Weiterentwicklung der Reha-Richtlinie: Aktueller Sachstand und Perspektiven BDPK-Bundeskongress Stuttgart, 24.06.2015 Dr. Sibylle Steiner, MBA Dezernentin Dezernat 4, Geschäftsbereich Ärztliche und veranlasste Leistungen
Rehabilitations-Richtlinie: Ziel und Zweck Die Richtlinie soll u.a. BDPK Bundeskongress 24.06.2015 2 eine notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gewährleisten Beratung über Leistungen der medizinischen Rehabilitation regeln insbesondere das frühzeitige Erkennen der Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation fördern und dazu führen, dass diese rechtzeitig eingeleitet werden die Verordnung durch die Vertragsärzte als Grundlage für die Leistungsentscheidung der Krankenkasse regeln
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 3 Wege des Antrags auf Rehabilitation (Status Quo) Arzt Versicherter Arzt Muster 60 Antrag DRV Befundb ericht Krankenkasse DRV zuständig nicht zuständig nicht zuständig Muster 61 Antrag DRV Antrag DRV Befundb ericht Arzt Versicherter Krankenkasse
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 4 Status-Quo: Verordnung von medizinischer Rehabilitation verursacht unnötigen bürokratischen Aufwand Arzt Muster 60 (1Seite) Krankenkasse Problem: Obwohl der Arzt weiß, dass die GKV Kostenträger ist, muss erst Muster 60 ausgefüllt werden zuständig Muster 61 (4-Seiten) Arzt nicht zuständig Antrag DRV Versicherter Erst wenn Kostenträgerschaft von der Krankenkasse bestätigt wurde, kann der Arzt die eigentliche Verordnung tätigen
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 5 Verordnung Medizinischer Vorsorge und Rehabilitation Ärzte im Verwaltungsdschungel der Sozialversicherung Zuständigkeit DRV, Versicherter wird beraten Muster 60 Verordnung Mutter/Vater-Kind-Maßnahme nach 24 SGB V + ggf. Attest Kind DRV prüft auf Anfrage Vorauss. für Antragstellung Krankenkasse prüft Versicherter stellt Antrag + ärztlicher Befundbericht Rentenversicherung prüft ggf. ärztliches Gutachten Ablehnung Widerspruch Genehmigung Reha z. B. Heilmittel nicht ausgeschöpft Muster 13, 14,18 Zuständigkeit GKV Muster 61 Ablehnung Genehmigung Widerspruch Reha Ablehnung Genehmigung Widerspruch Reha In der Regel ausführliche medizinische Begründung Ablehnung Genehmigung Ablehnung Genehmigung Sozialgericht Reha Sozialgericht Reha
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BDPK Bundeskongress 24.06.2015 7 Wozu wurde Muster 60 benötigt? Arzt war erstmals Gatekeeper bei med. Rehabilitation Mit dem in der Praxis des Vertragsarztes zukünftig vorliegenden Muster 60 kann jeder Vertragsarzt Leistungen zur Rehabilitation einleiten. (Vordruckerläuterung zu Muster 60; Stand 2004) Begrenzung der Anreize zur Verordnung Vergütung für Muster 61 (GOP 01611) wurde bei Einführung extrabudgetär erstattet Durch Vorschaltung eines zusätzlichen Musters sollte der ungesteuerten (erstattungspflichtigen) Verordnung zu Lasten der GKV vorgebeugt werden
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 8 Erfüllt Muster 60 noch seinen ursprünglichen Zweck? NEIN - Keine Anreiz zur Ausweitung der Verordnungen auf Muster 61 mehr gegeben Vergütung der GOP 01611 ist mit morbiditätsorientierten Gesamtvergütung abgedeckt Leistung war RLV-relevant* im Budget des einzelnen Arztes bereits enthalten (keine extrabudgetäre Leistung) Schränkt Muster 60 den Zugang zur med. Reha ein? JA Muster 60 erschwert den Zugang zur med. Rehabilitation und steht dem Grundsatz des einfachen Zugangs zur Teilhabe entgegen: 17 Abs. 1 Nr. 3 SGB I (Ausführung der Sozialleistungen) Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass der Zugang zu den Sozialleistungen möglichst einfach gestaltet wird. * bis zum 31.12.2011 bundeseinheitliche Regelung zum RLV; ordnete die GOP 01611 innerhalb des RLV ein
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 9 Was würde passieren, wenn Muster 60 wegfiele? Verordnungen von med. Reha zu Lasten der GKV wird der Arzt direkt auf Muster 61 tätigen Für Maßnahmen der med. Reha zu Lasten anderer Kostenträger (u.a. DRV), wird der Arzt die medizinischen Befunde direkt auf den Vordrucken des entsprechenden Rehabilitationsträgers bereitstellen
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 10 Was wenn Muster 61 ausgefüllt wurde, aber anderer Kostenträger zuständig ist? I. Anträge auf Sozialleistungen werden von allen Leistungsträgern entgegengenommen ( 16 Abs. 1 SGB I) II. Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten ( 16 Abs. 2 SGB I) III. Stellt Rehabilitationsträger fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu ( 14 Abs. 1 SGB IX)
