Service du médecin cantonal SMC Kantonsarztamt KAA Rte de Villars 101, 1752 Villars-sur-Glâne T +41 26 305 79 80 www.fr.ch/smc SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG FORMULAR EINTRITT ADMINISTRATIVE ANGABEN Kantonsinterne Patientennummer (durch den Kantonsärztlichen Dienst auszufüllen):!... PATIENTIN/PATIENT Geschlecht 1 o männlich 2 o weiblich Zivilstand Geburtsdatum Erste Staatsangehörigkeit Zweite Staatsangehörigkeit Heimatort (CH) (Tag/Monat/Jahr) 1 o ledig 2 o verheiratet 3 o getrennt (gerichtlich) 4 o geschieden 5 o verwitwet 6 o registrierte Partnerschaft -1 o nicht bekannt Name Vorname BEHANDELNDE/R ÄRZTIN/ARZT Name Einrichtung Vorname Telefon Mobiltel. Fax BEHANDLUNG E-Mail E1. Beginn der Behandlung (Datum) (Tag/Monat/Jahr) E2. Handelt es sich um die allererste Substitutionsbehandlung im Leben? 1 o ja (àweiter mit E2.3) 2 o nein (àweiter mit E2.4) -1 o nicht bekannt E2.1 Handelt es sich bei der aktuellen Substitutionsbehandlung um eine Anschlussbehandlung? 1 o ja, ohne Unterbruch 2 o nein, die Person war nicht mehr in Substitutionsbehandlung (àweiter mit E3.) E2.2 Eigentlicher Beginn der hier fortgesetzten Substitutionsbehandlung (Datum unabhängig von Änderungen in der Betreuungszuständigkeit) (Tag/Monat/Jahr) E2.3 Gab es je eine andere Art der drogenbezogenen Betreuungen wegen Suchtproblemen? 1 o ja 2 o nein -1 o nicht bekannt E2.4 Alter bei Beginn der allerersten Substitutionsbehandlung (Alter) E3. Suchtbezogene Behandlungen, Beratungen oder Betreuungen in Verbindung mit Suchtproblemen in den letzten 12 Monaten (mehrere Antworten möglich) a o nein, nie b o ja, wegen Alkoholproblemen c o ja, wegen Drogenproblemen d o ja, wegen Medikamentenproblemen e o ja, wegen Tabakproblemen f o ja, wegen suchtähnlichen Verhaltensweisen E4. Substitutionspräparat (Substanz) 1 o Methadon ( z.b. Methadon Streuli, Ketalgin ) 5 o anderes, nämlich 2 o Buprenorphin (z.b. Temgesic, Subutex )! Anderes Substitutionspräparat: 3 o retardiertes Morphin (z.b. Kapanol, Sevre-Long, MST ) 4 o Oxycodon (z.b. Oxycontin, Oxycodon Sandoz ) Direction de la santé et des affaires sociales DSAS Direktion für Gesundheit und Soziales GSD 1/6
E5. Exakte Präparatbezeichnung: E6. Galenische Form 1 o Lösung (oral) 4 o Injektionslösung 2 o Tabletten 5 o andere, nämlich 3 o Kapseln! Andere galenische Form: E7. Tagesdosis (mg/tag): mg/tag E8. Anzahl Einnahmen pro Tag: pro Tag E9. Anzahl der Präparat-Abgaben pro Woche: pro Woche E10. Jetzige Abgabestelle 1 o verschreibende Instanz 2 o (andere) Einrichtung 3 o Apotheke 4 o Gefängnis 5 o andere E10.1 Name und Adresse der Abgabestelle Name der Abgabestelle E11. Verabreichung durch Drittinstanz (im Falle, dass das Präparat nicht direkt der Patientin/dem Patienten abgegeben wird) 1 o ja, nämlich! Name und Adresse der Drittinstanz: 2 o nein Vollständiger Name E12. Therapeutisches Behandlungsziel 1 o Kurzzeitiger Entzug 4 o anderes, nämlich 2 o Langzeitentzug! Anderes therapeutisches Behandlungsziel: 3 o Langzeitbehandlung (maintenance) E13. Zusatzmedikation (therapeutische Gruppen) (mehrere Antworten möglich) a o keine b o Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit c o Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit d o andere Beruhigungsmittel/Schlafmittel/Sedativa e o opioide Analgetika f o Psychostimulanzien (z.b. Ritalin, Modasomil ) g o Neuroleptika h o Antidepressiva i o Antiepileptika j o HIV-Behandlung k o Hepatitis-Behandlung l o nicht-opioide Analgetika mo Antabus n o Verhütungsmittel o o andere, nämlich! Andere Zusatzmedikation: 2/6
