Forever young: Verbringen wir die gewonnenen Jahre bei guter Gesundheit oder in Krankheit?

Forever young: Verbringen wir die gewonnenen Jahre bei guter Gesundheit oder in Krankheit? Roland Weber Debeka Krankenversicherungsverein a.g. 24. Mitgliederversammlung der DAV am 27. April 2017 öffentlicher Teil

Konkurrierende Thesen: Kompression versus Medikalisierung Kompressionsthese Die Menschen bleiben mit steigender Lebenserwartung bis ins hohe Alter weitgehend gesund. Schwere Krankheiten stellen sich erst kurz vor dem Tod ein. Die durch die höhere Lebenserwartung gewonnenen Jahre werden vornehmlich in guter Gesundheit verlebt. Menschen erreichen in zunehmendem Maße ihre natürliche maximale Lebenserwartung. Die letzte krankheits- und kostenintensive Phase verschiebt sich lediglich nach hinten. Diese Phase verkürzt sich durch die Medizin zunehmend. 2

Konkurrierende Thesen: Kompression versus Medikalisierung Medikalisierungsthese (auch Morbiditätsexpansionsthese) Die Menschen verbringen die durch die höhere Lebenserwartung gewonnenen Jahre in immer größerem Maße in Krankheit und Behinderung. Die steigende Lebenserwartung wird um den Preis höherer Gesundheitsausgaben erzielt. 3

Veränderung der Gesundheitsausgaben in Abhängigkeit vom Alter Alters- und Geschlechtsabhängigkeit der Gesundheitsausgaben Übertragung der Kompressions- und der Medikalisierungsthese auf den monetären Bereich Verschiebung der Kopfschadenprofile Einfluss der Teuerung Die Rolle des medizinisch-technischen Fortschritts Querschnitt- versus Längsschnittbetrachtung Definition der monetären Kompression und Medikalisierung 4

Empirische Analyse der PKV-Daten Die Daten DAV-Mitgliederversammlung am 27. April 2017 Veränderung der Gesundheitsausgaben in Abhängigkeit vom Alter (Teil II) Die Veränderung der Lebenserwartung Die Veränderung der Profile Die absolute Steigerung der Kopfschäden Die prozentuale Steigerung der Kopfschäden Sektorspezifische Betrachtung der PKV-Daten Der ambulante Bereich Der stationäre Bereich 5

Alters- und Geschlechtsabhängigkeit der Gesundheitsausgaben Kopfschäden: Durchschnittsausgaben je Alter und Geschlecht Ordnet man die Gesundheitsausgaben den einzelnen Altersgruppen und Geschlechtern zu und bildet Durchschnittswerte, erhält man Durchschnittsausgaben je Alter und Geschlecht. Die Durchschnittsausgaben je Alter und Geschlecht nennt man Kopfschäden. Im Ergebnis erhält man ein Ausgabeprofil in Abhängigkeit vom Alter für die jeweilige Personengruppe. 6

Alters- und Geschlechtsabhängigkeit der Gesundheitsausgaben 7

Konkurrierende Thesen: Kompression versus Medikalisierung Ursprünglicher Zustand a) Lebensalter Kompression b) Medikalisierung c) Lebenserwartung 8

Übertragung der Kompressions- und der Medikalisierungsthese auf den monetären Bereich Konzept der Lebensqualität Die Kompressions- sowie auch die Medikalisierungsthese beziehen sich in ihrer ursprünglichen Aussageform auf die Veränderung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität in den Jahren vor dem Tod bei steigender Lebenserwartung. Die Frage nach der Lebensqualität ist aber derzeit für einen Krankenversicherer nicht feststellbar. Wir können nur anhand der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen indirekt auf die Lebensqualität schließen. Insbesondere kann eine hohe Lebensqualität durchaus mit hohen Gesundheitsausgaben verbunden sein. 9

Übertragung der Kompressions- und der Medikalisierungsthese auf den monetären Bereich Konzept der monetären Wirkung Das Konzept der monetären Wirkung stellt die finanziellen Auswirkungen auf das Gesundheitswesen in den Vordergrund. Da sich Schlüsse von der Ebene der Lebensqualität auf die monetäre Ebene hin verbieten, werden die finanziellen Auswirkungen auf die Gesundheitsausgaben im Folgenden stets separat betrachtet. 1 0

