Thomas Noppeney. Helmut Nüllen. Diagnostik und Therapie der Varikose

Thomas Noppeney Helmut Nüllen Diagnostik und Therapie der Varikose

Thomas Noppeney Helmut Nüllen Diagnostik und Therapie der Varikose Mit 357 Abbildungen und 140 Tabellen 123

Dr. med. Thomas Noppeney Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße 8 90429 Nürnberg TN@gefaesszentrum-nuernberg.de Dr. med. Helmut Nüllen Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach (GPG-MG) Rheydter Straße 276 41065 Mönchengladbach hnuellen@t-online.de ISBN 978-3-642-053658-8 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg Lektorat: Kathrin Nühse, Mannheim Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz, Reproduktion und digitale Bildbearbeitung: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg Photographie der Abb. 26.1 26.4, 26.7, 26.8, 26.10 und 26.13a, b: Katharina Müller, Color-Foto-Dienst, Mönchengladbach SPIN: 12165476 Gedruckt auf säurefreiem Papier WB/2111 5 4 3 2 1 0

V Vorwort Die Diagnostik und insbesondere die Therapie der Varikose hat in den letzten Jahren eine geradezu unglaubliche Innovation erlebt, in einem Ausmaß, wie in vielen Jahrzehnten vorher nicht. Alles scheint im Fluß. Jahrzehntelang gepflegte und für unumstößliche gehaltene Postulate werden aufgegeben, therapeutische Konzepte geändert, pathophysiologische Dogmen angezweifelt. Veränderung und Entwicklung ist eine permanente Verpflichtung für jede wissenschaftliche Disziplin. Aber je größer die Wandlung von Teilen, umso größer ist allerdings auch die Gefahr, dass die Orientierung und der Zusammenhang verloren gehen. Die Diagnose und die Therapie der Varikosis stellt einen wesentlichen Anteil in der Arbeit des Gefäßmediziners dar und umfasst einen Großteil des Lehrgebäudes der Phlebologie. Trotz der großen epidemiologischen und sozialmedizinischen Relevanz hatte die Diagnostik und Therapie der Varikose leider in der Gefäßchirurgie über lange Zeit eine eher untergeordnete Bedeutung. Erfreulicherweise nimmt in den letzten Jahren die wissenschaftliche Diskussion über die Varikose in der gefäßchirurgischen Öffentlichkeit wieder zu. Nicht zuletzt aus dieser Sicht glauben wir, dass es an der Zeit ist, eine kritische Bestandsaufnahme durchzuführen. Für die Darstellung haben wir dabei den Weg gewählt, uns an der Diagnose zu orientieren und diese konsequent in allen ihren Facetten zu behandeln. Dabei haben wir uns um Vollständigkeit bemüht und auch Themenbereiche einbezogen, die ansonsten eher selten abgehandelt werden. Es sollte eine große Übersicht entstehen. Wir waren bestrebt zu einzelnen Themen ausgewiesene Spezialisten zur Mitarbeit zu gewinnen. Dieses Buch soll ein Lehrbuch sein mit einem hohen Anspruch an eine wissenschaftliche Orientierung und Darstellung. Hier den Mittelweg zwischen wissenschaftlichem Anspruch, praktischer Umsetzbarkeit und begrenztem Raum zu finden, war nicht immer leicht. Das Buch wendet sich gleichermaßen an den gefäßmedizinischen Spezialisten wie an den Lernenden und kann auch dem Allgemeinmediziner als Nachschlagewerk bei den Entscheidungen in der täglichen Praxis dienen. Wann immer möglich haben wir uns bemüht, tabellarische Zusammenfassungen und Darstellungen einzufügen, um einfache Überblicke zu gewinnen. Bei dem schnellen Umsatz in der wissenschaftlichen Welt auch in der Gefäßmedizin muss man akzeptieren, dass Zusammenfassungen in Büchern von einer kurzlebigen Aktualität in Bezug auf Einzeldaten gekennzeichnet sind. Diese Momentaufnahme aber soll in einer Zeit der Wandlung den Standort und den Standpunkt der Diagnostik und Therapie der Varikosis definieren. Wir sind dem Springer-Verlag zu großem Dank verpflichtet, dafür dass es ermöglicht wurde eine solche umfassende Darstellung zu erarbeiten und zu publizieren. Wir wünschen dem Buch einen guten Weg in die Studierzimmer und freuen uns über Reaktionen aus der Leserschaft. Thomas Noppeney Helmut Nüllen

VII Inhaltsverzeichnis I Grundlagen der Varikose 1 Geschichte der Varizenbehandlung...... 3 T. Noppeney 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems......... 9 2.1 Anatomie des epifaszialen Venensystems... 10 P. Ströbel 2.1.1 Histologischer Aufbau von Venen......... 10 2.1.2 Das epifasziale Venensystem............. 10 2.1.3 Venensystem des Fußes................ 14 2.1.4 Tiefe Beinvenen..................... 14 2.1.5 Venae perforantes (PV)................ 16 2.2 Spezielle Anatomie der Crossenregionen.... 18 E. Brenner 2.2.1 Crosse der V. saphena magna............ 18 2.2.2 Crosse der V. saphena parva............. 22 2.3 Pathologie des epifaszialen Venensystems... 24 P. Ströbel 2.3.1 Pathohistologische Veränderungen an varikösen Venen........................... 24 2.4 Anatomische Varianten am epifaszialen Venensystem der Beine............... 26 2.4.1 Varianten der Mündungsregion der Vena saphena magna (VSM).......... 26 2.4.2 Varianten im Verlauf des Stammes der VSM... 27 2.4.3 Varianten der Mündungsregion der Vena saphena parva (VSP)............ 28 2.4.4 Varianten im Verlauf des Stammes der VSP.... 29 2.4.5 Dorsale Venenstämme des Oberschenkels.... 29 2.4.6 Arterien im Bereich des Hiatus saphenus..... 31 3 Ätiologie der Varikose............... 33 P. Ströbel 3.1 Ätiologie der Varikose................ 34 3.2 Pathogenese der Varikose............. 35 4 Epidemiologie chronischer Venenkrankheiten...................... 37 E. Rabe, F. Pannier 4.1 Frühe epidemiologische Studien......... 38 4.2 Epidemiologische Studien CEAP-Klassifikation.................. 38 4.2.1 San Diego Bevölkerungsstudie, USA (Criqui et al. 2003)................... 38 4.2.2 24-Städte Kohorten Studie, Italien (Chiesa et al. 2005a, b)................. 38 4.2.3 Bonner Venenstudie I, Deutschland (Rabe et al. 2003).................... 39 4.2.4 Polnische Venenstudie (Jawien et al. 2003).... 39 4.2.5 Französische Venenstudie (Carpentier et al. 2004) 41 4.3 Prävalenz von Varizen und CVI........... 41 4.4 Risikofaktoren für Varizen und CVI........ 41 4.4.1 Alter............................ 41 4.4.2 Positive Familienanamnese............. 42 4.4.3 Geschlecht, Schwangerschaft und Hormone.. 42 4.4.4 Übergewicht....................... 42 4.4.5 Andere Risikofaktoren................. 42 4.5 Zusammenfassung.................. 42 5 Varikose in verschiedenen Lebensabschnitten....................... 45 Einleitung........................ 46 5.1 Varikose im Kindesalter............... 46 S. Reich-Schupke, M. Stücker 5.1.1 Epidemiologie im Kindesalter............ 46 5.1.2 Diagnostik im Kindesalter.............. 47 5.1.3 Therapie im Kindesalter................ 47 5.2 Varikose im höheren Lebensalter......... 48 5.2.1 Epidemiologie im höheren Lebensalter...... 48 5.2.2 Therapie im höheren Lebensalter.......... 48 6 Physiologie und Pathophysiologie der venösen Hämodynamik........... 51 A.H. Wagner 6.1 Einfluss der Schwerkraft auf den venösen Druck........................... 52 6.2 Venenfunktion..................... 52 6.3 Venentonus....................... 53 6.4 Physiologie des venösen Rückstroms..... 53 6.4.1 Abdominothorakale Zweiphasenpumpe..... 53 6.4.2 Muskel- und Gelenkpumpe............. 54 6.5 Venöse Gefäßerkrankungen............ 55 6.5.1 Phlebothrombose................... 56 6.5.2 Thrombophlebitis................... 56 6.6 Chronische venöse Insuffizienz.......... 57 6.6.1 Venenklappeninsuffizienz.............. 57 6.6.2 Klappeninsuffizienz und Muskelpumpe...... 57 6.7 Rezirkulationskreise und sekundäre Leitveneninsuffizienz................. 59 6.8 Folgen der venösen und kapillaren Hypertonie für die Endstrombahn........ 59

