DISEASE MANAGEMENT IN ÖSTERREICH. Dornik T. 1, Nagy H. 1

DISEASE MANAGEMENT IN ÖSTERREICH Dornik T. 1, Nagy H. 1 Kurzfassung Das Programm "Therapie Aktiv Diabetes im Griff" soll für PatientInnen die Vermeidung bzw. Hinauszögerung von Folgeerkrankungen bringen. Die systematische Erfassung und Aufbereitung der Daten bilden die Grundlage für Steuerung, Evaluierung und Optimierung des DMP. Bisherige Auswertungen zeigen, dass bereits nach zwei Jahren im DMP erste Erfolge zu verzeichnen sind. Die fortlaufende Analyse der DMP Daten und deren Rückspiegelung an die teilnehmenden ÄrztInnen schaffen die Grundlage für die hochqualitative Umsetzung und notwendige Steuerungsmaßnahmen innerhalb des DMP. Abstract "Therapie Aktiv Diabetes im Griff" should avoid or at least retard the complications of the patients. The systematic collection and processing of data form the basis for control, evaluation and optimization of the DMP. Previous reports show that already after two years in the DMP first successes can be achieved. The continual analysis of the DMP data and its feedback to the participating doctors provide the basis for high-quality implementation and necessary control measures within the DMP. Keywords Disease Management, Diabetes, Quality of Care, Evaluation, Feedback 1. Einleitung Der nachfolgende Artikel berichtet im Überblick über die Entstehung des Disease Management Programms (DMP) Therapie Aktiv Diabetes im Griff in Österreich, dessen Umsetzung sowie die Veränderungen der wichtigsten Behandlungsparameter der eingeschriebenen PatientInnen. 1. 1. Hintergrund, Entstehung und Inhalte Durch die Bevölkerungsentwicklung sind chronische Krankheiten in unserem Gesundheitssystem zur Herausforderung geworden. Besonders hängt auch das Krankheitsbild Diabetes Mellitus Typ 2 mit dem Problem einer alternden Bevölkerung sowie den Änderungen des Lebensstils in den letzten Jahrzehnten zusammen. Schon in der St. Vincent Deklaration von 1989 wurde die Erarbeitung, 1

Umsetzung und Evaluierung umfassender Programme zur Erkennung und Bekämpfung von Diabetes und dessen Komplikationen empfohlen. Disease Management Programme bieten die Chance, die Versorgung chronisch Kranker systematisch, integriert, multiprofessionell und patientenorientiert zu organisieren. Das Hauptziel ist für PatientInnen eine verbesserte Lebensqualität bzw. eine Verlängerung des Lebens zu erreichen. Dies soll durch die Vermeidung bzw. das Hinauszögern von Folgeerkrankungen und Komplikationen sichergestellt werden. Für die am DMP teilnehmenden ÄrztInnen ergibt sich eine vermehrte diagnostische und therapeutische Sicherheit durch wissenschaftlich überprüfte krankheitsspezifische Leitlinien und Behandlungspfade. Durch die aktive Teilnahme der PatientInnen ist eine verbesserte Umsetzung der Therapiemaßnahmen zu erwarten. Seinen Ausgangspunkt nahm das DMP Therapie Aktiv Diabetes im Griff in einem Innovationsprojekt des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherung. 2003 wurde die Steiermärkische Gebietskrankenkasse mit der Entwicklung der Grundlagen für ein DMP Diabetes beauftragt. Ziel war es ein Disease Management Programm in Österreich zu etablieren. Die Einführung erfolgte im Rahmen von Reformpoolprojekten der teilnehmenden Bundesländer ab 2007. Mit Beschluss der Trägerkonferenz im Dezember 2007 wurde das Competence Center Integrierte Versorgung (CCIV) in den Regelbetrieb übernommen und fungiert seither als Nahtstelle zwischen Versicherten, VertragspartnerInnen, Sozialversicherungsträgern und Gebietskörperschaften. 1. 2. Umsetzung Bisher nehmen folgende Bundesländer am Disease Management Programm "Therapie Aktiv Diabetes im Griff" teil: Niederösterreich, Oberösterreich, Salzburg, Steiermark, Vorarlberg und Wien. In den Bundesländern Burgenland und Kärnten ist das Programm bisher nicht umgesetzt worden. Tirol hat zwischen März 2008 und Dezember 2010 mit einem Pilotprojekt ohne Flächendeckung an Therapie Aktiv Diabetes im Griff teilgenommen. Im Burgenland existiert ein regionales Betreuungsprogramm, während in Kärnten und Tirol Patientenschulungsprogramme umgesetzt sind. Ein in Oberösterreich bestehendes Betreuungsprojekt für DiabetikerInnen wurde Mitte 2011 in "Therapie Aktiv Diabetes im Griff" übergeführt. 2. Technische Methoden 2. 1. Gesundheitsnetzwerk und Arztsoftware Die Übermittlung der Meldung zur Ein- und Ausschreibung von PatientInnen, sowie der einmal jährlich zu erfassenden Dokumentation zwischen den Arztpraxen und der Sozialversicherung erfolgt größtenteils elektronisch über das e-card System. Die Daten werden entweder in einer Arztsoftware (ASW) oder direkt im e-card System verarbeitet und verschlüsselt über das Gesundheitsnetzwerk (GINa) weitergeleitet. 2