SOZIODEMOGRAFISCHE ANGABEN E14. Partnerbeziehung (letzte 6 Monate) 1 o keine Partnerbeziehung, alleinstehend 4 o feste Beziehung, zusammen lebend 2 o zeitweilige Beziehung(en) -1 o nicht bekannt 3 o feste Beziehung, getrennt lebend E15. Abgeschlossene Ausbildung(en) mit Zeugnis oder Diplom (mehrere Antworten möglich) a o keine oder teilobligatorische Ausbildung b o obligatorische Schule c o Übergangsausbildung (z.b. Vorlehre, 10.Schuljahr) d o Allgemeinausbildung ohne Maturität e o berufliche Grundausbildung oder Berufslehre E16. Wohnsituation in den letzten 30 Tagen (mit wem?) f o Maturität oder Lehrkräfte-Seminar g o höhere Berufsbildung h o Fachhochschule oder Universität i o Doktorat oder Habilitation 1 o allein 6 o in therapeutischer Einrichtung/Wohnheim 2 o mit der Herkunftsfamilie (Eltern, Elternteil, usw.) 7 o in Spital/Klinik 3 o mit Partnerin /Partner und/oder mit Kind(ern) 8 o andere, nämlich 4 o mit Freunden oder anderen Personen (ohne Verwandtschaftsverhältnis)! andere Wohnsituation: 5 o in Haft -1 o nicht bekannt E17. Wohnverhältnisse (letzte 30 Tage) 1 o stabil 2 o instabil (obdachlos) 3 o in Haft 4 o in Einrichtung/Spital/Klinik -1 o nicht bekannt E18. Steht die Patientin/der Patient unter Vormundschaft oder hat sie/er einen Beistand? 1 o ja, unter Vormundschaft 2 o ja, hat einen Beistand 3 o nein -1 o nicht bekannt E19. Erwerbsstatus (letzte 30 Tagen) 1 o Vollzeit (ab 70%) 7 o Rente (Pension, AHV) 2 o Teilzeit (< 70%) 8 o Arbeitsunfähigkeit (IV, Taggeld) 3 o Gelegenheitsjobs 9 o Hausfrau, Hausmann 4 o in Ausbildung 10 o anderer, nämlich 5 o arbeitslos/aktive Stellensuche! Anderer Erwerbsstatus: 6 o arbeitslos/keine Stellensuche -1 o nicht bekannt E20. Vorwiegende Einkommensquelle (letzte 30 Tage) 1 o Erwerbseinkommen 8 o dealen/kleinhandel mit Drogen 2 o Ersparnisse 9 o andere illegale Einkünfte 3 o Rente (AHV, IV und andere Altersvorsorge) 10 o anschaffen gehen/prostitution 4 o Sozialhilfe/Fürsorge 11 o Taggeldversicherung 5 o Arbeitslosenversicherung 12 o andere, nämlich 6 o durch Partner/Partnerin! Andere Einkommensquelle: 7 o durch Eltern/andere Familienmitglieder/ Freundin(nen)/Freund(e) E21. Eigene Kinder? -1 o nicht bekannt 1 o ja 2 o nein (àweiter mit E13.) -1 o nicht bekannt E21.1 Lebt mit eigenen Kindern? 1 o ja 2 o nein -1 o nicht bekannt 3/6
