Thomas W. Schüßler Rechtsanwalt (Würzburg) PKV-ERSTATTUNG FÜR ZAHNERSATZKOSTEN - EINE KURZÜBERSICHT ÜBER PATIENTENFREUNDLICHE URTEILE MIT ERLÄUTERUNGEN - Stand: 20. März 2006
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 2 von 22 PKV-ERSTATTUNG FÜR ZAHNERSATZKOSTEN A.: PATIENTENFREUNDLICHE URTEILE (Z.B. KEINE BINDUNG AN BEL, BEWEISLAST HAT PKV) Lfd. Nr.: Gericht Urteil vom Aktenzeichen 01 Bundesgerichtshof 12.03.2003 IV ZR 278/01 02 Bundesgerichtshof 18.01.2006 IV ZR 244/04 03 AG Bad Neuenahr-Ahrw. 02.08.2000 3 C 2/97 04 LG Berlin 17.09.1998 6 S 39/97 05 LG Berlin 21.01.1999 6 S 29/98 06 LG Bielefeld 29.09.1999 21 S 64/99 07 OLG Celle 10.01.2000 1 U 100/98 08 LG Dortmund 05.05.1994 2 O 188/92 09 AG Dortmund 25.06.1991 125 C 625/91 10 AG Dortmund 117 C 9012/95Sch 11 AG Dortmund 20.02.1996 108 C 877/95H 12 AG Dortmund 03.09.1997 112 C 6548/97 13 AG Dortmund 05.01.1998 127 C 6149/97 14 LG Dresden 06.05.1999 11-0-7277/97 15 LG Dresden 01.12.2000 15 S 0334/98 16 OLG Düsseldorf 07.05.1996 4 U 43/95 17 OLG Düsseldorf 21.03.2002 8 U 118/01 18 OLG Düsseldorf 13.05.2003 8 U 32/01 19 LG Düsseldorf 13.08.1999 22 S 272/97 20 AG Düsseldorf 25.01.2000 48 C 13977/99 21 AG Düsseldorf 09.07.2004 41 C 19640/02 22 AG Erlangen 20.03.2002 1 C 1062/01 23 AG Eschweiler 24.02.1995 18 C 561/93 24 AG Essen 09.12.1994 20 C 18/94 25 LG Frankfurt/Main 22.07.2004 2/23 0 299/01 26 AG Frankfurt/Main 27.10.1995 31 C 1221/93-10
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 3 von 22 Lfd. Nr.: Gericht Urteil vom Aktenzeichen 27 AG Friedberg 09.02.2000 2 C 1490/98 (10) 28 AG Gladbeck 06.02.1996 1 C 298/95 29 LG Hamburg 10.08.2000 302 S 69/99 30 AG Hamburg 29.06.2000 20 B2091/96 31 AG Hanau 12.11.1993 33 C 546/93-13 32 AG Jever 15.04.1999 5 C 347/98 33 LG Kassel 16.03.2000 1 S 580/98 34 AG Kiel 05.06.1997 118 C 197/95 35 LG Köln 03.07.1996 23 O 46/95 36 LG Köln 25 S 14/96 37 LG Köln 29.09.2004 23 S 42/04 38 AG Köln 08.02.1996 135 C 575/95 39 LG Mannheim 28.05.1993 1-S-300/92 40 LG Mannheim 17.10.2003 8 O 29/02 41 AG Mannheim 01.06.1994 7 C 1142/94 (10) 42 AG Marburg 09.07.2001 10 C 1636/99 (81) 43 LG Memmingen 16.08.2001 3 0 1179/99 44 LG München 27.08.1996 20 S 15617/94 45 AG München 10.04.1997 212 C 10636/95 46 LG Nürnberg/Fürth 12.05.1999 11 S 3006/97 47 AG Nürnberg 22.12.1994 11 C 8516/93 48 AG Nürnberg 14.10.1994 31 C 3271/94 49 AG Nürnberg 01.09.1999 24 C 3578/98 50 AG Nürnberg 09.11.2000 15 C 2483/00 51 AG Ottweiler 30.01.1998 16 C 198/96 52 LG Ravensburg 20.06.1991 3 S 300/90 53 OLG Stuttgart 13.05.1996 7 U 40/95 54 LG Stuttgart 19.11.1998 6 S 48/98 55 LG Stuttgart 23.12.1998 6 S 300/98 56 AG Stuttgart 05.06.1996 2 C 3243/96 57 AG Westerburg 27.09.1998 16 C 1605/99 58 AG Würzburg 28.02.2003 16 C 1428/01
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 4 von 22 ERLÄUTERUNGEN ZU DEN URTEILEN, TEIL A: Nach der hier ausgewerteten Rechtsprechung beruhen die den Klagen der Versicherungsnehmer stattgebenden Entscheidungen im wesentlichen auf folgenden Argumenten (Mehrfachnennungen sind möglich): (1) Die zum BEL vereinbarten Höchstpreise seien kein Maßstab für die "Angemessenheit" i.s.v. 9 GOZ: BGH (IV ZR 244/04) : Die Gesetze zur Sozialversicherung geben wegen ihrer Andersartigkeit keinen tauglichen Maßstab für die Beurteilung, ob der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung unangemessen benachteiligt wird (vgl. BGH, Urteil vom 21. Februar 2001 IV ZR 11/00 VersR 2001, 576 unter 3 b aa m. w. N.). Der BGH hat sich im Konkreten für die Zulässigkeit einer sogenannten Sachkostenliste eines privaten Krankenversicherers ausgesprochen, siehe unten, zu Nr. 11. OLG Celle (1 U 100/98): Die BEL-Liste, die als Höchstpreisliste im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung entwickelt worden ist, kann für eine privatärztliche Versorgung wie hier ohnehin nicht herangezogen werden. Sie ist unter sozialversicherungsrechtlichen und politischen Gesichtspunkten entwickelt worden und soll lediglich eine nach wissenschaftlichem Stand ausreichende und zweckmäßige Versorgung unter Berücksichtigung der notwendigen Wirtschaftlichkeit sicherstellen. Eine darüber hinausgehende weit überdurchschnittliche zahntechnische Leistung, die hier vorliegt und so auch gewünscht war, kann durch die in der BEL genannten Höchstpreise abrechnungsmäßig nicht begrenzt sein. <...> Aber auch die BEB-Liste leistet für die Angemessenheit der hier fraglichen Leistungen keine starren, verbindlichen Vergütungsansätze. <...> Dies beruht darauf, dass in der Zahntechnik in den letzten Jahren neue technische Verfahren erschlossen und anspruchsvollere Präzisionsnormen geschaffen worden sind, die in Verbindung mit wissenschaftlichen Kenntniserweiterungen zum Einsatz von weiter gehenden Geräten, Materialien und handwerklichen Techniken geführt haben.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 5 von 22 AG Düsseldorf /41 C 19640/02) Dass die BEL-Liste als Höchstpreisliste im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung entwickelt worden ist und für privatzahnärztliche Versorgung nicht herangezogen werdne kann, hat das OLG Celle in einem Urteil vom 10.01.00 1 U 100/98 bereits festgestellt. AG Nürnberg (31 C 3271/94); AG Dortmund (108 C 877/95 H): "Die BEL-Abrechnungsbeträge, die auf das System der gesetzlichen Krankenversicherung zugeschnitten sind, bieten keinen geeigneten Maßstab zur aktuellen Bewertung der Angemessenheit zahntechnischer Leistungen. Maßstab für die Kostenangemessenheit ist vielmehr die Üblichkeit und Angemessenheit derjenigen Vergütungen, die zahnärztliche Labore im Falle der Behandlung von privatversicherten Patienten in Rechnung stellen. <...