Verfahren und Vorgehensweise bei der Erfassung und Auswertung von Transportunfällen auf der Schiene 1
Themen Das Transportsystem Bahn Zielsetzung Unfalluntersuchung? Methodik und Vorgehensweise 2
Bremsweg km/h km/h 3
Sicherungsgrundsatz Fahren im Sichtabstand 4
Sicherungsgrundsatz Fahren im Sichtabstand 5
Sicherungsgrundsatz Fahren im Sichtabstand 6
Sicherungsgrundsatz Fahren im Sichtabstand 7
Sicherungsgrundsatz Fahren im Sichtabstand Fahren im Raumabstand 8
Das System Bahn Technik Mensch Fahrzeug Vorschriften Infrastruktur Signalanlagen 9
Die Bahn ein Datensystem Fahrtverlaufsdaten Diagnosedaten Zuglaufdaten 10
Konsequenzen für die Unfalluntersuchung Fahrzeugbewegungen und betriebliche Handlungen werden im einzelnen zeitlich und örtlich dokumentiert Keine Rekonstruktion der Fahrzeugbewegungen aus Unfallspuren, sondern aus der Auswertung und Überlagerung aller verfügbaren Daten Datensicherung nicht nur im unmittelbaren Bereich der Unfallstelle, sondern auch in Stellwerken, Betriebszentralen und Werkstätten
Sicherheitsverantwortung Allgemeines Eisenbahngesetz ( 4 Abs. 1) Die Eisenbahnen sind verpflichtet, ihren Betrieb sicher zu führen und die Eisenbahninfrastruktur, Fahrzeuge und Zubehör sicher zu bauen und in betriebssicherem Zustand zu halten. 12
System der staatlichen Aufsicht Allgemeinheit Pflicht, den Eisenbahnbetrieb sicher zu führen Pflicht, die Eisenbahnen zu beaufsichtigen Eisenbahnunternehmen Durchführung des Eisenbahnverkehrs Aufsichtsbehörden Feststellung, ob die Eisenbahnen ihren gesetzlichen Pflichten nachkommen Erhalt der Systemsicherheit 13
Auftrag des Eisenbahn-Bundesamts Gesetz über die Eisenbahnverkehrsverwaltung des Bundes, 3 Abs. 2 Dem Eisenbahn-Bundesamt obliegen folgende Aufgaben:... 7. die fachliche Untersuchung von Störungen im Eisenbahnbetrieb 14
Ziel der Unfalluntersuchung Eisenbahn-Bundesamt Klärung der Ursache, Vermeidung einer Wiederholung Staatsanwaltschaft Klärung der Schuldfrage, Bestrafung des Verantwortlichen
Traditioneller Ansatz Fragen Was ist geschehen? Antworten Entgleisung Zusammenstoß Aufprall Unfall Wer ist schuld? Menschliches Versagen Technisches Versagen 16
Die Aufgabe: Ursachenforschung Fahrzeug Entgleisung Fahrbahn Mensch Zur Beurteilung der Sicherheit müssen die Ursachen untersucht werden und nicht die Folgen 17
Der Einfluss des Zufalls Ursache Keine Folgen Zufall Folgen Unregelmäßigkeit Unfall Eine sachgerechte Ursachenforschung erfordert die Untersuchung aller Ereignisse,ungeachtet der Folgen!
Es gibt nicht nur Eine Ursache! Tf hat persönliche Probleme Tf übermüdet Tf zum Führen ungeeignet Tf nicht ausreichend ausgebildet Tf unaufmerksam Tf fährt am Halt-Signal vorbei Primäre Ursache Zusammenstoß Eine vollständige Untersuchung muss alle möglichen Einflussfaktoren und Kausalketten berücksichtigen! 19
Ursachen von "technischem Versagen" Primäre Ursache: Sekundäre Ursache: Technisches Versagen z. B. Fehlfunktion von Sicherungsanlagen Versagen von Konstruktionsteilen Verlust von Bauteilen Menschliches Versagen z. B. durch Fehler bei Dimensionierung Erprobung Abnahme Inspektion Instandsetzung 20
Organisation der Unfalluntersuchung Bundesministerium für Verkehr, Bau- u. Wohnungswesen Präsident Abt. 1 Abt. 2 Abt. 3 Abt. 4 Beauftragter für Unfalluntersuchung Sb 1 Sb 4 Sb 2 Sb 3 Eisenbahn-Bundesamt 21
Unfallbereitschaft Hamburg/Schwerin Hannover Berlin Essen Köln Erfurt Halle Dresden Frankfurt/ Saarbrücken Nürnberg Karlsruhe/ Stuttgart München
Meldesystem Entgleisung Zusammenstoß Aufprall Zusammenprall Personenunfall Sonstiges Ereignis Öffentliches Aufsehen Austritt von Gefahrgut Sofortmeldung wenn 1 Mensch getötet, oder 1 Mensch schwer verletzt, oder 5 Menschen leicht verletzt wurden in allen anderen Fällen: Lagemeldung
Wer untersucht? Untersuchung durch Eisenbahn-Bundesamt Sofortmeldung Lagemeldung, Sammelmeldung Untersuchung durch Eisenbahnunternehmen, stichprobenartige Überprüfung durch Eisenbahn-Bundesamt
Methodik Systematisches Abarbeiten der Bereiche Betriebsführung Fahrzeug Fahrbahn Signaltechnik Vollständige Erfassung und Dokumentation aller Tatsachen Systematische Bewertung in Bezug auf Unfallrelevanz und Regelkonformität 25
Konsequenzen Sicherheitsempfehlung an die beteiligten Eisenbahnen, an das zuständige Referat des Eisenbahn- Bundesamts, an Aufsichtsbehörden im In-und Ausland. Anordnung zur Gewährleistung der Betriebssicherheit ( 2 Abs. 4 EBO) an beteiligte Eisenbahnen 26
Ereignisstatistik Erfassung der berichtspflichtigen Ereignisse in großer Tiefe (120 Einzelangaben je Ereignis, 1000 Datensätze pro Jahr) Erfassung der meldepflichtigen Ereignisse möglichst vollständig 120 Anzahl der Merkmale Sofortmeldepflichtige Ereignisse Berichtspflichtige Ereignisse 13 Anzahl der Ereignisse
Statistische Analysen Zusammenstöße Entgleisungen Rangieren Bahnübergänge mech,. Stellwerke Indusi LZB Trendbeobachtung anhand signifikanter Kenngrößen Gewinnung von Vergleichsmaßstäben für sicherheitliche Entscheidungen Grundlage für sicherheitliche Bewertungsverfahren (Risk Assessment)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 29
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