Verschiebung der Kopfschadenprofile Kopfschadenprofile Ausgangspunkt sind die aktuellen Kopfschadenprofile (qualitativ dargestellt mittels durchgezogener Linie) Diese ergeben sich aus den durchschnittlichen Gesundheitsausgaben nach Alter und Geschlecht. Verschiebung der Kopfschadenprofile nach rechts Es liegt eine Kompression vor, da bei gleichem Alter geringere Ausgaben auftreten, und zwar sowohl hinsichtlich der Lebensqualität als auch auf monetärer Ebene (gepunktete Linie). Die Menschen sind offensichtlich gesünder und benötigen weniger Gesundheitsleistungen. Die Erkrankungen verlagern sich in höhere Alter. 1 1

Verschiebung der Kopfschadenprofile Verschiebung oder Drehung der Kopfschadenprofile nach oben Zwei mögliche Gründe: 1. Reine Medikalisierung: Der Grund für die Verschiebung nach oben kann sein, dass die Menschen kränker werden und deshalb auch höhere Gesundheitsausgaben anfallen. 2. Nur monetäre Medikalisierung: In diesen Fällen haben wir auf der Ebene der Lebensqualität eine Kompression und auf der monetären Seite eine Ausweitung der Kosten bei gleichem Alter. 1 2

Verschiebung der Kopfschadenprofile Ausgaben DAV-Mitgliederversammlung am 27. April 2017 Alter 1 3

Einfluss der Teuerung DAV-Mitgliederversammlung am 27. April 2017 Teuerung durch Medizinische Inflation Bei Inflation im medizinischen Bereich ist ein Anstieg der Kopfschadenprofile und auch eine Verschiebung der Profile nach oben vorzufinden, ohne dass sich etwas am tatsächlichen Umfang der medizinischen Maßnahmen geändert hat. Teuerung durch Alterung Steigen die Preise, z.b. um 1%, so ist bei einem 20-Jährigen mit einem geringen Kopfschaden von 500 EUR eine Erhöhung um 5 EUR die Folge und bei einem 80-Jährigen mit einem Kopfschaden von 5.000 EUR eine Steigerung um 50 EUR. Es entsteht durch den Aufstieg der Personen auf dem steiler werdenden Profil ein zusätzliches Ausgabenproblem. Die Ausgaben sind einer doppelten Steigerung ausgesetzt. 1 4

Teuerung durch medizinische Inflation und Alterung Ausgaben DAV-Mitgliederversammlung am 27. April 2017 Inflation Alterung Alter 1 5

Medikalisierung DAV-Mitgliederversammlung am 27. April 2017 Monetäre inflationsbereinigte Medikalisierung Medikalisierung im weiteren Sinne betrachtet auch die durch Inflation verursachten Anstiege der Profile. Medikalisierung im engeren Sinn rechnet die durch die Inflation evozierte Steigerung heraus. Für die Inflation bzw. Preissteigerung muss ein geeignetes Maß festgelegt werden. Verschiedene Maße der Preissteigerung möglich: Entwicklung der Arbeitskosten: Die mittlere Inflationsrate von 1996 bis 2015 beträgt 1,74%. Entwicklung der Kosten je Behandlungsfall im stationären Bereich: Die mittlere Inflationsrate von 1996 bis 2015 beträgt 2,02%. Allgemeiner Verbraucherpreisindex: Die mittlere Inflationsrate von 1996 bis 2015 beträgt 1,43%. Wird im Folgenden verwendet. 1 6

Preissteigerung im stationären Bereich Mittlere Inflationsrate 2,02% 1 7

Die Rolle des medizinisch-technischen Fortschritts Messung des medizinisch-technischen Fortschritts Verschiedene Ansätze 1. Messung einzelner Bestandteile des Fortschritts, indem etwa die Anzahl medizinischer Geräte oder bestimmte operative Verfahren erfasst werden. 2. Ein weiterer Ansatz ist, den Fortschritt durch andere Faktoren indirekt zu ermitteln, indem z.b. Forschungs- und Entwicklungsausgaben als Proxy herangezogen werden. 3. Er wird als Residuum ermittelt, indem Kostensteigerungen, die durch andere Faktoren erklärt werden können, abgezogen werden. 1 8

