128 Infektiologie, spezielle Erreger und Multiresistenz 6 Infektiologie, spezielle Erreger und Multiresistenz Grundlagen der Resistenzentwicklung 129 Welche Aussagen zur Resistenzentwicklung sind richtig? a) Eine Antibiotikaresistenz kann durch Antibiotika inaktivierende Enzyme entstehen. b) Eine Antibiotikaresistenz kann durch Veränderungen der Zielstrukturen entstehen. c) Eine Antibiotikaresistenz kann durch veränderten Zugang zu den Zielstrukturen, z. B. durch gesteigerten Efflux oder reduzierten Influx der Substanz entstehen. d) Die Resistenz von Enterococcus faecium gegen Vancomycin wird häufig durch den Erwerb eines zusätzlichen plasmidkodierten Gens (vana, vanb) hervorgerufen. e) Die New-Delhi Metallo-β-Laktamase (NDM 1) wird plasmidkodiert übertragen und ist bislang vor allem bei Stämmen von E. coli und Klebsiella pneumoniae nachgewiesen worden a) Richtig. Wichtigstes Beispiel ist hier die Produktion von β-laktamase. b) Richtig. Die Veränderung der Mureinstruktur im Rahmen der Vancomycinresistenz wäre hier ein klassisches Beispiel. c) Richtig. Ein Beispiel ist der RND-Transporter (»resistance-nodulation-cell division«), wovon Escherichia coli alleine 7 verschiedene Varianten besitzt. d) Richtig. In Europa ist der vana-typ vorherrschend. e) Richtig. Es ist aber anzunehmen, dass die Übertragung auch auf andere gramnegative Spezies erfolgen kann. 130 Welche Aussagen zu Resistenzen bei grampositiven Keimen sind richtig? a) Etwa 80 % der methicillinsensiblen Staph. aureus (MSSA) sind penicillinempfindlich.
129 b) MSSA zeichnen sich durch ein zusätzliches chromosomales Gen (meca-gen) innerhalb eines mobilen genetischen Elements (SCCmec- Kassette) aus. c) Penicillinresistente Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) sind in Deutschland sehr häufig. d) Staphylococcus epidermidis und Staph. haemolyticus sind meist methicillinsensibel. e) Carbapeneme wirken besonders gut gegen Enterococcus faecium. a) Falsch. Etwa 80 % der MSSA bilden Penicillinase und gelten daher als resistent gegenüber penicillinaselabilen Penicillinen. b) Falsch. Das meca-gen bewirkt die Methicillinresistenz und macht daher aus einem MSSA einen MRSA. c) Falsch. Penicillinresistente Pneumokokken sind in Deutschland bislang sehr selten (maximal 2 %). d) Falsch. Die beiden genannten koagulasenegativen Staphylokokkenstämme sind zu über 70 % (Staph. epidermidis) bzw. 90 % (Staph. haemolyticus) methicillinresistent. e) Falsch. Enterococcus faecium ist fast immer carbapenemresistent (»Enterokokkenlücke«) 131 Welche Aussagen zu Resistenzen bei gramnegativen Organismen sind richtig? a) Stenotrophomonas maltophilia ist meist resistent gegen β-laktame und nicht selten auch gegenüber Carbapenemen. b) Proteus mirabilis gehört zu den primär multiresistenten Keimen. c) Bei Klebsiella spp. ist eine Zunahme der Chinolonresistenz und von ESBL-Bildnern zu beobachten. d) Die Tigecyclinresistenz bei Klebsiella pneumoniae beträgt ca. 10 %. e) E. coli ist meist empfindlich gegenüber älteren Standardantibiotika wie Ampicillin.
