Anhang A Informationsblatt / Einverständniserklärung

Ähnliche Dokumente
Ja, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck:

Umfrage zu vertrauenswürdigen Softwareservices in KFZ- Betrieben

DR. MARGARETE FISCHER-BOSCH-INSTITUT FÜR KLINISCHE PHARMAKOLOGIE. Informationsblatt

Biologicaregister für entzündliche rheumatische Erkrankungen e.v. BioReg. ZVR-Zahl Zahl p.a. Schloßhoferstrasse 4/4/12, 1210 Wien

Befragung zu technischen Geräten im Alltag & zu Fahrscheinautomaten

Information und Einwilligungserklärung zum Forschungsvorhaben Level Lehrerbildung vernetzt entwickeln

Informationsschrift. Momentum Projekt Heidelberg Aktiver Umgang mit einer Krebserkrankung

Die erste Seite des Fragebogens

Handreichung des Zentrums für Lehrerbildung - Genehmigung wissenschaftlicher Untersuchungen an Schulen in Rheinland-Pfalz

Erhebungsbogen für Mentees

Einverständniserklärung:

Merkblatt Berücksichtigung des Datenschutzes bei empirischen Abschlussarbeiten

Umfrage: Wochenmarkt Kaltenkirchen

FWW Frauen in Wissenschaft und Wirtschaft Mentoring-Programm für Absolventinnen

Sie können die Teilnahme jederzeit beenden. Mit dem Abbruch verlieren Sie die Ansprüche auf eine Versuchspersonenbescheinigung.

Fragebogen und Datenschutzverordnung

Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie. Intelligenzminderung und syndromale Krankheitsbilder mit Mutationen im SWI/SNF-Komplex"

Informationsbedarf zu seltenen Erkrankungen

Liebe Patientin, lieber Patient,

Einwilligung zum Anfertigen und zur Nutzung von Fotoaufnahmen gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a) EU-Datenschutzgrundverordnung

Information Dimensionen der Bedeutsamkeit / Spiritualität bei Menschen mit Down-Syndrom

Au-Pair Project Manana Klein Tel.: Natalissteig 18 Mobil: Berlin

Informationsschrift. Momentum Projekt Heidelberg Aktiver Umgang mit einer Krebserkrankung

Fragebogen zum Besuchsdienst für Menschen im Alter der Gemeinde Buttisholz

Bewerbung für die Schüleruniversität im Sommersemester 2019

Bewerbung für die Auszeichnung RheumaPreis

Letter of Intent* Eine Initiative von Bayer

Forschungsprojekt Alter(n)sbilder in der Schule. Befragung von Grundschülerinnen und Grundschülern

NovaStor Programm zur Kundenzufriedenheit - (DE) Last Updated: 11JUN2014 By: Clay Levering

Titre Nom Prénom Adresse adresse 2 NPA localité. Lausanne, den XX yyyyy Leben in der Schweiz im Jahre 2014 Ihre Meinung zählt!

DATENSCHUTZBESTIMMUNGEN VON Vision Critical

Flex4Grid Testanwender Fragebogen

PatientInneninformation 1 und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Studie

BeLL Fragebogen.

Vorname: Titel, akad. Grad: Geburtsdatum und -ort: Staatsangehörigkeit: Büro (Name, Anschrift) Telefon: Telefax: Wohnung (Anschrift) Telefon Telefax

4 Std. vormittags Regelgruppe Uhr mit Möglichkeit der Inanspruchnahme von Sonderöffnungszeiten max. Betreuungszeit von

Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung

Sicherheit in U- und S- Bahnen in Hamburg - Eine studentische Umfrage

Bewerbungsbogen für Anbieter/-innen

Bewerbung für die Schüleruniversität im Wintersemester 2018/2019

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Das Team des Hamburger Autismus Instituts

Plattdeutsch in Schleswig-Holstein

Tätigkeitsprofil. 1. Angaben zur Einrichtung: 2. Angaben zum Träger (wenn abweichend von der Einrichtung):

F ö r d e r u n g s a n t r a g

Information für Bewerberinnen und Bewerber um ein Stipendium der Nicolai-Thiel-Stiftung (NTS)

Ausgabestelle: Samtgemeinde Hage. Name des Kindes: Geburtsdatum: Rückgabe bis

Bewerbungsbogen für Studierende

Fragebogen für das Au-Pair

BEWERBUNG SCHULEWIRTSCHAFT- PREIS 2018

!!! "#$%&'()( '* * & * * 8& '* & 0*?* * " &*>1!5FC + =!5FC *&** )&8* & 8 BCBB >8 -& )& 5 : & ; E &< CB!A ! "#$!% & '() &(** +(,

