ANA-Diagnostik bei systemischen rheumatischen Erkrankungen

ANA-Diagnostik bei systemischen rheumatischen Erkrankungen 19.10.2016 Dr. rer. nat. Brit Kieselbach Institut für Medizinische Diagnostik Berlin - Potsdam

Systemische rheumatische Erkrankungen Kollagenosen Vaskulitiden

Was sind Kollagenosen? entzündlich-rheumatische Autoimmunerkrankungen systemisch, chronisch schubweiser Verlauf führen zur Schädigung von Gefäß- und Bindegewebe Befall von Organen, Gelenken, Haut und Drüsen Dysregulation des Immunsystems Bildung von Autoantikörpern (AAk) Ätiologie unbekannt

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Mischkollagenose (MCTD) (Kombination von Symptomen) Sjögren-Syndrom (Tränen-/Speicheldrüsen) Kollagenosen Systemische Sklerodermie (Verdickung/Verhärtung der Haut) Systemischer Lupus erythematodes (potentiell jedes Organ) Idiopathische Myositis (Muskulatur) PM= Polymyositis DM= Dermatomyositis MCTD = mixed connective tissue diseases

Allgemeinsymptome der Kollagenosen Fieber (selten über 38,5 C) Verschlechterung des Allgemeinzustandes Gewichtsverlust Arthralgien Sicca-Symptomatik Raynaud-Phänomen

Diagnostik bei Verdacht auf eine Kollagenose Anamnese Bildgebung BB, Urin, Kreatinin, CRP, BSG, C3, C4 ANA ANA-Differenzierung Phospholipid-AAk (ACLA, ß2-GPI-Ak, LA) ANCA Histologie

Was sind ANA? ANA = Anti-Nukleäre Antikörper (AAk gegen Zellkerne) richten sich gegen jede Zelle (nicht organspezifisch) Zellkern (Nukleus) DNA Zytoplasma DNA-assoziierte Proteine (z.b. Zentromere, Histone) Kernkörperchen (Nucleolus) Enzyme Kernmembran Antikörper

Die ANA-Diagnostik erfolgt stufendiagnostisch. 1. Indirekte Immunfluoreszenz (IFT) Screening 2. Enzymimmunoassay (ELISA) Differenzierung, 3. Immunoblots/ Linassay Bestätigung Abb.: Euroimmun AG

ANA-Screening mittels Immunfluoreszenztechnik Fluorochrom-markierter Antikörper Autoantikörper (ANA) des Patienten (im Serum) Hep 2-Zellen Antigen im Zellkern humane Epitheliomzellen Typ 2 eines Larynxkarzinoms

ANA-Screening mittels Immunfluoreszenztechnik Euroimmun AG Ansicht im Mikroskop: positive ANA! Fluorochrom-markierter Antikörper Autoantikörper (ANA) des Patienten (im Serum) Hep 2-Zellen Antigen im Zellkern humane Epitheliomzellen Typ 2 eines Larynxkarzinoms

Die indirekte Immunfluoreszenztechnik (IFT) gilt als Goldstandard für den ANA-Suchtest! IFT: Festphasen-Assay: > 100 Antigene ca. 10-20 Antigene Quelle: Euroimmun AG ANA-IFT-Ergebnis: 1. ANA-Titer (< 1:100) 2. Fluoreszenzmuster Euroimmun AG

Charakteristische IFT-Fluoreszenzmuster Zellkern homogen granulär nucleolär ringförmig gepunktet Zytoplasma Mitose granulär feingranulär filamentös positiv Abb.: modifiziert nach Euroimmun AG

Charakteristische IFT-Fluoreszenzmuster Zellkern positiv = ANA homogen granulär nucleolär ringförmig gepunktet

Charakteristische IFT-Fluoreszenzmuster Zellkern positiv = ANA homogen granulär nucleolär ringförmig gepunktet ANA-Spezifität? ANA-Differenzierung!

Die ANA-Differenzierung ist abhängig vom Fluoreszenzmuster! homogen granulär nucleolär Euroimmun AG Euroimmun AG dsdna-aak ggf. Crithidien-IFT ENA-AAk-Screen + - + - SLE sehr wahrscheinlich Nukleosomen-AAk Histon-AAk ssdna-aak ENA-AAk- Differenzierung SS-A, SS-B, Scl-70, U1-RNP, Sm, Jo-1 Myositis-AAk-Blot Weitere Analysen

ANA-Anforderung ANA ggf. ANA-Differenzierung

Arthralgien, Lichtempfindlichkeit, V.a. Lupus Anforderung: ANA, ANA-Differenzierung

Arthralgien, Lichtempfindlichkeit, V.a. Lupus Anforderung: ANA, ANA-Differenzierung Welcher ANA ruft ein homogen/granulär Muster hervor?

