Behandlungsentscheidungen gemeinsam treffen wie? Demenz -Patienten Christoph Fuchs Facharzt für Innere Medizin, Geriatrie Internistische Onkologie-Hämatologie, Palliativmedizin
Cicely Saunders, 1999 Ich habe mich bewusst der Versorgung von Tumorpatienten gewidmet. Ich wusste, dass es mir nicht gelingt, die Misere in der Versorgung unserer alten Mitbürger aufzugreifen. Dieses Problem ist mir zu groß gewesen.
Symptome eines Demenz-Syndroms Kognitive Störungen: Abnahme von Gedächtnisleistung, Urteilsfähigkeit und Denkvermögen Zusätzliche Störungen: Aphasie Apraxie Agnosie Einschränkung der räumlichen Leistungen Nicht-kognitive Symptome: Verminderung der Affektkontrolle Veränderung des Antriebs und des Sozialverhaltens Alltagsbeeinträchtigung Bewusstseinsklarheit Dauer: kognitive Symptome > 6 Monate stetige Verschlechterung
Alzheimer-Krankheit Klinische Symptomatik Gedächtnisverlust Wortfindungsstörungen Schwierigkeiten bei komplexen Tätigkeiten (Kochen etc.) Räumliche und zeitliche Desorientierung Störung des Tag-/Nachtrhythmus Sprachstörungen Schwierigkeiten bei einfacher Hausarbeit Verhaltensprobleme (z. B. Umherwandern, Aggressivität) Depression Halluzinationen Agitiertheit Inkontinenz Totale Abhängigkeit
Differentialdiagnose
Demenz Diagnose erfolgt durch klinische (neuropsychologische) Kriterien mit Hilfe laborchemischer und Bild-gebender Verfahren zum Ausschluß einer sekundären Demenz
C.Fuchs ZAGF Demenz Die drei Säulen der Demenztherapie Medikamentös Nichtmedikamentös Pflege + Betreuung
Menschliche Zuwendung in hoher Dosierung
Validation valere = Wert beimessen, "wertschätzen" Die Gefühle dementer Menschen als wertvoll und echt anerkennen.
Grundbedürfnisse Sich sicher und geliebt fühlen Gebraucht werden und produktiv sein Gefühle zum Ausdruck bringen
Validation wichtige Techniken Zentrieren ("nicht persönlich nehmen") Schlüsselwörter aufgreifen (das Gesagte/ Gehörte wiederholen) " W " - Fragen stellen: wer, was, wann, wie, wo; aber niemals warum Gefühle ansprechen erzählen lassen nach der Vergangenheit fragen.
Demenz eine Erkrankung, die nicht nur den betroffenen Patienten betrifft Sie sind nicht allein! Unterdrücken Sie nicht die Gefühle der Trauer/des Verlustes! Halten Sie die Bilder des Patienten, wie Sie ihn in gesunden Tagen gekannt haben, in Ihrem Herzen lebendig!
Entscheidungen am Lebensende- Frequently-Asked-Questions?? selbstbestimmtes Sterben? würdevolles Lebensende? Schmerzfreiheit? künstliche Ernährung
Palliativmedizin Unterschiedliche Krankheitsverläufe Tumorerkrankung: meist wenige Jahre; klinische Verschlechterung meist als kurze Phase Funktionsstatus meist lange gut Organversagen : dauerhafte Einschränkung mit intermittierenden bedrohlichen Episoden (Herz-, Niereninsuffizienz, COPD)- Verlauf über wenige Jahre, Tod vermeintlich plötzlich Frailty /Demenz: schleichender Funktionsverlust; zeitlicher Verlauf variabelmanchmal über viele Jahre
Palliativmedizin: alte Vorstellung Kurative / lebensverl. Maßnahmen Diagnose Tod Symptomlinderung (comfort care)
Palliativmedizin: neue Vorstellung Kurative / lebensverl. Maßnahmen Diagnose Tod Lebensqualität (Palliative Care)
Lebensqualität Kommunikation Rehabilitation Symptomkontrolle Betreuung in der Sterbephase Palliativbetreuung
Entscheidungen am Lebensende- Frequently-Asked-Questions?? selbstbestimmtes Sterben? würdevolles Lebensende? Schmerzfreiheit? künstliche Ernährung
selbstbestimmtes Lebensende
Therapieabbruch Therapiezieländerung
Entscheidungen am Lebensende- Frequently-Asked-Questions?? selbstbestimmtes Sterben? würdevolles Lebensende? Schmerzfreiheit? künstliche Ernährung
Wo erhält ein sterbender Patient optimale Fürsorge? Interviews mit Angehörigen ergaben: In Palliativabteilungen und Hospizen geben ca. 90-95% der Angehörigen an, es erfolgte eine ausgezeichnete Linderung belastender Symptome In Kliniken: 20-60% In Pflegeheimen: 10-50% Zu Hause: 20-90% n. Sandgathe-Husebo
Demenz Problematische Verhaltensweisen Aggressivität Probleme in der Verständigung Schlafstörungen Ziellose Unruhe Störungen der örtlichen Orientierung Ständiges Suchen Niedergeschlagenheit Enthemmtheit
Delir- (Symptomatische) Therapie Ruhe Validation Bezugspersonen (rooming-in) Metabolischer Ausgleich Haldol, Quetiapin, Lorazepam
Demenz-Körperliche Störungen Exsikkose/Mangelernährung Obstipation Druckulcera Schmerzen Dysphagie/Zahnprobleme Aspiration(-spneumonie) Visus/Hypakusis Inkontinenz
Probleme in der Schmerztherapie bei alten Patienten Probleme der Schmerzerkennung (v.a. bei dementen oder aphasischen Patienten) Multimorbidität Polymedikation (Wechselwirkungen!) Mangelnde Expertise der Therapeuten (Ärzte, Pflegende,...) Ängste der Patienten und Angehörigen
Dr. Bettina Sandgathe-Husebo, Chefärztin der Palliativstation im Pflegeheim des Roten Kreuzes, Bergen Norwegen Opioid-Medikation in Pflegeheimen mit Palliative-Care Expertise deutlich ansteigend Reduktion der Medikation von Psychopharmaka und Schlafmittel
Fortgeschrittene Demenz- Prognose The Clinical Course of Advanced Dementia, October, 2009 Belastende Symptome häufig: Atemnot, Schmerzen 54% der Pat (von n:323) starben in ersten 18 Monaten burdensome Interventionen (Klinikeinweisung, Nasale Sonden,..) signifikant häufiger bei Pat. ohne Angehörige
Anspruch auf ambulante palliative care (auch für Pflegeheimpatienten) Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) n. 37b, 132d SGBV Christophorus Hospizverein München G.Sattelberger U.Wohlleben C.Fuchs 089/130787-10 sapv@chv.org Leitung: Sepp Raischl