Perspektiven des DRG-Vergütungssystems während und nach der Konvergenzphase aus Sicht des AOK-Bundesverbandes

Perspektiven des DRG-Vergütungssystems während und nach der Konvergenzphase aus Sicht des es Berlin 30.06.2005 Johann-Magnus v. Stackelberg Stellvertretender Vorstandsvorsitzender Bonn Folie 1

Gliederung 1. Entwicklung des DRG-Systems 2. Abgrenzung ambulanter und stationärer Versorgung 3. Belegärztliche Leistungen 4. Qualitätssicherung 5. LBFW und Konvergenz Folie 2

Vergleich der Kataloge 2003 / 2004 / 2005 G-DRG 2003 G-DRG 2004 G-DRG 2005 Anzahl G-DRGs 664 824 878 Basis-DRGs 411 471 587 42 % 46 % 51 % Operative DRGs 280 377 452 Nicht kalkulierte G-DRGs 22 18 33 Schweregrade A - D, Z A - E, Z A - G, Z Folie 3

Fallzahlgewichtete Split-Verteilung Reine Diagnoseorientierung: Diagnose, CC, Alter, Polytrauma und Aufnahmegewicht Prozedurenorientierung: Prozedur, Verweildauer, Beatmung, Entlassgrund Fallzahlgewichtet: Diagnoseorientiert Prozedurenorientiert Katalog 2003 52,15 % 47,85 % Katalog 2005 36,20 % 63,80 % Ausgabengewichtet Diagnoseorientiert Prozedurenorientiert Katalog 2003 40,45 % 59,55 % Katalog 2005 27,51 % 72,49 % Folie 4

These: Von DRGs zu PRGs Das G-DRG-System entwickelt sich zunehmend zu einem PRG zu einem prozedurenorientierten System und damit in Richtung EBM. Folie 5

Ergebnisqualität als dritte Anreizdimension? Ergebnisqualität sollte vorsichtig als dritte Anreizdimension im G-DRG System verankert werden: Diagnosen Prozeduren Ergebnisqualität Probleme bei der Definition und zeitlichen Messung von Ergebnisqualität! Der beste Weg zur Zielerreichung ist die Einbindung von Ergebnisqualität sollte in das DRG-System! Folie 6

Positionen der AOK Fehlentwicklung 1: Zu starke Prozedurenorientierung (PRG statt DRG) Fehlentwicklung 2: Zu starker Umbau der Systematik Forderungen: Die DRGs müssen diagnoseorientiert bleiben! Die Systemkomplexität muss begrenzt sein! Ergebnisqualität sollte langfristig in das DRG-System integriert werden! Folie 7

Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser 1 Belegärztliche Versorgung 2 Teilstationäre Versorgung 3 Vor- und nachstationäre Versorgung 4 Hochschulambulanzen 5 Ambulantes Operieren 6 Ermächtigungen 7 Öffnung für hochspezialisierte Leistungen 8 Versorgung im Rahmen von DMPs 9 Öffnung bei Unterversorgung 10 Pseudostationäre Versorgung Folie 9

Vergütungsgleichheit zwischen EBM und DRGs? Kostenvergleich EBM / DRG am Beispiel des OPS 5-144.01, bisher eine der häufigsten Operationen des ambulanten Operierens: EBM96 - GOP 1353: Phakoemulsifikation, ggf. einschl. Iridektomie, ggf. mit Implantation einer intraokularen Linse im Jahr 2002 360.101 ambulante Eingriffe und 83.409 belegärztliche Eingriffe OPS 5-144.01: Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Über sklerokornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse Annahme: Über 60jähriger Patient ohne Begleiterkrankungen Punktwert der AOK-Sachsen von 0,030527 Euro EBM2000plus: Eingriff der Kategorie X2 Durchführung als Phakoemulsifikation, insgesamt 15.745 Punkte zzgl. Sachkosten DRG: C08Z: Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE), Relativgewicht 0,43 Folie 10

