23. Kardiologisches Seminar Süd Ulm 2017 Workshop 7 Programmierkurs HerzschriBmacher für FortgeschriBene W. Koglek II. Med. Klinikum Klagenfurt SM-Nachsorge und Programmierung beinhaltet: Überprüfung der SystemfunkCon (BaFeriestatus/Elektroden) Auslesen und Löschen der diagnoscschen Speicher OpCmierung der programmierten Parameter durch Anpassung an die individuelle SituaCon des PaCenten (Hämodynamik, Rhythmus) Verlängerung der Laufzeit durch OpCmierung der Energieabgabe (AutofunkConen, Autocapture etc.) Erkennen und Beheben von KomplikaConen und FehlfunkConen Festlegen des opcmalen Austauschzeitpunktes Entscheidung über eine erforderliche Aufrüstung des Systems (z. B. zum ICD- oder CRT-System) 1
SM-Nachsorge InformaConen über SchriFmacher PaCent EKG Program. Parameter Messdaten Diagnose Daten SM-IndikaCon Anamnese Aktuelle FunkCon FehlfunkCon Programmierung Reprogrammierung Europace (2013) 15, 243 251 doi:10.1093/europace/eus310 CLINICAL RESEARCH Pacing and resynchronization therapy Pacemaker follow-up: are the latest guidelines in line with modern pacemaker practice? Erik O. Udo 1,2 *, Norbert M. van Hemel 1, Nicolaas P.A. Zuithoff 2, W. Arnold Dijk 3, Carla A.M. Hooijschuur 3, Pieter A. Doevendans 1, and Karel G.M. Moons 2 1 Department of Cardiology, University Medical Center Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, The Netherlands; 2 Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Universiteitsweg 100, 3584 CG Utrecht, The Netherlands; and 3 Department of Cardiology, University Medical Center Groningen, Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen, The Netherlands Professionals in charge of pacemaker follow-up Most FU visits (70% of the total 15 472 visits) were performed by allied professionals, mostly by the hospitals device technician and in,1% by a manufacturer s representacve. In 6% of visits, the pacent was seen only by a cardiologist. A combined FU visit, in which the pacent was examined by the technician and the cardiologist on the same day, was roucnely performed in 24% of visits. 2
Telemetriemodul SM-Programmer oder Funk Datenübertragung über speziellen Telemetrie-Chip und Antenne im Header BidirekGonale Telemetrie über Programmierkopf RF-Antenne Zusätzlicher Sender und Empfänger im Programmiergerät. KommunikaGon mit dem SM ohne direkten PaGentenkontakt (MICS, Medical Implant CommunicaGon System). Übertragungsfrequenz 402-405 MHz speziell für die implangerten Systeme reserviert ist. InformaCon PaCent SM-IndikaCon Kenntnis der OP-IndikaCon: SSS / BTS / AVB / ZKE (BND) / BAA / KSS / Herzinsuffizienz Anamnese Schwindel, Synkopen, PalpitaConen, Belastbarkeit Angina pectoris etc. 3
InformaCon SM / Programmer Ap: As: Ar: Vp: An: Vs: Vr: Vn: bv: bvn: stimuliertes atriales Ereignis wahrgenommenes atriales Ereignis Marker Terminologie während einer atrialen Refraktärperiode rperiode wahrgenommenes atriales Ereignis stimuliertes ventrikuläres atriales Eereignis res Ereignis während w Störsignal wahrgenommenes ventrikuläres res Ereignis während einer ventrikulären ren Refraktärperiode rperiode wahrgenommenes ventrik. Ereignis stimuliertes biventrikuläres res res Eereignis Ereignis während w Störsignal während einer Störung stimuliertes biventrikuläres res Ereignis Marker Terminologie / IEGMs / PVARP / VRP AS = Atriale Wahrnehmung (Sensing) BP = Biventrikuläre SCmulaCon (Pacing) AVI ms PVARP VRP 4