Fragebogen zur Ermittlung des Betreuungsbedarfs (Ihre Auswahl bitte ankreuzen, Ihre Daten werden vertraulich behandelt)

MOBILE JUGENDARBEIT 3. ZUR PERSON

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr Königsdorf e. V. Telefon Mobil Adresse. Telefon Mobil Adresse

PTT2.0 INFORMATIONSBROSCHÜRE FÜR KINDER (6-12 JAHRE)

Bewerberbogen für Mitarbeiter

27. April Personen ab. Region: Schleswig- Holstein bis. Befragte. Jahre. 17. Mai 2018

3. Hamburger Qualifizierungsoffensive in der Altenpflege

Anmeldefragebogen für das Projekt Demand Response

BEWERBUNGSBOGEN ZUR ABLEISTUNG EINES FREIWILLIGENDIENSTES (BFD/FSJ)

Ehrenamtliche/r Flüchtlingshelfer/in eine befriedigende Aufgabe?

Kontaktprotokoll (Kontakt = jeder Versuch, die Zielperson (ZP) oder den Zielhaushalt zu erreichen)

ANMELDFORMULAR "Arche Kunterbunt" ggmbh

Wohnen für Hilfe. Fragebogen für Senior/in. Persönliche Angaben. Name. Vorname. Geschlecht weiblich männlich. Familienstand. Straße.

Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Teilnahme an der ARPKD Registerstudie ARegPKD

Germany ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire


BEWERBUNG ALS AU-PAIR

INFOGRAFIKEN WIRKEN NACHHALTIG!

Im Studium auf Kurs bleiben ein Training zur Stärkung der Stressresilienz

Ausgesetzte und Notfallhunde Calarasi / Rumänien Fragebogen zur Adoption eines Hundes

ELEKTRONISCHES TESTARCHIV

Vom Interviewer auszufüllen: Interview geführt am:... (Datum) Fragebogennummer: Version 1 Name des Interviewers:...

Bewerbung Azubi 2018 im BMUB Dienstsitz Bonn. Ich möchte AZUBI im Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit (BMUB)

Schriftliche Einwilligung und datenschutzrechtliche Erklärung zur Teilnahme an der Studie mit dem Namen

Allgemeine Änderungen

Fragebogen zum Literatur Netz Oberösterreich Autorinnen und Autoren

Zur Vorbereitung senden Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen an mich zurück. Vielen Dank!

Ergebnisse der Bürgerumfrage zum Wettbewerb Bahnhof Dachau Westseite

Franchise-Bewerberbogen

Mentoring-Programm für Postdoktorandinnen und Juniorprofessorinnen

BEWERBUNG SCHULEWIRTSCHAFT- PREIS 2019

KVA Konsular & Visum Agentur UG (haftungsbeschränkt) Stresemannstr. 23, Berlin

Freiwilligenfragebogen

Verbindlichkeitserklärung Schüler/in

Fragebogen zum Salzburger Literatur Netz Autorinnen und Autoren

Eingangsfragebogen. Wir werden uns nach der Auswertung des Fragebogens zeitnah bei Ihnen melden und Sie über das weitere Vorgehen informieren.

Fragebogen für den/die Mieter/in. Persönliche Angaben. Name. Vorname. Geschlecht. weiblich männlich. Straße. PLZ / Wohnort. Geburtsdatum.

Schöne neue Welt? Mobilität 4.0 und die Herausforderungen für die Verkehrssicherheit

Fragebogen zum Thema:

c t App 2.0 Update Oktober 2013 Aktuelle Erkenntnisse zur Tablet-Nutzung

Verbindlichkeitserklärung Schüler/in

Antrag zur Mitgliedschaft in der Kfz-Innung Mittelfranken Körperschaft des öffentlichen Rechts

HERZLICH WILLKOMMEN IN DRESDEN!

