Angebotsabgabe Vergabe zur Lieferung von Speisen und Getränken zur Speiseversorgung von Patienten und Mitarbeitern der Klinikum Wilhelmshaven ggmbh im offenen Verfahren nach VgV -Ausschreibungsunterlagen- Klinikum Wilhelmshaven ggmbh Friedrich-Paffrath-Straße 100 26389 Wilhelmshaven
Name und Anschrift des Bewerbers (Stempel) Tel-Nr: E-Mail 1. Ich/wir bewerbe(n) mich/uns hiermit um die Ausschreibung zur Speisenversorgung des Klinikums Wilhelmshaven, bekanntgemacht im Supplement zum Amtsblatt der EU unter der Nummer 2016-125884. 2. Die Bewerber haben folgende Unterlagen abzugeben. Diese Unterlagen gelten auch zum Nachweis der Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit. 1. Vordruck I: Schriftliche Unternehmensdarstellung / Firmenprofil als Anlage: Eintrag im Berufs- oder Handelsregister 2. Vordruck II: Eigenerklärung Bietergemeinschaft (falls zutreffend) 3. Vordruck III: Eigenerklärung Nachunternehmer 4. Vordruck IV: Eigenerklärung zum Versicherungsschutz 5. Vordruck V: Eigenerklärung zum Umsatz 6. Vordruck VI: Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach 123 GWB 7. Vordruck VII: Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach 123 GWB 8. Vordruck VIII: Verpflichtungserklärung zum Niedersächs. Tariftreue- und Vergabegesetz (NTVergG) 9. Vordruck IX: Eigenerklärung gemäß 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG) 10. Vordruck X: Referenzen Der Auftraggeber kann zum Nachweis der Richtigkeit der Eigenerklärungen entsprechende Belege nachfordern. 3. Ich/wir bin mir/sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zum Ausschluss vom Vergabewettbewerb führen kann. 4. Sollte der vorgesehene Platz in den Vordrucken nicht ausreichen, können zusätzliche Angaben auf separater Anlage gemacht werden. Diese zusätzlichen Anlagen sind hinter dem entsprechend Vordruck jeweils direkt beizufügen. Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 2 von 14
Die nachstehende Unterschrift des Bewerbers gilt für alle Bestandteile der Vergabeunterlagen. Dies umfasst auch alle vorstehend aufgeführten Anlagen, sofern diese nicht über ein separates Unterschriftsfeld verfügen. ; Datum (Stempel) Rechtsverbindliche Unterschrift des Bewerbers (bei Bewerbergemeinsaften: des bevollmächtigten Mitglieds) Wird die Vergabeunterlage an dieser Stelle nicht unterschrieben, gilt sie als nicht abgegeben. Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 3 von 14
I. Schriftliche Unternehmensdarstellung / Firmenprofil Firmenname Straße, Hausnummer PLZ Rechtsform Name (Geschäftsführer) Gesellschafterverhältnisse Umsatzsteuer ID Nummer Hauptsitz des Unternehmens Zuständiger Standort im Auftragsfall, vollständige Bezeichnung, Adresse Gründungsjahr des Unternehmens Als Anlage beizufügen: Aktueller Auszug (nicht älter als 6 Monate) der Eintragung des Unternehmens in das Berufs- oder Handelsregister (bei GmbH & Co. KG auch von der Komplementär-GmbH) nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Staates, in dem das Unternehmen ansässig ist. Ansprechpartner im Vergabeverfahren Ansprechperson für das Vergabeverfahren Kontaktdaten Ansprechperson Telefon / Telefax / E-Mail Der Auftraggeber wird ausschließlich über die angegebenen Kontaktdaten kommunizieren. Fristverletzungen des Bewerbers, die auf einen fehlenden Abruf des Nachrichteneingangs zurück zu führen sind, gehen zu Lasten des Bewerbers. Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 4 von 14
II. Eigenerklärung Bietergemeinschaft A. Wir bewerben uns als Einzelbieter Falls zutreffend ankreuzen. Für die ausgeschriebene Leistung wird ausschließlich das unter I Unternehmensdarstellung genannte Unternehmen die Leistung erbringen. Es besteht keine Bewerber- oder Bietergemeinschaft mit anderen Unternehmen. B. Wir bewerben uns als Mitglied einer Bietergemeinschaft Falls zutreffend ankreuzen. Allgemeine Hinweise für Bietergemeinschaften: Sollte der Zuschlag auf die Bietergemeinschaft erfolgen, schließt sich diese zur Auftragserfüllung zu einer Arbeitsgemeinschaft zusammen. Bieter- und Arbeitsgemeinschaften müssen einen generalbevollmächtigten Vertreter haben und bestimmte Erklärungen mit dem Angebot abgeben. Die in diesem Teilnahmeantrag benannte Bietergemeinschaft mit Ihren Mitgliedern und dem generalbevollmächtigten Vertreter kann im Laufe des Verfahrens nicht geändert werden. Ein Mitglied einer Bietergemeinschaft kann sich nicht gleichzeitig als Einzelbieter an dem Verfahren beteiligen. Die Unterlagen zu den Ziffern 1, 3 bis 10, 12 und 13 des Teilnahmeantrags sind grundsätzlich für jedes einzelne Mitglied der Bietergemeinschaft vorzulegen. 1. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft erklären hiermit, dass - ein uneingeschränkter Generalbevollmächtigter die Bietergemeinschaft rechtsverbindlich gegenüber dem Auftraggeber vertreten darf, - der benannte generalbevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, Zahlungen für die Arbeitsgemeinschaft entgegenzunehmen. 2. Hiermit erklären wir, dass sich die Bietergemeinschaft im Auftragsfall die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft annimmt. 3. Der bevollmächtigte Vertreter ist mit vollem Namen und beruflicher Funktion zu nennen Vorname Nachname berufliche Funktion Unternehmensname; Anschrift Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 5 von 14