ANA, die ein homogenes Muster hervorrufen dsdna-aak SLE (30 95 % aktivitätsabhängig) Nukleosomen-AAk SLE (ca. 60-100 % aktivitätsabhängig) Histon-AAk SLE (50 80 %) medikamenten-induzierter Lupus (92-95 %) Sklerodermie (30 %) RA (bis 11 %) RA-Vaskulitis (bis 75 %) Felty-Syndrom (bis 79 %), juvenile RA (bis 51 %) ANA-positive undifferenzierte Kollagenosen (bis 90 %) ssdna-aak SLE, andere Kollagenosen medikamenten-induzierter LE juvenile chronische Arthritis (35-50 %) Euroimmun AG Quelle: Konrad, Schößler, Hiepe 2012

ANA, die ein granuläres Muster hervorrufen SS-A-AAk Primäres Sjögren-Syndrom (bis zu 96 %) Sekundäres Sjögren-Syndrom (in ca. 80 %) SLE (25-60 %) neonataler Lupus (95 100 %) subakut kutaner Lupus (90-100 %) Rheumatoide Arthritis (5-15 %) Sklerodermie (ca. 10 %) Euroimmun AG SS-B-AAk Primäres Sjögren-Syndrom (ca. 70 %) Sekundäres Sjögren-Syndrom (ca. 50%) SLE (ca. 25 %) neonataler Lupus (bis 70 %) subakut kutaner Lupus (ca. 80 %) Sm-AAk SLE (5 40 %) und andere. U1-RNP-AAk MCTD (100 %) SLE (13-32 %) Systemische Sklerose (bis zu 10 %) Quelle: Konrad, Schößler, Hiepe 2012

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen dsdna-aak: 30-95% Sm-AAk: 5-40% Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Mischkollagenose (MCTD) Idiopathische Myositis (PM/DM) Systemische Sklerodermie PM= Polymyositis DM= Dermatomyositis MCTD = mixed connective tissue diseases

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) = chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung mit einer potentiellen Beteiligung aller Organe häufig junge Frauen (F>M; 9:1) Patienten bilden eine Vielzahl von Autoantikörpern (AAk) heute bessere Prognose des Krankheitsbildes bisher keine kausale Therapie möglich

Leitsymptome Müdigkeit, Fieber Schmetterlingserythem Sonnenempfindlichkeit Arthritis verschiedene Organmanifestationen Trüeb, Praxis 2007

Hinweise für Organmanifestation Nierenbeteiligung: Nephritis, Glomerulonephritis, Urinschäumen, Urinverfärbung, Beinödeme, Hypertonie Hämatologische Beteiligung: Thrombozytopenie, Leukozytopenie, hämolytische Anämie Gerinnungsstörungen: Thrombosen Lungenbeteiligung: Pleuritis Herzmanifestationen: Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis,... Neurologische Symptome: Nervenentzündungen, Gehirnbeteiligung mit Verwirrtheitszuständen, Depressionen, Durchblutungsstörungen bis hin zu Schlaganfällen

SLICC Klassifikationskriterien des SLE ( Systemic Lupus International Collaborating Clinics ; nach Petri et al., 2012) Klinische Kriterien akut kutaner Lupus erythematodes (inklusive Schmetterlingserythem ) chronisch kutaner Lupus erythematodes (z. B. lokalisierter oder generalisierter diskoider LE) orale Ulzera (an Gaumen und/oder Nase) nicht vernarbende Alopezie Synovitis ( 2 Gelenke) oder Druckschmerz ( 2 Gelenke) und Morgensteife ( 30 min) Serositis (Pleuritis oder perkardiale Schmerzen, die länger als einen Tag anhalten) Nierenbeteiligung (Einzelurin: Protein/Kreatinin Ratio oder Eiweiß im 24 h Sammelurin, > 0,5 g) neurologische Beteiligung (zum Beispiel Epilepsie, Psychose, Myelitis) hämolytische Anämie Leukopenie (< 4000/μL) oder Lymphopenie (< 1000/μL) Thrombozytopenie (< 100 000/μL) Immunologische Kriterien ANA-Titer erhöht dsdna-aak Sm-AAk Phospholipid-AAk (LA, Cardiolipin-AAk und β2-glycoprotein I-AAk [IgA-, IgG- oder IgM-]; falsch-positiver VDRL [Venereal Disease Research Laboratory]-Test) erniedrigtes Komplement (C3, C4 oder CH50) direkter Coombs-Test (ohne hämolytische Anämie)

