Frmblatt 7.5 Aufklärungsbgen für Myelgraphie Myelgraphie/Pst-Myelgraphie-CT (Pst-Myel-CT) Merkblatt / Aufklärung mit Einverständniserklärung Name Vrname Geburtsdatum Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrte Eltern, um krankhafte Veränderungen des Wirbelkanals und der darin befindlichen Rückenmark-Strukturen erkennen zu können, ist es ntwendig, eine Kntrastmitteluntersuchung (Myelgraphie/Pst-Myel-CT) bei Ihnen durchzuführen. Bitte lesen Sie die flgende Aufklärung aufmerksam durch und füllen Sie den Fragebgen vllständig aus. Die Myelgraphie wurde Ihnen vrgeschlagen, da mit anderen bildgebenden Verfahren (CT, MRT) bisher keine Klärung Ihrer Beschwerden möglich war der aber eine MRT bei Ihnen nicht durchgeführt werden kann (z.b. wegen eines Herzschrittmachers der Metallartefakte). Untersuchungsablauf: In Bauchlage der ggf. in Linksseitenlage führt der Arzt nach Desinfektin, bei Bedarf mit örtlicher Betäubung, eine dünne Hhlnadel zwischen zwei Wirbelkörper im Bereich der Lendenwirbelsäule (lumbal) der in Ausnahmefällen der beren Halswirbelsäule (cervical) in den Wirbelkanal ein. Über die Nadel werden zunächst wenige Milliliter Hirnwasser (Liqur) für die Labruntersuchung entnmmen, danach wird das Kntrastmittel in den Wirbelkanal gespritzt und die Nadel wieder entfernt. Anschließend werden Röntgenaufnahmen in unterschiedlichsten Lagen angefertigt, evtl. erflgen zusätzlich Funktinsaufnahmen in starker Beugung der Überstreckung der Wirbelsäule. Durch die Kpf-Tieflagerung kann sich das lumbal eingebrachte Kntrastmittel bis in die Brust-, bzw. Halswirbelsäule ausbreiten und ermöglicht drt gezielte Aufnahmen. Im Anschluss drehen Sie sich im Bett bitte alle 5 Minuten abwechselnd nach rechts, Bauchlage, links und Rückenlage bis zum anschließend flgenden Pst-Myel-CT, damit das KM gut verteilt wird. M Ö G L I C H E K O M P L I K A T I O N E N Die Myelgraphie ist ein risikarmes diagnstisches Verfahren, trtz größter Srgfalt kann es in Einzelfällen zu Kmplikatinen kmmen, die in der Regel gut beherrschbar sind, unter Umständen aber auch im Verlauf lebensbedrhlich sein können. Zu nennen sind: selten kurzfristige, leichte Nebenwirkungen, die keiner Behandlung bedürfen, wie z.b. Schmerzen im Rücken, Nacken der in den Armen und Beinen, vereinzelt leichte Muskelanspannungen, Kribbeln der Taubheitsgefühl in den Gliedmaßen. durch die veränderten Druckverhältnisse im Wirbelkanal z. T. starke Kpfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, und/der leichtes Fieber und Frösteln. Extrem selten können eine Verschlechterung des Hör- und Sehvermögens (Dppelbilder, Verschwmmen-Sehen) und/der Tinnitus swie Krämpfe der Muskelzuckungen auftreten, besnders wenn hierzu schn vr der Untersuchung eine Neigung bestand. Sie klingen in der Regel nach 2 Tagen ab. Vrbeugen kann man diesen Beschwerden durch strenge Bettruhe, Hchlagern des Oberkörpers, reichlich Flüssigkeitszufuhr und ggf. mit Medikamenten nach der Untersuchung. by Radilgie Nrdhessen Stand: 07/2016 Seite 1 vn 5
