Um einen optimalen Beratungserfolg zu gewährleisten, wird um eine möglichst ehrliche Beantwortung gebeten (u.a. Basis für die Erstellung Ihres individuellen Ernährungsplans) Fragen Antworten 1. Überlegen Sie sich bitte für unser Erstgespräch, welche zeitlichen Aufwand (z.b. wochentlich) Sie bereit sind, für die Erreichung Ihres Ziels/ Ihrer Ziele zu investieren? Ihre konkrete Ziele / Wünsche: In welchem Zeitraum mochten Sie diese erreichen? 2. Gibt es aktuell außergewönliche Belastungen (beruflich, privat, gesundheitlich)? Wenn " Ja " ggf. genauer beschreiben. 3. Haben Sie viel Stress? Welche Lösungsstrategien haben Sie für sich entwickelt (z.b. Sport entspannungstechniken,etc.)? Sonstige Verhaltensmuster (z.b. Verzehr von Süßigkeiten oder anderen Lebensmitteln) 4. Welche Sportlichen Aktivitäten betreiben Sie und wie oft (Täglich, Wochentlich in Std.) Gehen Sie oftzu Fuß? Wie viel gehen Sie (Minuten, Kilimeter)? 5. Ihr momentan ausgeübter Beruf. Zutreffendes ankreutzen: Hausfrau / Hausmann Leichte / Mittelschwere / Schwere Tätigkeit Schichtarbeit Ihre tägliche Arbeitszeit in Std. 6. Wie oft speisen Sie in Fast Food- Restaurants? 7. Auf welche Lebensmittel können Sie nicht verzichten? Seite 1 / 7
8. Wie schätzen Sie Ihre Ernährung selber ein? gesund, ehe ungesund, sehr ungesund fettreich zuckerreich keffeinreich kohlenhydratarm 9. Wie viel der folgenden Lebensmittel essen Sie auf einmal? Schokolade Pralinen Gummibärchen Chips Nüsse Andere Knabberartikel Wie oft essen Sie diese? Eher tagsüber? Eher abends beim Fernsehen? Nach der Abendmahlzeit? 10. Gibt es an Ihrem Arbeitsplatz ein Fach mit Süßigkeiten, wo es möglich ist zwischendurch zu Zugreifen? 11. Was trinken Sie am liebsten (mind.4 antialkoholische Getränke nenen)? 12. Trinken Sie Ihren Kaffee / Tee mit Zucker (Menge?) mit Süßstoff oder ohne Süßungsmittel? Wenn mit Zucker, wie viel Würfel/TL pro Tasse, wie viele Tassen am Tag? 13. Trinken Sie Erfrischungsgetränke mit Zucker oder bevorzugen Sie Light- Getränke? Wie viel pro Tag? Seite 2 / 7
14. Wie oft trinken Wein, Bier, Sekt oder anderealkoholische Getränke? Anamnesebogen Kunde / Kundin Täglich 1 Glas Täglich 2-3 Gläser X mal pro Woche / Monat Gar nicht 15. Verzehren Sie Diätprodukte? Wenn " Ja ", welche? 16. Zusammensetzung Ihres Früstücks: Müsli Früchtemüsli mit getr. Früchten Früchtemüsli mit getr. Früchten und frischem Obst Cornflakes Schokoflakes Milch Naturjoghurt Fruchtjoghurt Quark Magerquark Brot Mischbrot Toastbrot Helle Brötchen Vollkornbrötchen Vollkorntoast Vollkornbrot Butter Margariene Aufschnitt Salami Mettwurst Geflügellyoner Geflügelsalami Schweineschinken Bierschinken Kassleraufschnitt Hänchen- oder Putenbrustaufschnitt Hänchen in Aspik Seite 3 / 7
16. Zusammensetzung Ihres Früstücks: Käse 30% Fett i. Tr. 45% Fett i. Tr. 60% Fett i. Tr. Fettgehalt fürmich nicht relevant Sonstiger Vegetarischer Aufstrich Obst Gemüse (z.b. Gurke, Tomate o. ä.) 17. Was essen Sie innerhalb einer warmen Mahlzeit? Vorsuppe / Salat o.ä. Hauptgang Nachtisch 18. Hauptgang (Sättigungsbeilagen): Pommes Frites Bratkartoffeln Salzkartoffeln Reis Nudeln 19. Hauptgang (Soßen / Dips): 20. Nachtisch: Soßen, kleine Mengen Soßen, größere Mengen Ketchup Mayonaise Remoulade Rote Grütze Sahnepudding Fruchtjoghurt Naturjoghurt Obst aus der Dose Frisches Obst Schokolade Seite 4 / 7
21. Zusammensetzung Ihres Abendessens: Brot Mischbrot Toastbrot Helle Brötchen Vollkornbrötchen Vollkorntoast Vollkornbrot Butter Margariene Aufschnitt Salami Mettwurst Geflügellyoner Geflügelsalami Schweineschinken Bierschinken Kassleraufschnitt Hänchen- oder Putenbrustaufschnitt Hänchen in Aspik Käse 30% Fett i. Tr. 45% Fett i. Tr. 60% Fett i. Tr. Fettgehalt fürmich nicht relevant Sonstiger Vegetarischer Aufstrich Obst Gemüse (z.b. Gurke, Tomate o. ä.) Warme Mahlzeit (wie Nr.: 17) 22. Essen Sie gerne Trockenfrüchte, Studentenfutter? Wie viel amtag (Handvoll, Packung)? 23. Wie oft in derwoche essen Sie Fisch? 24. Nehmen Sie zusätzlich Fischölkapseln zu sich? Seite 5 / 7
25. Haben Sie abneigungen/ Unverträglichkeiten/ Allergien gegen bestimmte Lebensmittel? Anamnesebogen Kunde / Kundin 26. Wieviel Mahlzeiten nehmen Sie zu sich? 27. Kochen Sie selber? Wenn " Ja " Kochen Sie gerne? 28. Wie viel Zeit nehmen Sie sich zum Essen? 29. Wenn Sie essen, dann haben Sie in diesen augenblick: Hunger Appetit Sie essen aus Langeweile Sie essen, weil alle anderen essen 30. Wie nehmen Sie die Speisen ein: Im Stehen Unterwegs Am Arbeitsplatz Im Sitzen Schnell Langsam Genussvoll 31. Können Sie folgende Körpersignale gut wahrnehmen? Hunger Sättigung Appetit Völlegefühl Hier mit versichere ich die richtigkeit meine Angaben Datum: Unterschrift Kunde: Seite 6 / 7
Medizinische Teil der Anamnese Um einen optimalen Beratungserfolg zu gewährleisten, wird um eine möglichst ehrliche Beantwortung gebeten (u.a. Basis für die Erstellung Ihres individuellen Ernährungsplans) 1. Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn " Ja " welche? 2. Welche Erkrankungen bzw. Vorerkrankungen liebenbei Ihnen vor? 3. Welche Erkrankungen liegen in Ihre Familie vor? 4. Geburtsdatum: 5. Größe (wichtig für Medikations berechnung): 6. Gewicht (wichtig für Medikations berechnung) 7. Bauchumfang: 8. Sonstige messungen: 9. Ihre gewichtzum namme in den lätzten Wochen / Monaten / Jahren: Bitte die Angaben in ca. Kg: Inwelchen Zeitraum: Hier mit versichere ich die richtigkeit meine Angaben Datum: Unterschrift Kunde: Seite 7 / 7