VIII Inhaltsverzeichnis 7 Sozialmedizinische und ökonomische Aspekte der Varikose................ 61 7.1 Datenlage........................ 62 7.2 Inanspruchnahme der medizinischen Versorgungsstrukturen............... 62 7.3 Leistungsstatistik: Operative Eingriffe am Venensystem.................... 62 7.4 Arbeitsunfähigkeit wegen Varikose....... 64 7.5 Rentenversicherung................. 64 7.6 Krankheitskosten bei Varikose........... 65 7.7 Zusammenfassung.................. 65 II Diagnostik 8 Grundlagen der Diagnostik........... 69 9 Klinische Diagnostik................ 71 9.1 Anamnese........................ 72 9.2 Klinische Untersuchung............... 72 9.3 Biometrische Untersuchungen.......... 72 9.4 Dokumentation.................... 73 10 Hämodynamische Diagnostik.......... 75 Einleitung........................ 76 10.1 Venöse Photoplethysmographie (PPG)..... 76 V. Blazek 10.1.1 Methodische Grundlagen der venösen Photoplethysmographie............... 76 10.1.2 Die Muskelpumpe des Beines Antrieb des venösen Rückstroms beim aufrechten Gang 78 10.1.3 Anwendungsbeispiele des venösen PPG-Muskelpumpen-Tests.............. 80 10.1.4 Zusammenfassung und Ausblick.......... 82 10.2 Venenverschluss-Plethysmographie (VVP).. 83 V. Blazek 10.2.1 Messprinzip, Untersuchungsablauf und Bewertungsparameter................ 83 10.2.2 Einige Tipps zur VVP-Anwendung......... 86 10.2.3 Schlussfolgerungen.................. 87 10.3 cw-dopplersonographie............... 87 M. Emter 10.3.1 cw-dopplersonographie in der Varikose- Diagnostik........................ 88 10.3.2 Der Valsalva-Pressversuch.............. 88 10.3.3 Zusammenfassung................... 89 10.4 Phlebodynamometrie (PDM)............ 89 M. Emter, T. Noppeney 10.4.1 Methode und Durchführung............. 89 10.4.2 Messergebnisse..................... 90 10.4.3 Zusammenfassung................... 91 11 Sonographische Diagnostik........... 93 11.1 B-Bild-Sonographie.................. 94 A. Brunner 11.1.1 Praktische Anwendung................ 94 11.1.2 Beurteilungskriterien in der Venendiagnostik.. 95 11.1.3 Artefakte in der B-Bild-Sonographie........ 96 11.1.4 Zusammenfassung................... 96 11.2 Duplexsonographie.................. 97 W. Lang 11.2.1 Geräteeinstellung................... 97 11.2.2 Durchgängigkeit, Thrombosediagnostik..... 97 11.2.3 Veneninsuffizienz.................... 97 11.2.4 Topographie von Vena saphena magna und parva......................... 99 11.2.5 Mündungsinsuffizienz Rezidivdiagnostik.... 99 11.2.6 CHIVA-Methode..................... 99 11.2.7 Endovenöse Verfahren................ 100 12 Radiologische Diagnostik............. 101 12.1 Phlebographie..................... 102 H. Nüllen, P.W. Esser 12.1.1 Historie.......................... 102 12.1.2 Indikation......................... 102 12.1.3 Voruntersuchungen.................. 103 12.1.4 Kontraindikationen.................. 104 12.1.5 Technik.......................... 104 12.1.6 Abbildungstheorie und Röntgenanatomie... 105 12.1.7 Radiomorphologie und Interpretation...... 106 12.1.8 Befundung........................ 106 12.1.9 Fehler und Irrtümer.................. 106 12.1.10 Zusammenfassung................... 106 12.2 Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT/MRA)........ 111 13 Sonstige diagnostische Verfahren....... 113 H. Nüllen 13.1 Biometrie......................... 114 13.2 Volumetrie........................ 114 13.2.1 Umfangsmessung................... 115 13.2.2 Wasserplethysmographie............... 115 13.2.3 Kegelstumpfvolumetrie................ 115 13.2.4 Multifrequente Bio-Impedanz-Analyse (M-BIA). 116 13.3 Planimetrie....................... 116 13.4 Medizinische Fotographie in der Phlebologie 117

Inhaltsverzeichnis IX III Klinik und Indikationsstellungen bei Varikose 14 Beschwerdebild bei Varikose........... 123 J. Noppeney 15 Klassifikationen, Stadieneinteilungen, Graduierungen und Scores............ 127 15.1 Ätiologische Klassifikation............. 130 15.1.1 Historie.......................... 130 15.1.2 Definition......................... 130 15.1.3 Bewertung........................ 130 15.2 Anatomische Klassifikation............. 130 15.2.1 Historie.......................... 130 15.2.2 Definition......................... 131 15.2.3 Bewertung........................ 131 15.3 Klinischer Schweregrad der Varikose...... 131 15.3.1 Historie.......................... 131 15.3.2 Definition......................... 132 15.3.3 Bewertung........................ 132 15.4 CEAP-Klassifikation.................. 132 15.4.1 Historie.......................... 132 15.4.2 Definition......................... 133 15.4.3 Bewertung........................ 134 15.5 Venous Clinical Severity Score (VCSS)...... 135 15.5.1 Historie.......................... 135 15.5.2 Definition......................... 136 15.5.3 Bewertung........................ 136 15.6 Venous Disability Score (VDS)........... 137 15.6.1 Historie.......................... 137 15.6.2 Definition......................... 137 15.6.3 Bewertung........................ 137 15.7 Stammveneninsuffizienz nach Hach....... 138 15.7.1 Historie.......................... 138 15.7.2 Definition......................... 138 15.7.3 Bewertung........................ 138 15.8 Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)....... 138 15.8.1 Historie.......................... 138 15.8.2 Definition......................... 139 15.8.3 Bewertung........................ 139 15.9 Sklerose-Faszien-Score nach Hach........ 139 15.9.1 Historie.......................... 139 15.9.2 Definition......................... 139 15.9.3 Bewertung........................ 139 15.10 Postthrombotisches Syndrom (PTS)....... 140 15.10.1 Historie.......................... 140 15.10.2 Definition......................... 141 15.10.3 Bewertung........................ 141 15.11 Stammvenenvarikophlebitis............ 141 15.11.1 Historie.......................... 141 15.11.2 Definition......................... 141 15.11.3 Bewertung........................ 142 15.12 RezidivvarikoseRecurrent Varices after Treatment (REVAT)............... 142 15.12.1 Historie.......................... 142 15.12.2 Definition......................... 143 15.12.3 Zusammenfassung................... 143 15.13 Periphere Ödeme................... 144 15.13.1 Historie.......................... 144 15.13.2 Definition......................... 145 15.13.3 Bewertung........................ 145 15.14 Wundheilungsstörung nach Szilagyi....... 146 15.14.1 Historie.......................... 146 15.14.2 Definition......................... 146 15.14.3 Bewertung........................ 146 15.15 Zusammenfassung.................. 146 16 Formen der Varikosis................ 147 16.1 Primäre Varikosis.................... 148 T. Hertel, H. Nüllen 16.1.1 Definition......................... 148 16.1.2 Typisierung, Nomenklatur.............. 148 16.1.3 Ätiologie......................... 148 16.1.4 Klinik............................ 149 16.1.5 Verlauf, Komplikationen............... 149 16.1.6 Therapie......................... 149 16.1.7 Verlaufsbeobachtung, Nachsorge......... 149 16.2 Kutane Varikose.................... 150 F. Pannier, E. Rabe 16.2.1 Einleitung......................... 150 16.2.2 Lokalisation und Ausprägung............ 151 16.2.3 Häufigkeit........................ 152 16.2.4 Risikofaktoren...................... 152 16.2.5 Klinische Relevanz................... 153 16.2.6 Differentialdiagnose.................. 153 16.2.7 Zusammenfassung................... 153 16.3 Sekundäre Varikosis.................. 153 16.3.1 Diagnostik und Indikationsstellung........ 154 16.3.2 Therapie......................... 154 16.4 Schwangerschaftsvarikosis............. 155 U. Kamphausen 16.4.1 Definition......................... 155 16.4.2 Epidemiologie...................... 155 16.4.3 Ätiologie......................... 156 16.4.4 Beschwerdebild..................... 156 16.4.5 Diagnostik........................ 157 16.4.6 Therapie......................... 157 16.4.7 Verlauf........................... 158 16.5 Varikose bei Angiodysplasien........... 158 16.5.1 Terminologie....................... 158 16.5.2 Angiodysplasie..................... 159

