x x x Alltagsbelastung Allmählich gestiegene Anspannung Kur mit viel Erholung, Bädern und Massagen Reha-Maßnahme Senkung der allgemein erhöhten Anspannung durch regelmäßige Entspannungsübungen, sportliche Aktivitäten u.ä. Niedrige allgemeine Anspannung Folie 39 Folie 40
Umsetzung der BO-Vorgaben: Weite oder enge Indikationsstellung? Ausblick ( Von der Strenge der Wissenschaft / Borges) Stressbewältigungstraining Vorteile: Leichter zu organisieren Breite Indikation Nach niederschwelligem Einstieg über berufliche Probleme werden oft auch Schnittstellen zu anderen Problembereichen thematisiert Flexibleres Eingehen auf Einzelfälle möglich Nachteile: Zum Teil sehr heterogene Zusammensetzung (Mobbing / Scheidung / Arbeitslosigkeit) Folie 41 Gruppe für berufliche Problemlagen Vorteile: Die momentan modische MBOR- Vorgabe wird erfüllt Einfacher zu strukturieren, Manualisierung gut möglich Kommt Schubladendenken der Ärzte entgegen Nachteile: Private Probleme (Pflege der Eltern; Konflikte mit Partner) haben hier (aus Sicht der Patienten) keinen Platz Mehrere thematische Gruppen (z.b. familiäre Belastungen ) müssten angeboten werden, lassen sich aber organisatorisch kaum bewältigen Folie 42 Von der Strenge der Wissenschaft... In jenem Reich erlangte die Kunst der Kartographie eine solche Vollkommenheit, dass die Karte einer einzigen Provinz den Raum einer Stadt einnahm und die Karte des Reichs den einer Provinz. Mit der Zeit befriedigten diese maßlosen Karten nicht länger, und die Kollegs der Kartographen erstellten eine Karte des Reichs, die die Größe des Reichs besaß und sich mit ihm in jedem Punkt deckte. Die nachfolgenden Geschlechter, die dem Studium der Kartographie nicht mehr so ergeben waren, waren der Ansicht, diese ausgedehnte Karte sei unnütz, und überließen sie, nicht ohne Verstoß gegen die Pietät, den Unbilden der Sonne und der Winter. In den Wüsten des Westens überdauern zerstückelte Ruinen der Karte, behaust von Tieren und von Bettlern; im ganzen Land gibt es keine anderen Überreste der geographischen Lehrwissenschaft. Suárez Miranda: Viajes de varones prudentes, IV. Buch, Kapitel XLV, Lérida, 1658. Jorge Luis Borges: Borges und ich, Gesammelte Werke, Bd. 6, München, 1982. Reha-Zentrum Schömberg Klinik Schwarzwald Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Nachfragen sind erwünscht Martin Kleinhans, Psychologischer Psychotherapeut / QMB Reha-Zentrum Schömberg der Deutschen Rentenversicherung Bund