Frmblatt 7.5 Aufklärungsbgen für Myelgraphie sehr selten kann es zu einer Infektin an der Einstichstelle bis hin zur Keimverschleppung in die Blutbahn kmmen (Blutvergiftung). Eine Behandlung mit Antibitika und/der eine Intensivmedizinische Behandlung kann dann erfrderlich werden. Kntrastmittelallergie: Das Kntrastmittel wird meist gut vertragen, in seltenen Fällen können allergische Reaktinen (Unverträglichkeit) auftreten. Eine Allergie kann im Extremfall auch zum allergischen Schck mit Herz-Kreislauf-Prblemen führen. Nierenschädigung: Das Kntrastmittel kann bei vrbestehender Nierenfunktinsstörung zu einer Nierenschädigung führen. Sie sllten daher nach der Untersuchung im Laufe des Tages mindestens 2-3 Liter Flüssigkeit trinken. Schilddrüsenüberfunktin: Bei bevrstehender Überfunktin kann durch das Jd im Kntrastmittel eine Überfunktin (Hyperthyrese) der Schilddrüse ausgelöst werden, die im Extremfall zu thyretxischen Krisen kmmen kann. Deshalb sllte die Schilddrüse mit Irenat geblckt werden. Falls dennch Störungen auftreten muss in extrem seltenen Fällen die Schilddrüse perativ angegangen werden. Nervenverletzung: Durch den Einstich in den Nervenkanal kann es in sehr seltenen Fällen zu einer Nervenverletzung mit Empfindungsstörungen kmmen, in Extremfällen bis hin zur Dauerschädigung mit Lähmungserscheinungen sehr selten kann es zu Blutungen an der Einstichstelle kmmen, die meist harmls sind und vn selbst zum Stillstand kmmen. Äußerst selten kann es zu Einblutungen und Blutergüssen (Hämatmen) in den Rückenmarkskanal kmmen, besnders bei gestörter Blutgerinnung. Um das Risik zu minimieren müssen die Blutwerte zur Untersuchung mitgebracht werden und in Ordnung sein. sehr selten kann es durch Keimverschleppung der Kntrastmittelreiz zu Entzündungen des Rückenmarks der der Hirnhäute (Meningitis) kmmen. Ein extrem seltener Flgezustand einer Meningitis können bleibende Verwachsungen der Hirnhäute im Wirbelkanal sein. Bei mdernen Röntgen-/CT-Geräten ist die verabreichte Strahlendsis s gering, dass Strahlenschäden nicht zu erwarten und auch lange Untersuchungszeiten der wiederhlte Untersuchungen möglich sind. Im Fall einer Schwangerschaft besteht jedch das Risik einer Schädigung des ungebrenen Kindes durch die Röntgenstrahlen. Teilen Sie deshalb bitte dem Arzt unbedingt mit, falls Sie schwanger sind der auch nur den Verdacht hegen! Wrauf ist insbesndere zu achten? vr der Untersuchung: Lassen Sie durch Ihren Haus- der Facharzt bzw. durch Überweisung an einen Labrarzt bitte flgende Blut- Labruntersuchungen durchführen und bringen diese am Tag der Untersuchung mit. Falls die Werte bereits vrliegen sllten diese nicht älter als 6 Mnate sein: Kreatininwert TSH (Thyreideastimulierendes Hrmn - Schilddrüse) Quickwert (Prthrmbinzeit) PTT (partielle Thrmbplastinzeit) Falls nicht anders angerdnet, nehmen Sie mindestens 2 Stunden vr der Untersuchung keine festen Speisen mehr zu sich. Getränke wie Mineralwasser der gesüßter Tee sind erlaubt. Verzichten Sie jedch auf Milch, Alkhl und Rauchen. Medikamente sllten nur in Absprache mit dem Arzt verwendet werden. Dazu gehören insbesndere blutgerinnungshemmende Medikamente (z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix, aber auch naturheilkundliche Medikamente wie Ginseng). Fragen Sie Ihren Arzt, b und für welchen Zeitraum Sie Ihre Medikamente absetzen müssen. by Radilgie Nrdhessen Stand: 07/2016 Seite 2 vn 5