Fragebogen für Franchise-Interessenten

Fragebogen für Eltern

Deutschkenntnisse von Vorschulkindern Elternfragebogen. Deutsch

Transkript:

Anhang A Informationsblatt / Einverständniserklärung Vorlage Merkblatt Titel der Studie Der Titel muss einfach und für Laien verständlich sein. Einladungsklausel Hier wird erklärt, dass der Einzelne gebeten wurde, an einer Studie teilzunehmen. Was ist der Zweck der Studie? Der Hintergrund und das Ziel der Studie werden in diesem Abschnitt zur Verfügung gestellt werden. Warum wurde ich eingeladen, daran teilzunehmen? Hier wird erklärt, wie der Einzelne ausgewählt wurde, um an der Studie teilzunehmen. Muss ich teilnehmen? Dem Einzelnen wird erklärt werden, dass die Teilnahme an der Umfrage völlig freiwillig ist. Was wird mit mir passieren, wenn ich teilnehme? Dies erklärt die Methoden der Datenerhebung und wie lange es dauern wird. Wird, was ich in dieser Studie sagen werde, vertraulich behandelt? Hier wird erklärt, dass alle gesammelte Informationen zu den Einzelnen vertraulich behandelt werden (vorbehaltlich gesetzlicher Einschränkungen), die beschreibt, wie Privatsphäre und Anonymität in Erhebung, Speicherung und Veröffentlichung von Forschungsergebnissen beibehalten werden. Was wird mit den Ergebnissen der Studie geschehen? Den Einzelnen soll erzählt werden, was mit den Ergebnissen der Forschung geschehen wird. Wer organisiert und finanziert die Forschung? Die Identitäten der Personen mit Interesse an der Studie sollten in vollem Umfang zugänglich gemacht werden. Kontakt für weitere Informationen Hier wird dem Einzelnen eine Anlaufstelle für weitere Informationen gegeben. Dankeschön Dem Einzelnen wird für ihre Zeit gedankt. Datum Das Merkblatt ist zu datieren.

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Vollständiger Titel des Projekts: Name, Position und Kontaktadresse des Forschers: Bitte ankreuzen 1. Ich bestätige, dass ich das Merkblatt für die oben genannte Studie gelesen und verstanden habe und dass ich die Gelegenheit hatte, Fragen zu stellen. 2. Ich verstehe, dass meine Teilnahme freiwillig ist und dass ich frei bin, jederzeit ohne Angabe von Gründen zurückzuziehen. 3. Ich bin damit einverstanden, an der oben genannten Studie teilzunehmen. Bitte ankreuzen 4. Ich stimme der Audio Aufzeichnung des Interviews zu. Ja Nein 5. Ich stimme der Verwendung von anonymisierten Zitaten in Publikationen zu. 6. Ich bin damit einverstanden, dass meine gesammelten Daten von dieser Studie gespeichert werden können (nach Anonymisierung) in einem spezialisierten Rechenzentrum und dass diese für zukünftige Studien verwendet werden dürfen. Name des Teilnehmers Datum Unterschrift Name des Forschers Datum Unterschrift

Anhang B - Erster Interview-Fragebogen ENEVATE Marktführer Umfrage Allgemeine Informationen Name (fakultativ): Email Adresse (fakultativ): Alter: Unter 25 25-35 36-45 46-55 56-65 Über 65 Geschlecht: Männlich Weiblich Bildung: Abschluss ja Abschluss nein Beschäftigung: Berufstätig Ausgebildet Ungelernt Hausfrau/mann Teilzeit Student Arbeitslos Im Ruhestand Postleitzahl: Autobesitzer: Ja Nein Marke and Modell:

Ich würde den Kauf eines Elektroautos in Zukunft erwägen, wenn... es eine Steuermäßigung gäbe die Anschaffungskosten subventioniert würden die Kfz-Steuer reduziert würde es mehr Standorte geben würde, die das Aufladen ermöglichen wenn es eine extra Fahrbahn/ oder extra Parkplätze gäben würde es umfassende Informationen über den Standort von Ladestationen gäben würde eine öffentliche Einrichtung wie nationale oder lokale Regierung beteiligt wäre eine große private Organisation wie z.b. Energielieferant oder Automobilhersteller beteiligt wäre

Auto Einkauf Beim Kauf Ihres nächsten Autos, wie würden Sie die folgenden Faktoren in Bezug auf die Bedeutung einordnen, wobei 1 am wichtigsten und 5 am wenigsten wichtig ist: Umweltfaktoren 1 2 3 4 5 Fahrverhalten Anschaffungskosten Betriebskosten Funktionalität Nachdem Sie nun ein elektrisches Fahrzeug gefahren sind, wie würden Sie die Wahrscheinlichkeit einschätzen, dass Sie noch ein anderes elektrisches Fahrzeug ausprobieren würden? Eher hoch Weniger hoch Keine Meinung Zusätzliche Meinung Gern können Sie hier zusätzliche Kommentare einfügen. Weiteres Vorgehen Wären Sie bereit, an einer weiterführenden Studie per E-Mail teilzunehmen? Ja Nein