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 11 Erhält der Arzt doppelte Vergütung, wenn anderer Kostenträger zuständig ist? NEIN! Beispiel Antrag an DRV Wenn Reha-Anträge bei der DRV eingehen, jedoch die GKV Kostenträger ist, werden die Anträge an GKV weitergeleitet Durch den Vertragsarzt erfolgt keine neue Verordnung Arzt erhält Vergütung von der DRV Beispiel Verordnung an GKV Wenn Muster 61 bei der GKV eingehen, jedoch die DRV Kostenträger ist, werden die Anträge an die DRV weitergeleitet Kein neuer Befundbericht vom Vertragsarzt notwendig Arzt erhält Vergütung von der GKV (im Rahmen der budgetierten Gesamtvergütung)
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 12 Unterstützung durch das SVR-Gutachten 2014 Zuständigkeiten Unklarheiten über die Zuständigkeiten sollen nicht zu Lasten der Versicherten ausgetragen werden Leistungsgewährung darf nicht unnötig verzögert werden Hinweis auf 14 SGB IX zur Sicherung eines schnellen Verfahrens in Zweifelsfällen (Weiterleitungsverpflichtung) Antragsverfahren Unterschiedliche Antragsverfahren je nach Rehabilitationsträger verkomplizieren die Beantragung zusätzlich Empfehlung zu einer grundsätzlichen Vereinheitlichung von Antragstellung und Prüfverfahren der verschiedenen Träger Empfehlung zur Vereinfachung des Antrags- / Genehmigungsprozesses in der GKV Vereinfachung des zweistufigen Antragsverfahrens mit verschiedenen Mustervordrucken Lockerung der Qualifikationsanforderungen an Vertragsärzte
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 13 Qualifikationserfordernis gemäß Reha-Richtlinie 11 Qualifikation der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes Beratung zu und Verordnung von medizinischer Reha erfordern u.a. spezielle Kenntnisse in der Anwendung der ICF Verordnungsberechtigt sind nur solche Vertragsärzte, die über eine rehabilitationsmedizinische Qualifikation verfügen und eine entsprechende Genehmigung besitzen
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 14 Anteil Vertragsärzte mit KV-Genehmigung Medizinische Rehabilitation (nach KVen) Kassenärztliche Vereinigung Anzahl mit Genehmigung Teilnehmende Ärzte bzw. Psychotherapeuten Anteil an allen teilnehmenden Ärzten in % Schleswig-Holstein 1.750 4.937 35,4 Hamburg 676 3.956 17,1 Bremen - 1.524 - Niedersachsen 3.458 13.094 26,4 Westfalen-Lippe 3.709 13.040 28,4 Nordrhein 3.388 17.092 19,8 Hessen 2.391 10.300 23,2 Rheinland-Pfalz 1.817 6.863 26,5 Baden-Württemberg 7.382 18.604 39,7 Bayerns 9.042 22.808 39,6 Berlin 1.010 7.427 13,6 Saarland 624 1.868 33,4 Mecklenburg-Vorpommern 830 2.828 29,3 Brandenburg 793 3.773 21,0 Sachsen-Anhalt 1.265 3.735 33,9 Thüringen 1.302 3.743 34,8 Sachsen 2.104 7.068 29,8 Gesamt 41.541 142.660 29,1 * Alle Angaben ohne KV Bremen Quelle: Bundesarztregister zum 31. Dezember 2013
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 15 Ist eine verpflichtende Qualifikation erforderlich? NEIN Rehabilitation sollte bei medizinischer Notwendigkeit durch jeden Vertragsarzt verordnet werden können Kontextfaktoren (Lebensumstände) können durch Hausarzt aufgrund einer häufig langjährigen Arzt-Patient-Beziehung besser eingeschätzt werden
Perspektive: Lösungsansatz BDPK Bundeskongress 24.06.2015 16 Entfall von Muster 60 Verordnung von Rehabilitation direkt auf Muster 61 Muster 61 erhält einen neuen Teil A mit drei Optionen (Ankreuzfeldern): Vertragsarzt kann Beratung des Versicherten über Leistungen zur Rehabilitation initiieren Vertragsarzt ist sicher, dass Maßnahme in die Zuständigkeit der Krankenkasse fällt Fortfahren mit Teil B-D des verkürzten Musters 61 Vertragsarzt kann leistungsrechtliche Zuständigkeit durch die Krankenkasse klären lassen Fortbildungsangebot, um Kenntnisse zu vertiefen
BDPK Bundeskongress 24.06.2015 17 Mit einer Änderung der Rehabilitations-Richtlinie verfolgt die KBV folgende Ziele Einführung eines einfacheren und i.d.r. einstufigen Verordnungsverfahrens Abschaffung Muster 60 ( Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten ) Vereinfachung von Muster 61 ( Verordnung von medizinischer Rehabilitation ) Entbürokratisierung des Verfahrens für Vertragsärzte (Abschaffung des Antrags auf einen Antrag ) Verbesserung des Zugangs zu Rehabilitationsmaßnahmen Abschaffung der verpflichtenden Qualifikation von verordnenden Vertragsärzten gemäß Richtlinie des G-BA
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