X Inhaltsverzeichnis 16.5.3 Häufigkeit........................ 159 16.5.4 Systematik der Angiodysplasien.......... 159 16.5.5 Diagnostik der Angiodysplasien.......... 162 16.5.6 Formen der Angiodysplasien mit varikösen Veränderungen..................... 162 16.5.7 Therapie der Venektasien bei Angiodysplasien. 167 17 Komplikationen bei Varikose........... 171 17.1 Phlebitis......................... 172 17.1.1 Besondere Phlebitisformen............. 173 17.2 Varikophlebitis..................... 173 J. Noppeney, T. Noppeney 17.2.1 Klinik............................ 173 17.2.2 Diagnostik........................ 174 17.2.3 Therapie......................... 175 17.2.4 Zusammenfassung................... 176 17.3 Varizen und tiefe Beinvenenthrombose..... 176 H. Lawall 17.3.1 Zusammenfassung................... 178 17.4 Chronisch venöses Ödem.............. 179 17.4.1 Physiologie und Pathophysiologie......... 180 17.4.2 Ätiologie......................... 181 17.4.3 Diagnostik........................ 182 17.4.4 Therapie......................... 182 17.5 Ulcus cruris....................... 183 G. Salzmann 17.5.1 Definition......................... 183 17.5.2 Epidemiologie...................... 183 17.5.3 Pathophysiologie.................... 183 17.5.4 Klinik............................ 184 17.5.5 Diagnostik........................ 184 17.5.6 Differentialdiagnose.................. 185 17.5.7 Therapie......................... 186 17.5.8 Nachbehandlung.................... 188 17.6 Trophische Störungen der Haut bei Varikosis. 189 S. Reich-Schupke, M. Stücker 17.6.1 Ekzeme.......................... 190 17.6.2 Atrophie blanche.................... 191 17.6.3 Purpura jaune d ocre.................. 192 17.6.4 Pseudo-Kaposi-Sarkom................ 193 17.6.5 Sklerose.......................... 193 17.7 Hautpflege bei chronischen Venenerkrankungen...................... 194 S. Reich-Schupke, M. Stücker 17.7.1 Hautpflege in der Ulkusumgebung und Schutz der Wundränder.................... 195 17.7.2 Typ-IV-Sensibilisierungen............... 195 18 Rezidivvarikose.................... 197 18.1 Rezidivvarikose..................... 198 T. Noppeney, H. Nüllen 18.1.1 Definition und Klassifikation............. 198 18.1.2 Technischer/taktischer Fehler............ 198 18.1.3 Progression der Grunderkrankung......... 200 18.1.4 Neovaskularisation................... 201 18.1.5 Definition der Rezidivvarikose............ 201 18.1.6 Zusammenfassung................... 202 18.2 Neovaskularisation.................. 203 S. Rewerk, T. Noppeney 18.2.1 Definition......................... 203 18.2.2 Historie.......................... 203 18.2.3 Immunhistochemische Nachweisbarkeit der Neovaskularisation................ 204 18.2.4 Klinische Nachweisbarkeit der Neovaskularisation.......................... 205 18.2.5 Pathogenese der Neovaskularisation....... 205 18.2.6 Problematik der Forschung............. 206 18.2.7 Zusammenfassung und Schlussfolgerung.... 206 19 Besondere Krankheitsbilder und Syndrome 209 19.1 Pudendale Varikose.................. 210 19.2 Pelvines Stauungssyndrom............. 211 19.3 Varizenblutung..................... 211 19.4 Canyon-Varizen..................... 211 19.5 Heterotope Knochenbildung bei chronischer Veneninsuffizienz................... 212 19.6 Arthrogenes Stauungssyndrom.......... 213 19.7 Chronisch venöses Kompartmentsyndrom.. 214 20 Indikation zur ambulanten und stationären Versorgung in der Varizenchirurgie...... 217 20.1 Ambulante Chirurgie................. 218 20.2 Anspruch auf stationäre Versorgung....... 218 20.3 Stationsersetzende Leistungen.......... 221 20.4 Indikation zur ambulanten Versorgung.... 221 20.4.1 Patient und seine Begleiterkrankungen...... 221 20.5 Indikation zur stationären operativen Versorgung....................... 223 20.6 Zusammenfassung.................. 223

Inhaltsverzeichnis XI IV Nicht operative Therapie 21 Nicht operative Therapie der Varikose.... 227 H. Nüllen 21.1 Einleitung........................ 228 21.2 Therapieoptionen und Therapiekonzepte... 228 22 Konservative Therapie............... 229 22.1 Kompressionstherapie................ 230 22.1.1 Theoretische Grundlagen der Kompressionstherapie.......................... 230 22.1.2 Kompressionsmittel.................. 233 22.1.3 Kompressionsverband................ 234 22.1.4 Kompressionsstrumpf................ 235 22.1.5 Ergebnisse der Kompressionstherapie...... 239 22.1.6 Zusammenfassung................... 240 22.2 Intermittierende pneumatische Kompression (IPK)................... 241 V. Wienert 22.2.1 Historie.......................... 241 22.2.2 Definition......................... 241 22.2.3 Indikationen....................... 241 22.2.4 Kontraindikationen.................. 241 22.2.5 Ergebnisse........................ 242 22.2.6 Wirksamkeit....................... 242 22.2.7 Behandlungskonzepte................ 242 22.3 Pharmakotherapie.................. 242 J. Ranft, C. Nielen, H. Nüllen 22.3.1 Medikamentöse Therapie............... 242 22.3.2 Orale systemische Medikamente.......... 243 22.3.3 Studienlage zur Pharmakotherapie........ 243 22.3.4 Zusammenfassung................... 245 22.4 Balneotherapie..................... 246 B. Hartmann, D. Strass 22.4.1 Definitionen....................... 246 22.4.2 Wirkprinzipien der Balneotherapie......... 246 22.4.3 Praktische Konsequenzen für die Differentialtherapie (einschließlich Rehabilitation und»long term care«)................. 251 22.5 Bewegungstherapie................. 252 P. Waldhausen 22.5.1 Medizinische Bewegungstherapie......... 252 22.5.2 Allgemeine Empfehlungen zur Bewegung.... 254 22.5.3 Besonderheiten bei der Bewegungstherapie.. 256 22.5.4 Bewegungstherapie in den Leitlinien....... 257 22.6 Wundmanagement.................. 258 E.S. Debus 22.6.1 Definition der Wunde................. 259 22.6.2 Wundheilung...................... 259 22.6.3 Wundbehandlung................... 261 23 Verödungstherapie................. 267 23.1 Geschichte und Entwicklung der Verödungstherapie......................... 269 P. Waldhausen 23.1.1 Historie der Injektion und der Verödungsmittel........................... 269 23.1.2 Entwicklung der Verödung.............. 271 23.1.3 Entwicklung der Schaumverödung........ 272 23.2 Indikationsstellung zur Verödungstherapie.. 274 F. X. Breu 23.3 Empfehlungen zur Sklerotherapie mit flüssigen Mitteln................. 276 E. Rabe, F. Pannier 23.3.1 Definition......................... 276 23.3.2 Indikationen:....................... 276 23.3.3 Kontraindikationen.................. 277 23.3.4 Komplikationen und Risiken............. 277 23.3.5 Diagnostik vor Sklerotherapie............ 278 23.3.6 Duplexsonographisch kontrollierte Verabreichung...................... 279 23.3.7 Effektivität........................ 279 23.4 Technik und Praxis der Verödungstherapie.. 280 M. Schadeck 23.4.1 Technik bei große Varizen.............. 282 23.4.2 Technik bei kleinen Varizen.............. 286 23.4.3 Kompression nach Sklerosierung, Nachbehandlung.................... 286 23.4.4 Komplikationen und Ergebnisse.......... 287 23.4.5 Zusammenfassung................... 288 23.5 Schaumverödung................... 288 F. X. Breu 23.5.1 Verödungsschaum................... 289 23.5.2 Indikationen....................... 289 23.5.3 Kontraindikationen und unerwünschte Wirkung.......................... 290 23.5.4 Durchführung...................... 291 23.5.5 Gewichteter Literaturüberblick........... 294 23.6 Laser in der Therapie der kutanen Varikose.. 295 U. Müller 23.6.1 Einführung........................ 295 23.6.2 Wirkprinzip........................ 295 23.6.3 Indikationen....................... 296 23.6.4 Gerätetechnik...................... 296 23.6.5 Hautkühlung....................... 296 23.6.6 Hautreaktion....................... 297 23.6.7 Ergebnisse........................ 297 23.7 Elektrokoagulation bei kutaner Varikose.... 298 H. Nüllen 23.7.1 Praktische Durchführung............... 299 23.8 Lichtkoagulation bei kutaner Varikose..... 300 H. Nüllen