PROBLEMBEZOGENE ASPEKTE Anmerkung: Bei Personen im Substitutionsprogramm wird Heroingebrauch als Hauptproblem vorausgesetzt. E22. Einnahmehäufigkeit von Heroin (letzte 30 Tage) 1 o täglich 3 o 2-3 Tage pro Woche 5 o kein Konsum 2 o 4-6 Tage pro Woche 4 o max. 1 Tag pro Woche -1 o nicht bekannt E23. Vorwiegende Einnahmeart von Heroin (letzte 30 Tage) 1 o injizieren 2 o rauchen/inhalieren 3 o essen/trinken 4 o sniffen 5 o kein Konsum -1 o nicht bekannt E24. Alter bei Erstgebrauch von Heroin (Alter) E25. Einnahmehäufigkeit von anderen Opioiden (letzte 30 Tage) 1 o täglich 3 o 2-3 Tage pro Woche 5 o kein Konsum (àweiter mit E27.) 2 o 4-6 Tage pro Woche 4 o max. 1 Tag pro Woche -1 o nicht bekannt E26. Vorwiegende Einnahmeart von anderen Opioiden (letzte 30 Tage) 1 o injizieren 2 o rauchen/inhalieren 3 o essen/trinken 4 o sniffen -1 o nicht bekannt E27. Alter bei Erstgebrauch von anderen Opioiden (Alter) E28. Weitere Problemsubstanzen (problematischer/häufiger Konsum) (letzte 30 Tage) (mehrere Antworten möglich) a o keine b o Alkohol E28.1 Einnahmehäufigkeit alkoholischer Getränke (letzte 30 Tage) 1 o täglich 3 o 2-3 Tage pro Woche 5 o kein Konsum 2 o 4-6 Tage pro Woche 4 o max. 1 Tag pro Woche -1 o nicht bekannt E28.2 Anzahl an einem typischen Tag konsumierter Standardgetränke 1 o 1 oder 2 3 o 5 oder 6 5 o 10 oder mehr 2 o 3 oder 4 4 o 7 bis 9-1 o nicht bekannt E28.3 Häufigkeit der Anlässe, an denen 6 oder mehr Standardgetränke konsumiert werden 1 o nie 3 o jeden Monat 5 o jeden Tag oder fast jeden Tag 2 o weniger als 1-mal pro Monat 4 o jede Woche -1 o nicht bekannt E28.4 28.11 Einnahmehäufigkeit von weiteren Problemsubstanzen (letzte 30 Tage) täglich 4-6 Tage pro Woche 2-3 Tage pro Woche max. 1 Tag pro Woche kein Konsum nicht bekannt Alter bei Erstgebrauch c o Kokain und Derivate 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) d o andere Stimulanzien 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) e o Hypnotika/Sedativa 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) f o Cannabis 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) g o andere, nämlich 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter)! Andere Problemsubstanz(en): E29. Liegt eine Störung durch multiplen Substanzgebrauch gemäss ICD-10 vor? (Heroin ist nicht die alleinige Hauptproblemsubstanz) 1 o Ja 2 o nein (àweiter mit E30.) -1 o nicht bekannt E29.1 Durch welche Substanzkombination zeichnet sich die Störung durch multiplen Substanzgebrauch aus? (mehrere Antworten möglich) a o Alkohol b o Opioide (Heroin, Methadon, Codein usw.) c o Kokain oder Derivate d o andere Stimulanzien (Amphetamine, MDMA, Metahmphetamine usw.) e o Schlafmittel/Beruhigungsmittel (Benzodiazepine usw.) f o Halluzinogene (LSD, Ketamin usw.) g o flüchtige Stoffe h o Cannabis i o Tabak j o andere! Andere Substanz(en): 4/6
E30. Wurde je eine illegale Substanz injiziert? (alle Substanzen) 1 o ja 2 o nie (àweiter mit E31.) -1 o nicht bekannt E30.1 In den letzten 12 Monaten injiziert? 1 o ja 2 o nein, nicht in den letzten 12 Monaten (àweiter mit E30.3) -1 o nicht bekannt E30.2 In den letzten 30 Tagen injiziert? 1 o ja 2 o nein, in den letzten 12 Monaten aber nicht in den letzten 30 Tagen -1 o nicht bekannt E30.3 Alter bei Erstinjektion (Jahre) E30.4. Je eine Nadel/Spritze mit einer anderen Person gemeinsam benutzt? 1 o ja 2 o nie (àweiter mit E31.) -1 o nicht bekannt E30.5 Gemeinsame Nutzung von Spritzmaterial in den letzten 12 Monaten? 1 o ja 2 o nein, nicht in den letzten 12 Monaten (àweiter mit E30.7) -1 o nicht bekannt E30.6 Gemeinsame Nutzung von Spritzmaterial in den letzten 30 Tagen? 