Telefon 055 646 62 03 Fax 055 646 62 09 EMail: sekretariatdbk@gl.ch www.gl.ch Bildung und Kultur Stipendienstelle Gerichtshausstrasse 25 8750 Glarus Eingang: Gesuch um Ausrichtung von Stipendien und Studiendarlehen Unvollständige Gesuche werden retourniert resp. mit Verzögerung bearbeitet. V13.01 Gewünschtes ankreuzen: Stipendium Studiendarlehen Haben Sie schon einmal ein Stipendien bzw. Darlehensgesuch eingereicht? ja, wann nein Der gewünschte Beitrag gilt für das Schuljahr / ;. Schuljahr / / Semester Datum vom (1. Schultag) bis (letzter Schultag) Bitte die entsprechende Immatrikulation/Schulbestätigung beilegen! Frist: Das Gesuch ist für jedes Schul bzw. Studienjahr zu erneuern. Es ist innert drei Monaten nach Beginn des Ausbildungsjahres einzureichen. 1. Persönliche Angaben des Bewerbers / der Bewerberin Name Vorname PLZ / Ort Wochenaufenthalt nein ja: EMail Telefon (P) Geburtsdatum Mobile AHVNummer Geschlecht weiblich männlich (AHVN13 / 756. ) Zivilrechtlicher Wohnsitz: seit: Nationalität Schweizer Ausländer Heimatort Bitte Ausweiskopie beilegen! Zivilstand ledig verheiratet seit geschieden seit verwitwet seit getrennt seit
Eigene Kinder Name, Vorname Geburtsdatum wohnhaft bei Ehepartner Name / Vorname Auszahlung Bank /Post IBANNummer Kontoinhaber Ist ein allfälliges Stipendium an ein Sozialamt / einen Sozialdienst etc. zu überweisen? ja unterzeichnete Abtretungserklärung beilegen nein 2. Angaben zu den Eltern Die vollständigen Angaben inklusive der finanziellen Verhältnisse der Eltern sind in jedem Fall zwingend anzugeben! Können Angaben nicht oder unvollständig gemacht werden, ist dies zu begründen. Die Eltern sind: zusammen verheiratet geschieden (gerichtlich) getrennt verstorben Vater: Name/Vorname AHVNummer verwitwet (ein Elternteil verstorben) nie zusammen verheiratet gewesen Geb. Dat. PLZ/Ort Mobile/Tel. Zivilstand ledig verheiratet geschieden verwitwet gestorben unbekannt Mutter: Name/Vorname AHVNummer Geb. Dat. PLZ/Ort Mobile/Tel. Zivilstand ledig verheiratet geschieden verwitwet gestorben unbekannt 2
Letzter Inhaber der elterlichen Gewalt Vater und Mutter Mutter Vater Vormund Vormund (bitte Kopie der Vormundschaftsverfügung beilegen): Name / Vorname Geburtsdatum PLZ / Ort Unterhaltsbeiträge / Alimente (Scheidungsurteil oder allfällige Verfügung beilegen) keine Alimente / Unterhaltsbeiträge Vater bezahlt Alimente Mutter bezahlt Alimente Vater und Mutter bezahlen Alimente Alimente werden durch die Alimentenhilfe bevorschusst 3. Angaben zu Geschwistern (in Ausbildung oder ohne abgeschlossene Erstausbildung) Name / Vorname Geburtsdatum Schule / Ausbildung / Lehrfirma (Bestätigung / Vertrag beilegen) Dauer Ausbildung 4. Vorbildung des Bewerbers / der Bewerberin Volksschule von bis von bis Mittelschule von bis slehre von bis Fachschule von bis Hochschule/Uni von bis Andere von bis 5. Erwerbstätigkeit: Mt./Jahr bis Mt./Jahr Art der Beschäftigung Wohnort 3