SM-Abfrage: Gemessene Daten, SM Auto-FunkConen Programmierte Parameter DiagnosCsche Daten Gemessene Daten: BaFeriespannung, Volt BaFeriestrom, μa (Ampere) BaFerieimpedanz, Ω (OHM) Sonden- Elektrodenimpedanz Ω (OHM) Impulsamplitude Volt Impulsstrom ma, Ausgangsenergie μj SCmulaConsfrequenz (SCmulaConsintervall) Batteriezustand Programmer - SM-Abfrage R Batt [kω] 15 10 5 E.R.I AnsCeg BaFerieimpedanz (Z) bei > Entladung ERI RRT ELT { 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Zeit [J] Anm.: LETZTER GEMESSENER WERT IST R = 9.5 kohm T = VERGANGENE ZEIT SEIT INITIALISIERUNG RRT = recommended replacement Cme ERI = eleccve replacement indicator ELT = eleccve replacement Cme 5
SM-BaBerien Abfall U-BaBerie bei > Entladung Batterie: 2,76 V 2.4 V 29.9 µa 9.5 kω Verbleibende Laufzeit 7,25 8,75 Jahre ERI RRT { ELT SM Aggregat abhängig 2,65 2,4 V U BaBerie < 2,35 2,2 V = EOL Indikator (End Of Life) Neu EOS (End Of Service) Batterie: 2,60 V Verbleibende Laufzeit 1,25 1,75 Jahre Neue SM-BaFerien Spannungsabfall der Lithium-SVO-CFX-BaFerie in Abhängigkeit von der verbrauchten Kapazität. 3,2 V BOL (Begin Of Live), 2.6V ERI (ElecCver Replacement Indicator), 2,5V EOS (End Of Service). 6
Neue SM-BaFerien Programmer - SM-Abfrage - Übersicht 7
DiagnosCsche Daten (SM-IndikaCon) SSS / BTS / AVB / ZKE (BND) / BAA / KSS / Herzinsuffizienz SM-Abfrage: SM Auto-FunkConen 8
Programmer - SM-Abfrage Sondenverhalten Warnhinweise / A-Elektrodenstatus Z = 255Ω?? 9
SCmulaConsimpedanz Entscheidend ist der Impedanz Verlauf und nicht der Ausgangswert Zunahme oder Abnahme 30% Sonden- oder Konnektorprobleme AnsCeg der RV SCmulaConsimpedanz: IsolaConsdeffekt o. Sondenbruch? + Zunahme von Z 30% = Sondenbruch oder Konnektor Probleme Stromfluß (unipolar) Kathode (-) 10
Elektrodenstatus V. Elektroden Impedanz beim FU davor 560 Ohm + Abnahme von Z 30% = SondenisolaConsdefekt Stromfluß 2 (unipolar) Stromfluß 1 (unipolar) Kathode (-) 11
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Manueller Reizschwellen- und Wahrnehmungstest 1. PostoperaCve Kontrolle oder vor Entlassung des PaCenten Bei Sondenproblemen (variablen Impedanzwerten) Bei Verdacht auf SM FehlfunkConen (Synkopen, Schwindel etc.) Bei nicht roucnemäßigen Nachsorgen (ProvokaConstest) AutomaCsche Tests und Messungen Bei allen RouCnenachsorgen ohne Problemhinweis (Anamnese) 13
Manuelle TH Messung Reizschwellenmessung! PaGent SM-Abhängig 14
Atrialer Reizschwellentest AutomaCscher Programmer - Nachsorgetest Manuelle und automacsche ReizschwellenbesCmmung AutomaCsche Output-Regelung Manuelle und automacsche BesCmmung der Wahrnehmungsschwelle (Sensingtest) Messung der Elektrodenimpedanz 15
AutomaCsche Reizschwellen-Messung AutomaCsche Reizschwellen-Messung Atrium 16
Einstellung der programmierbaren Parameter 17
