Dr. Günther Endrass, Grünstadt Landesvorsitzender Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) RLP BVDN-Vertreter Interdisziplinärer Beirat Zentrales ADHS-Netz www.zentrales-adhs-netz.de. Leitfaden zur Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter in der neuropsychiatrischen Praxis 2. Auflage 2015 an alle 3200 BV-Mitglieder Zusammenarbeit von Neuropsychiatern und psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten bei der Behandlung von Erwachsenen mit ADHS
Warum sollten sich Psychiatrie und Psychotherapie für Erwachsene mit ADHS interessieren Das Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) oder nur als Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom (ADS) verwächst sich nicht, sondern persistiert in 40-60 % ins Erwachsenenalter (eher als residuale Symptomatik als Vollbild, aber nicht mit Remission gleich zu setzen) Häufig auftretende Verhaltensstörung, Deutschland 4.7% Signifikante Psychopathologie bei Persistenz in das Erwachsenenalter mit klinisch relevanter Symptomatik wie sozialen Einschränkungen, Lernschwierigkeiten, häufig komorbiden Störungen (Depression, Angststörungen u.a.) Erhöhtes Risiko für langfristig negative Konsequenzen Selbstwertproblematik, soziale Interaktionen und Beziehungen, Ausbildung, Beruf, erhöhtes Risikoverhalten und Unfallrate (Domäne der Psychotherapie)
Warum sollten sich Psychiatrie und Psychotherapie für Erwachsene mit ADHS interessieren ADHS-Symptome bei Erwachsenen werden oft fälschlicherweise anderen psychischen Störungen zugeordnet ADHS bei Erwachsenen ist im Gegensatz zur Einschätzung vieler im Gesundheitswesen, nicht schwerer zu diagnostizieren als andere häufige psychische Störungen ADHS bei Erwachsenen ist in den meisten Fällen eine gut behandelbare Störung ADHS bei Erwachsenen ist kein statistisches Konstrukt von Verhaltenselementen, das einen neuen Namen erhalten hat und mit neuen Diagnoseinstrumenten erfasst wird
Potentielle ätiologische Faktoren vermutlich multifaktorielle Ätiologie Zu schätzungsweise 80% Prädisposition durch genetischen Faktoren Verschiedene Umweltfaktoren als sekundäre Ursachen Gruppe Zeitpunkt Ätiologische Faktoren Genetisch bedingt Umweltbedingt Potentielle ätiologische Faktoren in Verbindung mit ADHS Pränatal Perinatal Postnatal Mutationen in den Dopamin-Rezeptor- und Dopamin-Tranporter-Genen Entwicklungsbedingte Hirnanomalien, Chromosomenanomalien, Viren, Anämie, Hypothyreose, Jodmangel, Exposition für Missbrauchsdrogen (z. B. Nikotin) Frühgeburtlichkeit, geringes Geburtsgewicht, anoxisch-ischämische Enzephalopathie, Meningitis, Enzephalitis Virale Meningitis, Enzephalitis, Hirntrauma, Störungen der Schilddrüsenfunktion DESTR00995 1. Millichap. Pediatrics 2008;121:e358 65. 4
An ADHS beteiligte Hirnnetzwerke Legende: PFC - präfrontaler Cortex ACC Anteriorer Gyrus cinguli Basal Ganglia Basalganglien PPC Parieto-posteriorer cortex DESTR00995 1. Liston et al. Biol Psychiatry 2011;69:1168 77. 5
ADHS im Erwachsenenalter-Multimodale Therapie ADHS-Therapieelemente aber kein starres Therapiechema Behandlung ADHS und komorbider Erkrankungen Psychoedukation Coaching Psychotherapie Pharmakotherapie Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit
AD(H)S-Patient, typische Wege und Fragestellungen an ambulanten Neuropsychiater Hausarzt Erwachsener, bisher wegen AD(H)S bei Kinderarzt oder KJP in Behandlung: Braucht Pat. noch eine Medikation (Methylphenidat - und andere?) und wer verschreibt es? Psychotherapeut Primäre Therapie wegen Depression, Angst, Zwang, PTSD, Borderline, Substanzmissbrauch, sozialen Verhaltensstörungen ohne Therapiefortschritte oder drohender Abbruch Komorbidität? oder bereits v. a. ADHS, Sicherung der Diagnose?/Med. Therapie?
