Wichtigkeit Fetale und neonatale Infektionen Die Fähigkeit zur Immunabwehr ist beim Neugeborenen und insbesondere beim Frühgeborenen EINGESCHRÄNKT. 2008. Das Immunsystem reift erst nach der Geburt aus. Die Infektionen sind wichtig bei der Morbidität und Mortalität der Neugeborenen. Vertikale Infektionen vor der Geburt Horizontale Infektionen nach der Geburt Typen Pränatale - Intranatale - Postnatale Infektionen Infektionsweg Hämatogen-diaplazentar Vaginal-aszendierend Nach der Zeit der Infektionen Embryopathie Fetopathie Typ nach Erregern Bakterielle Virale Protozooische Infektion mit Pilze Die wichtigsten Erregern (Pränatale) Viren Zytomegalie-Virus (CMV) Herpes simplex Virus (Typ 1 und 2) Varicella-Zooster Virus Hepatitis B Virus Parvovirus (B19) Rubeola Virus (Röteln) HIV Bakterien Lues Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Protozoen Toxoplasma gondii HSV CMV Rubeola VZV 1
Die wichtigsten Erregern (Postnatale) Bakterien Streptokokken Gruppe B E. coli Klebsiella Gruppe Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Enterokokken Staphylococcus aureus und epidermidis Salmonellen Listeria monocytogenes Pneumococcus Viren Zytomegalie-Virus Herpes simplex Virus Hepatitis B Virus Coxackie Virus Echo-Virus Pilze Candida species Röteln Historisch wichtig Heute Einführung der Impfung Praktisch kaum Röteln-Embryopathie Gregg Trias Taubheit Vitium cordis - Katarakt Norman McAlister Gregg Zytomegalie Übertragung - (meistens) diaplazentar Durchseuchungsrate der jungen Frauen ~ 50% CMV Infektion Inzidenz: ~ 1% (0,2-2,2%) Mütterliche Infektion Primärinfektion Reaktivierung der persistierenden Infektion Virämie Infizierung der Fetus Andere Möglichkeiten der Infektion Direkt Kontakt mit dem Zervikal- und Vaginalsekret Muttermilch Transfusion (heute nicht, screening) Postnatales Umfeld 2
Klinik Keine Symptome! (bis zu 95% der Neugeborenen) Symptome Untergewicht (Dystrophie) Mikrozephalie Chorioretinitis, iridozyklitis Petechien, Purpura Hepato-splenomegalie Pneumonie Myokarditis Sepsisähnlicher Verlauf Laboratorische Parameter Thrombozytopenie Anämie Hyperbilirubinemie Seroligische Untersuchungen Antikörpernachweis von CMV-spezifischem IgM und IgG Virusisolierung aus Urin, Speichel, Radiologie Zerebrale Verkalkung Klinik Keine Symptome! (bis zu 95% der Neugeborenen) Symptome Untergewicht (Dystrophie) Mikrozephalie Chorioretinitis, iridozyklitis Petechien, Purpura Hepato-splenomegalie Pneumonie Myokarditis Sepsisähnlicher Verlauf Laboratorische Parameter Thrombozytopenie Anämie Hyperbilirubinemie Seroligische Untersuchungen Antikörpernachweis von CMV-spezifischem IgM und IgG Virusisolierung aus Urin, Speichel, Radiologie Zerebrale Verkalkung Klinik Keine Symptome! (bis zu 95% der Neugeborenen) Symptome Untergewicht (Dystrophie) Mikrozephalie Chorioretinitis, iridozyklitis Petechien, Purpura Hepato-splenomegalie Pneumonie Myokarditis Sepsisähnlicher Verlauf Laboratorische Parameter Thrombozytopenie Anämie Hyperbilirubinemie Seroligische Untersuchungen Antikörpernachweis von CMV-spezifischem IgM und IgG Virusisolierung aus Urin, Speichel, Radiologie Zerebrale Verkalkung Abort Virämie Infizierung des Fetus Asymptomatische Infektion Gesund Konnatale Infektion Milder klinischer Verlauf Symptomatische Infektion Schwere disseminierte Erkrankung Schwere Spätkomplikationen Somato-mentalische Retardierung Hörverlust, Krämpfe, Augenkomplikationen Tod (20%) 3