1 o ja 2 o nein, in den letzten 12 Monaten aber nicht in den letzten 30 Tagen -1 o nicht bekannt E30.7 Je eigene Spritzen wiederverwendet? 1 o ja 2 o manchmal 3 o oft GESUNDHEIT E31. Häufigkeit der Verwendung von Präservativen in den letzten 6 Monaten mit einer/einem oder mehreren festen Partnerin(nen)/Partner(n) 1 o immer 3 o nie 2 o manchmal -2 o keine sexuelle Beziehung mit einer/einem festen Partnerin/Partner E32. Häufigkeit der Verwendung von Präservativen in den letzten 6 Monaten mit einer/einem oder mehreren Gelegenheitspartnerin(nen)/Gelegenheitspartner(n) 1 o immer 3 o nie 2 o manchmal -2 o keine sexuelle Beziehung mit einer/einem Gelegenheitspartnerin/Gelegenheitspartner E33. Wurde jemals ein HIV-Test durchgeführt? 1 o nein, nie (àweiter mit E34.) 3 o ja, letzter Test in den letzten 12 Monaten 2 o ja, letzter Test vor über 12 Monaten -1 o nicht bekannt E33.1 Falls ja, HIV-Status 1 o zum ersten Mal positiv vor über 12 Monaten 3 o HIV-Test negativ 2 o zum ersten Mal positiv in den letzten 12 Monaten -1 o nicht bekannt E33.2 Falls ja, HIV-Behandlung 1 o nein, nie 3 o ja, zurzeit in Behandlung 2 o nein, zurzeit nicht mehr -1 o nicht bekannt E34. Wurde jemals ein Hepatitis-C-Test durchgeführt? 1 o nein, nie (àweiter mit E35.) 3 o ja, letzter Test in den letzten 12 Monaten 2 o ja, letzter Test vor über 12 Monaten -1 o nicht bekannt E34.1 Falls ja, Hepatitis-C-Status 1 o zum ersten Mal positiv vor über 12 Monaten 3 o Hepatitis-C-Test negativ 2 o zum ersten Mal positiv in den letzten 12 Monaten -1 o nicht bekannt E34.2 Falls ja, Hepatitis-C-Behandlung 1 o nein, nie 3 o ja, zurzeit in Behandlung 2 o nein, zurzeit nicht mehr -1 o nicht bekannt E35. Wurde jemals ein Hepatitis-B-Test durchgeführt? 1 o nein, nie (àweiter mit E36.) 3 o ja, letzter Test in den letzten 12 Monaten 2 o ja, letzter Test vor über 12 Monaten -1 o nicht bekannt 5/6
E35.1 Falls ja, Hepatitis-B-Status 1 o zum ersten Mal positiv vor über 12 Monaten 3 o Hepatitis-B-Test negativ 2 o zum ersten Mal positiv in den letzten 12 Monaten -1 o nicht bekannt E35.2 Falls ja, Hepatitis-B-Behandlung 1 o nein, nie 3 o ja, zurzeit in Behandlung 2 o nein, zurzeit nicht mehr -1 o nicht bekannt E35.3 Falls ja, Impfung gegen Hepatitis-B 1 o ja, vollständig 3 o nein 2 o ja, aber unvollständig oder Dosisanzahl nicht bekannt -1 o nicht bekannt E36. Allgemeiner somatischer Zustand der Patientin/des Patienten 1 o sehr gut 2 o gut 3 o mittelmässig 4 o schlecht 5 o sehr schlecht -1 o nicht bekannt E37. Allgemeiner psychischer Zustand der Patientin/des Patienten 1 o sehr gut 2 o gut 3 o mittelmässig 4 o schlecht 5 o sehr schlecht -1 o nicht bekannt Bestätigung und Unterschrift der/des Patientin/Patienten Die unterzeichnende Person stimmt der vorgesehenen Behandlung, der Weitergabe dieses Einverständnisses an die/den Kantonsärztin/Kantonsarzt und, falls erforderlich, dem Informationsaustausch zwischen der/dem aktuell und vorangehend behandelnden Ärztin/Arzt zu. Unterschrift der Patientin / des Patienten Unterschrift (und Stempel) der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes 6/6