AD(H)S-Patient, typische Wege und Fragestellungen an ambulanten Neuropsychiater Primärzugang durch Betroffenen Selbstvorstellung: Ich denke, dass ich ADHS haben könnte, mein Kind hat die Diagnose bekommen, ich war/bin genauso (Häufig gute Selbstdiagnose ) Diagnostik? Welche Begleiterkrankungen (Komorbiditäten)? Bestehende medikamentöser Behandlungsbedarf für Methylphenidat /Atomoxetin? Weitere medikamentöse Behandlungsstrategien Antidepressiva/Antipsychotika? Sinnvolle Psychoedukation begleitend selber oder eigenständige Psychotherapie? wo?
HASE-Homburger ADHS- Skalen für Erwachsene 1. WURS-k Selbstbeurteilungsskala ADHS Psychopathologie 8.-10.LJ 2. ADHS-SB Selbstbeurteilungsskala (gut für Entwicklung unter med. Therapie) 3. ADHS-DC Expertenrating 4. WRI Interview Experteninterview 5. Komorbiditätsschema Rösler M et al. 2008
Kindheitsanamnese, Häufigkeit Zeugnisse, besonders ersten 2 Klassen Andere Verhaltensbeschreibungen Rating-Skala WURS-k Grenzwert 30 P., 4 Kontrollitems (Bestandteil HASE, IDA) Häufigkeit Kindheit-Jugend weltweit 5-9% Häufigkeit Adult Deutschland 4.7% Symptomshift sichtbare motorische Unruhe weniger/verschwindet; 30 % mit Vollbild, 70 % Teilbild
Wender- Utah- Rating- Scale (Wurs-k) Rösler et al. 2008
IDA EDV basierte Integrierte Diagnose der ADHS (IDA) Standardisiertes Hilfsmittel zur Diagnose ADHS-Screener, diagnostische Skalen Leitet durch diagnostischen Prozess Erleichtert Dokumentation (Rösler et al. 2012)
Funktionsstörungen adult Erforderliche klare Nachweise in verschiedenen Erwachsenenrollen: Schule, Ausbildung Beruf Soziale Beziehungen Partnerschaft Elternrolle Finanzen Straßenverkehr
Kritik DSM IV bis 2013 und ICD-10 Kriterien mit Symptombeschreibungen entwickelt für Kinder, keine Basis für Erwachsene Beschwerdeliste für Erwachsene fehlt altersadaptierte Kriterien (Zeitmanagement, Selbstorganisation, Aufschieben) Diagnostischer Grenze zu hoch: je 6 von 9 Symptomen im Bereich Aufmerksamkeit und Hyperaktivität/Impulsivität Altersspezifische Funktionsstörungen fehlen (Beruf, Familie, soz. Beziehungen, Elternschaft, Finanzen, Fahreignung) Wichtiges Kriterium des Krankheitsbeginns bis 7 Lebensjahr zu eng Barkley RA 2009
Diagnostik DSM-5 seit 2014 Weiter 18 Symptome und 2 Hauptsymptomgruppen 9 Kriterien in Gruppe Unaufmerksamkeit, 9 Kriterien in Gruppe Hyperaktivität/Impulsivität, überarbeitet Kritik: Emotionale Dysregulation nicht berücksichtigt Symptomanzahl gesenkt, jeweils 5 Kriterien in der Gruppe Unaufmerksamkeit oder je 5 von 9 in beiden Hauptsymptomgruppen
Diagnostik DSM-5 seit 2014 Beginn der Symptomatik 12 J (vorher 7J) Autistische Spektrumstörung Diagnose möglich Symptomatik Nachweis in 2 typischen Lebenssituationen Wenn möglich Angehörige/Bezugspersonen einbeziehen Kombiniertes Bild: A - H I Unaufmerksames Bild: A - - H I Hyperaktives Bild: H I - - A ADHS mit partieller Rückbildung: A - H I aber ev. auch erforderlicher Therapie
ADHS und Begleiterkrankungen Depression (70 % kurz- 35 % schwere Epi.) Angststörungen (chronisches Versagen durch ADHS Symptome, bis 53%) Zwangsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung (Risiko erhöht bei ADHS, 12% zu 3%) Borderline-Persönlichkeitsstörung (bis 60% haben ADHS) Substanzmissbrauch (bis 8%) Bipolare Störungen (bis zu 10 %) Tourette-Syndrom Teilleistungsstörungen
ADHS und Begleiterkrankungen Häufigkeit: Gesamte Lebenszeit 88 %, aktuell (12 M.) 66% Erfassung relevant für Diagnostik und Therapie adult Additive Effekte, größere Krankheitsschwere Schlechtere Prognose Komorbides ADHS muss bei Behandlung wegen anderer psychischer Störungen erkannt werden Wichtig für Krankheitsschwere und ev. Medikation. Bei akuter psychischer Störung, ohne Vordiagnose ADHS, kann wegen Beschwerdeüberlappung zunächst keine Neudiagnose ADHS gestellt werden