SLICC Klassifikationskriterien des SLE ( Systemic Lupus International Collaborating Clinics ; nach Petri et al., 2012) 4 Kriterien müssen erfüllt sein, davon muss: mind. 1 klinisches und 1 immunologisches Kriterium vorliegen oder bei positiven ANA oder dsdna-aak histologisch eine Lupusnephritis vorliegen

Anforderung: u.a. myokardiale AAk

SS-A-AAk: bis zu 96% SS-B-AAk: 50-70% Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen SS-A-AAk: 25-60% SS-B-AAk: 25% Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Mischkollagenose (MCTD) Idiopathische Myositis (PM/DM) Systemische Sklerodermie PM= Polymyositis DM= Dermatomyositis MCTD = mixed connective tissue diseases

Myokarditis häufige Manifestation bei SLE eher SLE? klinisches Gesamtbild ist entscheidend! labordiagnostisch: SS-AAk und SS-B-AAk weisen auf Sjögren-Syndrom oder systemischen Lupus erythematodes (SLE) hin Klassifikationskriterien beachten!

Sjögren-Syndrom häufige Autoimmunerkrankung (bis zu 2% Prävalenz) langsam fortschreitend lymphozytäre Infiltration der Speichel- und Tränendrüsen primäres oder sekundäres Sjögren-Syndrom (RA, SLE) Symptome: Mundtrockenheit verminderter Speichel-/Tränenfluss Schwellung der Speicheldrüsen Bauchspeicheldrüseninsuffizienz Euroimmun AG

Internationale Konsensus-Kriterien (nach Vitali et al., 2002) 1. Augensymptome: trockenes Auge, Fremdkörpergefühl, künstliche Tränen 2. Orale Symptome: trockener Mund, Speicheldrüsenschwellung, Trinken bei trockenen Speisen 3. Objektiver Nachweis trockener Augen: z.b. positiver Schirmer-Test 4. Lippen-Biopsie: Focus-Score > 1 5. Speicheldrüsenbeteligung (z.b. Szintigraphie) 6. Positive Autoantikörper gegen SS-A(Ro) u./o. SS-B(La) Primäres SjS: 4 von 6 positiv Sekundäres SjS: 3 von 6 positiv

Myopathie, unklare Erytheme Anforderung: ANA, ggf. ANA-Differenzierung

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Mischkollagenose (MCTD) Idiopathische Myositis (PM/DM) Systemische Sklerodermie Mi-2-AAk: 15-30% (DM) ca. 1% (PM)

Idiopathische Myositiden Polymyositis Dermatomyositis Einschlusskörpermyositis (IBM)

Poly-/Dermatomyositis = chronisch-entzündliche Erkrankung mit vorwiegendem Befall der Muskulatur und der Haut = kann zu progredienter Bewegungseinschränkung sowie erhöhter Morbidität durch Beteiligung extramuskulärer Organe führen Symptome: proximal betone Muskelschmerzen/-schwäche Rachen- und Atemmuskulatur Gelenk-, Lungen-, Herzbeteiligung Hautveränderungen: Erytheme, Schwellung, Hautveränderungen an Knie-/ Fingergelenken (sog. Gottron-Papeln), Heliotroperythem, Teleangiektasien CK erhöht 10-50x Quelle: Euroimmun AG

Assoziation mit anderen Kollagenosen Assoziation mit Tumoren (ca. 15%) Histologie, Elektromyographie, Bildgebung (MRT) ANA oder zytoplasmatische Ak nachweisbar (ca. 80%) Euroimmun AG Abb.: ANA negativ, zytoplasmatische Antikörper positiv Jo-1-AAk Negative ANA schließen eine idiopathische Myositis nicht sicher aus!!!

ANA spielen eine entscheidende Rolle in der Myositisdiagnostik. 1. Myositis-spezifische Ak Jo-1, PL-12, PL-7,EJ,OJ, (Antisynthetase-Syndrom) Ro52 (Polymyositis, ) SRP (Polymyositis) Mi-2 (Dermatomyositis) 2. Myositis assoziierte Ak PM-Scl (Myositis, Sklerodermie, PM/Sklerodermie-Overlap) Ku (Myositis, PM/Sklerodermie- Overlap, SLE, SjS) Anforderung: Myositis-AAk-Profil

Raynaud-Syndrom Anforderung: ANA, dsdna-aak, SS-A-AAk, SS-B-AAk Quelle: Wikipedia

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Mischkollagenose (MCTD) Raynaud-S. Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen Systemische Sklerodermie Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Polymyositis / Sklerodermie- Overlap Raynaud-S. Raynaud-S.