2. 2. Ein- und Ausschreibung Meldungen von DMP-ÄrztInnen über die Einschreibung von PatientInnen, Arztwechsel, Trägerwechsel und Ausschreibungen samt den Ausschreibegründen werden in einer administrativen Datenbank (DMP-Backend) gespeichert. Über die Therapie Aktiv Software, eine Webapplikation, werden diese Ein- und Ausschreibemeldungen weiter verarbeitet. Die aktuellen Informationen werden dem e-card System (DMP-Frontend) bekannt gegeben, wodurch dieses unabhängig vom DMP-Backend ist. 2. 3. Dokumentation Die jährlich zu erstellende Dokumentation wird in einen administrativen und einen medizinischen Bereich geteilt. Die administrativen Informationen zur Dokumentation, welche DMP- Patientin/welcher DMP-Patient von welcher DMP-Ärztin/welchem DMP-Arzt an welchem Tag untersucht wurde sowie Risikodaten aus der Dokumentation, werden versichertenbezogen ebenfalls in der administrativen Datenbank gespeichert. Diese Daten dienen der PatientInneninformation zu bestimmten krankheitsspezifischen Themen, der organisatorischen Unterstützung der DMP- ÄrztInnen bezüglich anstehender Kontrollen und Abrechnung bereits erbrachter Leistungen in Therapie Aktiv Diabetes im Griff. Die medizinischen Daten werden pseudonymisiert und in einer separaten Datenbank (DMP- MEDDB) gespeichert. Diese befindet sich in einem Rechenzentrum in einem anderen Bundesland als die administrative Datenbank. Die Versicherungsnummern werden in ein nicht umkehrbares Pseudonym umgewandelt. Es wird aber sichergestellt, dass für jede Versicherungsnummer immer genau dasselbe Pseudonym vergeben wird, wodurch der Verlauf der Diabetes Erkrankung einer einzelnen Patientin/eines einzelnen Patienten sichtbar wird. Abbildung 1: Datenfluss im DMP 3