130 Infektiologie, spezielle Erreger und Multiresistenz a) Richtig. Die Carbapenemresistenz ist auch induzierbar. Zum Teil besteht auch bei multiresistenten Stämmen noch Sensibilität gegenüber Cotrimoxazol, Chinolonen und Tigecyclin. b) Falsch. Proteus mirabilis ist gegen die meisten Antibiotika empfindlich und weist nur selten ESBL-Bildung auf. c) Richtig. Außerdem kommt es weltweit zunehmend zur Carbapenemresistenz, die in Deutschland aber noch sehr selten ist. d) Richtig. Auch bei ESBL-bildenden Klebsiellen ist Tigecyclin häufig wirksam, sollte aber nach Möglichkeit nicht bei lebensbedrohlichen Infektionen eingesetzt werden bzw. nur dann, wenn keine andere Substanz zur Verfügung steht. e) Falsch. E. coli ist meist resistent gegenüber Ampicillin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol. Auch ist eine Zunahme der Chinolonresistenz (30 %), häufig auch mit Multiresistenz sowie der ESBL-bildenden Stämme zu beobachten. MRSA 132 Welche Aussagen zur MRSA-Epidemiologie sind richtig? a) Klinisch bedeutsam sind nur im Krankenhaus erworbene (»hospital acquired«) MRSA-Stämme (HA-MRSA). b) Neben den im Krankenhaus endemischen Stämmen gibt es auch in der Allgemeinbevölkerung auftretende (»community acquired«) Stämme (CA-MRSA). c) Eine Übertragung von MRSA von Tieren (z. B. Schweine) ist kein Risikofaktor für die Kolonisation mit MRSA. d) Der Anteil der MRSA-Isolate an allen Staph.-aureus-Isolaten liegt in Deutschland in den letzten Jahren bei 20 25 %. e) Für den Nachweis von MRSA aus primär sterilen Isolaten (z. B. Blutkulturen, Liquorproben) besteht eine Meldepflicht. a) Falsch. Zwar stellen die typischen Hospitalstämme nach wie vor die Mehrheit der MRSA-Isolate dar, aber auch CA-MRSA haben mitunter hohe klinische Signifikanz aufgrund der spezifischen Krankheitsbilder
131 (rezidivierende Abszesse, nekrotisierende Pneumonie), die im Zusammenhang mit der Exprimierung von PVL (Panton-Validin-Leukozidin) hervorgerufen werden. b) Richtig. Es sind mehrere Ausbrüche, z. B. bei Kontaktsportarten oder in Gemeinschaftseinrichtungen, insbesondere in den USA und Kanada, aber auch in Deutschland, beschrieben worden. c) Falsch. Unter dem Begriff»livestock-associated«oder LA-MRSA werden derartige Übertragungen vom Tier auf den Menschen zusammengefasst. Etabliert ist dieser Übertragungswert für Personen mit engem Kontakt zu Schweinemastbetrieben, insbesondere solchen mit mehr als 600 Tieren. Hier liegt der Kolonisationsgrad der Schweinepopulation mitunter über 80 %. Allerdings sind meist nur die unmittelbaren Kontaktpersonen betroffen, während eine weitergehende Übertragung von Mensch zu Mensch selten zu sein scheint. d) Richtig. In Deutschland hat sich in den letzten Jahren ein gewisses Plateau eingestellt. In den USA hat sich hingegen ein sehr hoher MRSA-Anteil bis zu 65 % aller Isolate entwickelt. e) Richtig. Mit dieser Meldepflicht will man verbesserte Daten zu den klinisch bedeutsamen MRSA-Infektionen gewinnen. 133 Welche Aussagen zum MRSA-Screening sind richtig? a) Ein Eingangsscreening für alle Patienten einer psychosomatischen Rehaklinik mit Abstrichen von Nase, Rachen, Leisten und der Axilla ist besonders wichtig, da hier Gemeinschaftstherapien besucht werden. b) Ein routinemäßiges Screening im Krankenhaus wird für bestimmte Risikopopulationen, z. B. Patienten mit Trachealkanüle, PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie), wiederholten Aufenthalten in Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen und solchen mit engem Kontakt zur Schweinemast, empfohlen. c) Wird ein nasales MRSA-Screening durchgeführt, sollte auch ein Rachenabstrich erfolgen, da ansonsten ca. 20 % der Kolonisationen unerkannt bleiben. d) Ein Zusammenhang zwischen der nasalen Kolonisationsrate von Intensivpatienten und dem Auftreten nosokomialer klinisch manifester MRSA-Infektionen konnte nicht gezeigt werden. e) Die Teilnahme an MRSA-KISS ermöglicht die Analyse der Belastung mit MRSA von außen, der Inzidenz nosokomialer Übertragungen und damit auch die Abschätzung der Effektivität von Hygienemaßnahmen.
