Botulinumtoxin in den Detrusor vesicae als simultane Maßnahme bei TUR-Prostata
.... Botox - ein Gift macht Karriere Das starke Gift als Medikament und Faltenkiller Zervikale Dystonie Blepharospasmen Chronische Migräne Kosmetik Idiopathische überaktive Blase Neurogener Detrusorhyperaktivät BPH/LUTS Chronische Prostatitis Beckenschmerzsyndrom Hyperhidrosis axillaris Achalasie
Indikationen > 35 Indikationen Botulinum Toxin in Urology. 2011 Chancellor, Michael B., Smith, Christopher P.
Botulinumtoxin Urologische Indikationen Indikationen bei Erwachsenen 1988 Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie 1999 Neurogen Detrusorhyperaktivität (SCI, MS, Parkinson...) 2001 Nicht neurogen Detrusorhyperaktivität (OAB) 2004 BPH-bedingte Blasenauslassobstruktion 2004 Beckenbodendysfunktionen/Interstitielle Zystitis Indikationen bei Kinder 2002 Neurogene Detrusorhyperaktivitat 2006 Nicht neurogene Detrusorhyperaktivitat 2007 Nicht neurogene Detrusor-Sphinkter-dyskoordination 2010 Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
Wirkungsmechanismen Neurotoxin, das von dem Bakterium Clostridium botulinum produziert wird Das potenteste unter allen bekannten Toxinen Die LD50-Werte für Mäuse: 30 pg/kg i.v., bis 4 ng/kg s.c. 7 immunologisch unterschiedliche Serotypen BTX-A/B/C/D/E/F/G Alle weisen ähnliche Eigenschaften auf Zerstören verschiedene, an der Impulsübertragung beteiligte Proteine Unterschiedliches Molekulargewicht 300 KD bis 900 KD In breiter klinischer Anwendung nur Botulinumtoxin-A Komplex BTX-A ( Botox, Dysport ) und BTX-B ( NeuroBloc, MyoBloc ) BTX-D im Bereich der Harnblase evtl. stärker wirksam (Bisher nur Tierexperiment)
Wirkungsmechanismen Andockung des Botulinumtoxins am präsynaptischen Teil der neuromuskulären Endplatte Durch Endocytose wird das Gift in die synaptische Endigung aufgenommen Blockade der Vesikel-Exozytose durch Spaltung verschiedene Proteine des Vesikelfusions Apparates Synaptisch-assoziierte Protein SNAP-25 Botulinumtoxine A und E MembranproteinSynaptobrevin (VAMP2) Botulinumtoxine B, D, F und G Syntaxine Botulinumtoxin C Schnittstellen der verschiedenen Botulinumtoxine Vesikelverschmelzung mit der Nervenzellmembran nicht mehr möglich ACh als Transmitter wird nicht ausgeschüttet: schlaffe Lähmung Reaktivierung nur durch Neuauswachsen der Nervenzellen
BOTOX (Botulinumtoxin Typ A) von Allergan - Zulassung 23. September 2011 Zulassung für die Behandlung der Harninkontinenz bei Erwachsenen mit neurogener Detrusorhyperaktivität bei neurogener Blase infolge einer stabilen subzervikalen RM-Verletzung oder MS 31. Januar 2013 Zulassung für die Behandlung der idiopathisch überaktiven Blase mit den Symptomen Harninkontinenz, imperativer Harndrang und häufiges Wasserlassen bei erwachsenen Patienten, die auf Anticholinergika nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben Beide Zulassungen gelten ausschließlich für BOTOX (Botulinumtoxin) Typ A der Firma Allergan
BTX - Injektion bei Detrusorhyperaktivität Instrumentarium/Durchführung Starres Zystoskop Charr. 22 mit Albarraneinsatz 30 Grad Optik (Altern. Flex. Zystoskop) Flexible Einweg Injektionsnadel (5 French, 23 gauge) 100 U BTX: 10 ml, 20 Injektionen 0,5 ml in Blasenseitenwände und Hinterwand Dach, evtl. Vorderwand ohne Trigonum (300 U BTX in 15 ml, 30 Injektionen 0,5 ml ) Trigonum ( nur spezielle Indikation) 1-2 mm Injektionstiefe bei konstanter mittlerer Blasenfüllung
Botulinumtoxin - OAB Diagnostik- Zystomanometrie
Drang (Urge) Inkontinenz Ursachen Harnwegsinfekte Urogenitale Altersatrophie Infravesikale Obstruktion Deszensus Myome, Ovarialtumore, Adnexprozesse Urethraldivertikel Blasentumore, Fremdkörper Zystitis Strahlenblase Neurologische und internistische Erkrankungen
Genese einer obstruktionsbedingten Detrusorinstabilität Neuronale Veränderungen: Denervierungs-Hypersensitivität bei Verminderung der cholinergen Neurofasern Myogene Ursachen Biologischer Alterungsprozess des Detrusors
Urodynamische Befunde bie BPH Obstruktion Detrusorinsuffizienz Detrusorinstabilität oder Kombination
Drang Inkontinenz und BPH irritative Speichersymptome mit einer früh auftretenden Detrusorirritation in Folge infravesikaler Obstruktion: Pollakisurie imperativer Harndrang Urgeinkontinenz Nykturie
Drang Inkontinenz und BPH Eine Assoziation irritativer Miktionsbeschwerden mit dem Auftreten einer urodynamisch nachweisbaren Detrusorinstabilität wurde in zahlreichen Studien beschrieben Abrams PH, Dunn M, George N. 1978. Urodynamic findings in chronic retention of urine and their relevance to results of surgery. Br Med J. 2:1258-1260.
