Stufenmodell in der Notfallversorgung. Wie könnte das aussehen? Prof. Dr. med. Reimer Riessen Internistische Intensivstation Universitätsklinikum Tübingen
Agenda Aktuelle Zahlen zur Notfallmedizin Probleme der Notfallmedizin Finanzierung Personal Lösungsvorschläge Positionspapier zur medizinischen Notfallversorgung 2
Spektrum der notfallmedizinischen Erkrankungen Akut lebensbedrohliche Erkrankungen Gefährdete Organfunktion mit Gefahr der längerfristigen Funktionseinschränkung Akute Erkrankungen zum Ausschluss einer schwerwiegenden Erkrankung Bagatellerkrankungen 3
Organisation der Notfallversorgung in Deutschland Ambulante Notfallversorgung gehört zum Versorgungsauftrag der kassenärztlichen Vereinigungen Stationäre Notfallversorgung wird im G-DRG-System nicht gesondert ausgewiesen. Ausnahme: Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung erhalten einen Abschlag von 50 pro Fall Rettungswesen wird separat von verschiedenen Organisationen im Auftrag der Bundesländer organisiert 4
Zahlen zur Notfallmedizin http://www.dkgev.de/media/file/19401.2015-02-17_gutachten_zur_ambulanten_notfallversorgung_im_krankenhaus_2015.pdf 5
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Vorhaltekosten eines Universitätsklinikums Spezialabteilungen Spez. Abdominal- und Unfallchirurgie, Herz,- Thorax- Gefäßchirurgie, Kieferchirurgie, Kinderchirurgie, Neurochirurgie HNO, Pädiatrie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Augenheilkunde, Psychiatrie Stationäre Regelversorgung Innere, Chirurgie, Anästhesie, Intensivmedizin Labor und Radiologie Notaufnahme 22
Vorhaltekosten in der Notfallversorgung Quelle: VUD 2014
Finanzierung der Notfallmedizin Geschätztes Defizit in der ambulanten Notfallversorgung in den KH: Ca. 1 Milliarde (bei 20 Mio Fällen) Kosten für die stationäre Notfallversorgung an Unikliniken/Maximalversorgern sind ebenfalls nicht ausreichend gedeckt Notaufnahmen werden in vielen KH schlecht ausgestattet und unterstützt Keine Aussagen der Zahlen über: Qualität der Versorgung Wartezeiten Personalbelastung 24
Probleme der Notaufnahmen Flächendeckende Versorgung rund um die Uhr notwendig Stark wechselnde Auslastung mit ausgeprägten Belastungsspitzen bei konstanten Vorhaltekosten Verzögerte stationäre Verlegung ER-crowding, ER-boarding 25
Notfallmedizin vs. elektive Medizin Elektive Medizin ist für Krankenhäuser attraktiver und besser planbar Elektive Medizin ist im DRG-System oft besser bewertet Erträge aus elektiver Medizin müssen Verluste aus der Notfallversorgung ausgleichen Hohe Bettenauslastung durch elektive Aufnahmen Durch elektive Aufnahmen belegte Betten stehen für Notfallaufnahmen nicht mehr zur Verfügung 26
Personalsituation Oft keine eigenständige und speziell qualifizierte Leitung Keine spezifische Weiterbildung Oft mit Anfängern besetzt Hohe Personalfluktuation Personalmangel 27
Kassenärztlicher Notdienst Fehlender Nachwuchs speziell auf dem Land Größere Versorgungsbezirke Teilweise fehlende notfallmedizinische Qualifikation Eingeschränkte diagnostische und therapeutische Möglichkeiten Zunehmende Einrichtung von Notdienstpraxen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser 28
Initiativen zur Förderung der Notfallmedizin VUD Deutsche Krankenhausgesellschaft Land Berlin Bundesärztekammer Deutscher Ärztetag Sachverständigenrat Gesundheit Gutachten GKV-Spitzenverband Medizinische Fachgesellschaften
32 Reformvorschläge
33 Reformvorschläge
Reformvorschläge Organisation der Notfallversorgung Zentrale Notaufnahmen könnten unterteilt werden in: Kategorie I (überregionales Zentrum), Kategorie II (regionales Versorgungskrankenhaus mit eingeschränkter Anzahl an stationären Fachabteilungen) Kategorie III (ambulantes Versorgungszentrum z.b. in ländlichen Gebieten ohne eigenes Krankenhaus, z.b. mit Anbindung an ein Ärztezentrum oder medizinisches Versorgungszentrum) Kooperation, Versorgungsnetzwerke 34