XII Inhaltsverzeichnis V Operative Therapie 24 Grundsatzbemerkungen............. 303 25 Operative Technik bei Stammund Seitenastvarikose............... 305 25.1 Operation der Vena saphena magna....... 306 T. Noppeney, H. Nüllen 25.1.1 Ergebnisse........................ 309 25.2 Operation der Vena saphena parva........ 311 25.2.1 Ergebnisse........................ 311 25.3 Seitenastexstirpation................. 312 25.4 Zugangswege in der Varizenchirurgie...... 312 M. Winkler 25.4.1 Zugang zur Crossektomie.............. 312 25.4.2 Zugang beim Crosssenrezidiv............ 313 25.4.3 Zugang zum sapheno-poplitealen Übergang......................... 314 25.4.4 Zugang zur distalen Vena saphena magna und parva in Knöchelbereich............ 314 26 Spezielle chirurgische Techniken........ 317 26.1 Strippingtechniken.................. 318 26.1.1 Stadiengerechtes Strippen.............. 318 26.1.2 Strippingsonden.................... 318 26.1.3 Sondierung....................... 320 26.1.4 Strippingmanöver................... 320 26.1.5 Studienlage....................... 322 26.1.6 Schlussfolgerung.................... 323 26.2 Miniphlebektomie................... 323 26.2.1 Inzisionen......................... 323 26.2.2 Phlebektomie...................... 324 26.2.3 Fehler und Gefahren.................. 325 26.2.4 Verschluss der Inzisionen............... 325 26.2.5 Zusammenfassung................... 325 26.3 Operation in Blutleere................ 325 H.J. Hermanns 26.3.1 Technik.......................... 326 26.3.2 Ergebnisse........................ 326 27 Chirurgie der Perforans-Varikosis....... 329 27.1 Definition und Nomenklatur............ 330 27.2 Spezielle Anatomie der Perforansvenen.... 332 27.3 Physiologie und Pathophysiologie........ 334 27.4 Therapie der Perforansvarikose.......... 335 27.4.1 Lokalisationsdiagnostik................ 335 27.4.2 Konservative Therapieverfahren.......... 336 27.4.3 Operative Therapieverfahren............ 336 27.4.4 Konventionelle Techniken.............. 336 27.4.5 Endoskopische Perforansdissektion........ 338 W. Lang 28 Endovenöse Techniken............... 343 Einleitung........................ 344 T. Noppeney, H. Nüllen 28.1 Radiofrequenzobliteration............. 344 T. Noppeney 28.1.1 Technische Durchführung.............. 344 28.1.2 Komplikationen.................... 345 28.1.3 Ergebnisse........................ 346 28.1.4 Zusammenfassung................... 348 28.2 Endovenöse Laserablation............. 349 C.-G. Schmedt, R. Sroka, B. M. Steckmeier 28.2.1 Einleitung......................... 349 28.2.2 Physikalische Prinzipien................ 350 28.2.3 Indikationen und Kontraindikationen....... 350 28.2.4 Behandlung der V. saphena magna........ 350 28.2.5 Dosimetrie........................ 352 28.2.6 Behandlung der V. saphena parva......... 354 28.2.7 Perioperative Maßnahmen.............. 354 28.2.8 Laserschutz........................ 354 28.2.9 Klinische Ergebnisse.................. 355 28.2.10 Aktuelle Entwicklungen der endovenösen Lasertherapie...................... 356 28.2.11 Zusammenfassung................... 357 29 Konservierende Verfahren in der Varizenchirurgie............... 359 Einleitung........................ 360 29.1 Venenklappenrekonstruktion bei Stamminsuffizienz der VSM.......... 360 A. Mumme, T. Hummel 29.1.1 Indikation......................... 361 29.1.2 Operationstechnik................... 361 29.1.3 Ergebnisse........................ 362 29.2 CHIVA........................... 363 29.2.1 Historie.......................... 363 29.2.2 CHIVA-Konzept..................... 363 29.2.3 Venennetze....................... 363 29.2.4 Rezirkulationskreise und Shunt-Typen...... 364 29.2.5 Therapiekonzepte................... 364 29.2.6 Ergebnisse........................ 365 29.2.7 Anmerkungen...................... 366 29.3 Erhalt von venösem Transplantationsmaterial 366 T. Noppeney, H. Nüllen 29.3.1 Häufigkeit der Insuffizienz des belassenen Stammvenensegments................ 367 29.3.2 Qualität des belassenen Stammvenensegments......................... 368

Inhaltsverzeichnis XIII 29.3.3 Häufigkeit der Thrombose/Obliteration des belassenen Stammvenesegmentes...... 369 29.3.4 Zusammenfassung................... 369 30 Fehler und Gefahren in der Varizenchirurgie......................... 371 K. Balzer 30.1 Komplikationen.................... 372 30.2 Fehler und Gefahren................. 372 30.2.1 Fehlerhafte Indikationsstellung........... 372 30.2.2 Fehleranalyse...................... 373 30.2.3 Unzureichende präoperative Diagnostik in der Varizenchirurgie................ 374 30.2.4 Unzureichende operative Technik in der Venenchirurgie......................... 375 30.2.5 Unzureichende postoperative Therapie in der Varizenchirurgie................ 377 30.3 Schlussfolgerungen.................. 378 31 Spezielle Komplikationen in der invasiven Therapie......................... 381 31.1 Komplikationen und unerwünschte Ereignisse nach endovenösen Verfahren........... 382 T. Noppeney 31.1.1 Radiofrequenzobliteration.............. 382 31.1.2 Endovenöse Lasertherapie.............. 383 31.2 Lymphgefäßläsionen bei der Varizenbehandlung....................... 386 31.2.1 Anatomie......................... 386 31.2.2 Topographie....................... 387 31.2.3 Häufigkeit........................ 387 31.2.4 Schädigungsmechanismen............. 388 31.2.5 Klinik............................ 388 31.2.6 Therapie......................... 388 31.3 Nervenläsionen in der Varizenbehandlung.. 388 31.3.1 Häufigkeit........................ 389 31.3.2 Schädigungsmechanismen............. 389 31.3.3 Lokalisationen...................... 391 31.3.4 Systematik der möglichen Nervenläsionen... 391 31.3.5 Diagnostik........................ 395 31.3.6 Vermeidungsstrategien................ 395 31.3.7 Therapie......................... 396 31.4 Fasziitis necroticans.................. 396 32 Chirurgie der Rezidivvarikose.......... 399 K. Wölfle 32.1 Definition........................ 400 32.2 Symptome........................ 400 32.3 Diagnostik........................ 400 32.4 Indikation........................ 401 32.5 Chirurgische Technik................. 401 32.5.1 Recrossektomie der Vena saphena magna.... 401 32.5.2 Rezidivcrossektomie in der Fossa poplitea.... 402 32.5.3 Komplikationen bei Rezidivoperationen..... 402 32.5.4 Adjuvante Maßnahmen bei Rezidivoperationen 402 32.6 Ergebnisse von Rezidivoperationen....... 403 33 Chirurgie des Ulcus cruris venosum...... 405 H.J. Hermanns 33.1 Diagnostik bei Therapieresistenz......... 406 33.1.1 MRT und CT des Unterschenkels.......... 406 33.1.2 Kompartmentdruckmessung (KDM)........ 407 33.1.3 Bakteriologie....................... 407 33.1.4 Wundbiopsie und Histologie............ 408 33.2 Operative Therapieansätze............. 408 33.2.1 Venenchirurgie und endovenöse Verfahren bei Ulcus cruris venosum............... 408 33.2.2 Perforansvenenchirurgie bei Ulcus cruris venosum......................... 408 33.2.3 Shave-Therapie..................... 410 33.2.4 Faszienchirurgie.................... 413 33.3 Nachbehandlung................... 415 VI Organisation und Qualitätsmanagement 34 Aufklärung vor therapeutischen Maßnahmen...................... 419 34.1 Grundlagen....................... 420 34.1.1 Aufklärung und Einwilligung als Prozess..... 420 34.1.2 Rechtgrundlagen.................... 420 34.2 Inhalt der Aufklärung................. 421 34.2.1 Umfang der Aufklärung................ 421 34.2.2 Form der Aufklärung und der Einwilligung.... 421 34.2.3 Zeitpunkt der Aufklärung und der Einwilligung 421 34.2.4 Besonderheiten des Aufklärungsund Einwilligungsprozesses............. 422 34.3 Einschränkungen der Aufklärungspflicht.... 422 34.4 Fehler und Gefahren bei der Aufklärung.... 422 34.5 Aufklärung vor Verödungstherapie....... 423 34.6 Aufklärung vor operativen Maßnahmen.... 423 34.7 Aufklärung vor endovenösen Maßnahmen.. 424 T. Noppeney, H. Nüllen