3. Methoden zur Qualitätssicherung Die jährlich erhobenen Dokumentationsdaten der eingeschriebenen PatientInnen finden Eingang in verschiedene Maßnahmen, die der Qualitätssicherung bei DMP-ÄrztInnen, ProgrammorganisatorInnen und Finanziers dienen. 3. 1. Feedback Aus allen zur Verfügung stehenden Daten (administrative, medizinische und Prävalenzdaten) wird eine Rückmeldung an die DMP-Ärztin/den DMP-Arzt gegeben. Das "Therapie Aktiv Feedback" wird 2013 flächendeckend in allen teilnehmenden Bundesländern versendet und soll den teilnehmenden ÄrztInnen die Daten Ihrer Ordination im Vergleich zu der gesamten Region zurückspiegeln. Durch die Umsetzung des Feedbacks innerhalb des Competence Center Integrierte Versorgung konnte eine österreichweit einheitliche Lösung gefunden werden. Der Umfang wurde auf Wunsch der teilnehmenden ÄrztInnen auf zwei A4 Seiten begrenzt. Die technischen Herausforderungen liegen dabei einerseits in der Zusammenführung von Daten aus unterschiedlichen Quellen, die andererseits individuell für jede teilnehmende Ärztin/jeden teilnehmenden Arzt ausgewertet und zur Verfügung gestellt werden müssen. 3. 2. Vergleich zwischen Bundesländern Seit dem Start von Therapie Aktiv Diabetes im Griff lagen Ende 2012 erstmalig ausreichend Daten vor um Vergleiche zwischen den Bundesländern über einen Betreuungszeitraum von zwei Jahren durchführen zu können (Erst- und zwei Folgedokumentationen). DMP wird in Österreich jeweils von den Bundesländern organisiert und auch finanziert, weshalb es zu Unterschieden in der Umsetzung kommt. Die verschiedenen Ausgangssituationen und Umsetzungsunterschiede sollen aufgezeigt werden. In Zukunft soll einmal jährlich ein Monitoring- Bericht vorgelegt werden. 3. 3. LEICON Für die Sozialversicherung, die österreichweit die Administration des DMP übernommen hat, wurde ein Tool entwickelt, mit dem die einzelnen Versicherungsträger die eigenen Daten in Verbindung mit nationalen und internationalen Datenquellen (Statistik Austria, WHO, OECD, Studien) analysieren können. Das "LEICON-Portal" identifiziert PatientInnen mit Diabetes mellitus Typ 2 anhand der Verordnung von oralen Antidiabetika. 4. Ergebnisse 4. 1. Vergleich Ausgangssituation und zwei Jahre im DMP Folgende Parameter wurden als die für die Diabetesbetreuung relevanten Werte identifiziert: BMI, LDL/HDL-Quotient, HbA1c, Systolischer Blutdruck und Lebensqualität. 4

BMI LDL/HDL-Quotient 30,1 30,0 29,9 29,8 29,7 29,6 29,5 30,04 29,74 2,30 2,20 2,10 2,00 1,90 1,80 2,21 1,99 HbA1c Blutdruck_systolisch Lebensqualität 6,95 142 71,0 6,90 6,85 6,9 140 138 140 70,0 69,0 70 6,80 6,75 6,8 136 134 136 68,0 67,0 68 Abbildung 3: erste Ergebnisse Übergewicht ist ein wesentlicher Faktor für die verminderte oder fehlende Insulinempfindlichkeit und stellt daher den Hauptrisikofaktor für Diabetes mellitus Typ 2 dar. Die Kombination von Übergewicht, erhöhtem Blutdruck und erhöhten Blutfetten ist Teil des sogenannten metabolischen Syndroms und erhöht das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen beträchtlich 1. Für Österreich wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) angegeben, dass 22,8 % aller Todesfälle mit erhöhtem Blutdruck verbunden sind. Damit ist erhöhter Blutdruck der Risikofaktor, der für die meisten Todesfälle in Österreich verantwortlich ist. 2 Der HbA1c-Wert spiegelt den Blutzuckerspiegel der vorangegangenen sechs bis acht Wochen wider. In Abhängigkeit von der Höhe des Blutzuckerspiegels kommt es zu einer unumkehrbaren Verzuckerung des roten Blutfarbstoffes. Je stärker und je länger der Blutzucker erhöht ist, umso mehr HbA1c wird gebildet und desto mehr steigt der HbA1c-Wert an. Er sinkt bei einer Normalisierung des Blutzuckerspiegels erst nach Neubildung der roten Blutkörperchen, die eine durchschnittliche Lebensdauer von 120 Tagen haben. Im Rahmen der jährlichen Dokumentation sind auch Angaben zur Lebensqualität der DiabetikerInnen vorgesehen. Mit dem international evaluierten Fragebogen EQ-5D (Euroqol) werden die PatientInnen unter anderem gebeten, ihren aktuellen Gesundheitszustand auf einer Skala von 0 bis 100 zu bewerten. Der Wert gibt damit den subjektiv empfundenen Grad an Lebensqualität der Patientin/des Patienten am Untersuchungstag an. Als wichtigstes Ergebnis kann festgehalten werden, dass alle dargestellten Parameter trotz der noch kurzen Beobachtungsdauer von zwei Betreuungsjahren im DMP bereits statistisch signifikante Verbesserungen zeigen. 1 Sánchez-Torres RJ, Delgado-Osorio H. (2005). 2 Dorner T., Rieder A. (2009) 5