Drang Inkontinenz und BPH Eine Assoziation irritativer Miktionsbeschwerden mit dem Auftreten einer urodynamisch nachweisbaren Detrusorinstabilität wurde in zahlreichen Studien beschrieben Abrams PH, Dunn M, George N. 1978. Urodynamic findings in chronic retention of urine and their relevance to results of surgery. Br Med J. 2:1258-1260.
Drang Inkontinenz und BPH Einige Autoren fanden heraus, dass eine signifikante Korrelation zwischen Pollakisurie, imperativem Harndrang und Dranginkontinenz mit dem Nachweiseiner Detrusorinstabilität besteht Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen Detrusorinstabilität und infravesikaler Obstruktion. Die Autoren konnten Detrusorinstabilitäten bei 31 von 72 (43 %) nichtobstruktiven sowie bei 72 von 139 (52 %) obstruktiven Patienten nachweisen Andersen JT, Nordling J. 1980. Prostatism. II The correlation between cysto-urethroscopic, cystometric and urodynamic findings. Scand J Urol Nephrol 14:23-27.
Drang Inkontinenz und BPH In unterschiedlichen Studien ließ sich die präoperative Inzidenz von Detrusorinstabilitäten von 62 vs. 69 % nach Beseitigung einer infravesikalen Obstruktion durch transurethrale Resektion auf 35 bzw. 31 % Reduzieren.. Dennoch scheint die Beseitigung einer Obstruktion per se nicht der alleinige Grund für die Beseitigung von Detrusorinstabilitäten zu sein. Andersen JT, Nordling J. 1980. Prostatism. II The correlation between cysto-urethroscopic, cystometric and urodynamic findings. Scand J Urol Nephrol 14:23-27.
Ziele der Therapie Blasenkapazität Kontinenz Reflexvolumen antichol. Med. Compliance Zufriedenheit Detrusordruck
Simultane TUR-P und Botox Innovation Keine Publikationen Neue Therapieform oder Illusion Kostendeckung bei GKV Wissenschaftliche Bedeutung (Vorträge und Publikationen)
Simultane TUR Prostata und Botox Miktionshäufigkeit Nykturie Schnelle Besserung der Symptomatik Dauerhafte Erfolg
Simultane TUR Prostata und Botox Probleme: Restharn (SPK?) Relevanz der Obstruktion Kosten Keine evidenzbasierte Daten
Abrechnung Diagnose: N31.9 neurogene Blase oder OAB TUR-Eingriff (submuköse Injektion): OPS 5579.62 Relativgewicht von 0,879 mal Baserate = 2.637,00 Euro minus Medikament (100 IE BOTOX= 332,67 Euro) Ertrag: 1638,99 Euro
DRG Setting Im klinischen Alltag stellt die simultane Anwendung von Botulinumtoxin eine wirtschaftliche Herausforderung dar, weil in diesem Setting keine zusätzlichen DRG-Einnahmen generiert werden können
Zukunftsperspektiven Die simultane Botulinumtoxininjektion in den Detrusor vesikae im Rahmen einer TUR-Prostata ist eine gute Option für Patienten mit führender Drangsymptomatik und wird im therapeutischen Konzept der LUTS-Behandlung zukünftig wahrscheinlich an Bedeutung gewinnen.
Zusammenfassung Botulinumtoxin in der Urologie ist eine sichere und effektive Behandlungsmethode zur Therapie bestimmter Blasenfunktionsstörungen. Injektionstechniken und erforderliche Dosen bei o.g. Indikationen etabliert. Verbesserung der urodynamischen Parameter korrespondiert mit der Kontinenz und der Zufriedenheit der behandelten Patienten. Alternative zu definitiven OP-Massnahmen
Zusammenfassung Innovative Therapie Viele Patienten durch Botox enorm profitiert Weitere klinische Erfahrung durch multizentrische Studien erforderlich Indikation wichtiger als Technik Therapieversager? Ursachen? Wiederholungstherapien? Warum? Kinderbehandlung unter 3 Jahren? Therapierefraktäre Enuresis nocturna und Botox?
Zukunftsperspektiven Bucherstellung (auf deutsch) Anwendertreffen Referenzzentrenbildung Ausweitung der Therapie
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! http://view.stern.de