4. Die Namen/Firmenbezeichnungen der Mitglieder der Bietergemeinschaft sind anzugeben Name (Unternehmen oder Person); Anschrift Name (Unternehmen oder Person); Anschrift Name (Unternehmen oder Person); Anschrift Name (Unternehmen oder Person); Anschrift 5. Die Erklärungen müssen gemeinsam, von den jeweils vertretungsberechtigten Personen des Mitgliedes der Gemeinschaft, rechtsgültig unterschrieben werden. Unterschriftsfeld: 1. 2. 3. 4. Firmenstempel: 1. 2. 3. 4. 6. Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bietergemeinschaft Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 6 von 14
III. Eigenerklärung Nachunternehmer Ich/wir beabsichtige/n, (Zutreffendes bitte ankreuzen) sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen. für die nachfolgend aufgeführten Leistungen Nachunternehmer einzubinden. Verzeichnis der Nachunternehmer Art der Leistung Name und Anschrift des Nachunternehmers Die Unterlagen zu den Ziffern 6 bis 13 des Teilnahmeantrags sind auch jeweils für Nachunternehmer beizufügen. Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 7 von 14
IV. Eigenerklärung Versicherungsschutz Wir bestätigen, dass wir überfolgenden Versicherungsschutz verfügen. Betriebshaftpflichtversicherung mit den Mindestdeckungssummen: - Personen- und/oder Sachschäden: 5 Mio. EUR - Vermögensschäden: 250.000 EUR Name des Versicherungsgebers Police Nummer Name des Versicherungsgebers Police Nummer Sollte der Bewerber über diese Versicherung(en) nicht verfügen, erklärt er: - Wir bestätigen, die oben genannten Versicherung(en) im Auftragsfall abzuschließen. - Wir legen mit diesen Ausschreibungsunterlagen die Erklärung einer Versicherungsgesellschaft vor, im Auftragsfall eine entsprechende Versicherung mit dem Unternehmen abzuschließen Unternehmen Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 8 von 14
V. Eigenerklärung zum Umsatz Sämtliche Umsatzangaben sind Netto in Tausend anzugeben, Rundung auf 100 T ist zulässig Umsatz des Unternehmens Umsatz der letzten drei Geschäftsjahre bzgl. Dienstleistungen im Rahmen von Speisenversorgungen in Krankenhäusern 2015 T 2014 T 2013 T Zugeordneter Umsatz des vorgesehenen Standorts der Leistungserbringung, falls abweichend von oben Umsatz der letzten drei Geschäftsjahre bzgl. Dienstleistungen im Rahmen von Speisenversorgung in Krankenhäusern 2015 T 2014 T 2013 T Wir bestätigen die Richtigkeit der oben gemachten Umsatzzahlen. Unternehmen Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 9 von 14
VI. Vordruck: Eigenerklärung Ausschlusskriterien 123 GWB Hiermit erkläre/n ich/wir, dass keine Person, die meinem/unseren Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist: a) 129 StGB (Bildung krimineller Vereinigungen), 129 a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129 b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), b) 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), c) 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden, d) 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden, e) 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU- Bestechungsgesetzes, Art. 2 1 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, Art. 7 Abs. 2 Nr. 10 des Vierten Strafrechtsänderungsgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes, f) Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), g) 370 Abgabenordnung, auch in Verbindung mit 12 des Gesetzes zur Durchführung der gemeinsamen Marktorganisation (MOG), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden, h) 89c des Strafgesetzbuches (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittelganz oder teilweise dazu verwendet werden oder werden sollen, eine Tat nach 89a Absatz 2Nummer 2 des Strafgesetzbuches zu begehen, i) 299 des Strafgesetzbuches (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), j) 108e des Strafgesetzbuches (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), k) 232 und 233 des Strafgesetzbuches (Menschenhandel) oder 233a des Strafgesetzbuches (Förderung des Menschenhandels). Einem Verstoß gegen diese Vorschriften gleichgesetzt sind Verstöße gegen entsprechende Strafnormen anderer Staaten. Ein Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen dann zuzurechnen, wenn sie für dieses Unternehmen bei der Führung der Geschäfte selbst verantwortlich gehandelt hat oder ein Aufsichts- oder Organisationsverschulden gemäß 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) einer Person im Hinblick auf das Verhalten einer anderen für das Unternehmen handelnden, rechtskräftig verurteilten Person vorliegt. Unternehmen Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 10 von 14