132 Infektiologie, spezielle Erreger und Multiresistenz a) Falsch. Patienten einer psychosomatischen Rehaklinik haben ein extrem niedriges Risiko für eine nosokomiale MRSA-Infektion und werden in der Regel mehr im Sinne eines Hotelcharakters untergebracht. Ein MRSA-Screening ist hier nicht sinnvoll. b) Richtig. Das risikoadaptierte Screening hat sich in Deutschland bewährt. In einzelnen Institutionen mit hoher MRSA-Last im Einzugsgebiet ist auch ein generelles Screening sinnvoll. Wichtig ist die Einhaltung strikter Standardhygienemaßnahmen bei allen Patienten. c) Richtig. Neben den nasalen und pharyngealen Abstrichen sind z. B. bei Intensivpatienten perineale oder Leistenabstriche und Abstriche von Wunden und Deviceeintrittsstellen sinnvoll. d) Richtig. Die Screeningergebnisse geben einen Anhalt für die Gesamtbelastung mit MRSA einer Einrichtung und ermöglichen so, den Umfang von Schutzmaßnahmen festzulegen. Ein statistisch signifikanter, direkter Zusammenhang zwischen nasaler Besiedlung und manifesten nosokomialen MRSA-Infektionen beim selben Patienten im Verlauf eines Intensivaufenthalts konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. e) Richtig. Die Teilnahme an MRSA-KISS ist insbesondere für Einrichtungen mit hoher MRSA-Belastung sehr sinnvoll. 134 Welche Aussagen zum Umgang mit MRSA-kolonisierten Patienten und Mitarbeitern in einem Krankenhaus sind richtig? a) Ein Verwaltungsmitarbeiter eines Krankenhauses, der sich überwiegend mit Fragen der Abrechnung und des Controllings beschäftigt und bei dem bei einer Operation in einem auswärtigen Krankenhaus eine nasale MRSA-Besiedlung festgestellt wird, darf bis zum erfolgreichen Abschluss der Dekolonisierungsbehandlung die Klinik nicht betreten. b) Die Isolierungsmaßnahmen bei einem Patienten mit MRSA können aufgehoben werden, wenn 3 Folgeabstriche der ursprünglich betroffenen Körperregion unter antibiotischer Therapie mit Vancomycin MRSA-frei sind. c) In Ausbruchssituationen kann ein MRSA-Screening des Personals sinnvoll sein, um unerkannte»spreader«zu identifizieren und einer Dekolonisierungsbehandlung zuzuführen.