6. Ausbildung, für die Beiträge beantragt werden Ausbildungsgang Gesamte Ausbildungsdauer von bis Art des Abschlusses Bei slehre: ohne BMS mit BMS Name/Ort der Ausbildungsstätte / Lehrfirma Umfang der Ausbildung Vollzeit Teilzeit/berufsbegleitend Fernstudium (bei Teilzeit bitte aktuelle Lohnabrechnung und Arbeitsvertrag beilegen) Haben Sie im aktuellen Ausbildungsjahr ein Praktikum zu absolvieren? ja nein (wenn ja, bitte Praktikumsvertrag beilegen) 7. Ausbildungs und Lebenshaltungskosten pro Jahr erforderliche *nur ausgewiesene Kosten mit Belegen Belege a) Ausbildungskosten *Studien, Semestergebühren (selber übernommene) Kopie der Quittung/en Lehrmittel / Schulmaterial Belege / Aufstellung b) Lebenshaltungskosten Anzahl Essen/Woche Total Verpflegung studienbedingt auswärts (ev. Stundenplan/Aufstellung beilegen) *Unterkunft (falls auswärts durch Ausbildung notwendig) Kopie Mietvertrag *Reisespesen (Günstigste Variante mit öffentlichen Verkehrsmitteln) Kopie Quittung/en Weitere Auslagen Total der Ausbildungs und Lebenshaltungskosten 8. Einkommen und Vermögen Die aktuellen Einkommens und Vermögensverhältnisse sind zu belegen. In jedem Fall beizulegen sind die aktuellste Steuerveranlagung (detailliert, alle Seiten) des/r Gesuchstellers/in sowie der Eltern. Allfällige Änderungen sind mittels aktuellen Lohnausweisen/abrechnungen zu belegen. Monat Lehrlingslohn (ohne 13. Monatslohn) Jahr Praktikumsentschädigung Eigenverdienst bei TeilzeitAusbildung 4
Monat Neben/Ferienerwerb (bitte Lohnausweis beilegen) Jahr Alimente des Vaters / der Mutter Unterstützungsbeiträge / Renten Eigenes Vermögen / Reinvermögen (Beleg beilegen, wenn Veränderung gegenüber Steuerveranlagung) Einkommen Ehepartner 9. Antrag Studiendarlehen Studiendarlehen ja nein Gewünschter Betrag 10. Unterlagen als Beilage zum Gesuch Kopie sabschluss / Fähigkeitszeugnis / Diplom / Matura / Bachelor Schulbestätigung, ausgestellt nach Kurs oder Semesterbeginn / Immatrikulation Kopie Schulgeldrechnung Für Lehrlinge: Bestätigung der Lehrfirma und beim ersten Gesuch Kopie des Lehrvertrages Bestätigung über die voraussichtlichen Einkünfte des Gesuchstellers für das laufende Ausbildungsjahr (Lohnabrechnung, Arbeits/Praktikumsvertrag, Zusammenstellung beilegen) Kopie der Quittungen für Lehrmittel und Schulmaterial (oder eine Aufstellung) Kopie der Quittung(en) für Reisespesen (günstigste Variante mit öffentlichen Verkehrsmitteln) Kopie aktuellste definitive Veranlagungsberechnung Staats und Gemeindesteuern beider Elternteile Kopie aktuellste definitive Veranlagungsberechnung Staats und Gemeindesteuern des Gesuchstellers Kopie Ausländerausweis / Pass / ID Kopien Ausbildungsverträge der Geschwister Kopie Unterhaltsvertrag / Scheidungsurteil / Verfügung Alimentenhilfe Kopie aktuelle Kinderrentenverfügung AHV/IV und Pensionskasse Kopie Mietvertrag der eigenen Wohnung des Gesuchstellers 12. Bestätigung des Bewerbers / der Bewerberin Ich bestätige, dass dieses Antragsformular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt ist. Ort und Datum Unterschrift der Bewerberin / des Bewerbers Ort und Datum Bei unmündigen Bewerbern Unterschrift des Inhabers der elterlichen Gewalt 5