Abrechenbare Leistungen EBM2000plus + Ordinationskomplex Anästhesist: 05212 225 Punkte => 10,20 Euro + Ordinationskomplex Augenarzt: 06212 465 Punkte => 18,60 Euro + Konsultationskomplex Anästhesist: 05215 50 Punkte => 2,00 Euro + Konsultationskomplex Augenarzt: 06215 50 Punkte=> 2,00 Euro + Intraokularar Eingriff der Kategorie V2: 31351 9810 Punkte => 392,40 Euro + Postoperative Überwachung: 31503 1400 Punkte => 56,00 Euro + Nachbehandlung durch Operateur: 31719 750 Punkte Kürzung um 35% =>487,5 Punkte => 19,50 Euro + Narkose: 31822 2945 Punkte => 117,80 Euro + Konsultationskomplex Augenarzt 06215 50 Punkte => 2,00 Euro Zwischensumme: 15.482,5 Punkte zu 0,04 Euro => 619,30 Euro + Pauschaler Sachkostenzuschlag gemäß 9 Absatz 2 AOP-Vertrag 7 % der Honorarsumme: 15.482,5*0,07 = 1102,15 Punkte =>43,35 Euro + Erstattung der Sachkosten nach Einzelaufwand Linse zu 215 Euro => 200 Euro Endsumme EBM: 794,20 Euro bei ambulanter Operation Folie 11

Stationär abrechenbare Leistung als G-DRG 2005 EBM: 794,20 Euro bei ambulanter Operation DRG: C08Z Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE), Relativgewicht 0,43, UGvD:2 OGvD:4, mittlere arithmetische Verweildauer 2,8 Tage, verwendeter LBFW Sachsen: 2654,68 Euro, erster Tag mit Abschlag 1, Bewertungsrelation pro Tag 0,121 Kosten DRG: Normallieger: 1.141,51 Euro, Kurzlieger (1 Tag): 820,29 Euro Erklärung der Kostendifferenz von 347,31 Euro als Normallieger, bzw. 26,09 Euro als Kurzlieger: Folie 12 Nicht in allen Fällen der DRG C08Z wurde der OPS 5-144.01 kodiert. Nur ca. 60 Prozent der Fälle der DRG C08Z haben einen PCCL von 0. Qualitätsaspekte wie z. B. die Garantieleistungspflicht äquivalent zu den DRGs ist bisher nicht erreicht (lediglich in einem Zeitraum von 3 Tagen können nur einmalig Leistungen des Kapitels 31.2 abgerechnet werden).

Profil der DRG C08Z Mehr als 70 Prozent aller Normalliegerfälle der DRG C08Z sind durch den OPS identisch mit dem Katalog nach 115b SGB V! 41 Prozent aller OPS 5-144.01 werden in der C08Z kodiert. Nahezu vollständig auch ambulant erbringbare OPS (Katalog 115b SGB V) Folie 13

Substitutionspotenzial: 115b SGB V Sonstige und nicht näher bezeichnete OPS sind im Katalog nach 115b SGB V ausgeschlossen. Folie 14

Vergütungsgleichheit Der eigentlich relevante Kostenbezug ist der Kurzlieger. Zudem werden Verweildauer und Kosten durch die schweren und andersartigen Fälle noch verzerrt! Fazit: Es gibt bereits Teilbereiche, in denen Vergütungsgleichheit fast erreicht ist! Dennoch bleiben in der Mehrzahl der Bereiche ungerechtfertigte Vergütungsunterschiede je nach Art der Erstellung bestehen: Folie 15

Kostendifferenzen am Rande des DRG-Systems Beispielsweise wird die gleiche Chemotherapie völlig unterschiedlich finanziert, je nachdem ob sie: - vollstationär - teilstationär - in einer Hochschulambulanz -ambulant - belegärztlich -... erbracht wird. Hier liegen die wirklich ungerechtfertigten Kostenunterschiede. Konsequenz: Wir brauchen langfristig eine Gebührenordnung für tagesstationäre Fälle. Folie 16

Ausblick: DRG-System 2006 ZEs werden nach der gleichen Methodik kalkuliert wie im letzten Jahr Beleg-DRGs bleiben im einem eigenen Katalog und werden überwiegend normativ festgesetzt Es ist mit teilstationären DRGs zu rechnen (Grundlage sind die ca. 360.000 Kontakte (1 Tag = 1 Fall). Es wird weitere DRGs geben. DRG Kondensationen des letzten Jahres sollen teilweise rückgängig gemacht werden. Nullpunktadjustierung (Lösung wird erarbeitet). Keine Anpassung der CCL Matrix Die Gebiete Polytrauma, Organtransplantation, Intensivmedizin werden voraussichtlich verändert. Folie 17