133 d) Wird ein Patient mit nasaler MRSA-Besiedlung mit Mupirocin behandelt, sollte die Behandlung für 5 Tage durchgeführt werden. Der Dekolonisierungserfolg wird durch 3 Abstriche im Abstand von jeweils 48 h nach Beendigung der Therapie nachgewiesen. e) Ein Patient mit MRSA-Nachweis in der Blutkultur, aber negativen Abstrichen von Nase, Rachen, Perineum und Wunden muss dennoch bis zum Ende des Krankenhausaufenthalts isoliert bleiben, da es sich um einen meldepflichtigen Befund gemäß Infektionsschutzgesetz handelt. a) Falsch. Bei Tätigkeiten ohne direkten Patientenkontakt spielt die nasale MRSA-Besiedlung keine Rolle. Selbst ein Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt kann während der Dekolonisierung unter Beachtung strikter Händehygienemaßnahmen weiter im Krankenhaus arbeiten. Hier sollte eine individuelle Risikoabschätzung und Beratung durch das Hygieneteam und die Betriebsmedizin erfolgen. Sollte ein derartiger Mitarbeiter starken Heuschnupfen oder einen Infekt der oberen Atemwege erleiden, ist das Tragen eines Mund- Nasen-Schutzes anzuraten. b) Falsch. Die Kontrollabstriche dürfen erst nach Beendigung einer MRSA-wirksamen antibiotischen Behandlung abgenommen werden. c) Richtig. Dies ist eine der wenigen Indikationen für ein Personalscreening. Außerhalb der genannten Konstellation sollte vor einem Personalscreening immer ein Krankenhaushygieniker zu Rate gezogen werden. Das Vorgehen im Falle positiver Befunde muss im Voraus durch die Hygienekommission unter Einbeziehung der Betriebsmedizin und der Mitarbeitervertretung festgelegt werden. d) Richtig. Allerdings besteht auch nach erfolgreicher primärer Dekolonisierung ein Rezidivrisiko, und es werden mitunter auch temporäre Rezidive (On-off-Besiedlung) beobachtet. In solchen Fällen kann eine Analyse des Umfelds (z. B. Kosmetikartikel, Haustiere etc.) sinnvoll sein. e) Falsch. Die Meldepflicht des Befundes spielt hinsichtlich der Isolierungsmaßnahmen keine Rolle. Da in der genannten Konstellation keine Übertragungswahrscheinlichkeit besteht, kann nach 3-mal negativen Abstrichserien die Isolierung aufgehoben werden.
134 Infektiologie, spezielle Erreger und Multiresistenz 135 Welche Aussagen zu Isolierungsmaßnahmen bei Patienten mit MRSA sind richtig? a) Werden Patienten mit MRSA-Kolonisation von einem Akutkrankenhaus in eine Pflegeeinrichtung verlegt, sollten Transportpersonal und aufnehmende Einrichtung im Rahmen der datenschutzrechtlichen Bestimmungen über den Kolonisationszustand und die bereits eingeleiteten Maßnahmen informiert werden. b) Wird ein Patient mit MRSA in einem Krankenhaus im Einzelzimmer isoliert, wird die Pflegequalität und die ärztliche Betreuung dadurch in der Regel verbessert. c) Zu den Schutzmaßnahmen des Personals bei Patienten mit MRSA muss immer das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes und einer Haarhaube gehören, unabhängig von der Art der Besiedlung und der Tätigkeit. d) Werden im Rahmen der Kontaktschutzmaßnahmen bei einem Patienten mit MRSA im Zimmer immer Einmalhandschuhe getragen, kann auf die Händedesinfektion verzichtet werden. e) Ist ein Angehöriger des Patienten gleichzeitig Mitarbeiter im Krankenhaus, darf er den Patienten nicht besuchen, da durch den intensiven Umgang eine besondere Übertragungsgefahr besteht. a) Richtig. Viele MRE-Netzwerke (MRE = multiresistente Erreger) haben hierfür inzwischen datenschutzrechtlich geprüfte spezielle Begleitzettel entwickelt. b) Falsch. Leider verschlechtert sich die Qualität der ärztlichen und pflegerischen Betreuung durch Isolierungsmaßnahmen eher. Dem sollte gezielt entgegengewirkt werden. Insbesondere sollten die Isolierungsmaßnahmen den Übertragungsrisiken angepasst werden, d. h. bei MRSA-Besiedlung ohne Streupotenzial (Husten, Inkontinenz, Diarrhö) kann der Patient nach Händehygiene das Zimmer verlassen, wohingegen ein Patient mit akuter Norovirusinfektion strikt isoliert bleibt. c) Falsch. Das Tragen von Mund-und-Nasen-Schutz und Haarhaube sollte sich am Risikopotenzial und der Art der Tätigkeit orientieren (Standardhygiene und Personalschutz). d) Falsch. Im Gegenteil: Die Händedesinfektion nach dem Ausziehen der Handschuhe ist hier besonders wichtig.