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Mischkollagenose (MCTD) Raynaud-S. Raynaud-S. Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen Systemische Sklerodermie Raynaud-S. Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Polymyositis / Sklerodermie- Overlap Raynaud-S. Raynaud-S.

Euroimmun AG Abb.: Positiver ANA gegen Zentromere

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Mischkollagenose (MCTD) Idiopathische Myositis (PM/DM) Systemische Sklerodermie Zentromere-AAk: 60-80% (limitierte Sklerodermie) 3-12% (diffuse Sklerodermie)

Systemische Sklerodermie = multisystemische autoimmune Erkrankung mit Entzündung und Fibrose des Bindegewebes (v.a. Haut, Lunge, Herz, Magen-Darm-Trakt, Bewegungsapparat, Niere) Verschiedene Varianten: limitierte Systemsklerose (CREST-Syndrom) diffuse Systemsklerose Systemische Sklerose sine scleroderma Overlap-Syndrome C Calcinosis R Raynaud-Syndrom E Ösophagus- Motilitätsstörung S Sklerodaktylie T Teleangiektasie Quelle: Chighizola, Conrad, Meroni

Symptome Frühsymptom: Raynaud-Syndrom Sklerodaktylie (dünne, verhärtete Finger) Krallenhand Maskengesicht Teleangiektasien (bleibende Erweiterungen kleiner Hautgefäße) Calcinosis cutis Maskengesicht Teleangiektasie Sklerodaktylie, Krallenhand Calcinosis cutis Quelle: Euroimmun AG

Sklerodermie-spezifische ANA ANA: nucleoläre Muster (hochtitrig!) Zentromer-AAk (limitierte Systemsklerose) Scl-70-AAk (diffuse Systemsklerose) RNA-Polymerase III-AAk (Systemsklerose) U1-RNP-AAk (Overlap-Syndrome, v.a. MCTD) Euroimmun AG Euroimmun AG Euroimmun AG Zentromer-AAk Scl-70-AAk U1-RNP-AAk

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen U1-RNP-AAk: 10-30% Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Mischkollagenose (MCTD) Idiopathische Myositis (PM/DM) U1-RNP-AAk: 100% Systemische Sklerodermie PM= Polymyositis DM= Dermatomyositis MCTD = mixed connective tissue diseases U1-RNP-AAk: bis zu 10%

Mischkollagenose (MCTD) = Überlappungssyndrom mit Symptomen verschiedener Kollagenosen (SLE, Sklerodermie, Polymyositis) Hauptsymptome: - initial Raynaud-Syndrom - Schwellung der Hände und Finger - Sklerodermie (Sklerodaktylie) - proximale Myalgie/Muskelschwäche weitere Manifestationen: Dysphagie, Arthritis (RA-ähnlich), pulmonale Beteiligung (Lungenfibrose) Euroimmun AG

Undifferenzierte Bindegewebserkrankung Sjögren-Syndrom (SjS) Kollagenosen Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) Mischkollagenose (MCTD) Idiopathische Myositis (PM/DM) Systemische Sklerodermie PM= Polymyositis DM= Dermatomyositis MCTD = mixed connective tissue diseases

Undifferenzierte Kollagenose = oligosymptomatisch verlaufende Kollagenose, für die keine Klassifikationskriterien existieren, wahrscheinlich häufiger als SLE Häufige klinische Manifestationen: Arthralgien /Arthritis Raynaud-Syndrom Sicca-Symptomatik Leukopenie Lichtempfindlichkeit oft ANA in niedrigen Titern nachweisbar

ANA sind sensitiv, aber nicht spezifisch! ANA sind diagnostische Marker von Kollagenosen (Entwicklung einer Kollagenose möglich) auch nachweisbar bei: anderen Autoimmunerkrankungen (z.b. Autoimmunhepatitis) anderen Krankheitsbildern, z.b. Infektionserkrankungen und Tumoren Gesunden, v.a. Ältere (meist niedrigtitrig)

Nächste online-fortbildung am 09. November 2016, 15.00 Uhr Immunologische Laboruntersuchung bei Tumorpatienten Referent: Dr. med. Volker von Baehr