> Wenn der private Krankenversicherer wie vorliegend seine Erstattungspflicht von vorneherein auf die Sätze der gesetzlichen Krankenversicherung beschränken will, dann muß er eine derartige Leistungsbeschränkung ausdrücklich und hinreichend deutlich in den vertraglich vereinbarten Leistungstarif übernehmen". LG München (20 S 15617/94): Das ausschließlich für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen erstellte und für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherungen geltende BEL beschränkt nicht die im Bereich der Leistungen für Mitglieder einer privaten Krankenversicherung als angemessen anzusehende Vergütung, auch wenn entsprechend dem Vorbringen der Beklagten der überwiegende Anteil der Bevölkerung gesetzlichen Krankenkassen angehört. Nicht die Anzahl der im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung anfallenden Abrechnungsfälle, sondern die Tatsache, dass die Versorgung mit Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung einerseits und der privaten Krankenversicherung andererseits nicht gleichgestellt werden kann (vgl. auch 30 Abs. 5 Satz 1 SGB V) erachtet die Kammer insoweit als erheblich. Die für die Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenversicherungen im BEL festgelegten Tarife folgen Berechnungsprinzipien, die auf den Bereich der privaten Krankenversicherung nicht ohne weiteres übertragbar sind. Maßgebend sind für diese Tarife u.a. ein nur beschränkt verfügbares Beitragsaufkommen und das Bestreben, die zahnärztliche Versorgung der Bevölkerung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sicher zu stellen, wobei nicht allein Grundsätze privatrechtlicher Kostenrechnung, sondern in erheblichem Maß auch sozialpolitische Erwägungen maßgebend sind.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 6 von 22 Das BEL ist weder durch den zwischen den Parteien abgeschlossenen Versicherungsvertrag noch über 9 GOZ in den Vertrag der Parteien einbezogen. Nach dem Wortlaut des 9 GOZ, der ausdrücklich auf die Angemessenheit der Vergütung für zahntechnische Leistungen abstellt, kann auch über 9 GOZ keine Einbeziehung des BEL in den Versicherungsvertrag der Parteien festgestellt werden. Es sind von Seiten der Beklagten auch keine Umstände dargelegt, die für den Kläger die Erwartung begründen konnten, dass von der Beklagten als privater Versicherer im Rahmen des hier abgeschlossenen Tarifes im zahntechnischen Bereich lediglich Leistungen in dem Umfang erstattet werden, wie sie von einer gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Dass der Kläger bei Vertragsabschluss einen entsprechenden Hinweis der Beklagten erhalten hat, ist auch nicht vorgetragen." AG Dortmund (112 C 6548/97) Die BEL gründet auf einer Vereinbarung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Zahntechnikerinnungen. Sie betrifft mithin das Verhältnis zwischen gesetzlich Krankenversicherten und dem Zahntechnikerhandwerk. Unterschiedliche Berechnungssätze im Gesundheitswesen sind üblich und beruhen auf einer grundverschiedenen Tarif- und Leistungsstruktur in der Privat- und der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. OLG Karlsruhe, Urteil vom 06.12.1995, in Versicherungsrecht 1996 Seite 960 961 - ). Wegen der wirtschaftlichen Macht und dem gesetzlichen Auftrag der Krankenkassen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung der Mitglieder zu sichern (vgl. OLG Düsseldorf, Versicherungsrecht 1997, Seite 217 220 -), haben die Sätze des BEL keinerlei Aussagekraft für die Frage der Angemessenheit der Vergütung im Verhältnis Privatpatient Arzt. AG Düsseldorf (48 C 13977/99) Die BEL war eine Preisliste für Kassenpatienten, die 1998 abgeschafft wurde. Es ist in Rechtsprechung und Literatur weitgehend anerkannt, dass die BEL nicht als Maßstab für die Angemessenheit der zahnärztlichen Vergütung im Bereich der Privatliquidation heranzuziehen ist (vgl. OLG Düsseldorf NJW RR 1997, 1522, 1524; LG Stuttgart, NVersZ 199, 220, 221). Gegen diese Ansicht lässt sich anführen, dass die Anwendung der BEL üblich sei, da 90 % aller zahntechnischen Leistungen nach dieser Liste abgerechnet werden. Dieser Begründung ist jedoch nicht zu folgen, da in 9 GOZ ausschließlich auf die Angemessenheit und gerade nicht wie bei der dienst- und werkvertraglichen Regelung des 612 Abs. 2 BGB und des 632 BGB auf die Üblichkeit abgestellt wird. Auf die Üblichkeit abstellen, hieße privatärztliche und kassenärztliche Leistungen gleichzustellen. Dieser Ansatz wird jedoch den privatversicherten Patienten nicht gerecht. Zwar findet sich in der amtlichen Begründung zu 9 GOZ die Vorstellung des Verordnungsgebers, dass davon auszugehen sei, dass auch bei Privatpatienten die in der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 7 von 22 Höchstpreise für zahntechnische Leistungen nicht überschritten werden dürfen (BR - Drucksache 276/87 zu 9). Diese Vorstellung hat jedoch keinen Einzug in den Wortlaut des 9 GOZ gefunden (Heberer in Esser, Das GOZ Lexikon, 9 GOZ, Randziffer 6). Bei den Sätzen der BEL handelt es sich um zwischen den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung vereinbarte Preise, die in sozial- und wirtschaftspolitische Erwägungen eingeflossen