Stufenversorgung I II Spezialabteilungen Spez. Abdominal- und Unfallchirurgie, Herz,- Thorax- Gefäßchirurgie, Kieferchirurgie, Kinderchirurgie, Neurochirurgie HNO, Pädiatrie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Augenheilkunde, Psychiatrie Stationäre Regelversorgung Innere, Chirurgie, Anästhesie, Intensivmedizin III Labor und Radiologie Notaufnahme 35
Struktur einer zentralen Notaufnahme Selbstvorstellung Rettungsdienst Notarzt Notfallpraxis Zentrale Notaufnahme Labor EKG Sono Röntgen CT Kurzliegerstation Ambulante Zusätzliche Stationäre Behandlung Diagnostik/OP Aufnahme Verlegung 36
Reformvorschläge Finanzierung über Budgets Finanzierung der Betriebs-/Vorhaltekosten der zentralen Notaufnahmen und der stationären Vorhaltekosten über Budgets oder Sicherstellungszuschläge Finanzierung der Investitionskosten aus Landesmitteln Ggf. Zuschüsse durch Landkreise und Gemeinden um Attraktivität zu steigern Anpassung der stationären DRG s 37
38 Bemessungsgrundlagen für Budgets
Personalberechnung Pflege in der Notaufnahme
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Bemessungsgrundlagen für Budgets Größe der zu versorgenden Bevölkerung Fallzahlen Ambulant/stationär Krankheitsschwere Fächerspektrum Personalbedarf Notaufnahme (Ärzte/Pflege) + Med. Bedarf + Infrastruktur Vorhaltekosten für stationäre Notfallversorgung (Schicht- und Bereitschaftsdienste, Rufbereitschaften)
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Modell Großbritannien
45 Gutachten DKG 2009
Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015 Die beschlossenen Eckpunkte machen deutlich, dass Bund und Länder zu einer nachhaltigen Sicherung der Betriebskosten der Krankenhäuser stehen und gemeinsam die notwendige Umstrukturierung der Krankenhausversorgung als Element der Daseinsvorsorge gestalten wollen. Sicherstellungszuschläge sollen dann vereinbart werden, wenn ein bestimmtes Versorgungsangebot eines Krankenhauses wohnortnah erhalten werden muss. Krankenhäuser, die in einem hohen Umfang Notfallstrukturen vorhalten, sollen besser gestellt werden als Häuser, die sich mit einem geringeren Umfang oder gar nicht an der Notfallversorgung beteiligen.
Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015 Der G-BA legt unter Berücksichtigung der von ihm beschlossenen planungsrelevanten Indikatoren bis zum 31. Dezember 2016 ein gestuftes System der vorgehaltenen Notfallstrukturen fest, einschließlich einer Stufe für die Nicht-Teilnahme an der Notfallversorgung. Dafür sind Mindestvoraussetzungen für die jeweiligen Stufen zu vereinbaren. Die unterste Stufe ist unter Berücksichtigung der Vorgaben für die beim Sicherstellungszuschlag für die Versorgung notwendigen Leistungen der Notfallversorgung festzulegen. Die höchste Stufe ist z.b. für eine umfassende Notfallversorgung in Universitätskliniken oder Kliniken der Maximalversorgung vorzusehen.
Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015 Die Vertragspartner auf Bundesebene haben für die vereinbarten Notfallstufen auf der Grundlage von Vorhaltekosten bis zum 30. Juni 2017 unterschiedliche Zu- oder Abschläge zu bestimmen. Sie haben sich dabei durch das InEK unterstützen zu lassen. Im Konfliktfall entscheidet die Bundesschiedsstelle, die auch vom BMG angerufen werden kann. Die Länder können planungsrechtlich bestimmen, welche Krankenhäuser an der Notfallversorgung teilnehmen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts werden Notfallabschläge erhöhend und Notfallzuschläge absenkend berücksichtigt, um eine Mittelkürzung bzw. Doppelfinanzierung zu vermeiden.
Fazit Die Politik hat anerkannt, dass die medizinischen Notfallversorgung reformiert und angemessener finanziert werden muss Jetzt müssen Modelle entwickelt und angewendet werden, die dem Versorgungsauftrag und dem Leistungsvolumen der Krankenhäuser gerecht werden