Die rechtfertigende Indikation Grundlagen und Beispiele Arbeitskreis Rechtfertigende Indikation des Beirats der ÄSH Bienfait H-G, Halbsguth A, Heß T, Kress B, Richter K-W, Waldeck M, Walz M, Weidenfeld M, Westhof J, Wieschen A Landesärztekammer Hessen, Kassenärztliche Vereinigung Hessen, Hessische Krankenhausgesellschaft, Regierungspräsidien und TÜV SÜD Life Service GmbH
Grundlage EURATOM Richtlinie 97/43 -..müssen alle einzelnen medizinischen Expositionen im voraus unter Berücksichtigung der spezifischen Ziele der Exposition und der Besonderheiten der betroffenen Person gerechtfertigt werden. - Kann eine Exposition nicht gerechtfertigt werden, so ist sie zu untersagen.
Grundlagen RöV, Leitlinie (BÄK), Richtlinie RöV Präambel der Leitlinie der BÄK Die Qualität der radiologischen Diagnostik wird bestimmt durch die medizinische Fragestellung, die eine rechtfertigende Indikation begründet, die optimierte Durchführung der Untersuchung, die Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen mit einer medizinisch vertretbar niedrigen Strahlenexposition und die fachkundige Auswertung der Untersuchung und der dokumentierten Ergebnisse im Befundbericht. Sachverständigen - Richtlinie
Abgrenzung zu 2 a RöV, Anlage 5 Nicht gerechtfertigte Tätigkeiten Medizinische Anwendung von Röntgenstrahlung zur Darstellung des Zahnstatus mit intraoraler Anode zur Pneumenzephalographie 4
Prozess Röntgenanwendung Klinische Indikationsstellung Verknüpfte Prozesse: Patientenbefragung Rechtfertigende Indikation Patientenaufklärung Röntgendurchführung Befundung Qualitätssicherung Patienteninformation Arztinformation Archivierung Organisatorische Abläufe Verantwortlicher für den Gesamtprozess: Strahlenschutzverantwortliche(r), ggf. zusätzlich beauftragte, -bevollmächtige ( 13-15 RöV)
Prozess Röntgenanwendung Start Klinische Indikationsstellung Verantwortliche: Behandelnder Arzt Indikationsstellung für Diagnostik mit bildgebenden Verfahren (nach Vorstellung des behandelnden Arztes unter Einsatz von Röntgenstrahlung) Rechtliche Grundlagen / Anforderungen Facharztstandard Berufsordnung (Ärzte) 23 RöV: - Zusammenarbeit mit dem die RI stellenden Arzt Papiere zu Indikationen für bildgebende Verfahren (z. B. Orientierungshilfe der SSK, Zusammenfassungen des ZÄS) Röntgenanforderung mit Angabe von - Fragestellung - röntgenrelevanten Informationen aus Anamnese, klinischem Befund, Krankheitsverlauf und Voruntersuchungen (für RI und Befundung) - untersuchungsrelevanten Zusatzinformationen (z. B. Laborwerten bei KM-Gabe) Ende Nächster Teilprozess Rechtfertigende Indikation (RI) Verknüpfte Prozesse: Patientenbefragung Patientenaufklärung Hinweis: Je nach Komplexität und Risiken wird für die Aufklärung empfohlen: 24 h vor Röntgenanwendung, Schriftform
Prozess Röntgenanwendung Start Rechtfertigende Indikation (RI) Verantwortliche: Fachkundiger Arzt Stellung der rechtfertigenden Indikation mit Angabe von: - Fragestellung - röntgenrelevanten Informationen aus Anamnese, klinischem Befund, Krankheitsverlauf und Voruntersuchungen - Festlegung der Untersuchungsart und -weise Anweisung zur Durchführung der Röntgenanwendung Dokumentation der rechtfertigenden Indikation Ende Nächster Teilprozess Röntgendurchführung Rechtliche Grundlagen / Anforderungen Definition in 2 Nr. 10 RöV: Entscheidung eines Arztes mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz ( 24 Abs. 1), dass und in welcher Weise Röntgenstrahlung angewendet wird. 23 RöV: - Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. - Andere