VII. Vordruck: Eigenerklärung Ausschlusskriterien Ich/wir erklären, dass über mein/unser Vermögen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist, dass ich mich/wir uns nicht in Liquidation befinde(n), dass ich/wir keine schwere Verfehlung begangen habe(n), die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, dass wir der Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß nachgekommen sind, dass ich/wir keine unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf die Eignung angegeben haben. Mir/uns ist bewusst, dass eine wissentlich falsche Angabe von Erklärungen in Bezug auf Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit zu meinem/unserem Ausschluss von der Auftragsvergabe führen kann. Mir/uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärungen zum Ausschluss meines/unseres Unternehmens vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwaigen erteilten öffentlichen Auftrags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass im Falle eines Ausschlusses wegen Unzuverlässigkeit mein/unser Unternehmen und der Ausschlusstatbestand an das Register für unzuverlässige Unternehmen beim Bundesamt für Wirtschaft gemeldet und bis zur Wiederzulassung, längstens aber sechs Monate, gespeichert wird. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass das Register die gespeicherten Informationen anderen deutschen Vergabestellen zur Beurteilung meiner/unserer Zuverlässigkeit im Rahmen eines Vergabeverfahrens weitergibt. Unternehmen Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 11 von 14
VIII. Vordruck: Verpflichtungserklärung zum NTVergG Erklärung zu 4 Abs. 1 Niedersächsisches Tariftreue und Vergabegesetz Diese Erklärung bezieht sich nur auf Leistungen zur Auftragsausführung, welche innerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland erbracht werden. Hiermit verpflichte ich mich/verpflichten wir uns, meinen/unseren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern für die Ausführung der auf der Grundlage dieses Vergabeverfahrens zu erbringenden Dienstleistungen ein Mindestentgelt nach den jeweils dort vorgesehenen Bedingungen zu zahlen, welches geregelt ist oder in einem für allgemeinverbindlich erklärten Tarifvertrag, der nach den Regelungen des Arbeitnehmer- Entsendegesetzes (AEntG, vom 20. April 2009, BGBl. I S. 799, in der jeweils geltenden Fassung) zwingend Anwendung findet in einem Tarifvertrag, der in seinem Geltungsbereich nach den Regelungen des AEntG durch Rechtsverordnung für anwendbar erklärt wurde. Für den Fall, dass das meinen/unseren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern nach den vorstehend genannten Rechtsvorschriften zu zahlende Mindestentgelt geringer ist als das in 5 Abs. 1 NTVergG geregelte Mindestentgelt, verpflichte ich mich/verpflichten wir uns, ihnen für die Ausführung der auf der Grundlage dieses Vergabeverfahrens zu erbringenden Dienstleistungen ein Entgelt von mindestens 8,50 brutto pro Stunde zu zahlen. Unternehmen Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 12 von 14
IX. Vordruck: Eigenerklärung gemäß 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz Ich/wir erklären, (Zutreffendes bitte ankreuzen!) 1) dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind. oder 2) a) dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind und (bitte ankreuzen, falls zutreffend:) 2) b) dass ich/wir Im Rahmen der gemäß 19 Abs. 5 MiLoG erforderlichen Anhörung darlegen und ggf. nachweisen können, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen. Unternehmen Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 13 von 14
X. Vordruck: Referenzen Es gelten ausschließlich die Angaben auf diesem Vordruck. Firmenprospekte und Werbematerial werden nicht berücksichtigt. Der Vordruck ist nach Bedarf zu kopieren und mehrfach einzusetzen. Es sind mindestens drei vom Auftraggeber ausgestellte Bescheinigungen über erbrachte vergleichbare Leistungen im Bereich der Speisenversorgung und eines im Bereich Speiseversorgung im Stationsküchenkonzept vorzulegen. Die Leistungen müssen für ein allgemeines Krankenhaus mit mindestens 200.000 BKT p.a. oder mehr als 750 Betten für die Dauer von mindestens einem Jahr erbracht worden sein und dürfen nicht länger als ein Jahr (gerechnet vom Datum der Absendung der Bekanntmachung) zurückliegen. Krankenhaus Anschrift Ansprechpartner Telefonnummer / E-Mail Funktion des Ansprechpartners Versorgte Bettenzahl Leistungszeitraum (Monat/Jahr Monat/Jahr bzw. laufend) Die Versorgung erfolgt durch die Firma / Standort Angabe zu Art und Umfang der Leistungen Qualitative Beurteilung Wir sind/waren mit den durch den Bewerber in der Vergangenheit erbrachten Leistungen insgesamt sehr zufrieden zufrieden eher unzufrieden unzufrieden Krankenhaus Unterschrift Referenzgeber Der Inhalt dieses Dokument ist vertraulich. Seite 14 von 14