XIV Inhaltsverzeichnis 35 Anästhesieverfahren in der Varizenchirurgie......................... 425 H. Röpcke 35.1 Präoperative Evaluation............... 426 35.2 Zeitpunkt des anästhesiologischen Aufklärungsgesprächs................ 426 35.3 Präoperatives Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen............... 427 35.4 Präoperative Medikation.............. 427 35.4.1 Perioperative Fortsetzung einer Dauermedikation........................ 427 35.4.2 Medikamentöse Vorbereitung für eine Anästhesie................... 428 35.5 Narkose.......................... 428 35.6 Spinal- oder Periduralanästhesie......... 428 35.7 Lokalanästhetika.................... 429 35.8 Lokalanästhetika-Intoxikation........... 430 35.9 Tumeszenz-Lokalanästhesie............ 431 35.10 Lagerung des Patienten............... 431 35.11 Postoperative Schmerztherapie.......... 432 35.12 Postoperative Übelkeit und Erbrechen..... 432 35.12.1 Prophylaxe........................ 433 35.12.2»rescue medication«.................. 433 35.13 Entlassung nach ambulanter Anästhesie.... 433 35.14 Qualitätssicherung.................. 434 36 Thromboembolieprophylaxe.......... 435 T. Noppeney, H. Nüllen 36.1 Einleitung........................ 436 36.2 Thromboseprophylaxe in der Varizenchirugie 436 36.3 Thromboseprophylaxe bei endovenösen Eingriffen......................... 437 36.4 Thromboseprophylaxe bei Sklerosierung... 438 36.5 Zusammenfassung und Bewertung....... 438 39 Nachsorge und Langzeitbetreuung...... 455 40 Lebensqualität.................... 459 40.1 Definition........................ 460 40.2 Methodik......................... 461 40.2.1 Nutzentheoretische Messverfahren........ 461 40.2.2 Psychometrische Messverfahren.......... 461 40.3 Spezielle Testverfahren............... 462 40.4 Ausblick......................... 463 41 Begutachtung bei Varikose............ 465 41.1 Anforderungen an den Gutachter......... 466 41.2 Formale Anforderungen an ein Gutachten... 466 41.3 Struktur des sozialen Sicherungssystems.... 467 41.4 Wichtige Begriffe und Terminologie im Gutachterwesen.................. 467 41.5 Arbeitsunfähigkeit bei Varikose.......... 470 41.6 Bewertungsgrundsätze der Varikose in gutachterlicher Hinsicht............. 470 41.7 Begutachtung bei Varikose im Rahmen des Arzthaftungsrechtes............... 472 42 Leitlinien........................ 473 42.1 Geschichte und Entwicklung............ 474 42.2 Haftungsrechtliche Relevanz............ 474 42.3 Standards der Leitlinienentwicklung...... 474 42.4 Leitlinien in der Gefäßmedizin........... 475 Sachverzeichnis......................... 477 37 MRSA in der Phlebologie............. 441 H. Nüllen, U. Kamphausen, C. Nielen, T. Noppeney 37.1 Definition........................ 442 37.2 Epidemiologie..................... 442 37.3 Übertragung und Ausbreitung.......... 443 37.4 Diagnostik........................ 443 37.5 Therapie......................... 443 37.6 MRSA-Management................. 443 37.6.1 MRSA-Management in der ambulanten Praxis. 444 37.6.2 MRSA-Management in der Klinik.......... 445 37.7 MRSA-Überwachung................. 446 38 Qualitätssicherung in der Varizenchirurgie 447 T. Noppeney, H. Nüllen 38.1 Entwicklung....................... 448 38.2 Ergebnisse........................ 449 38.3 Wertung und Weiterentwicklung......... 452

XV Mitarbeiterverzeichnis Balzer, Klaus, Prof. Dr. med. Schemelsbruch 25 45478 Mülheim a.d. Ruhr Blazek, Vladimir, Prof. Dr. Ing. RWTH Aachen Melatener Straße 25 52056 Aachen Brenner, Erich, Ao. Univ. Prof. Dr. med. Medizinische Universität Innsbruck Department für Anatomie, Histologie und Embryologie, Sektion für klinischfunktionelle Anatomie Müllerstraße 59 A-06020 Innsbruck Breu, Franz-Xaver, Dr. med. Facharzt für Allgemeinmedizin, Phlebologie Tegernseerstraße 101 83700 Rottach-Egern Brunner, Andrea, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße 8 90429 Nürnberg Debus, E.-Sebastian, Prof. Dr. med. Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin Universitäres Herzzentrum GmbH Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg Emter, Michael, Dr. med. Facharzt für Innere Medizin Angiologie Bödecker Straße 72 30161 Hannover Esser, Paul-Willi, Dr. med. Facharzt für Radiologie Radiologische Gemeinschaftspraxis Erkelenz Am Schneller 13 41812 Erkelenz Hartmann, Bernd, PD Dr. med. Innere Medizin, Sportmedizin, Naturheilverfahren, Allergologie St. Galler Straße 2 79249 Merzhausen/Freiburg Hermanns, Hans-Joachim, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin Neue Linner Straße 86 47799 Krefeld Hertel, Thomas, Dr. med. MVZ Gefäßzentrum Zwickau Bahnhofstraße 30 08056 Zwickau Hummel, Thomas, Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie, St. Josefs Hospital Gudrunstraße 56 44791 Bochum Kamphausen, Ulrich, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach Rheydter Straße 276 41065 Mönchengladbach Lang, Werner, Prof. Dr. med. Uni. Erlangen/Gefäßchirurgie Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen Lawall, Holger, Dr. med. Klinikum Karlsbad Guttmannstraße 1 76307 Karlsbad Müller, Ute, Dr. med. Elisabeth Krankenhaus Lützowstraße 24 26 10785 Berlin Mumme, Achim, Prof. Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie, St. Josefs Hospital Gudrunstraße 56 44791 Bochum Noppeney, Jeanette, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße 8 90429 Nürnberg Noppeney, Thomas, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße 8 90429 Nürnberg Nielen, Ch., Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach Rheydter Straße 276 41065 Mönchengladbach Nüllen, Helmut, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach Rheydter Straße 276 41065 Mönchengladbach Pannier, Felizitas, Dr. med. Statthalterhofweg 50 50858 Köln Rabe, Eberhard, Prof. Dr. med. Universitätshautklinik Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn Ranft, Jürgen, Dr. med. Knappschaftskrankenhaus Bottrop Klinische und Interventionelle Angiologie Osterfelder Straße 157 46242 Bottrop Reich-Schupke, Stefanie, Dr. med. Klinik für Dermatologie und Allergologie Ruhr Universität Bochum, St. Josef Hospital Gudrunstraße 56 44791 Bochum