5. Diskussion Die im DMP erhobenen Daten werden laufend monitorisiert und zeigen damit Möglichkeiten auf wie das Disease Management Programm "Therapie Aktiv Diabetes im Griff" zu einer besseren Behandlung der Typ 2 DiabetikerInnen in Österreich führen kann. 5. 1. Potentiale im DMP Im Zuge der internen Analysen wurden für die Umsetzung folgende Möglichkeiten gefunden die Organisation des DMP zu optimieren: Flächendeckende Umsetzung in den teilnehmenden Bundesländern, sowie Teilnahme aller Bundesländer Senkung des Eintrittsalters von durchschnittlich 63 Jahren (Diabetes wird etwa mit 58 Jahren diagnostiziert) Thema Hypertonie: ca. 80 % der eingeschriebenen PatientInnen haben auch Bluthochdruck Prozessparameter: Erhöhung des Anteils der PatientInnen mit jährlicher Augenuntersuchung und vermehrte Umsetzung von Diabetesschulungen 3. Entsprechende Maßnahmen werden 2013 ausgearbeitet und den Entscheidungsträgern vorgelegt. 5. 2. Wissenschaftliche Evaluierung Wissenschaftlich belastbare Ergebnisse zu langfristigen patientinnenrelevanten Endpunkten sind von einer Studie bis Ende 2014 zu erwarten, da bis dahin eine ausreichend große Anzahl von PatientInnen über zumindest fünf Jahre beobachtet werden kann und auch die Vergleichsdaten einer Kontrollgruppe zur Verfügung stehen werden. Aus diesem Grund ist eine Evaluierung des Programms beauftragt, die von einem externen Institut durchgeführt wird. Es wird eine retrospektive Beobachtungsstudie mit einer Kontrollgruppe durchgeführt, die Daten aus den Jahren 2009 bis 2013 berücksichtigt. Diese Studie soll die Grundlage für die Entscheidung über eine langfristige Finanzierung von "Therapie Aktiv Diabetes im Griff" in Österreich darstellen. 5. 3. Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) Für eine Optimierung des DMP im Bereich des Datenaustausches zwischen den PatientInnen und den verschiedenen LeistungserbringerInnen ist die zur Verfügung Stellung der medizinischen Daten durch die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) notwendig. Die einheitliche Dokumentation in Therapie Aktiv Diabetes im Griff sowie deren Übertragung über das e-card System sind, sofern dafür ein einheitlich definiertes klinisches Dokument nach HL7 (HL7 CDA) erstellt wird, für eine solche Weitergabe an ELGA geeignet. Dadurch könnten die behandelnden DMP-ÄrztInnen als LangzeitbetreuungsärztInnen, FachärztInnen, sonstige LeistungserbringerInnen aber auch die PatientInnen selbst rasch und einfach in die diabetesrelevanten Daten Einsicht nehmen. Die Kommunikation zwischen den LeistungserbringerInnen, sowie die Kontrollmöglichkeit durch die PatientInnen selbst würden dadurch sehr erleichtert und verbessert. 3 Shojania K., Ranji S., McDonald K., Grimshaw J., Sundaram V., Rushakoff R. & Owens D. (2006). S. 434 6

6. Weiterführende Literatur Dorner T, Rieder A. (2009). Public-Health-Aspekte der Hypertonie: Ein Update. Journal für Hypertonie;13(1), 7-11 Institute for Clinical Evaluative Sciences. (2009). ICES Investigative Report: Blood Glucose Test Strip Use - Patterns, Costs and Potential Cost Reduction Associated with Reduced Testing. Miksch A., Hermann K., Trieschmann J., Roelz A., Heiderhoff M., Laux M., Rosemann T. &, Szencsenyi J. (2008). Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Lebensqualität von Typ-2- Diabetikern mit und ohne DMP-Einschreibung. Gesundheitswesen. 70(4), 250-255. Norris S., Lau J., Smith S., Schmid C., Engelgau M. (2002). Self-Management Education for Adults With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. Volume 25. 1159-1171. Pilz H. (1999). Isolierte systolische Hypertonie ein Überblick. Austrian Journal of Cardiology. 6 (10-11), 566-572. Sánchez-Torres RJ, Delgado-Osorio H. (2005). The metabolic syndrome and its cardiovascular manifestations. Boletin de la Asociacion Medica de Puerto Rico. 97(4):271-80 Shojania K., Ranji S., McDonald K., Grimshaw J., Sundaram V., Rushakoff R. & Owens D. (2006). Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. journal of the american medical association. 296(4), 427 440. The Hypertension in Diabetes Study Group. (1993). Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. Journal of Hypertension. 11(3), 309-317. 7