Die Rolle des medizinisch-technischen Fortschritts Medizinisch-technischer Fortschritt versus Medikalisierung Da medizinisch-technischer Fortschritt zur Medikalisierung führen kann, z.b. werden Nierenkranke durch Dialysegeräte zu chronisch Kranken, ist eine Trennung nicht sinnvoll. Beide Begriffe sind interdependent. Keine Differenzierung der Begriffe 1 9

Querschnitt- versus Längsschnittbetrachtung Kopfschadenprofile sind Querschnittdaten Querschnittdaten stellen die durchschnittlichen Ausgaben aller zu einem Zeitpunkt lebenden Personen unterschiedlichen Alters nebeneinander. Sie stellen eine Momentaufnahme dar. Individuelle Krankheitskostenverläufe sind Längsschnittdaten Längsschnittdaten stellen die Gesundheitsausgaben im Zeitverlauf von einzelnen Personen dar. Sie können für die Prognose der individuellen Ausgabenentwicklung herangezogen werden. Diese hängt vor allen Dingen von der Nähe zum Tod ab. Die Ausgaben kurz vor dem Tod sind die höchsten. 2 0

Querschnitt- versus Längsschnittbetrachtung Ausgabenentwicklung einer Gesellschaft aus Querschnittdaten Anhand der Querschnittdaten kann die Ausgabenentwicklung einer Gesellschaft gut geschätzt werden, nicht zuletzt, da sie die durchschnittliche Nähe zum Tod widerspiegeln. So gibt es in jeder Altersgruppe Personen, die direkt vor dem Tod stehen, und Personen, die noch weiter vom Tod entfernt sind. 2 1

Definition der monetären Kompression und Medikalisierung Im Folgenden werden die monetären Auswirkungen einer steigenden Lebenserwartung analysiert. Die Analyse erfolgt über Querschnittdaten. Definition 1: Monetäre Kompression und Medikalisierung Monetäre Kompression bedeutet eine Verschiebung des Schadenprofils nach unten. Bei gleichem Lebensalter fallen im Zeitablauf geringere Gesundheitsausgaben an. Monetäre Medikalisierung führt zu einer Verharrung oder einer Verschiebung bzw. Drehung des Schadenprofils nach oben. Bei gleichem Lebensalter fallen im Zeitablauf gleich hohe oder höhere Gesundheitsausgaben an. 2 2

Definition der inflationsbereinigten monetären Kompression und Medikalisierung Ausgaben DAV-Mitgliederversammlung am 27. April 2017 Alter 2 3

Definition der inflationsbereinigten monetären Kompression und Medikalisierung Die allgemeine Inflation wurde als Variable für die Berücksichtigung der Teuerung herausgearbeitet. Diese wird im Folgenden zur Inflationsbereinigung herangezogen. Definition 2: Inflationsbereinigte monetäre Kompression und Medikalisierung Inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung führt zu einer Erhöhung der Ausgaben pro Kopf um mehr als die Inflationsrate. Ein Wachstum unterhalb der Inflationsrate wird als inflationsbereinigte monetäre Kompression bezeichnet. 2 4

Empirische Analyse der PKV-Daten Die Datengrundlage Es werden Daten von 1,6 Millionen beihilfeberechtigten Debeka- Versicherten verwendet (Stand 2016); dies entspricht 2,0% der Einwohnerzahl Deutschlands. Alle Beihilfeberechtigten befinden sich (bis 2012) in nur einem Tarif mit einem einheitlichen Leistungsversprechen. Es besteht keine Wechselmöglichkeit in andere leistungsschwächere Tarife. Da beihilfeberechtigte Personen aus unterschiedlichsten Besoldungsgruppen kommen und deren Angehörige und Kinder enthalten sind, ist ein relativ guter Querschnitt durch die Bevölkerung gegeben. Jahr 1995 2000 2005 2010 2016 Anzahl Versicherte 1.334.740 1.311.625 1.395.480 1.478.523 1.600.628 Anteil Männer 49,75% 49,39% 48,23% 47,06% 45,96% Anteil Frauen 50,25% 50,61% 51,77% 52,94% 54,04% 2 5