XVI Mitarbeiterverzeichnis Rewerk, Stephan, Dr. med. Heidelberger Praxisklinik Sofienstraße 29 69115 Heidelberg Röpke, Heiko, PD Dr. med. Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie Städtische Kliniken Mönchengladbach Hubertusstraße 100 41238 Mönchengladbach Salzmann, Gerhard, Dr. med. HELIOS William Harvey Klinik Benekestraße 2 8 61231 Bad Nauheim Schadeck, Michael, Dr. med. 5, rue Michel Chasles F-75012 Paris Steckmeier, Bernd, Prof. Dr. med. Klinikum der Universität München Gefäßzentrum, Gefäßchirurgie Pettenkoferstraße 8a 80336 München Schmedt, Claus-Georg, PD Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie Katharinenhospital Kriegsbergstraße 60 70174 Stuttgart Sroka, Roland, Dr. rer. Biol. Hum. Laser-Forschungslabor im Life-Center Klinikum Großhardern LMU Marchioninistrasse 23 81377 München Stücker, Markus, PD Dr. med. Klinik für Dermatologie und Allergologie Ruhr Universität Bochum, St. Josef Hospital Gudrunstraße 56 44791 Bochum Wagner, Andreas, PD Dr. rer. nat. Medizinische Fakultät der Universität Heidelberg Institut für Physiologie und Pathophysiologie Im Neuenheimer Feld 326 69120 Heidelberg Waldhausen, Peter, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin Neue Linner Straße 86 47799 Krefeld Wienert, Volker, Prof. Dr. med. RWTH Aachen Pauwelsstraße 6 52074 Aachen Winkler, Markus, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße 8 90429 Nürnberg Wölfle, Klaus-Dieter, Prof. Dr. med. Klinikum Augsburg Klinik für Gefäßchirurgie Stenglinstraße 2 86156 Augsburg Strass, Dieter, Dr. med. Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Institut für Sport- und Sportwissenschaft Schwarzwaldstraße 175 79117 Freiburg Ströbel, Philipp, Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Mannheim Pathologisches Institut Theodor-Kutzer-Ufer 1 3 68167 Mannheim

I Grundlagen der Varikose 1 Geschichte der Varizenbehandlung 3 T. Noppeney 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems 9 P. Ströbel, E. Brenner, 3 Ätiologie der Varikose 33 P. Ströbel 4 Epidemiologie chronischer Venenkrankheiten 37 E. Rabe, F. Pannier 5 Varikose in verschiedenen Lebensabschnitten 45, S. Reich-Schupke, M. Stücker 6 Physiologie und Pathophysiologie der venösen Hämodynamik 51 A.H. Wagner 7 Sozialmedizinische und ökonomische Aspekte der Varikose 61

1 1 Geschichte der Varizenbehandlung T. Noppeney

4 Kapitel 1 Geschichte der Varizenbehandlung 1 Die Varizentherapie hat eine sehr lange Tradition. Bereits Hippokrates (460 375 v. Chr.) (. Abb. 1.1) empfahl in seiner Schrift über Wunden und Geschwüre Varizen von Zeit zu Zeit anzustechen. Krampfadern waren schon in der Antike ein bekanntes und offensichtlich verbreitetes Krankheitsbild, so dass sie Eingang in die bildenden Künste fanden. So ist auf einem Votivrelief aus dem Jahr 400 v. Chr. ein varizentragender Unterschenkel abgebildet. Die erste Krampfaderexstirpation wurde von dem berühmten Arzt Aulus Cornelius Celsus (30 v. Chr. 45 n. Chr.) (. Abb. 1.2) beschrieben. Die Krampfader wurde über einzelne Inzisionen im Verlauf freigelegt, mit einem Haken hervor luxiert, durchtrennt und dann herausgezogen. Abschließend wurden die Wundränder adaptiert und mit einem Pflaster versehen (Scheller 1906). Römische Schriften belegen, dass dieser Eingriff auch tatsächlich durchgeführt wurde. Cajus Plinius Secundus (23 79 n. Chr.) schrieb über eine derartige Krampfaderoperation an dem mehrfachen römischen Konsul C. Marius, der die Operation im Stehen ohne Schmerzäußerungen über sich ergehen ließ. Mit dem Ergebnis der Operation war C. Marius zufrieden, aber angesichts der Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu der Erkrankung gestanden hätten, würde er sich das andere Bein nicht operieren lassen (Gurlt 1898). Bei Avicenna (980 1037) wurden prädisponierende Faktoren und Berufe für die Varikose benannt, dazu zählen körperliche Belastung und mangelnde Bewegung; beruflich waren Läufer, Lastträger und Wachen, die zur Seite des Königs stehen, belastet (Vaubel 1976). Von dem arabischen Arzt Albucasis (936 1013) wurde das Anschwellen der Füße infolge einer Varikose beschrieben. Die Technik der Krampfaderexstirpation wurde über die Jahrhunderte fortgeführt. Sie findet sich in den Schriften von Oribasius (325 403 n. Chr.), der diese Technik bei schwer heilenden Geschwüren angewandt hat. Zusätzlich beschreibt Oribasius die Skarifikation von Ulzera und das Ansetzen von Blutegeln. Ein anderer Mediziner, Aetius Amideus, der Mitte des 6. Jahrhunderts in Mesopotamien lebte, schrieb ebenfalls über die chirurgische Therapie bei Krampfadern, für die zwei Methoden zur Verfügung stünden, die Exstirpation oder die Koagulation. Die Exstirpation von Krampfadern ist auch im 14. Jahrhundert von Guy de Chauliac (1298 1368) unverändert ausgeführt worden. Eine ausführliche. Abb. 1.1. Hippokrates. Unsignierter Kupferstich (aus Hach, Hach-. Abb. 1.2. Aulus Cornelius Celsus Wunderle 1994)

5 1 1 Geschichte der Varizenbehandlung. Abb. 1.4. Fabricius Acquapendente. Abb. 1.3. Armamentarium chirurgiucum des Johannes Scultetus Ulmensis anno 1661 (aus Hach, Hach-Wunderle 1994) Beschreibung der Operationstechnik findet sich im Armamentorium chirurgicum des Johann Scultetus Ulmensis (1595 1645), das im Jahre 1653 erschienen ist. Hier wendet Scultetus die Exstripation von Krampfadern (. Abb. 1.3), die er in Padua als Student erlernte, an einem Patienten an. Dieser wurde nach der Operation von einer heftigen Infektion befallen. Als Konsequenz schloss Scultetus daraus, in Zukunft Patienten mit Strümpfen aus Hundsfellen oder Arzneien zu versorgen (Hach 2008). Diese Haltung spiegelt den Zeitgeist gut wieder. Seit dem Mittelalter stand man operativen Eingriffen wegen der hohen Komplikationsraten, auch mit Todesfolge, und den mit dem Eingriff verbundenen Schmerzen zunehmend ablehnend gegenüber. Varizen wurden vornehmlich mit Aderlass, Ulzera mit der Auflage von Ätzmitteln und ggf. äußerer Kompression behandelt. Kompressionsverbände sind schon in den medizinischen Werken der Antike erwähnt. Sie bestanden aus verschiedenen Materialien, häufig Tierhäuten. F. Aquapendente (1537 1619) empfahl neben der Anfrischung der Wunde bei Ulcus cruris die Kompression mit Binden und Schnürstrümpfe aus Hundeleder. Ambroise Pare (1510 1590) verwendete eine lokale Kompression bei Ulzera. Allgemeine Anerkennung erhielt die Kompressionstherapie durch die Publikationen des königlich preußischen Generalchirurgen Johann Christian Theden (1714 1793; Vaubel 1976) 1589 hatte Fabricius Hildanus (1560 1634) die Umkehr des venösen Kreislaufs in erweiterten Venen bei Lageänderungen beschrieben. Im Jahre 1603 publizierte Fabricius Aquapendente seine Entdeckung der Venenklappen (. Abb. 1.4). Die Kenntnis der Venenklappen war eine der Voraussetzungen, die William Harvey (1578 1657) zur Entdeckung des Blutkreislaufes geführt hat. Die Erkenntnisse zur Physiologie und Pathophysiologie des Venensystems hatten keinen Einfluss auf die Fortschritte der operativen Therapie. Erst mit der Entdeckung des Asepsis und der Einführung einer adäquaten Schmerztherapie, bzw. der Narkose, wurden die chirurgischen Techniken weiterentwickelt. Die Grundlagen der modernen Varizenchirurgie wurden durch Otto Madelung (1846 1926) und Friedrich Trendelenburg (1844 1924) gelegt. Der Rostocker Ordinarius Madelung hielt 1884 auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie einen Vortrag zum Thema:»Über die Ausschälung cirsoider Varicen an den unteren Extremitäten«(Madelung 1884) (. Abb. 1.5). Über lange Inzisionen am Unterschenkel, teilweise mit Ablösung der Haut, und der Unterbindung von Perforansvenen wurden die Varizen exstirpiert. Die Ergebnisse der Operation waren gut, sie fand in Deutschland relativ weite Verbreitung. Trendelenburg entdeckte das pathophysilologische Konzept des Privatkreislaufs mit Reflux des venösen Blutes