sind. Die Leistungserbringung hat sich dabei an den Grundsätzen des ausreichenden, zweckmäßigen und zu wirtschaftlichen zu orientieren. Dem Privatpatienten hingegen muss jedoch durchaus ermöglicht werden, höchste Ansprüche an eine zahnprothetische Versorgung zu stellen, die mit einem höheren Arbeitsaufwand und der Verwendung hochwertiger Materialien als bei einer kassenärztlichen Versorgung einhergeht (Heberer in Esser, Das GOZ Lexikon, 9, Randziffer 6). LG Nürnberg/Fürth (11 S 3006/97); LG Berlin (6 S 39/97); LG Berlin (6 S 29/98): Preise richten sich nach Angebot und Nachfrage, nicht nach BEL-Höchstpreis. LG Stuttgart (6 S 300/98): "Wenn aber für einen bestimmten Personenkreis aus den oben dargelegten Gründen ein regulierter Preis gilt, kann dieser nicht ohne weiteres als die übliche Vergütung auch für diejenigen gelten, die einer solchen Regulierung nicht unterliegen." AG Nürnberg (24 C 3578/98): Die Festlegung der BEL-Preise erfolge unter dem Gesichtspunkt der Sozialverträglichkeit nach den Richtlinien einer zweckmäßigen, ausreichenden und wirtschaftlichen Versorgung. Dabei habe die erhebliche Marktmacht der GKV eine Rolle gespielt. Insgesamt könne die BEL-Liste nicht als Maßstab für die Angemessenheit herangezogen werden, zumal die Privatpatienten auch weitergehende Leistungen nach Qualität und Umfang in Anspruch nehmen könnten. AG Ottweiler (16 C 198/96): Die Abrechnungsbeträge gemäß BEL für das System der gesetzlichen Krankenversicherung sind von derart vielen systembedingten Faktoren beeinflusst, dass sie keinen geeigneten Maßstab zur aktuellen Bewertung einer handwerklichen Leistung im zahntechnischen Bereich darstellen. Wollte die private Krankenversicherung ihre Erstattungspflicht von vorneherein auf die Sätze der gesetzlichen Krankenversicherung beschränken (gegebenenfalls auch mit einem 10%-igen Zuschlag), dann müsste eine derartige Leistungsbeschränkung In-
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 8 von 22 halt des vertraglich vereinbarten Leistungstarifs sein. Ein in dieser Richtung gehender Beklagtenvortrag liegt nicht vor. LG Bielefeld (21 S 64/99): Die amtliche Begründung zu 9 GOZ, wonach die Überschreitung der BEL-Höchstpreise nicht angemessen sei, habe im Wortlaut der Vorschrift keinen Niederschlag gefunden. Selbst wenn 90 % aller Leistungen nach BEL abgerechnet würden, dann bedeute dies im Umkehrschluss, dass die BEL-Höchstpreise in den restlichen 10 % der Fälle keine Anwendung fänden. AG Nürnberg (15 C 2483/00): Ein Abstellen auf die BEL-Liste ist unzulässig, da diese nur gesetzlich versicherte Patienten betrifft. LG Memmingen (3 O 1179/99): Bestimmte Leistungen werden vom BEL gar nicht erfasst. LG Hamburg (302 S 69/99): BEL ist nur für gesetzliche Krankenkassen und Ersatzkassen verbindlich und nicht für 9 GOZ oder 632 BGB relevant. Die übliche Vergütung ( 612, 632 BGB; 9 GOZ) bestimmt sich niemals nach BEL. Dies wäre schon wegen Artt. 14, 49 ff. EGV unrechtmäßig. LG Frankfurt/Main (2/23 O 299/01): Das BEL ist für Leistungen bei gesetzlich Versicherten erstellt worden, so dass wegen der steuerungspolitischen Vorgaben eine echte Vergleichbarkeit im Rahmen einer Privatversicherung nicht besteht (vgl. BGH VersR 2003, 581 zur fehlenden Vergleichbarkeit von Krankenhauskostenpauschalen). AG Marburg (10 C 1636/99(81)) Ebenso sind die Material- und Laborkosten für die zahnmedizinischen Leistungen hier von der Beklagten zu ersetzen, da nach 9 GOZ als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden dürfen. Die Beklagte war nicht berechtigt, die abgerechneten Aufwendungen auf das Maß der in dem BEL II bestimmten Preise zu kürzen. Die im gesetzlichen Krankenversicherungsrecht geltenden Leistungen und Preise sind nach den Vorgaben des SGB V auf eine ausreichende und zweckmäßige Mindestversorgung ausgerichtet, während eine solche Beschränkung im privaten Krankenversicherungsrecht nicht zwingend gilt. Vielmehr besteht bei Versicherungsverträgen mit Privatversicherungen die Vertragsautonomie. Die im gesetzlichen Krankenversicherungs-
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 9 von 22 recht geltende Preisliste hat mangels Vergleichbarkeit des Leistungsinhalts und des Leistungsniveaus keine Geltung für die zahntechnische Versorgung eines Privatpatienten, da diese nicht vertraglich vereinbart wurde. In der BEL sind daher auch nicht alle Leistungen enthalten, die für eine besondere Heilbehandlung, wie sie Privatpatienten in Anspruch nehmen dürfen, erforderlich sind. Darüber hinaus ist die BEL auch nicht Vertragsbestandteil des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrages geworden, so dass sie auch nicht einseitig von der Beklagten zugrunde gelegt werden kann. AG Erlangen (1C 1062/01) Um noch kurz auf die von der Beklagten angeführte BEL-Liste einzugehen, so ist anzumerken, dass nach ständiger Rechtsprechung die BEL-Liste im privaten Krankenversicherungsvertrag gem. 9 GOZ nicht als übliche Vergütung gilt, es sei denn, sie wurde ausdrücklich einbezogen (so u. a. LG Hamburg im VersRecht 2001 S. 224 ff.; OLG Celle ZM Nr. 11,95). Sie kann auch nicht als sonstiger Maßstab herangezogen werden. AG Würzburg (16 C 1428/01) Soweit die Beklagte meint, zur Beurteilung der Angemessenheit sei die BEL-Liste heranzuziehen, kann dem nicht gefolgt werden. Zwischen den sozialen Sicherungssystemen der gesetzlich und der privat Versicherten bestehen erhebliche Unterschiede. <...