Die Veränderung der Lebenserwartung Veränderung der Lebenserwartung Notwendige Voraussetzung für den Nachweis einer inflationsbereinigten monetären Kompression oder Medikalisierung ist eine gestiegene Lebenserwartung im Beobachtungszeitraum von 1996 bis 2015. Erhöhung der Restlebenserwartung Die Restlebenserwartung gibt an, wie viele Jahre eine Person ausgehend vom aktuellen Alter im Durchschnitt noch zu leben hat. Die Daten zeigen eine Erhöhung der Restlebenserwartung. Dies entspricht einer Rektangularisierung der Überlebenskurve, d.h., die Sterbewahrscheinlichkeit mit Ausnahme der sehr hohen Alter nimmt ab. 2 6

Die Veränderung der Lebenserwartung Die Restlebenserwartung betrug im Jahr 1996 bei 60-jährigen Männern bzw. Frauen 22,0 bzw. 25,7 Jahre. Im Jahr 2015 beträgt diese nunmehr 25,1 bzw. 28,1 Jahre; dies entspricht einem Anstieg im Beobachtungs-zeitraum um 3,1 bzw. 2,4 Jahre. 2 7

Die Veränderung der Lebenserwartung 2 8

Veränderung der Kopfschadenprofile Kopfschadenprofile im Zeitablauf Im Folgenden werden die durchschnittlichen Gesundheitsausgaben im Zeitablauf nach 5er Altersgruppen von 1995 bis 2016 untersucht. Es ist ein Anstieg der Ausgaben in allen Altersgruppen zu beobachten. Lediglich in der sehr hohen Altersklasse der 90- bis 95-Jährigen ergeben sich infolge der geringen Fallzahlen größere Zufallsschwankungen. Monetäre Medikalisierung Nach Definition 1 liegt eine monetäre Medikalisierung vor. Dies zeigt die Gegenüberstellung der Kopfschadenprofile von 1995 und 2016. 3 1

Veränderung der Kopfschadenprofile 3 2

Prozentuale Steigerung der Kopfschäden Vergleich mit der allgemeinen Inflation Im Folgenden wird der Anstieg von 1995 auf 2016 als prozentuale Veränderung dargestellt, und zwar um einen Vergleich mit der allgemeinen Inflation zu ermöglichen. Die vertikalen Striche zeigen das Konfidenzintervall an, in dem die tatsächliche Steigerung mit 95%-iger Wahrscheinlichkeit liegt. Fazit: Inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung Nach Definition 2 liegt in fast allen Altersgruppen bei Männern und Frauen insbesondere in den höheren eine inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung im ambulanten und stationären Bereich zusammen vor. Dies zeigt die Gegenüberstellung der prozentualen Kopfschadensteigerungen von 1995 auf 2016 mit der allgemeinen Inflationsrate im gleichen Zeitraum. 3 6

Prozentuale Steigerung der Kopfschäden 3 7

Sektorspezifische Betrachtung der PKV-Daten Ambulante und stationäre Kopfschadenprofile im Zeitablauf Im Folgenden werden die durchschnittlichen Gesundheitsausgaben im Zeitablauf nach 5er Altersgruppen von 1995 bis 2016 untersucht, und zwar getrennt nach ambulanten und stationären Aufwendungen. Es ist ein Anstieg der Ausgaben in beiden Leistungsbereichen zu beobachten. Lediglich in der sehr hohen Altersklasse der 90- bis 95-jährigen ergeben sich infolge der geringen Fallzahlen größere Zufallsschwankungen. 3 9

Sektorspezifische Betrachtung der PKV-Daten Monetäre Medikalisierung Nach Definition 1 liegt eine monetäre Medikalisierung im ambulanten und stationären Bereich vor. Dies zeigt die Gegenüberstellung der ambulanten und stationären Kopfschadenprofile von 1995 und 2016. 4 0