6 Kapitel 1 Geschichte der Varizenbehandlung 1. Abb. 1.5. Operationsmethode nach Mandelung (1884). Exzision der Krampfadern durch ausgedehnte Schnittführungen am Unterschenkel (aus Hach, Hach-Wunderle 1994). Abb. 1.6. Stripping der V. saphena magna. Operationszeichnung aus der Arbeit von Babcock 1907 (aus Hach, Hach-Wunderle 1994) in die insuffiziente V. saphena magna. In seiner Veröffentlichung 1891 leitete er aus dieser Theorie die Ligatur der V. saphena magna ab, um einen Rückfluss des venösen Blutes und damit eine Druckentlastung am Unterschenkel zu erreichen (Trendelenburg 1891). Die Kombination dieser beiden Verfahren bildete den Grundstock der mo- dernen Venenchirurgie, die sich Anfang des 20. Jahrhunderts in mehreren Ländern gleichzeitig entwickelte. William Keller publizierte 1905 (Keller 1905) die Venenexstirpation mittels eines Drahtes über zwei kleine Inzisionen. Babcock stellt 1907 das Stripping der V. saphena magna von der Leiste bis zum Innenknöchel mittels einer Sonde aus Kupfer oder Messing, an deren Ende jeweils ein runder Kopf befestigt ist, an 11 Patienten vor. Diese Patienten, meist Ulkusträger, konnten so erfolgreich operiert werden (Babcock 1907) (. Abb. 1.6). Die Trendelenburgsche Operation hatte in einem hohen Prozentsatz sofortige Erfolge zu verzeichnen, über einen längeren Zeitraum hinweg verschlechterten sich die Befunde drastisch (Hohlbaum 1998). In Hohlbaum 1998 wird von einer Untersuchung an 60 Patienten berichtet, die 1 2 Jahre nach der Operation eine Besserung von 81,25% aufwiesen, 7 10 Jahre postoperativ nur noch in 4%. Wegen der sich bei der Trendelenburgschen Ligatur sehr schnell entwickelnden Kollateralen, strebte man bald danach, die Ligatur immer höher anzusetzen. Wanscher führte 1901 als einer der ersten korrekte Crossektomien durch (Hohlbaum 1998). 1910 berichtete Moro dann über systematische Crossektomien (Moro 1910). Trotz aller Hinweise darauf, dass die Ausschaltung der Crosseäste Rezidiven vorbeugen kann, blieb die Technik bis in die 20er Jahre des letzten Jahrhunderts umstritten (Hohlbaum 1998). Parallel zu den o.g. chirurgischen Prinzipien, die noch heute die Technik der klassischen Varizenoperation prägen, entwickelten sich andere Verfahren, die sich, trotz teilweiser guter Resultate, nicht durchsetzen konnten: 1877 berichtete Max Schede (1844 1902) über multiple, bis zu 100 Ligaturen und Durchtrennungen von Krampfadern am Unterschenkel (Schede 1877). 1908 wurden von Friedel und Rindfleisch (1836 1909) spiralförmige, zirkuläre Schnitte um die betroffene Extremität ausgeführt. Diese sollte dazu dienen, den venösen Rückstrom zu unterbrechen und die Ulkusheilung zu befördern. Die Ergebnisse dieser Technik hinsichtlich der Ulkusabheilung waren wohl gut, die kosmetischen Resultate jedoch verheerend (Hach 2001). 1927 publizierte Moszkowicz die Ligatur der V. saphena magna am Oberschenkel in Kombination mit Sklerosierung der Vene nach distal mit einer konzentrierten Zuckerlösung (Moszkowicz 1927). Moszkowicz selbst war ein erklärter Gegner der Crossektomie und sah darin sogar die Ursache von Todesfällen (Hohlbaum 1998). Diese Operationstechnik wurde noch bis in die 2. Hälfte des letzten Jahrhunderts häufig durchgeführt. Sie führte zu einer hohen Anzahl von Rezidiven zum einen Rekanalisierung der sklerosierten Vene, zum anderen erneute Varikose aus dem nicht behandelten Mündungsgebiet. Die Operation nach Mozkowicz wird deshalb heute nicht mehr angewandt.

7 1 1 Geschichte der Varizenbehandlung 1906 stellte Delbet sein Verfahren der sapheno-femoralen Anastomose vor (Delbet 1906). Die Anastomose zwischen V. saphena und V. femoralis wurde ca. 12 cm distal der ehemaligen Saphenamündung angelegt, durch die proximal in der V. femoralis gelegene Klappe sollte dadurch ein Rückstrom in die V. saphena verhindert werden. 1906 veröffentlichte Narath (1864 1924) eine Operationsmethode, die letztlich auf die Technik von Celsus zurückgeht. Die V. saphena wurde über ca. 1 cm messende Inzisionen im Abstand von 10 12 cm entfernt (Narath 1906). Wie aus dem oben Geschilderten abzulesen ist, herrschte schon zum Ende des 19. und Beginn des 20. Jahrhunderts eine Polypragmasie in der Therapie der Varikose. Dies erinnert an heutige Zeiten, in denen zahlreiche Methoden zur Therapie der Varikose propagiert werden CHIVA, Entfernung der Stammvenen ohne Crossektomie, ausschließliche Entfernung der Seitenäste, thermische Zerstörung der V. saphena mit Wasserdampf die bislang in wissenschaftlichen Studien ihre Nachhaltigkeit nicht nachweisen konnten. Sie verlassen teilweise die fundamentalen Grundsätze der Varikosetherapie, die sich in Jahrhunderten bewährt haben. Wir benötigen zur nachhaltigen Therapie der Varikose nicht Polypragmasie, sondern wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse, die Antworten auf folgenden Fragen liefern: 4 4 4 4 Was leistet ein Verfahren? Bei welchem Patienten ist es einzusetzen? Welche Komplikationen oder unerwünschte Wirkungen hat es? Was ist im Langzeitverlauf zu erwarten? Meilensteine in der Behandlung der Varikose 4 Exstirpation von Krampfadern (Celsus 30 v. Chr. 45 n. Chr.) 4 Kompressionstherapie (Antike bis zur Gegenwart) 4 Entfernung der erkrankten V. saphena (Madelung 1884) 4 Entdeckung des Rezirkulationskreislaufs (Trendelenburg 1891, Hach 1994) 4 Ligatur der V. saphena magna im Mündungsbereich (Trendelenburg 1891) 4 Stripping der V. saphena magna (Babcock 1907) 4 Crossektomie V. saphena magna (Moro 1919) Literatur Babcock WW (1907) A new operation of varicose veins of the leg. New York Medical J 86: 153 156 Delbet P (1906) Traitment de varices par l anastomose sapheno-femoral. Bull Med 20 : 1119 1121 Gurlt E (1898) Geschichte der Chirurgie und ihrer Ausübung, Bd. 1 Hirschwald, Berlin 334 879 Hach W, Hach-Wunderle V (1994) Die Rezirkulationskreise der primären Varikose Springer Berlin, Heidelberg, New York, 26 54 Hach W, Hach-Wunderle V (2001) Die Wandlung der theoretischen Konzepte in der Chirurgie der Stammvarikose im 19. Jahrhundert. Gefäßchirurgie 6: 111 118 Hach W (2008) Historische Einführung in die Chirurgie der Venen. S. 1 4. In: Hach W; Venenchirurgie. Schattauer Stuttgart, New York Hohlbaum GG (1998) Pathogenetische Theorien und chirurgische Therapie der Varizen im 19. und 20. Jahrhundert; Teil 1. Phlebologie 27: 138 146 Hohlbaum GG (1998) Pathogenetische Theorien und chirurgische Therapie der Varizen im 19. und 20. Jahrhundert; Teil 2. Phlebologie 27: 171 179 Keller W (1905) a new method of exstirpating the internal saphenous and similar veins in varicose conditions; a preliminary report. New York Medical J 82: 365 Madelung O (1884) Über die Ausschälung circoider Varicen an der unteren Extremität. Verh Dtsch Ges Chir 13: 114 117 Moro G (1910) Über die Pathogenese und die zweckmäßigste Behandlung der Krampfadern der unteren Extremitäten. Beitr klin Chir 71:420 Moszkowicz L (1927) Behandlung der Krampfadern mit Zuckerinjektionen kombiniert mit Venenligatur. Zentralbl Chir 54: 1732 1736 Narath A (1906) Über die subkutane Exstirpation ektatischer Venen der unteren Extremität. Dtsch Z Chir 83: 104 110 Schede M (1877) Über die operative Behandlung von Unterschenkelvaricen Berlin Klin Wochenschr 14: 85 89 Scheller E (1906) Aulus Cornelius Celsus über die Arzneiwissenschaft Vieweg und Sohn, Braunschweig, 430 431 Trendelenburg F (1891) Über die Unterbindung der Vena saphena magna bei Unterschenkelvaricen. Beitr Klin Chir 7: 195 210 Vaubel WE, Enes-Gaio F (1976) Aus den Anfängen der Varizenbehandlung Med Welt 27: 991 994 Auch wenn für die Crossektomie keine wissenschaftlichen Studien auf höchstem Evidenzniveau vorliegen, so muss man aufgrund der historischen Entwicklung anerkennen, dass die exakte Crossektomie die Rezidivraten der Varizenchirurgie deutliche senken konnte und damit unverzichtbarer Bestandteil der klassischen Varizenoperation ist.