> Dies macht bereits deutlich, dass Preissysteme der gesetzlichen Krankenversicherungen nicht auf Selbstzahler übertragen werden können. LG Köln (23 O 46/95) Welche Kosten für die einzelnen Leistungen tatsächlich angemessen sind, kann nicht anhand des BEL ermittelt werden. Dieses Leistungsverzeichnis wird nach 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung aufgestellt oder vereinbart. Dabei sind auch Gesichtspunkte des öffentlichen Interesses wie Finanzierungsfähigkeit der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung berücksichtigt <...>. LG Stuttgart (6 S 48/98) Der Umstand, dass 90% aller Leistungen kassenzahnärztliche Leistungen sind, kann nicht grundsätzlich dazu führen, dass nur die nach BEL entstehenden Kosten als angemessen im Sinne von 9 GOZ anzusehen sind. So sind schon die Honoraransprüche des Zahnarztes bei Kassen- und Privatpatienten unterschiedlich.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 10 von 22 LG Düsseldorf (22 S 272/97) Auch führt der Begriff der Angemessenheit nicht dazu, dass pauschal der Höchstsatz der kassenärztlichen Vergütungstabelle erhöht wird oder ein sonstiger Mindest- oder Höchstsatz zu berücksichtigen ist. Es ist vielmehr auf die kalkulatorischen Ansätze des Einzellabors unter Berücksichtigung der an das Labor gestellten Fertigungskriterien abzustellen. Dabei ist es nicht ausgeschlossen, dass Einzelpositionen sich von denen anderer Laboratorien unterscheiden, wie sie bei der Praxis des Klägers und der vergleichbarer Laboratorien vorliegt. LG Dresden (15-S-0334/98) Der weitere Umstand, dass 90% aller zahntechnischen Leistungen nach BEL abgerechnet werden, hat seinen Grund nicht darin, dass sich die BEL als Richtgröße auch dort durchgesetzt haben, wo sie nicht schon kraft besonderer Vorschrift oder Vereinbarung zu beachten sind. Wie die Beklagte selber vorbringt, erklärt sich diese Prozentzahl mit dem Anteil der gesetzlichen Versicherten an der Zahl der Versicherten. Die BEL geben deshalb auch nicht die Üblichkeit einer Vergütung vor. Denn Üblichkeit im Sinne der betreffenden Vorschriften des BGB meint diejenigen Preise, die sich unter Marktverhältnissen herausgebildet haben. Von Marktverhältnissen lässt sich hier nicht reden. Schließlich ist auch nicht etwa zu erkennen, dass die zu erstattenden Beträge unangemessen sind, also außer Verhältnis zu den sonstigen Kosten und dem damit bezweckten Erfolg stehen. AG Mannheim (7 C 1142/94 [40]) Bei den Höchstpreisen handelt es sich um Abrechnungssätze für zahntechnische Leistungen, die im Rahmen einer kassernvertrags-zahnärztlichen Behandlung erbracht werden. Es sind zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Verrechnungssätze, deren Festlegung auch mit dem Ziel erfolgte, die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkasse zu beschränken. Auch wenn der überwiegende Teil der zahntechnischen Leistungen für Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen erbracht wird und zu diesen Verrechnungssätzen abgerechnet wird, können sie im Falle der Behandlung als Privatpatient weder direkt noch indirekt zur Bestimmung der angemessenen Vergütung im Sinne von 9 GOZ herangezogen werden. Das ist einleuchtend, wenn man bedenkt, dass auch jeder Arzt oder Zahnarzt im Falle privatärztlicher Behandlung eines Patienten seine Vergütung nach GOÄ bzw. GOZ berechnet und im Ergebnis für die gleiche Leistung eine höhere Vergütung erhält als im Falle kassenvertraglicher Behandlung.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 11 von 22 LG Mannheim (8 O 29/02) Das erkennende Gericht hat die < > bereits in seiner Entscheidung vom 20.02.1998 (AZ.: 8 O 395/97) unter Bezugnahme auf OLG Düsseldorf, VersR 1997, 280 nachhaltig darauf hingewiesen, dass eine rechtliche Bindung des im kassenärztlichen Bereich geltenden einheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen für die Privatliquidation nicht besteht. AG Bad Neuenahr-Ahrweiler (3 C 2/97): Zwar hat die Bundesregierung in der amtlichen Begründung zur Gebührenordnung die Ansicht vertreten, dass die für die gesetzliche Krankenversicherung gültigen Preise auch maßgebliche Anhaltspunkte für die Rechnungssstellung gegenüber Privatpatienten seien. Dieser Ansicht, die in 9 GOZ keinen unmittelbaren Ausdruck gefunden hat, kann jedoch nicht gefolgt werden. In 9 GOZ ist keine Verwendung eines bestimmten Laborpreisverzeichnisses vorgeschrieben. Darüber hinaus hat der Kläger unwidersprochen vorgetragen, dass implantationstechnische Leistungen in der für gesetzliche Krankenversicherung maßgebenden BEL- Liste überhaupt nicht aufgeführt sind. Schon aus diesem Grunde scheidet die BEL-Liste als Abrechnungsgrundlage aus. Darüber hinaus handelt es sich bei den Vergütungssätzen der BEL-Liste um Abrechnungssätze für zahntechnische Leistungen, die im Rahmen einer kassenvertragszahnärztlichen Leistung erbracht werden. Es sind zwischen Vertragsparteien vereinbarte Verrechnungssätze, deren Festlegung auch mit dem Ziel erfolgte, die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen zu beschränken (so Amtsgericht Mannheim: Urteil vom 1.06.1994, 7 C 1142/94). Zwar mag es sein, dass der überwiegende Teil der zahntechnischen Leistungen für Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen erbracht und zu den Verrechnungssätzen der BEL-Liste abgerechnet wird. Wie das Amtsgericht Mannheim in der angeführten Entscheidung jedoch zutreffend dargelegt hat, können die Berechnungssätze der BEL- Liste bei der Behandlung von Privatpatienten weder direkt noch indirekt zur Bestimmung der angemessenen Vergütung im Sinne von 9 GOZ herangezogen werden. Auch bei der Bestimmung der üblichen Vergütung nach 632 Abs. 1 BGB ist nicht auf die überwiegende Zahl der bei den gesetzlichen Krankenkassen Versicherten sondern auf die Vergütung für Laborleistungen berechnet wird.