ADHS im Erwachsenenalter ADHS-Therapieelemente aber kein starres Therapiechema Behandlung ADHS und komorbider Erkrankungen Psychoedukation Coaching Psychotherapie Pharmakotherapie Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit
Differenzierter Medikamenteneinsatz Diagnose ADHS Keine absolute medikamentöse Behandlungsindikation Individuelle Behandlungsplanung abhängig vom Schweregrad der psychosozialen Beeinträchtigungen, der Symptomatik und Lebenssituation, der Begleiterkrankungen d.h. welches Problem erstrangig? Wird dann zuerst behandelt Methylphenidat (als Medikinet oder Ritalin adult) ist auch nach der neuesten, vom Bundesministerium geförderten bundesweiten Studie COMPAS eine der sichersten und effektivsten medikamentösen Therapien in der Medizin überhaupt Ebert D et al. 2003
Rechtliche Auflagen Stimulatien- Methylphenidatverordnung Therapeutische Gesamtstrategie umfasst in der Regel psychologische, soziale als auch pharmakologische Maßnahmen Strenge Einschätzung Schwere und Dauer Verschreibung auf Betäubungsmittel-Rezepten Behandlung ist unter Aufsicht eines Spezialisten für Verhaltensstörungen (Psychiater, Nervenarzt, Neurologe) durchzuführen (Hausarzt max. ½ Jahr alleine) Langfristige Nutzen des Arzneimittels regelmäßig durch behandlungsfreien Zeitabschnitt nach 1 Jahr neu zu bewerten Weiter Behandlungsbedarf?
Dosistitration Methylphenidatpräparate Beginn 5-10mg Medikinet adult (bis 60 mg Kapsel) Wöchentlich steigern um 10 mg nach Effekt und Verträglichkeit Medikinet adult 50% sofort, 50% verzögert freigesetzt Einnahme morgens und mittags (Wirkungsdauer, Abstand ca. 6 Stunden nach einer Mahlzeit (nüchtern schnellere Resorption, mehr NW, verkürzte Wirkdauer) Ritalin adult (entspricht Ritalin LA )10 mg Startdosis, wöchentlich steigern um 10 mg (bis 40 mg Kapsel) 50% sofort, 50% anders verzögert freigesetzt mit Effekt bis 8 Stunden, Nüchtern möglich, einmalige Gabe oft ausreichend
Kontrollen: Anfangs alle 1-2 Wochen (Befragung, ADHS- SB, Selbstbeurteilungsbogen) Puls, RR bei jeder Dosisanpassung, dann alle 6 Monate, (EKG durch Hausarzt) Blutuntersuchung Blutbild, Leberwerte; ab 40 Lebensjahr Augenarzt Glaukomausschluß Körpergewicht, Appetit (Diagramm) Alle 12 Monate Medikationspause empfohlen ( z. B. Urlaub Semesterferien), Medikamentöse Therapie noch erforderlich? Methylphenidat (als Medikinet oder Ritalin adult) ist auch nach der neuesten, vom Bundesministerium geförderten bundesweiten Studie COMPAS eine der sichersten und effektivsten medikamentösen Therapien in der Medizin überhaupt
Dosistitration Nichtstimulans Atomoxetin (Strattera ) Atomoxetin ursprüngliches Antidepressivum Beginn 10 18mg Strattera (bis 100 mg Kapsel) Allmählicher Wirkaufbau, Beschwerdebesserung i. d. R. innerhalb von 1-4 Wochen feststellbar Wöchentlich steigern entsprechend verfügbarer Dosisstärken (25 mg, 40 mg, 60 mg, 8 mg 100 mg) nach Effekt und Verträglichkeit Einnahme nahrungsunabhängig, einmalig morgens oder oft besser abends (Wirkungsdauer 12-24 Stunden) Wechselwirkung mit anderen Medikamenten möglich (kaum bei Methylphenidat) Günstig bei begleitender Angststörung, Sucht
Behandlung ADHS und Begleiterkrankungen Behandlung beider Störungen nach vorhandenen Therapierichtlinien schwerere Störung zuerst behandeln Behandlung oft medikamentös und mit spezialisierten Psychotherapieformen z. B. für Angststörungen, Zwangsstörungen Additive Effekte, größere Krankheitsschwere erfordert meist Behandlung beider Störungen
Hinweise zur med. Behandlung komorbider Störungen bei ADHS (nach Krause, modifiziert) niedrigere Dosis, dämpfende Med. oft schlecht vertragen Wichtig: Für zahlreiche Kombinationen dieser Substanzen mit MPH, z.b. Bupropion und Methylphenidat gibt es derzeit keine Studien. Angaben erfolgen aufgrund persönlicher Erfahrungen, ohne rechtlichen Empfehlungscharakter Häufige und stark ausgeprägte Stimmungsschwankungen Venlafaxin 18.75 150 mg Leichte bis mittelschwere Depression Venlafaxin 18.75 150 mg, Cymbalta 30 mg, Fluoxetin 10-20 mg Depression bei eher zwanghafter Persönlichkeitsstruktur Sertralin 50 100 mg Gereizte Depression Moclobemid 75 150 mg Depression und starke Reizoffenheit Amisulpirid 25 100 mg