Programmierung Amplitude(V) Impulsdauer(ms) AutofunkCon: Wenn möglich immer akcvieren, Impulsdauer bei 0,4-0,5ms Manuell: Doppelte Reizschwellenspannung Programmierung Empfindlichkeit (Wahrnehmung) Manuell: Atrium 0,5mV, A-Fib. 0,3mV (immer bipolar) Ventrikel 2,0-3,0mV (wenn möglich bipolar) AutofunkCon: Wenn möglich akcvieren (nur bei bipolar) Stimulationsmodus DDD(R) AP VP AP VP AP VP AP AVD EKG DDD AVD kürzer als eigene Überleitung Oder AVB VP 18
Stimulationsmodus DDD(R) AP VS AP VS AP VS AP AVD EKG AAI AVD länger als eigene Überleitung VS Stimulationsmodus DDD(R) AS VP AS VP AS VP AS VP AS AVD EKG VDD PP Intervall kürzer als Stimulationsintervall VP 19
Stimulationsmodus DDD(R) AS VS AS VS AS VS AS VS AS VS AS AVD VS EKG ODO PP Intervall kürzer als Stimulationsintervall AVD länger als eigene Überleitung Stimulationsmodus DDI(R) AP VS AP VS AP VS AP AVD EKG AAI AVD länger als eigene Überleitung VS 20
Stimulationsmodus DDI(R) AS AS VP AS AS AS AS VP AS AS AS AS VP AS AS AS Ɵ VP EKG VVI PP Intervall kürzer als Stimulationsintervall (SI) keine eigene Überleitung Programmierung SCmulaConsmodus Zweikammer: DDD(R)-Modus: AV-Block, Sinusknotenerkrankung bei AA + Mode Switch (DDI) Einkammer: VVI(R)-Modus: Bradyarrhythmia absoluta 21
Grundfrequenz 60min -1 Eigenfrequenz < 60min -1 AP VP AP VP AP VP AP VP Grundfrequenz 60min -1 Eigenfrequenz > 60min -1 VP AS VP AS VP AS VP SI EI EI EI 22
DDD Grundfrequenz 70min -1 Sensor SCmulaConsfrequenz >70 maximal 110min -1 Kein eigener Frequenzanstieg (Chronotrop inkompetent) 23
DDD, 70min- 1, obere Grenzfrequenz (MTR) 120min- 1, PVARP 275ms Stimuliertes AV-Intervall (AVI pace ) 170ms Wahrgenommenes AV-Intervall (AVI sens ) 100ms AVI sens 172ms DDD Zeitsteuerung minimales SGmulaGonsintervall MSI dient zur Festlegung der oberen Grenzfrequenz, Max Tracking Rate (MTR), Upper Rate Limit (URL) AS VP AS VP AS VP AS VP AS VP AS VP AS VP AS VP AS VP AS VP = MSI 24
Frequenz-Programmierungen: Grundfrequenz bei: AVB 50-60min -1 Kranker Sinusknoten 60-70min -1 Obere Grenzfrequenz: über Eigenfrequenz des PaCenten (Maximalfrequenz) (sollte nicht erreicht werden, z.b. ß-Blocker) Maximale Sensorfrequenz: Anhalt: 200 Alter bei KHK geringer bei CRT 110-120min -1 Ruhefrequenz: 60min -1 (Sensor akcv GF 70min -1 Hysteresefrequenz: DDD evtl. bei AVB nicht bei VVI AP VP AV-Intervall nach VorhofsCmulaCon AVI pace AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung AVI sens AS VP AVI pace immer > als AVI sens 25
Programmierung AV-Intervalle AV Block - AVI pace AVI sens opcmieren (EKG- Echo) AlternaCv: 180ms 100ms Eigene Überleitung - AVI pace AVI sens länger als EÜ (max. 300ms!) AV Block intermi erend -SonderfunkCon AVI pace AVI sens (VIP, AV-Hysterese, AAI save R, AV search etc.) AP VP AV-Intervall nach VorhofsCmulaCon AVI pace EKG-OpCmierung Ende P-Welle (scmuliert) Spitze QRS (scmuliert) 100ms AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung AVI sens EKG-OpCmierung AS VP Ende P-Welle (scmuliert) Spitze QRS (scmuliert) 100ms 26
Intervall- u. Refraktärzeitmarker Atriale Refraktärzeiten: TARP = totale atriale Refraktärzeit = AVI/PVI + PVARP TARP AP VP PVARP TARP AP VS PVARP PVARP, P-Wellen innerhalb lösen keine V-Stim. aus, nur AA-Detektion P-Wellen innerhalb der PVARP lösen keine V-SCm. aus, nur AA-DetekCon PVARP P-Wellen innerhalb der Ausblendzeit lösen keine V-SCm. aus, keine AA-DetekCon PVAB PVAB PVAB PVAB 27