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 12 von 22 LG Köln (23 S 42/04) Dieses Leistungsverzeichnis ist nach 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruht es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind. <...> Die Auffassung, dass sich die Üblichkeit an den Maßstäben des BEL ausrichten müsse, ist schließlich nicht sachgerecht. Sie verkennt die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. LG Köln (23 O 46/95) Das BEL kann < > nicht deshalb als die übliche Vergütung angesehen werden, weil 90 % aller zahntechnischen Leistungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht <...> werden. Die Beiträge und Leistungen werden in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung nach völlig anderen Gesichtspunkten errechnet und erbracht, die unterschiedlichen Bereiche sind nicht miteinander vergleichbar. (wird nicht näher ausgeführt) (2) Die Höchstpreise zum BEL seien hinsichtlich privatzahnärztlicher Versorgung mit zahntechnischen Leistungen nicht angemessen, zwischen dem GKV-Bereich und dem PKV-Bereich bestünden gravierende Unterschiede: AG Dortmund (125 C 625/91): "Gem. 9 GOZ war der Zahnarzt berechtigt, die tatsächlich entstandenen, angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen zu berechnen. Dass diese Kosten durch die in der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Sätze nach oben hin beschränkt würden, ist der gesetzlichen Regelung" <in 9 GOZ> "selbst nicht zu entnehmen. Vom Wortlaut her ist deshalb eine Einschränkung des Werklohnanspruches des Zahnarztes gegenüber dem Patienten gem. 632 BGB nicht möglich. <...> Bekanntermaßen soll die kassenärztliche Versorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein." Bei den BEL-Höchstpreisen handele es "sich also gerade nicht um einen nach den Grundsätzen privatwirtschaftlicher Kostenrechnung ermittelten Einzelpreis. Die Werte der kassenärztlichen Tarife können deshalb nicht als angemessenes Entgelt i.s.d. 632 BGB im Zusammenhang mit 9 GOZ herangezogen werden";
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 13 von 22 AG Dortmund (127 C 6149/97): "Wie schon das OLG Düsseldorf in seinem Urteil v. 16.04.1996 (AZ.: 4 U 43/95) überzeugend ausgeführt hat, können privatärztliche Leistungen und kassenärztliche Leistungen nicht ohne weiteres gleichgestellt werden, da letztere die an den jeweiligen Erkenntnissen der Zahnheilkunde orientierte Mindestversorgung garantieren soll und damit ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein soll. Bei Privatpatienten bestimmt sich allerdings die Angemessenheit der Vergütung derartiger Leistungen nach den konkreten Arbeiten." AG Frankfurt am Main (31 C 1221/93/10), welches sich ausdrücklich der Entscheidung des AG Dortmund (125 C 625/91) anschließt; AG Gladbeck (11 C 298/95), wonach nur im Falle einer Behandlung des dortigen Klägers als Kassenpatient eine Berechnung nach BEL auf der Grundlage des SGB V, 4. Teil, 88 vorzunehmen gewesen wäre; AG Hamburg (20b C 2091/96): Was angemessen ist, bestimmt sich nach dem Einzelfall, wobei insbesondere das Verhältnis der Kosten zur Qualität der handwerklichen Leistungen, dem besonderen Aufwand, den der Zahnarzt im Einzelfall vom Zahntechniker verlangt und der Bedeutung für den Patienten zu berücksichtigen ist. Der Auffassung der Beklagten, dass unabhängig vom Einzelfall auch im Rahmen einer privatzahnärztlichen Leistung ausschließlich die für gesetzliche Krankenversicherte geltende BEL Preisliste maßgeblich sei, kann nicht gefolgt werden. Denn privatzahnärztliche und kassenzahnärztliche Leistungen können nicht ohne weiteres gleichgestellt werden. Die BEL Liste orientiert sich an den in 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 SGB festgelegten Gebot einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung des Kassenpatienten. Es geht hier um eine garantierte Mindestversorgung. Im Gegensatz dazu ist es Privatpatienten möglich, durch Einsatz von höherwertigen Materialien und zeitaufwendigem Arbeitseinsatz höhere Ansprüche an die Versorgung zu stellen. Bei der Beurteilung der vom Privatpatienten an den Zahnarzt zu zahlenden angemessenen Vergütung kommt es deshalb auf die Qualität der konkreten Arbeiten an. AG Hanau (33 C 546/93/13): "Es kommt nicht darauf an, was in anderen Rechtsverhältnissen" <sc.: im GKV-Bereich> "Gültigkeit hat, sondern nur darauf, welchen Krankenversicherungsschutz der Kläger von der Beklagten beanspruchen kann";