Verfahren (ohne oder mit geringer Strahlenexposition) sind zu berücksichtigen. - RI ist auch bei Anforderung eines überweisenden Arztes zu stellen. - RI erfordert die Möglichkeit, den Patienten vor Ort persönlich untersuchen zu können (außer 3 Abs. 4). - Heranziehen der bisherigen Informationen zum Pat. - Zusammenarbeit mit überweisendem Arzt Weitere Voraussetzungen an RI-stellenden Arzt: Weisungsberechtigung gegenüber Durchführenden Röntgenanwendungsentscheider Festlegung der Untersuchungsart und weise 28 RöV: - Die Angaben zur rechtfertigenden Indikation gehören zu den Aufzeichnungspflichten. 25 RöV: - Nur bei Röntgenanwendungen nach dem Infektionsschutzgesetz kann auf die RI verzichtet werden. Teleradiologie: Abweichungen nach 3 Abs. 4 RöV Verknüpfte Prozesse: Patientenbefragung Patientenaufklärung
Rechtfertigende Indikation www.ssk.de Artikel zu RI Grundlagen und Beispielen: im Hessischen Ärzteblatt www.tuev-sued.de/geschaeftskunden/aerztliche-stelle-hessen Appropriateness Criteria (ACR): www.acr.org/quality-safety/appropriateness-criteria 8
Grundsätze der Orientierungshilfe - Die Orientierungshilfe" soll helfen, die für die jeweilige Fragestellung bestgeeigneten radiologischen und nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren auszuwählen. - Diese Kriterien ersetzen nicht das Stellen einer Rechtfertigenden Indikation durch den Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz. - Die rechtfertigende Indikation ist auch dann zu stellen, wenn eine Anforderung eines überweisenden Arztes ( anfordernden Arztes ) vorliegt; die Verantwortung liegt immer beim anwendenden Arzt. 9
Grundsätze der Orientierungshilfe - Eine Untersuchung ist dann von Nutzen, wenn sich der aus ihr resultierende positive oder negative Befund auf die Therapie auswirkt oder die Verdachtsdiagnose des Arztes bestätigt bzw. ausschließt. - Der effektivste Weg, die Bevölkerungsdosis niedrig zu halten, ist die Vermeidung unnötiger Röntgenuntersuchungen (ganz besonders unnötiger Wiederholungsuntersuchungen!) sowie die Wahl angemessener dosissparender Untersuchungsverfahren. 10
Die Fragen der Orientierungshilfe Wer sich bereits im Vorfeld die folgenden Fragen stellt, kann viele Untersuchungen einsparen, ohne dass die Qualität der Patientenversorgung darunter leidet: - WURDE DIESE UNTERSUCHUNG SCHON EINMAL DURCHGEFÜHRT? - IST DIESE UNTERSUCHUNG WIRKLICH ERFORDERLICH? - IST DIESE UNTERSUCHUNG JETZT ERFORDERLICH? - IST DIES DAS AM BESTEN GEEIGNETE VERFAHREN? - LIEGEN DIE RELEVANTEN KLINISCHEN INFORMATIONEN VOR? - WERDEN ZU VIELE UNTERSUCHUNGEN DURCHGEFÜHRT? 11
Einwilligung statt RI? Früherkennung? Vermerk des BMUB vom 9.11.2009 Eine Einwilligung ist immer erforderlich, um eine mit dem Risiko der Körperverletzung verbundenen Eingriff überhaupt zu rechtfertigen. Sie führt aber nicht zu einer rechtlichen Billigung des ärztlichen Handelns, wenn dieses nicht den Kriterien der Heilkunde und rechtfertigenden Indikation entspricht. EURATOM Richtlinie 2013/59 Jedes medizinisch-radiologische Verfahren, das bei einer asymptomatischen Einzelperson zur Früherkennung einer Krankheit angewendet wird, muss Teil einer Reihenuntersuchung sein oder erfordert eine von der anwendenden Fachkraft nach Beratung mit der überweisenden Person erstellte spezielle dokumentierte Rechtfertigung für diese Person, unter Hinzuziehung von Leitlinien der entsprechenden medizinisch- wissenschaftlichen Gesellschaften und der zuständigen Behörde. 12
Jetzt die Beispiele!