Anzahl der Belegbetten 1996 bis 2003 36000 35000 34000 33000 Anzahl der Belegbetten 32000 31000 30000 29000 28000 27000 26000 Folie 19 1996 1998 2000 2001 2002 2003 Quelle: Destatis Jahr Anzahl der Belegbatten

Belegarztwesen I Gesetzliche Grundlage 121 SGB V 115 SGB V Stationäre oder teilstationäre Behandlung durch Vertragsärzte Honorierung aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung Die Leistungen des Krankenhauses werden nach den Regeln des Krankenhausfinanzierungsrechts vergütet. Belegärztliche Leistungserbringung: Krankenhausträger rechnet belegärztliche DRG ab, der Vertragsarzt die ärztliche Leistung entsprechend EBM. Ohne Kürzung der EBM-Ziffer: Doppeltvergütung, insbesondere da Punktsummen für ambulante Operationen im EBM durchschnittlich aufgewertet wurden. Folie 20

Belegarztwesen II Bisher: Pauschalabwertung der belegärztlichen Leistungen um 50 Prozent bei kurativ stationärer (belegärztlicher) Leistungserbringung im Kapitel 31.2. Neu: Änderung der Abschlagsregelung durch 98. Sitzung des Bewertungsausschusses: 50 % Abschlag auf die Punktsumme der Leistung bei SNZs von 1-3 40 % Abschlag auf die Punktsumme der Leistung bei SNZs von 4-6 30 % Abschlag auf die Punktsumme der Leistung bei SNZs von 7 Das Problem der Assistenzen insbesondere bei großen Eingriffen wird so gelöst. Folie 21

Aufbau des Abschnitts 31.2 des EBM2000plus Op-Kategorie OP-Bereich A Dermatochirurgischer Eingriff B Eingriff an der Brustdrüse C Eingriff an einer Extremität D Eingriff an Knochen und/oder Gelenken E Arthroskopischer Eingriff F Visceralchirurgischer Eingriff G Endoskopischer visceralchirurgischer Eingriff H Proktologischer Eingriff I Kardiochirurgischer Eingriff J Thoraxchirurgischer Eingriff K Eingriff am Gefäßsystem L Einbau, Wechsel oder Entfernung eines Schrittmachersystems M Mund-Kiefer-Gesichtschirurgischer Eingriff N Eingriff der HNO-Chirurgie O peripherer neurochirurgischer Eingriff P zentraler neurochirurgischer Eingriff PP stereotaktischer neurochirurgischer Eingriff Q urologischer Eingriff R endoskopischer urologischer Eingriff RR (endoskopischer) urologischer Eingriff mit Bildwandler S gynäkologischer Eingriff T endoskopischer gynäkologischer Eingriff U Extraocularer Eingriff V intraocularer Eingriff W laserchirurgischer Eingriff bis 15 Min. kalk. SNZ (1) 15 bis 30 Min. kalk. SNZ (2) 30 bis 45 Min. kalk. SNZ (3) 45 bis 60 Min. kalk. SNZ (4) 60 bis 90 Min. kalk. SNZ (5) 90 bis 120 Min. kalk. SNZ (6) über 120 Min. kalk. SNZ (7) Beispiel: OPS 5-793.ge D 5 Folie 22

Belegärztliche DRGs Bis 2005 geschätzt Normative Ableitung aus Katalog bei Versorgung durch Hauptabteilung Datenlage erlaubte keine Kalkulation => unplausible Differenzen => schlechte Datenlage Ab 2005 kalkuliert Separate Plausibilisierungen Erstmalig Kalkulation von 15 DRGs (20 Prozent der Belegfälle) Bewertungsrelationen für Belegoperateure liegen im Mittel 26 Prozent unter denen der Hauptabteilung Folie 23