Zeiten im Anschluss an stimulierte und detektierte Aktionen, in denen keine Wahrnehmung stattfindet Atriale Blanking-Zeit (Nicht programmierbar!) Post-ventrikuläre atriale Blanking-Zeit (PVAB) Post-atriale ventrikuläre Blanking-Zeit (PAVB) Ventrikuläre Blanking-Zeit (Nicht programmierbar!) PVAB (post ventrikuläres blanking) keine DetekCon, vermeidet Fernfeld Wahrnehmung (FFS) der ventrikulären Signale im Vorhof PVAB atriales- Elektrogramm Fernfeld (FF) ventrikuläres- Elektrogramm PVAB A-Blanking PAVB V-Blanking 28
Programmierung Refraktärzeiten und Ausblendintervalle (Blanking) PVARP 260-275ms, retrograde Leitung bekannt evtl. 300ms! Max-Freq. Frequenz abhängige PVARP EIN MiFel Ventrikuläre Refraktärzeit 250ms bei T-Wellensensing evtl. bis 350ms (V-Undersensing!) Frequenz abhängige REF EIN MiFel PVAB postventr. atriales Ausblendintervall (V-Blanking) AutofunkCon Manuell 165ms bei Fernfeld-Wahrnehmung länger (Cave A-FlaFern) Ventrikuläre Ausblendzeit (V-Blanking) AutofunkCon Ventrikuläre SicherheitssCmulaCon (Safety Pacing) - immer EIN vermeidet Crosstalk Schrittmacher induzierte Tachykardien Auslösemechanismen für eine PMT - VES VES 29
Schrittmacher induzierte Tachykardien (PMT, ELT) V P V P DDD V P = retrograde Leitungszeit Schrittmacher induzierte Tachykardien Voraussetzungen für eine PMT : 1. Ein isoliertes ventrikuläres Ereignis 2. Retrograde Leitung 3. Leitungsbahn und AV- Knoten außerhalb der Refraktärzeit 4. Detektion der retrograden P- Welle durch den SM 30
Auslöser für eine PMT? PMT startet Ursache VES, was soll programmiert werden? 31
AutomaCsche Terminierung der PMT VA Leitungszeit 320ms Programmierung VES und PMT-OpCon PMT Erkennungsfrequenz PMT-OpCon immer EIN (erkennt SM-Tachykardien u. terminiert automacsch) VES OpCon Ein A-SCmulaCon bei VES PVARP Verlängerung wenn keine A-SCm. OpCon (vermeidet SM-Tachykardien durch VES) 32
Automatischer Moduswechsel (Mode Switch, AMS) von DDD zu DDI bei überschreiten der programmierten AMS-Frequenz. Zur Vermeidung der raschen V-Stimulation bei atrialen Arrhythmien Moduswechsel (Mode Switch) von DDI zu DDD 5-6 Intervalle nach Spontanterminierung der atrialen Arrhythmien 33
Mode Switch DiagnosCk Mode Switch DiagnosCk AT/AF-Burden 34
Speicher EGM Mode Switch adäquat oder inadäquat Programmierung Mode Switch AMS (autom. Moduswechsel) A-Tachy-Erkennungsfrequenz AMS EIN bei bekannter A-Arrhythmie (AA) AA nicht bekannt AMS EIN? A-Tachykardie Erkennungsfrequenz 180min -1 (A-Fib. A-FlaFern) Bei Vorho~achykardien eventuell 150-1 (A-Fib.) AF Suppression (Atriale ÜbersCmulaCon, A-Overdrive) zur Vermeidung von atrialen Arrhythmien (A-Fib.) Im Regelfall AUS 35
CRTP SM Stimulationsmodus DDD0V APBP APBP APBP APBP CRTP = Cardiale ResynchronisaCons Therapie P = Pacer CRTP SM Stimulationsmodus DDD0V AS/P AVD RVP VVD LVP A VV A VV A VV A VV A VV 36
CRTP SM Stimulationsmodus DDD0V CRTP-SM Frequenz- und Ereignishistogramm basierend auf Marker - AnodaCons - Speicher GF = Grundfrequenz AMS GF = Mode Switch Grundfrequenz MSR = Maximale Sensorfrequenz MTR = Maximale Tracking Rate (Maximalfrequenz) ATDR = Atriale Tachykardie DetekConsfrequenz (Frequenz zur AkCvierung AMS) 37