RI Beispiele Alleinige RI-Angabe: Polytrauma Dies ist in den meisten Fällen bei einer anzunehmenden zeitkritischen Notfallsituation ausreichend für als Standard festgelegte Vorgehensweisen (z. B. in einer die Dosisaspekte berücksichtigenden S3-Leitlinie oder einer auf allgemeinen Standards beruhenden, aber institutionsintern interdisziplinär spezifizierten SOP), z. B. bzgl. Thorax- oder Beckenaufnahme, Traumaspirale oder auch ergänzende Projektionsaufnahmen. 14
RI Beispiele Symptomkomplex Husten, Fieber, Auskultationsgeräusch Dies ist grundsätzlich ausreichend, obwohl z. B. eine Fragestellung fehlt und in manchen Fällen alternative Vorgehensweisen bestehen können, weil die genannte Ausgangssituation einen Symptomkomplex mit inkludierter Fragestellung zur Klärung der Ursache beinhaltet, der Symptomkomplex in der Fachliteratur umfangreich beschrieben ist und dabei auch akzeptierte, standardisierte Vorgehensweisen und eine Übereinstimmung mit den Aussagen der Orientierungshilfe für bildgebende Untersuchungen der Strahlenschutzkommission bestehen, insb. bzgl. einer Röntgenanwendung mit geringer Strahlenexposition, z. B. Thoraxaufnahme. 15
Prozess Röntgenanwendung Start Rechtfertigende Indikation (RI) Verantwortliche: Fachkundiger Arzt Stellung der rechtfertigenden Indikation mit Angabe von: - Fragestellung - röntgenrelevanten Informationen aus Anamnese, klinischem Befund, Krankheitsverlauf und Voruntersuchungen - Festlegung der Untersuchungsart und -weise Anweisung zur Durchführung der Röntgenanwendung Dokumentation der rechtfertigenden Indikation Ende Nächster Teilprozess Röntgendurchführung Ablauf Alternativen nach Standardanforderungen der RöV - Nach 23 RöV darf die RI nur gestellt werden, wenn der die rechtfertigende Indikation stellende (für die geplante Röntgenanwendung fachkundige, für die Untersuchungsanweisung berechtigte und verantwortliche) Arzt den Patienten vor Ort persönlich untersuchen kann (außer 3 Abs. 4 Teleradiologie). - Nach RöV, Gerichtsentscheiden, Rechtskommentaren und Aussagen der Ministerien ist davon auszugehen, dass der die RI stellende Arzt sich auf dem Gelände befinden muss, wo die Röntgenanwendung stattfinden soll, und innerhalb von 10 min am Untersuchungsort eintreffen kann. Dies gilt auch als Anforderung während der Untersuchung, soweit eine Strahlenschutz-fachkundige Person (MTA) die Röntgenanwendung durchführt. Bei Personen, die nicht fachkundig sind, aber über die erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz verfügen, muss die Durchführung unter ständiger Aufsicht erfolgen. - Daraus ist zu schlußfolgern, dass die RI ggf. auch ohne Patientenkontakt gestellt werden kann, wenn die obigen Bedingungen eingehalten werden, z. B. elektronisch, anhand eines vorgelegten Papieres oder telefonisch, soweit die notwendigen Informationen korrekt übermittelt werden, die Anweisung zur Röntgenanwendung (inkl. Art und Weise) an die durchführende Person weitergegeben wird und eine Dokumentation der RI erfolgt. nach 3 Abs. 4 RöV (Teleradiologie) (s. a. 2 Nr.10 RöV) - Wenn sich der fachkundige, für die Röntgenanwendung verantwortliche (RI-stellende) Arzt sich nicht am Ort der technischen Durchführung befindet, handelt es sich um eine genehmigungspflichtige Teleradiologieanwendung nach RöV.