Qualitätsbericht Aufbau: Basisteil: Einheitlich festgelegt (Struktur- und Leistungsdaten: Betten-, Fallzahl, Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl in dreistelliger Form), besondere Versorgungs- und Leistungsangebote, ambulante Behandlungsmöglichkeiten, apparative Ausstattung.) Systemteil: Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement Ziele: 1. Verständliche Information und Entscheidungshilfe für Versicherte und Patienten im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung 2. Orientierungshilfe bei der Einweisung und Weiterbetreuung der Patienten insbesondere für Vertragsärzte und Krankenkassen 3. Möglichkeit für die Krankenhäuser, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität nach außen transparent und sichtbar darzustellen. Folie 25

AOK-Datenannahmestelle für Qualitätsberichte (WIdO) maximale Kundenorientierung - hohe Flexibilität (keine gesonderte Fristen!!!) - auch Spätlieferer können am Verfahren teilnehmen - Unterstützung bei FAQs für Datenannahmeverfahren Zentrale Internet-Präsenz: Bündelung aller Umsetzungshilfen zum Qualitätsbericht (Datenannahmestelle, FAQs) http://www.krankenhaus-aok.de XML-Datensatzbeschreibung Version 1.1: zur Umsetzung des Qualitätsberichts konsentiert innerhalb der GKV und mit dem BDPK Folie 26

Aufbereitung der Qualitätsberichte im Internet Recherchetool I September 2005 Krankenhausrecherche nach: Regionen mit Einbindung der PDF-Qualitätsberichte Ende September 2005 im Gesundheitspartnerportal der AOK Erweiterung Recherchetool II IV. Quartal 2005 Krankenhausrecherche nach: - Regionen - Indikationen - stationären Leistungen - ambulanten Behandlungsangeboten ( 115b SGB V) - Strukturen (Serviceangebote)... mit vergleichender Darstellung Im IV. Quartal 2005 im Gesundheitspartnerportal der AOK Folie 27

Qualitätssicherung mit Routinedaten: QSR Idee: Mit Hilfe vorhandener Datenbeständen (Routinedaten, vor allem Abrechnungsdaten, engl: administrativ data ) Ergebnisqualität messen Projekt-Beteiligte: HELIOS Kliniken GmbH WIdO (Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen) FEISA (Prof. Robra, Magdeburg) Forschungs und Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt GmbH Helios Kliniken GmbH Folie 28

Verwendung von QSR im Wettbewerb 1. Innovative Erweiterung der BQS-Verfahren Vorteil: Erweiterung des Zeitfensters für die Qualitätsbeurteilung Hindernis: Datenzusammenführung aller Kassen (bzw. aller Krankenhäuser) bedarf einer neuen gesetzlichen Grundlage 2. Allgemeines Transparenz-Projekt der AOK 3. Kooperativer Datenaustausch von AOK und Kliniken 4. Verwendung im Rahmen von Einkaufsmodellen QS-Instrumentarium unverzichtbar Langfristige Entwicklung Beschränkung auf AOK-Versicherte als Vorteil Folie 29

Fazit Der Qualitätsbericht ist das bislang erste QS-Instrument, das Transparenz für den Versicherten schafft. Die durch Spitzenverbands-Vereinbarung festgelegte Struktur des Qualitätsberichts reduziert den Bericht auf einen Mengenreport ohne Ergebnisqualität. Aus ökonomischen Eigeninteressen werden die Krankenhäuser mehr Informationen liefern als durch die Vereinbarung vorgegeben. Eine Qualitätssicherung, die auf Routinedaten der Kassen beruht, dürfte eine der wesentlichen Instrumente zur Messung der Ergebnisqualität werden. Neben der Basissicherung durch gesetzliche vorgegebene QS- Instrumente (BQS-Verfahren, QS-Bericht) wird sich eine Kultur der Qualitäts-Transparenz ergeben. Kluge Krankenhäuser werden frühzeitig Teil dieser Kultur. Folie 30

Herausforderung Landesbasisfallwert Ohne Landesbasisfallwert keine Budgetverhandlung Mega-Kumulation aller Budgetverhandlungsprobleme Finanzmasse übertrifft bisher alle anderen Verhandlungsvolumina 2. FPÄndG schafft Ausgleichsmöglichkeiten und einen Ersatzvornahmemechanismus Folie 32