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 14 von 22 AG Kiel (118 C/197/95): Wie die vorbezeichneten Entscheidungen der Amtsgerichte Frankfurt am Main, Hanau und Dortmund. LG Memmingen (3 O 1179/99): Für überdurchschnittliche Laborleistungen mit hohen technischen Anforderungen kann das BEL nicht gelten, das lediglich eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung sicherstellen soll. (3) Mit der Wendung medizinisch notwendige Heilbehandlung in 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung gemäß 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auch auf Übermaßvergütungen (Aufgabe von BGH VersR 1978, 267). BGH Urteil v. 12.03.2003 IV ZR 278/01 (4) Die Beweislast für die Unangemessenheit habe der private Krankenversicherer: LG Dortmund (2 O 188/92); AG Dortmund (108 C 877/95 H); AG Nürnberg (31 C 3271/94); LG Ravensburg (3 S 300/90). LG München I (20 S 15617/94): Die Darlegung der Beklagten, dass die nicht nach BEL von den gesetzlichen Krankenversicherungen abgerechneten Leistungen auch nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen seien, da hier insbesondere eine die medizinische Notwendigkeit übersteigende Arbeit des Zahntechnikers vorliege, veranlasst die Kammer nicht zur Einholung eines Sachverständigengutachtens zur medizinischen Notwendigkeit der in Rechnung gestellten Leistungen, insbesondere der von der Beklagten insoweit beispielhaft aufgeführten Positionen 1020 (Bestimmung der Präparationsgrenze unter dem Stereomikroskop), Position 3060 (Ke-
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 15 von 22 ramikschulter), Position 3075 und 3076 (anatomische Schichttechnik) auch soweit der Hinweis erfolgt, dass insbesondere kosmetische optimale Ergebnisse bei der vorliegenden Zahnbehandlung angestrebt wurden. Wenn zahntechnische Leistungen nach dem BEL Mitgliedern gesetzlicher Krankenkassen nicht erstattet werden und diese Versicherten entweder zusätzliche Leistungen nicht in Anspruch nehmen oder auf Grund zahnärztlicher Beratung zusätzliche Leistungen aus eigenen Mitteln oder durch private Zusatzversicherung decken, rechtfertigt dies weder die Schlussfolgerung, dass Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht Anspruch auf medizinisch notwendige Zahnbehandlung haben, noch die Schlussfolgerung, dass nicht nach BEL erstattungsfähige Leistungen nicht als medizinisch notwendig, d.h. nach pflichtgemäßem Ermessen des Arztes als vertretbar anzusehen sind. Die Beklagte hat dazu geltend gemacht, dass sich bei der Erörterung im Rahmen der Erhebungen des Sachverständigen mit dem behandelnden Arzt und dem Zahntechniker gezeigt habe, dass die hier erfolgte Behandlung einen hohen Standard aufweise, wobei auch erläutert worden sei, auf welche Art und Weise und mit welchem deutlich geringeren Aufwand eine entsprechende zahnprothetische Versorgung bei einem gesetzlich versicherten Patienten vorgenommen worden wäre. Aus dieser Feststellung kann nach Auffassung der Kammer nicht der Schluss gezogen werden, dass eine besonders optimale Arbeit nicht als vertretbar einzustufen ist. Der für das Vorliegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung gem. 1, 5 Abs. 2 MBKK 76 grundsätzlich darlegungs- und beweispflichtige Kläger hat wie oben bereits ausgeführt ein einzelnen zahntechnischen Leistungen mit medizinischer Begründung substantiiert dargelegt. Demgegenüber erachtet die Kammer das Bestreiten der Beklagten dahin, dass es sich um nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik vertretbare Leistungen handelt, nicht als ausreichend substantiiert. Die Beklagte hat dazu insbesondere zusätzlich zu ihrem Hinweis auf die Beschränkung nach BEL nicht vorgetragen, dass es sich bei den hier zur Anwendung gebrachten Maßnahmen auch im Bereich der Behandlung privat Versicherter oder der Behandlung von Mitgliedern gesetzlicher Krankenversicherungen aufgrund gesonderter zusätzlicher Vereinbarungen oder bei bestehender privater Zusatzversicherung um unübliche, das medizinisch notwendige Maß überschreitende Leistungen handelt. Auch insoweit wäre es Sache der Beklagten gewesen, die als Krankenversicherung dazu als in der Lage anzusehen ist, ihre vorgenommenen Streichungen der Rechnung des Zahntechnikers im Einzelnen unter Gegenüberstellung mit den insoweit nach ihrer Auffassung medizinisch notwendigen Maßnahmen und deren Kosten aufzuschlüsseln und darzulegen. Insoweit fehlt es auch an der Darlegung, aus welchen Gründen von dem behandelnden Arzt vorgenommene zahnprothetische Maßnahmen unter Anwendung der GOZ zur Kostenerstattung durch die Beklagte geführt haben, dadurch verursachte zahntechnische Leistungen Auslagen, bei denen nach 9 GOZ auf die Angemessenheit abzustellen ist, jedoch als medizinisch nicht notwendig angesehen werden.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 16 von 22 (5) Die Angemessenheit der Höhe der Laborkosten bestimme sich nach den Besonderheiten des Einzelfalles, nicht nach den zum BEL vereinbarten Höchstpreisen: LG Dortmund (2 O 188/92); OLG Düsseldorf (4 U 43/95), welches auf die Perfektion der Leistungsausführung, den erhöhten Zeitaufwand und die weitaus höhere Präzision abstellt; OLG Düsseldorf (8 U 118/01) Entscheidend ist, dass der Zahnarzt <...