Therapie Gancyclovir (wenige Erfahrungen; viele Nebenwirkungen) Immunglobuline mit hohem CMV-Antikörper Spiegel Symptomatisch Atem- und Kreislauf-Unterstützung Hämosubstitution (Thrombozyten, Blut) Antibiotika (Prävention der sekundären Infektion) Anticonvulsische Therapie Rehabilitierung Herpes simplex Infektion Typ 2 Mütterliche Genitalinfektion Typ 1 Orale Infektion (bei Mutter, Krankenhaus-Personal, usw.) Infizierung Diaplazentar (sehr selten) Aszendierend (selten) Während Geburt (intranatal) Klinische Manifestation 1. Lokalisierte Form Haut, Mund, Augen 2. Generalisierte, disseminierte Form Leber, Nebennieren, Lungen, Hirn ist involviert 3. Nur die Lunge ist involviert Pneumonitis 4. Nur das ZNS involviert Meningo-Enzephalitis Die lokalisierten Formen ohne Therapie 70% generalisierte Form Vesikuläre Effloreszenzen Zoosteriförmische Erruptionen Petechienähnliche Exanthemen Erythema multiforme verbrühte Haut 4
Disseminierte/ systemische Form Manifestation bei der Geburt oder später (1-2 Wochen) Unspezifische Symptome Fieber Erbrechen Lethargie, Irritabilität Trinkschwäche Krämpfe Respiratorische Zeichen (Dyspnoe, Tachypnoe, Einziehungen) Erythemen, Purpuren DIC Diagnostik Mütterliche Anamnese Klinische Zeichen (besonders vesikuläre Eruptionen!) Virusisolation Vesikelinhalt, Schleimhaut, Liquor Fulminant Verlauf Tod Therapie Prävention Mütterliche genitale Infektion Kaiserschnitt DasKindmussisoliertwerden Acyclovir (3 Wochen lang) i.v. Parvovirus B 19 Durchseuchung der Erwachsenen 40-50% Kindersalter: Erythema infectiosum Bei Neugeborenen Konnatale Infektion Hemmung der fetalen Erythropoese Schwere Anämie Non-immun Hydrops fetalis Anämie, Hypoproteinämie, generalisiertes Ödem, Ascites, Pleuraerguss, Pericarderguss, Atemnot Kreislauf-Zusammenbruch Mortalität hoch Therapie: aspezifisch 5
Hepatitis B Infektion Screening der Mütter Kind der positiven Mütter aktive und passive Immunisation Kind der nicht-gescreenten Mütter aktive Immunisation 2. aktive Impfung 4 Wochen später 3. aktive Impfung bis zum 6. Lebensmonat HIV Infektion. Neonatale AIDS ~ 80% aller Kinder wurden mit AIDS perinatal infiziert. Neugeborenen Infizierung transplazentar während der Geburt durch Muttermilch Übertragungsrate (von der Mutter) 20-30% Die Kinder können HIV positive (asymptomatisch) sein AIDS-Symptome haben sterben BCG (später Lebendimpfungen) KONTRAINDIZIERT Die Mutter darf nicht stillen HIV Maternal HIV Infektion Betreuung der Neugeborenen HIV (PCR) Test bei dem Kind (innerhalb 48 Stunden nach der Geburt) Positives Test-Ergebniss Infection sub partu oder am Ende der SS Negatives Test-Ergebniss 2 Wochen später wiederholen negativ + keine Antitest keine Infektion Intrapartum Infektion Test-Ergebnis kann