Hinweise zur med. Behandlung komorbider Störungen bei ADHS (nach Krause, modifiziert) niedrigere Dosis, dämpfende Med. oft schlecht vertragen Depression mit Konzentrations-und Antriebstörung Nortrilen, Bupropion 150 300 mg (auch bei Sucht) Komorbide Borderline-Persönlichkeitsstörung Venlafaxin 37.5 75 mg Leicht autistische Züge Fluoxetin 10 20 mg Bipolare Störung/starke Affektschwankung. Lamotrigin Schlafstörungen Trazodon 25 100 mg abends Psychotische Symptome Quetiapin, Amisulprid (auch unterhalb üblicher Dosis) Hinweis: Bei Psychosen und schwerer Depression keine Medikation mit MPH (siehe Kontraindikationen der Zulassung)
Psychotherapeutische Therapiemaßnahmen Verhaltenstherapeutischer Ansatz bes. bei chaotischer Lebensweise, häufig vorhandenen Vermeidungsstrategien, erforderlicher besserer Eigenstrukturierung durch Selbstmanagement (zahlreiche offene und kontrollierte Studien vorliegend) Tiefenpsychologisch fundierte bzw. psychoanalytischinteraktionelle Therapie bei schwerer Betroffenen und intellektuell differenzierten Erwachsenen bei Kenntnis der neurobiologischen Aspekte der ADHS (Krause J. Psychodynamische Therapieansätze bei Erwachsenen mit ADHS; Psychotherapie 2008b; 13;231-219) keine Studien
Psychotherapeutische Therapiemaßnahmen Multimodale Therapie bedeutet nicht automatisch Psychotherapie aber PT ins besonders sinnvoll bei : A) schwere Ausprägung von Begleiterkrankungen und schweren psychosozialen Folgen z. B. Arbeitsplatzverlust, Beziehungsabbrüchen ins besonders bei nicht ausreichenden Effekt med. ADHS-Therapie B) Psychische Entwicklung durch lebenslange Traumatisierung infolge ADHS Symptome geprägt Psychotherapeut sollte sich zum Thema ADHS weiter gebildet haben; vorhanden Therapiemodule
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen Das sog. ADHS-Coaching ist bei noch guter sozialer Integration, guten persönlichen Ressourcen oft sehr effektiv Sinnvoll früh im Behandlungsplan; Schulung des Pat. und idealerweise auch des Partners oder der Familie; umfasst Umgang mit Symptomen, Stärken und Schwächen, Hilfestellung beim Verstehen der ADHS-Symptomatik und Ermutigung, Förderung von funktionalen, situationsangepassten Verhalten in den verschieden Lebensbereichen ADHS-Betroffene haben zwar in der Medizin und Psychotherapie den Ruf schwierig und zeitaufwendig in der Therapie zu sein, sind aber nach der raschen Entlastung von den Kernsymptomen und den funktionellen Einbußen oft äußerst zufriedene und therapietreue Patienten
1. 1 Ebert D et al. Der Nervenarzt. 2003; 10:939-946 2. 2 Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines. 3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011. 3. 3 NICE Clinical Guideline 72. Erhältlich von http://www.nice.org.uk/cg072fullguideline DESTR00997 Schlussfolgerungen Die Behandlung der ADHS im Erwachsenalter sollte leitliniengerecht durchgeführt werden 1,2,3 Wenn Jugendliche ins Erwachsenenalter kommen, sind sie für die Strukturierung ihrer Aktivitäten und Einteilung ihrer Zeit selbst verantwortlich 1 Auch bei Erwachsenen mit ADHS sollten psychotherapeutische Unterstützung und medikamentöse Behandlung im Sinne der multimodalen Behandlung gewährleistet sein. Sie sollten Unterstützung bei der Bearbeitung psychosozialer Probleme wie z.b. Arbeitslosigkeit bekommen können Komorbide psychiatrische Erkrankungen sollten gesondert adressiert und leitliniengerecht behandelt werden (schwere Störung zuerst) Erste Daten belegen die Wirksamkeit psychotherapeutischer Strategien