> dem Zahntechniker einen von dem Sachverständigen bestätigten besondern hohen Grad an Präzision abverlangte. Die damit an den Zahntechniker gestellten hohen Anforderungen wirken sich naturgemäß auf die Kostenberechnung aus. OLG Düsseldorf (8 U 32/01) Was im einzelnen angemessen ist, bestimmt sich außer nach den örtlichen Verhältnissen insbesondere nach dem besonderen Aufwand, den der Zahnarzt im Einzelfall von dem beauftragten Zahntechniker verlangt. Dabei ist darauf abzustellen, welcher Preis nach der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den an den Zahntechniker gestellten Anforderungen angemessen ist. LG Düsseldorf (22 S 272/97) Dabei ist in erster Linie auf die Schwierigkeit der labortechnischen Leistungen im Einzelfall, dem Zeitaufwand des Labors sowie den Anforderungen an den Zahntechniker abzustellen, um den angemessenen Preis zu bestimmen. Berücksichtigt man die Preise des vom Kläger geführten Labors mit denen vergleichbarer Einrichtungen in Düsseldorf, zeigt sich zwar, dass Unterschiede in der Kostenkalkulation der Arbeitsvorbereitung und der Restaurationsherstellung bestehen, diese aber auf erhöhte Anforderungen des Klägers an der labortechnischen Leistung sowie der Art und der Qualität der klinischen Behandlungsleistung beruhen. LG Mannheim (8 O 29/02), Der Privatpatient darf in der Regel einen höheren, guten bis sehr guten Behandlungsstandard erwarten, der dem Stand der heutigen modernen Zahnmedizin und Zahntechnik entspricht. Dem Anspruch der modernen Zahnbehandlung in Bezug auf Tragekomfort, Ästhetik, Funktionalität und Passgenauigkeit von individuell hergestelltem Zahnersatz wird das BEL nicht gerecht.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 17 von 22 LG Kassel (1 S 580/98): Privatärztliche und kassenärztliche Leistungen können nicht ohne weiteres gleichgestellt werden. Letztere betreffen die Mindestversorgung. Bei der Beurteilung der vom Privatpatienten an den Zahnarzt zu zahlenden angemessenen Vergütung kommt es dagegen auf die konkret verlangte Zahntechnikerleistung, deren Schwierigkeitsgrad und den hierfür erforderlichen Zeitaufwand an. Das LG Kassel erkennt, dass es hierbei nicht um Luxussanierung geht, sondern ausschließlich um qualitätsoptimierende Fertigungstechniken, die von gesetzlichen Krankenkassen aus den <...> dargelegten Kostengründen nicht übernommen werden. AG Gladbeck (11 C 298/95): über das normale Maß hinausgehende Leistungen..."; AG Kiel (118 C 197/95); LG Mannheim (1-S-300/92): "Dass 90 % der zahntechnischen Leistungen nach BEL abgerechnet werden, bedeutet nicht zwingend, dass diese Preise auch für Privatpatienten gelten müssen"; AG München (212 C 10636/95): Der Sachverständige habe "weiter ausgeführt, dass ein großer Teil der tatsächlich erbrachten Leistungen nicht im Leistungskatalog des BEL enthalten sei...", "die vom Zahntechniker <...> in Rechnung gestellten Beträge" seien "angemessen", weil die von ihm erbrachten Leistungen "weit über dem Durchschnitt lagen." LG Nürnberg/Fürth (11 S 3006/97): "Was angemessen ist, bestimmt sich nach den örtlichen Verhältnissen, aber auch nach dem besonderen vom Zahntechniker zu erbringenden Aufwand, wobei der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den besonderen Verhältnissen des Falles Rechnung zu tragen ist <...>."
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 18 von 22 (6) Entscheidend sei die Üblichkeit der Vergütung für vergleichbare Leistungen: OLG Stuttgart (7 U 40/95): Ermittlung der angemessenen Kosten durch einen Sachverständigen, welcher für gleiche Leistungen im relevanten Einzugsbereich Vergleichsangebote für zahntechnische Leistungen im Bereich der privatzahnärztlichen Versorgung eingeholt hat. Diese Preise hat das OLG Stuttgart um die Ausschläge nach oben und unten bereinigt und einen Mittelwert errechnet. AG Marburg (10 C 1636/99(81)): Im privaten Krankenversicherungsrecht müssen dagegen die angemessenen Kosten für eine medizinisch notwendige Behandlung ersetzt werden. Welche Preise als angemessen anzusehen sind, muss im privaten Krankenversicherungsrecht im Einzelfall ermittelt werden. Für die Ermittlung gilt dabei, dass die übliche Vergütung festgestellt werden muss. Dies ist diejenige, die für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betreffenden Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse die gewöhnlich gewährte Vergütung ist, wobei es auf die Verkehrsgeltung innerhalb der betroffenen Kreise ankommt. (7) Ortsüblich und angemessen seien die von den zahntechnischen Betrieben örtlich bzw. regional verlangten Preise, wobei als Vergleichsrichtschnur das Leistungsverzeichnis der bundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen ("BEB") angewandt wird: AG Friedberg (2 C 1490/98 [10]): Die nach der BEB-Liste berechneten Vergütungssätze sind angemessen. Das höhere Qualitätsniveau wird mit qualitätsverbesserndem Mehraufwand erreicht. Der entsprechend höhere Preis ist angemessen im Sinne von 9 GOZ. AG Eschweiler (18 C 561/93); AG Köln (135 C 575/95); LG Köln (25 S 14/96): Im dortigen Fall wären die streitgegenständlichen zahntechnischen Leistungen überhaupt nicht nach BEL abrechenbar gewesen, da das BEL für die privatzahnärztlichen Leistungen, um die es dort ging, überhaupt keine Leistungsziffern enthält.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 19 von 22 (8) Geringfügige Abweichungen vom gutachterlich festgestellten mittleren Preis begründen nicht die Annahme der Unangemessenheit: Eine 7 %ige Abweichung vom Mittelwert ist geringfügig und nicht berücksichtigungsfähig, zumal feste Normierungen für eine Angemessenheit ohnehin nicht bestehen. (9) Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit der Laborkosten sei, ob der Zahnarzt bei Abschluß des Werkvertrages mit dem zahntechnischen Labor eine Vergütungspflicht eingegangen ist, die unangemessen hoch war (arg. 670 BGB!): AG Nürnberg (31 C 3271/94): "Abzustellen ist daher auf den Blickwinkel des Zahnarztes als Vertragspartner des Zahnlabors im Zeitpunkt der Auftragserteilung/Bestellung." AG Erlangen (1 C 1062/01): Die Tarifklausel Erstattet werden die Kosten für Kronen und Gussfüllungen (Inlays) wird nicht durch einen generalklauselartigen Hinweis auf die GOA und GOZ eingeschränkt. Will der Versicherer die Kosten begrenzen, so muss er dies zweifelsfrei regeln. Unklarheiten, soweit man solche angesichts des eindeutigen Wortlauts der Tarifklausel überhaupt annehmen wollte, gehen zu Lasten des AGB-Verwenders. LG Dresden (15-S-0334/98) Im damit angesprochenen Verhältnis des Patienten zu seinem Zahnarzt ist davon auszugehen, dass der Zahnarzt verpflichtet ist, für zahntechnische Leistungen nur den Betrag aufzuwenden, der nach den gegebenen Verhältnissen üblicherweise aufgewandt werden muss. Hierbei können nicht einfach die für die gesetzliche Krankenversicherung maßgeblichen BEL-Verzeichnisse herangezogen werden, weil es nahe liegt, dass diese Beträge einen Bezug zu den Eigenheiten einer gesetzlichen Krankenversicherung haben.