Frmblatt 7.5 Aufklärungsbgen für Myelgraphie nach der Untersuchung: Halten Sie bitte die angerdnete Bettruhe vn 2-3 Stunden mit leicht erhbenem Oberkörper streng ein! Trinken Sie viel (z.b. Tee, Mineralwasser), um die Ausscheidung des Kntrastmittels zu beschleunigen und einem Liqurverlustsyndrm vrzubeugen. Heben Sie eine Wche nicht schwer und treiben Sie keinen Sprt. Falls während der nach der Untersuchung Störungen Ihres Whlbefindens (z.b. Kpfschmerzen, Erbrechen, Fieber, Niesreiz, Juckreiz, Schmerzen, Lähmungen) auftreten, infrmieren Sie bitte sfrt einen Arzt! Um die Risiken gering zu halten, muss der Arzt flgendes wissen: Werden regelmäßig Medikamente eingenmmen (z.b. Antidepressiva, Schmerzmittel, blutdrucksenkende der blutgerinnungshemmende Medikamente)? Ja Nein Falls Ja, welche Medikamente: Besteht eine Allergie bzw. eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente (Jd, Penicillin), Nahrungsmittel, Pflaster, örtliche Betäubungsmittel? Ja Nein Besteht eine erhöhte Blutungsneigung? Ja Nein Besteht eine akute der chrnische Infektinskrankheit (z.b. Hepatitis, HIV, AIDS)? Ja Nein Liegt eine Schilddrüsenerkrankung (Über- bzw. Unterfunktin) vr? Ja Nein Liegt ein erhöhter Hirndruck vr? Ja Nein Liegt eine bösartige Tumr-/Bluterkrankung vr? Ja Nein Sind Sie zuckerkrank (Diabetes)? Ja Nein Besteht eine Herzerkrankung? Ja Nein Traten jemals Krampfanfälle (z.b. Epilepsie) der Lähmungen auf? Ja Nein by Radilgie Nrdhessen Stand: 07/2016 Seite 3 vn 5
Frmblatt 7.5 Aufklärungsbgen für Myelgraphie Hatten Sie schn einmal einen Schlaganfall? Ja Nein Sind bei Ihnen Operatinsflgen, Verwachsungen der Unfallschäden im Wirbelkanal der Schädel bekannt? Ja Nein Wurde schn einmal eine Röntgenuntersuchung (einschl. Cmputer-tmgraphie) der eine Kernspintmgraphie, v.a. im jetzt zu untersuchenden Körperbereich durchgeführt? Ja Nein Zusatzfrage nur bei Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? Ja Nein Ä R Z T L I C H E A N M E R K U N G E N Z U M A U F K L Ä R U N G S G E S P R Ä C H : N UR I M F A L L E E I N E R A B L E H N U N G Nach ausführlicher Aufklärung wurde die vrgeschlagene Untersuchung abgelehnt. Über die sich daraus ergebenen möglichen Nachteile (z.b. Nichterkennen vn Krankheiten und ihres Schweregrades/Verlaufs, anhaltende Lähmungserscheinungen) wurde ausdrücklich infrmiert. Unterschrift des Patienten by Radilgie Nrdhessen Stand: 07/2016 Seite 4 vn 5
Frmblatt 7.5 Aufklärungsbgen für Myelgraphie Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend infrmiert und willige hiermit in die geplante Untersuchung ein. Mit vrhersehbaren, medizinisch erfrderlichen Erweiterungen bin ich ebenfalls einverstanden. Unterschrift Patientin/Patient/Eltern E I N W I L L I G U N G S E R K L Ä R U N G Über die geplante Untersuchung und dessen Durchführung, alternativen der ergänzenden Untersuchungen, spezielle Risiken und mögliche Kmplikatinen swie Nebenwirkungen und Flgemaßnahmen und deren Risiken, wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin / dem Arzt ausführlich infrmiert. Dabei knnte ich alle mir wichtigen Fragen stellen. Unterschrift Patientin/Patient/Srgeberechtigter, Uhrzeit Ärztin /Arzt Hiermit verzichte ich auf den Erhalt einer Kpie bzw. eines Durchschlages des Aufklärungsbgens. by Radilgie Nrdhessen Stand: 07/2016 Seite 5 vn 5