2 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems 2.1 Anatomie des epifaszialen Venensystems 10 P. Ströbel 2.1.1 Histologischer Aufbau von Venen 10 2.1.2 Das epifasziale Venensystem 10 2.1.3 Venensystem des Fußes 14 2.1.4 Tiefe Beinvenen 14 2.1.5 Venae perforantes (PV) 16 2.2 Spezielle Anatomie der Crossenregionen 18 E. Brenner 2.2.1 Crosse der V. saphena magna 18 2.2.2 Crosse der V. saphena parva 22 2.3 Pathologie des epifaszialen Venensystems 24 P. Ströbel 2.3.1 Pathohistologische Veränderungen an varikösen Venen 24 2.4 Anatomische Varianten am epifaszialen Venensystem der Beine 26 2.4.1 Varianten der Mündungsregion der Vena saphena magna (VSM) 26 2.4.2 Varianten im Verlauf des Stammes der VSM 27 2.4.3 Varianten der Mündungsregion der Vena saphena parva (VSP) 28 2.4.4 Varianten im Verlauf des Stammes der VSP 29 2.4.5 Dorsale Venenstämme des Oberschenkels 29 2.4.6 Arterien im Bereich des Hiatus saphenus 31

10 Kapitel 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems 2 2.1 Anatomie des epifaszialen Venensystems P. Ströbel Venen führen das Blut aus den Kapillarnetzen zum Herzen zurück. Sie verlaufen im großen Kreislauf normalerweise parallel zu den Arterien. Das venöse System hat eine viel größere Kapazität als das der Arterien (Blutreservoir). Der Wandaufbau der postkapillären Venolen ähnelt noch dem der Kapillaren (fenestriertes Endothel, Basallamina und Perizyten). Postkapilläre Venolen zeichnen sich durch ihre besonders hohe, regulierbare Durchlässigkeit aus und sind bei Entzündungen Hauptort der Auswanderung von Leukozyten aus dem Blut. Durch Entzündungsmediatoren (z. B. Histamin und Bradykinin) kommt es zu einer reversiblen Lösung der Zellkontakte mit Auftreten großer Lücken, durch die Wasser und Plasmaproteine austreten können. Mit zunehmender Größe der Venolen treten auch glatte Muskelzellen auf, die sich nach und nach zu einer Tunica media organisieren. 2.1.1 Histologischer Aufbau von Venen Venen sind aufgrund der weniger entwickelten Muskulatur meist dünnwandiger als Arterien, unterscheiden sich in ihrem Wandaufbau jedoch nicht grundsätzlich von ihnen. Wie Arterien bestehen auch Venen aus einer Tunica intima, einer Tunica media und einer Adventitia. Im Unterschied zu Arterien ist diese Schichtengliederung bei den Venen weniger deutlich ausgeprägt und wird von der anatomischen Lokalisation bestimmt. Die Textur der Venenwand ist meist lockerer als die der Arterien und weist kollagenfaserreiche Bindegewebszüge auf. Intima Die Intima besteht aus einem einschichtigen Epithel (Endothel) mit unterschiedlich dicker Basalmembran. Das Endothel erfüllt 3 wichtige Aufgaben 1. Aufrechterhalten einer regulierbaren Barriere zwischen Blut und Interstitium 2. Verhindern der spontanen Blutgerinnung (Antithrombose, z. B. durch die Produktion und Ausschüttung von Prostazyklinen) 3. Kontrolle des Gefäßtonus durch Abgabe von vasoaktiven Substanzen (Vasokine), die sowohl verengend (z. B. Endothelin-1, Plättenaktivierungsfaktor PAF) als auch erweiternd (z. B. Stickstoffmonoxid, Prostacycline) wirken können Besonders die Endothelien von Venen enthalten spezifische Organellen, die sog. Weibel-Palade-bodies (WPB). WPBs enthalten das Matrixprotein von-willebrand-faktor (vwf), einen wichtigen Faktor für die Adhäsion von Endothelzellen an die Basalmembran und für die Stabilisierung des Gerinnungsfaktors VIII. Mangel an von-willebrand-faktor zählt zu den häufigsten angeborenen Ursachen für eine erhöhte Blutungsneigung. Bei Verletzung der Endothelzellschicht bindet der vwf Thrombozyten, die den Defekt sofort bedecken und die spätere Heilung durch neugebildete Endothelzellen vorbereiten. Die Intima mittelgroßer Venen bildet Klappen, die den Blutstrom zum Herzen frei geben, jedoch den Rückstrom der Blutsäule verhindern. Sie fehlen in den meisten Bauchvenen und im Kopf-Hals-Bereich. Die Anzahl der Venenklappen in der unteren Extremität nimmt von proximal nach distal hin zu. Meist kommen Venenklappen noch in der V. femoralis vor, aber in etwa einem Drittel der Fälle ist die V. femoralis oberhalb der Einmündung der V. saphena magna und V. iliaca externa klappenlos. Dies führt dazu, dass erhöhte intraabdominelle Venendrücke auf die die V. saphena magna übertragen werden. Media Im Unterschied zu Arterien sind in der Media von Venen die glatten Muskelzellen eher in Bündeln als in konzentrischen Schichten angeordnet. Ihre Dicke ist von der anatomischen Lokalisation abhängig: so ist die Media der Venen der unteren Körperhälfte muskelzellreicher als die der Venen der oberen Körperhälfte. Adventitia Die Adventitia ist bei den meisten Venen nur unscharf von der Media abgegrenzt (Venen besitzen im Unterschied zu Arterien keine Lamina elastica externa), vielmehr geht das Bindegewebsgerüst der Media allmählich in das adventitielle Bindegewebe über, durch das die Vene in dem umliegenden Weichgewebe verankert wird. Bei größeren Venen finden sich hier auch die Zuflüsse der Vasa vasorum und reichlich sensible und vegetative Nerven. 2.1.2 Das epifasziale Venensystem Die Venen der unteren Extremität werden in drei Systeme unterteilt: 4 das superfizielle System 4 das tiefe System 4 das perforierende venöse System Das superfizielle Venensystem liegt im superfiziellen Kompartment, das zur Tiefe hin durch die Muskelfaszie (Fascia lata) und zur Oberfläche hin durch die Dermis begrenzt wird (daher auch als»epifasziales«system bezeichnet). Die meisten durch den Gefäßmediziner behandelten Venen sind

2.1 Anatomie des epifaszialen Venensystems 11 2. Abb. 2.1. Epifasziale Venen. a, b An einem rechten Bein. c Oberflächliche (epifasziale) und tiefe (subfasziale) Venen des Unterschenkels der rechten Seite (aus Tillmann 2004)