Veränderung der ambulanten Kopfschadenprofile 4 1

Veränderung der stationären Kopfschadenprofile 4 2

Prozentuale Steigerung der ambulanten und stationären Kopfschäden Vergleich mit der allgemeinen Inflation Im Folgenden wird der Anstieg der ambulanten und stationären Kopfschäden von 1995 auf 2016 als prozentuale Veränderung dargestellt, und zwar um einen Vergleich mit der allgemeinen Inflation zu ermöglichen. Die vertikalen Striche zeigen das Konfidenzintervall an, in dem die tatsächliche Steigerung mit 95%-iger Wahrscheinlichkeit liegt. Fazit 1: Inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung im ambulanten Bereich Nach Definition 2 liegt in (fast) allen Altersgruppen bei Männern und Frauen insbesondere in den höheren eine inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung im ambulanten Bereich vor. 4 9

Prozentuale Steigerung der ambulanten und stationären Kopfschäden Fazit 2: Keine inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung im stationären Bereich, teilweise Kompression Im Stationären Bereich liegt die prozentuale Steigerung über den Beobachtungszeitraum hinweg nicht über der allgemeinen Inflation. In vielen Altersbereichen ergibt sich sogar eine inflationsbereinigte monetäre Kompression Ausgabenproblem allein im ambulante Bereich Die inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung ist also allein auf den ambulanten Bereich zurückzuführen. Der ambulante Sektor ist der Verursacher des Ausgabenproblems. 5 0

Prozentuale Steigerung der ambulanten Kopfschäden 5 1

Prozentuale Steigerung der stationären Kopfschäden 5 2

Prozentuale Steigerung der ambulanten Kopfschäden 5 3

Prozentuale Steigerung der stationären Kopfschäden 5 4

Sektorspezifische Betrachtung der PKV-Daten Kopfschadenprofile der ambulanten und stationären Transporte Im Folgenden werden die durchschnittlichen Ausgaben für ambulante Fahrten und stationäre Transporte nach 5er Altersgruppen für 1995 und 2016 untersucht. Die Ausgaben sind stark altersabhängig. Es ist ein starker Anstieg der Ausgaben im Zeitablauf zu beobachten, und zwar im Schnitt um deutlich über 100% Dies deutet auf eine schlechtere Versorgung mit Arztpraxen wahrscheinlich im ländlichen Raum hin. Monetäre Medikalisierung Nach Definition 1 liegt eine monetäre Medikalisierung vor. 5 5

Kopfschäden für ambulante Fahrten und stationäre Transporte 5 6

Kopfschäden für ambulante Fahrten und stationäre Transporte 5 7

Sektorspezifische Betrachtung der PKV-Daten Kopfschadenprofile der Pflegepflicht im Zeitablauf Im Folgenden werden die durchschnittliche Ausgaben für die Pflegepflichtversicherung Nichtbeihilfe nach 5er Altersgruppen von 1997 und 2015 untersucht. Es ist ein Anstieg der Ausgaben in den höheren Altern zu beobachten. Der Anstieg ist moderater als in der Krankenversicherung, da die Pflegeversicherung feste Pflegesätze vorsieht. Monetäre Medikalisierung Nach Definition 1 liegt eine monetäre Medikalisierung vor. 6 0

Kopfschäden in der Privaten Pflegepflicht Nichtbeihilfe 6 1

Kopfschäden in der Privaten Pflegepflicht Nichtbeihilfe 6 2

Prognoserechnung der Ausgaben pro Person Daten gem. stat. Bundesamt, 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung, Szenario G1-L1-W1 6 3

Prognoserechnung der Ausgaben pro Person Die Gesundheitsausgaben pro Person werden beeinflusst durch die drei Parameter allgemeine Inflation, monetäre Medikalisierung und Alterung der Bevölkerung. Szenario 1 Hier wird eine Steigerung nur durch die allgemeine Inflation unterstellt. Dieses Szenario ist unkritisch, da die Gesundheitsausgaben pro Person sich wie die allgemeine Teuerung entwickeln. Szenario 2 Hier wird eine Steigerung der Ausgaben pro Kopf durch die allgemeine Inflation und die beobachtete monetäre Medikalisierung unterstellt. 6 4

Prognoserechnung der Ausgaben pro Person Szenario 3 Zusätzlich zu Szenario 2 fließt auch noch die Alterung der Bevölkerung mit ein. Die Gesundheitsausgaben steigen wie in der GKV und zeigen das dort bestehende doppelte Demografieproblem auf. 6 5

Drei Prognoserechnungen DAV-Mitgliederversammlung am 27. April 2017 6 6

Doppeltes Demographieproblem der GKV 6 7