nach der Geburt negativ sein 2-3 Monate später Test-Positivität Pneumocystis jeroveci Prophylaxis Verschiedene Praxis am 6. Lebenswoche bei allen muss man beginnen nur bei großen Transmissionsrisiko und/oder keine antenal Prophylaxis Toxoplasmose Toxoplasma gondii Mütterliche Infektion Asymptomatisch (50%) Aspezifische Symptome subfebrilität, Müdigkeit, Lymphknotenschwellung Infektion der Feten: diaplazentar Infektion < 20. SSW Abort; intrauteriner Tod Infektion im 3. Trimenon konnatale Infektion Folge 10-15% asymptomatische Neugeborenen Manifest Infektion Generalisierte Form Subklinische Form (ZNS Symptome) 6
Klinisch manifestierte Toxoplasmose. Generalisierte Form Intrauterine Dystrophie Hepatosplenomegalie Ikterus Thrombozytopenische Purpura Pneumonie Myokarditis Lymphadenopathie Klinisch manifestierte Toxoplasmose. ZNS-Manifestation Hydrozephalus Mikrozephalus Enzephalitis Chorioretinitis Intrazerebrale Verkalkungen Krämpfe Zerebralparese Therapie Mutter Spiramycin (plazentagängig) Kind Organmanifestation Pyrimethamin (2-6 Monate) Sulfadiazin (1 Jahr) 7
Neonatale Sepsis/Meningitis Inzidenz: 1-4/ 1000 Lebendgeborenen Mortalität: 10-25% Sehr früh einsetzende Form (< 24 h) Früh einsetzende Form (2-7. Lebenstag) Spät einsetzende Form (> 7 Tage) Prädisponierende Faktoren Mütterliche Neonatale Geburtskomplikationen Prädisponierende Faktoren Mütterliche Immunstatus Kolonisation der Geburtswege Infektion während Schwangerschaft und Geburt Pyelonephritis!! Vorzeitige Blasensprung (> 24 Stunden) Fieber sub partu Geburtskomplikationen Neonatale Immunstatus Frühgeburtkeit Asphyxie Schwere Grundkrankheit z.b. Atemnotsyndrom Invasive Behandlungstechniken - Kunststoffmaterial Umgebungsexposition - Schwestern, Ärtzte Erregern Streptococcus Gruppe B E. coli Klebsiellen Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Enterokokken Lysteria monocytogenes Staphylococcus aureus und epidermidis Candida albicans Klinische Symptomen Das Kind sieht schlecht aus Hyperthermie oder Hypothermie Apathie Irritabilität Atemstörungen (Apnoe, Tachy-Dyspnoe) Trinkschwäche, Trinkunlust Magenreste (galehaltige), Erbrechen Aufgetriebenes Abdomen Hepato-splenomegalie Blassgrau-gelbes Hautkolorit Petechien, Purpura Gespannte Fontanelle Krämpfe Blutungsneigung Shock-symptome Hypotension, periphere Mikrozirkulationsstörungen 8
Laboratorische Parameter Leukozytose / Leukopenie (schlechter) Linksverschiebung Thrombozytopenie Erhöhte CRP (vieleicht nach Latenzzeit) Azidose (metabolisch oder gemischt) Hypoxie Gerinnungsstörung Erhöhte Prokalzitonin Liquor: Leukozyten, Zucker, Protein BLUTKULTUR LUMBALPUNKTION Therapie Symptomatische (aspezifische) Therapie Neutralen Temperaturbereich Säure-Basen-Haushaltsstörung Korrektur Shocktherapie Volumen, Dopamin, Dubutamin Blut-, Frisch-Gefrierte-Plasma-Transfusion Thrombozyten-Transfusion Künstliche Beatmung Antibiotische Therapie Ampicillin-Gentamycin Cephalosporin 3. Generation Antimykotische Therapie (wenn Candida verdachtbar) Immunglobulin-Therapie Pentaglobin Therapie-Dauer bei Meningitis minimum 3 Wochen 9