135 e) Falsch. Es macht keinen Unterschied, ob ein Angehöriger gleichzeitig Klinikmitarbeiter ist. VRE 136 Welche Aussagen zu Isolierungs- und Therapiemaßnahmen bei VRE sind richtig? a) Bei VRE werden ähnlich wie bei MRSA Kontaktisolierungsmaßnahmen durchgeführt. b) Finden sich bei einem im Rektalabstrich ursprünglich VRE-positiven Patienten 3 negative Abstriche, können die Isolierungsmaßnahmen aufgehoben werden. c) Bei positivem VRE-Screening sollte eine Antibiotikatherapie mit Vancomycin für eine nosokomiale MRSA-Pneumonie kritisch überdacht werden. d) Bei VRE-positivem Rektalabstrich sollte immer ein Dekolonisierungsversuch mit selektiver Darmdekontamination gemacht werden. e) VRE-positive Patienten können mit MRSA-positiven Patienten in einer Kohorte isoliert werden, da es sich bei beiden MRE um grampositive Bakterien handelt. a) Richtig. Auch hier gilt es, das individuelle Streupotenzial des Patienten zu beachten. b) Richtig. Allerdings sollten inkontinente und wenig kooperative Patienten ggf. während des gesamten Krankenhausaufenthalts isoliert werden, da mit einer gewissen Persistenz trotz des negativen Screenings gerechnet werden muss. c) Richtig. Hier sollten Alternativsubstanzen wie Linezolid zum Einsatz kommen. d) Falsch. Derzeit gibt es keine wirksame Dekolonisierungstherapie für VRE. e) Falsch. Eine derartige Kohortierung wäre kontraindiziert, da die Übertragung eines weiteren multiresistenten Erregers die Situation jedes einzelnen Patienten deutlich verschlechtern kann und auch ein Austausch der Resistenzgene denkbar ist (VRSA = vancomycinresistenter Staph. aureus)
136 Infektiologie, spezielle Erreger und Multiresistenz 137 Welche Aussagen zur klinischen Bedeutung und Epidemiologie von VRE sind richtig? a) VRE hat MRSA als wichtigster Erreger von nosokomialen Infektionen mit MRE in Deutschland abgelöst. b) In den USA sind ca. 15 % der E.-faecium-Isolate VRE. c) Infektionen mit VRE weisen durch einen zusätzlich erworbenen Virulenzfaktor eine deutlich höhere Mortalität auf als Infektionen durch vancomycinsensible Enterokokken. d) VRE kommen besonders häufig bei Schweinezüchtern vor. e) VRE ist ein häufiger Erreger der Endokarditis lenta. a) Falsch. VRE kommen in Deutschland noch relativ selten vor, allerdings sind in manchen Regionen Ausbruchssituationen beobachtet worden. Hier kann dann auch lokal eine gehäufte Anzahl von Infektionen verzeichnet werden, die kurzzeitig die durch MRSA hervorgerufenen Fälle übersteigen können. b) Richtig. Die VRE-Rate in den Vereinigten Staaten stieg im Gefolge der MRSA-Epidemie und des ungezielten Vancomycineinsatzes insbesondere in der perioperativen Prophylaxe deutlich an. c) Falsch. Durch die Vancomycinresistenz ergibt sich keine veränderte Virulenz. Eine veränderte Virulenz findet sich bei vielen CA-MRSA- Stämmen, die PVL-positiv sind. d) Falsch. Dies ist bei»livestock-associated«(la-)mrsa der Fall. e) Falsch. Hier spielen besonders koagulasenegative Staphylokokken, Staph. aureus und orale Streptokokken eine Rolle, aber selten VRE. ESBL und Carbapenemresistente gramnegative Keime 138 Welche Aussagen zur Epidemiologie von ESBL und Carbapenemresistenz sind richtig? a) ESBL ist insbesondere in Deutschland weit verbreitet. b) Carbapenemresistente Klebsiellen finden sich in hohem Maße in Griechenland, Israel und Teilen der Ostküste der USA. c) Carbapenemresistente, multiresistente E. coli stellen eine besondere epidemiologische Gefahr dar, da sie sich vor allem im ambulanten
http://www.springer.com/978-3-642-21418-9