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 20 von 22 (10) Grundsätzlich sind zahnärztliche Kosten erstattungsfähig, soweit die Erstattung nicht durch klare allgemeine Versicherungsbedingungen oder Tarifbedingungen ausgeschlossen wurde: AG Jever (5 C 347/98); AG Nürnberg (11 C 8516/93): Der dort entschiedene Fall betrifft eine zahnärztliche Honorarvereinbarung, wie sie der Höhe nach im GKV-Bereich ausgeschlossen wäre. Unter dem vertragsrechtlichen Denkansatz des AG Nürnberg ergibt sich, dass Auslagen des Zahnarztes für Laborkosten dann gem. 9 GOZ erstattungsfähig sind, wenn die Erstattung nicht durch klare AGB ausgeschlossen ist. (11) Keine Bindungswirkung von Preislisten des Versicherers, siehe aber BGH, Urteil vom 18.01.2006 (IV ZR 244/04): AG Nürnberg (15 C 2483/00): Auch ein Abstellen auf eine von ihr 1 selbst entwickelte Liste ist unzulässig, die diese nicht auf die allein maßgeblichen ortsüblichen Umstände abstellt. AG Würzburg (16 C 1428/01) Hinsichtlich der angemessenen Vergütungshöhe kann sich die Beklagte nicht auf ihre 2 eigene Mittelwertliste berufen, diese ist nämlich nicht Vertragsgrundlage. LG Köln (23 S 42/04) Die Sachkostenliste 3 beruht auf dem zum 01.01.1998 weggefallenen und sodann am 01.01.1999 wieder eingeführten bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (sogen. BEL-Liste), auf deren Grundlage nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer <sc.: im Bereich der privaten Krankenversicherung> nicht abgerechnet werden darf. <...> Jene Erwägungen gelten entsprechend auch für die hier in Rede stehende Sachkostenliste der Beklagten, auch wenn die hierin festgeschriebenen Sätze 20 % über denen der BEL-Liste liegen sollten, wie die Beklagte vorbringt. Der Hinweis auf die Sachkostenliste sei intransparent und verstoße gegen 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. 1 Bayerische Beamtenkrankenkasse AG 2 Bayerische Beamtenkrankenkasse AG 3 AXA Krankenversicherung
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 21 von 22 Hiergegen jedoch BGH Urteil vom 18.01.2006 (IV ZR 244/04): Sachkostenliste kann wirksam vereinbart werden. Die Vereinbarung verletzte im dortigen Streitfall weder das Transparenzgebot des 307 Abs. 1 Satz 2 BGB noch war sie überraschend. (12) BEB und übliche Vergütung: AG Stuttgart (2 C 3243/96): Wenn eine zahntechnische Leistung kalkulationsfähig ist und es eine BEB-Nummer gibt, erfolgt die Abrechnung in freier Kalkulation nach Zeit und Aufwand. Wenn hierzu keine Preisvereinbarung getroffen ist, besteht Anspruch auf die übliche Vergütung. AG Bad Neuenahr-Ahrweiler (3 C 2/97): Bei privatversicherten Patienten werden Laborvergütungen üblicherweise nach der Benennungsliste des Zahntechniker-Handwerks (BEB-Liste) abgerechnet. AG Dortmund (112 C 6548/97): Es stellt eine weit verbreitete Übung dar, auf der Grundlage der BEB-Liste abzurechnen. AG Essen (20 C 18/94); AG Westerburg (23 C 1605/99): Das BEL ist Abrechnungsgrundlage im gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnis. Für den Bereich der privaten Krankenversicherung kommt ihm keine Bindungswirkung zu. Der Begriff der in Deutschland üblichen Vergütung, wie ihn die Beklagte als private Krankenversicherung verwendet, kann daher nur dahingehend verstanden werden, dass die Erstattung zahntechnischer Leistungen im Rahmen der in Deutschland für private Krankenversicherungsverhältnisse üblichen Preise erfolgt. Diese werden nach der BEB bestimmt, wobei diese keine Erstattungsbeträge ausweist, sondern Leistungsbeschreibungen enthält, für die das zahntechnische Labor nach Aufwand eine angemessene Vergütung berechnet.
PKV-Erstattung für Zahnersatzkosten Seite 22 von 22 LG Düsseldorf (22 S 272/97) Diese erhöhten Anforderungen des Klägers an dem Ergebnis der zahntechnischen Leistungen drückt sich in Personalkosten bzw. in einem bestimmten Aufwand für die Herstellungskosten/Minute aus, welcher mit 1,99 DM nachvollziehbar dargelegt wurde. Aus diesem kalkulatorischen Ansatz unter Berücksichtigung der durch die BEB vorgegebenen Planzeiten ergeben sich die Einheitspreise für die Einzelleistungen. Die grundsätzlichen Schwierigkeiten der labortechnischen Leistung, der Zeitaufwand des Labors und die sonstigen besonderen Anforderungen an die Zahntechniker gehen in dem kalkulatorischen Minutensatz ein, der, wie dargestellt, nachvollziehbar ist. (13) Bloßer Hinweis auf BEL II ist unbeachtlich LG Dresden (11-O-7277/97): Im dortigen Fall berief sich die Beklagte auf das BEL II, ohne im einzelnen darzulegen, was das bedeutet und warum es für die medizinische Notwendigkeit oder sonst die Erstattungsfähigkeit relevant sein soll.