Stand: 14.06.2005 AOK Übersicht der Landesbasisfallwerte 2005 LBFW ohne Kappung LBFW mit Kappung Kappungsbetrag Art des LBFW 1 von der Landesbehörde genehmigt BMGS LBFW mit Kappung Differenz zu BMGS-Wert Baden-Württemberg 2.855,51 2.774,57 80,94 VB zum 01.06.2005 2.792,00-17,43 Bayern 2.789,75 2.710,50 79,25 VB 13.05.2005 2.656,00 54,50 Berlin 3.085,81 2.999,81 86,00 SSt 3.122,00-122,19 Brandenburg 2.639,31 2.612,31 27,00 VB 13.05.2005 2.628,00-15,69 Bremen 2.893,00 Hamburg 2.970,73 2.920,41 50,32 SSt 2.843,00 77,41 Hessen 2.704,76 2.694,75 10,01 SSt 2.786,00-91,25 Mecklenburg-Vorp. 2.636,04 2.585,00 51,04 VB 2.564,00 21,00 Niedersachsen 2.784,64 2.735,79 48,85 SSt 25.04.2005 Nordrhein-Westfalen 2.734,30 2.679,80 54,50 SSt 2.646,00 33,80 Rheinland-Pfalz 2.963,85 2.923,85 40,00 SSt 2.848,00 75,85 Saarland 2.930,00 2.923,02 6,98 VB 26.04.2005 2.952,00-28,98 Sachsen 2.704,68 2.654,68 50,00 VB 25.05.2005 2.633,00 21,68 Sachsen-Anhalt 2.744,19 2.620,30 123,89 SSt 2.673,00-52,70 Schleswig-Holstein 2.649,63 2.619,63 30,00 VB 29.04.2005 2.614,00 5,63 Thüringen 2.729,60 2.624,98 104,62 SSt 2.621,00 3,98 1 SSt = Schiedsstelle, VB = Vereinbarung 2 Die Werte für Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein beziehen sich auf den Referentenwentwurf der KFPV 2005. Die vorläufigen LBFW sind in den endgültigen Fassung für diese Bundesländer nicht mehr aufgeführt. Der vorläufige LBFW für Niedersachsen war auch im Referentenenwurf nicht enhalten, da zu diesem Zeitpunkt bereits ein Wert auf Landesebene vorlag. Folie 33

Was geschieht in der Konvergenz? stufenweise Anpassung der krankenhausindividuellen Basisfallwerte an den Landesbasisfallwert keine Verhandlung über die Budgethöhe, stattdessen: Verhandlung nach der Formel Menge x Preis, wobei die Preise festliegen Grundsatz der Beitragssatzstabilität wird von der Krankenhausebene auf die Landesebene (Landesbasisfallwert) verlagert Folie 34

Prozent Abweichung von LBFW 125,00 115,00 105,00 95,00 85,00 Konvergenz der Krankenhäuser nach gegenwärtiger Gesetzeslage Was nach 2009 passiert, ist unklar! Krankenhaus 120 Krankenhaus 115 Krankenhaus 110 Krankenhaus 105 Krankenhaus 100 Krankenhaus 95 Krankenhaus 90 Krankenhaus 85 75,00 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Folie 35 Jahre Krankenhaus 80

Notwendig: Neuer Ordnungsrahmen ab 01.01.2009 kassenspezifische Verhandlungen Kassenwettbewerb statt einheitlich und gemeinsam Kontrahierungszwang für Krankenkassen: wie viel: ja... mit wem: nein! Sicherstellungsvorgaben statt Krankenhausplanung definierte Versichertenpopulation Kontrollfunktion durch Versicherte und Aufsicht Landesbehörde: von einer Bau- zu einer Verbraucherschutzbehörde regionale Beitragssätze minimieren Allokationsverzerrungen Übergang zur leistungsbezogenen Planung auf Basis der DRGs Folie 36

Ordnungspolitischer Rahmen ab 2009 Regelungsnotwendigkeiten: Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung? Was passiert mit nicht konvergierten KH? Krankenhausplanung (duale Finanzierung? / Einkaufsmodell?) Einführung kassenspezifischer Verhandlungen? Folie 37

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! http://www.krankenhaus-aok.de/ Referat Geschäftsbereich Krankenhäuser XY Folie 38