Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Stationäre Versorgung II: Vergütungssysteme und Anreize Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1
Kann man mit der Vergütung Anreize setzen? offensichtlich ja! 19/1978 35/2005 33/2011 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2
Wie kann man Krankenhausleistungen vergüten? 1. Übernahme/ Erstattung der Kosten 2. Budget (überwiegend Input-orientiert, d.h. nach Personal, Betten, technischer Infrastruktur) 3. Leistungseinheit (Prozess-orientiert): (a) Einzelleistung, (b) Leistungskomplex (z.b. Operation), (c) Betten- oder Pflegetag (Tagespflegesatz), (d) Fall (Fallpauschale), bei (c + d) für alle Patienten gleich oder differenziert nach Abteilung, nach Diagnose, Schweregrad 4. Erfolg 1. Entlassungszeitpunkt z. B. als Zu- bzw. Abschlag 2. Langfristig -> Erhalt bzw. Schaffung von besserer Gesundheit 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3
Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen Budget Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4
Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5
Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6
Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig Fallpauschale Einzelleistungsvergütung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus Kostenerstattung 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7
Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - ermöglicht grundsätzlich gediegenes Arbeiten - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8
Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach -tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - Entlohnung grundsätzlich gut mit den zu erbringenden Leistungen verknüpfbar - bietet Anreize zu effizienter Behandlung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - ermöglicht grundsätzlich gediegenes Arbeiten - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von schweren Fällen) - tendenziell unzureichende Behandlung von Patienten möglich - grundsätzlich ist es möglich, falsche Diagnosen anzugeben, um eine höhere Fallpauschale abrechnen zu können - leichte Tendenz zur Fallausweitung - für viele Leistungsbereiche schwierig festzulegen - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9
Vergütungsformen im Vergleich: Zusammenfassung Global budget Number of services per case Activity Number of cases Expenditure Control Technical Efficiency Quality Administrative simplicity - - + 0 0 + - Transparency Fee-forservice + + - 0 0-0 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10
Vergütungsformen im Vergleich: Zusammenfassung Global budget Transparency DRGbased payment Fee-forservice Number of services per case Activity Number of cases Expenditure Control Technical Efficiency Quality Administrative simplicity - - + 0 0 + - - + 0 + 0 - + + + - 0 0-0 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11
Diagnosis-related Groups DRG-basierte Fallpauschalen induzieren eine Yardstick-Competition. Krankenhäuser konkurrieren nicht direkt gegeneinander sondern gegen einen variablen und vorgegebenen Preis je DRG. Erlöse/ Kosten Erlössteigerung (z. B. durch Mengenausweitung, Verhandlung von Zusatzentgelten) Verringerung der Verweildauer Gesamtkosten Kostenreduktion ( z. B. durch Verringerung des Personal- und Technologieeinsatzes) DRG-basierte Fallpauschalenerlöse Kurzlieger (Abschläge) Normallieger Langlieger (Zuschläge) Verweildauer Untere Verweildauergrenze Obere Verweildauergrenze 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12
Der deutsche Ansatz Paradigmenwechsel in der deutschen Krankenhausvergütung Mit der Einführung des neuen Entgeltsystems für die stationäre Versorgung ab 2003 gehen wir einen Weg konsequent weg von der Erstattung von Kosten und hin zur Bezahlung von Leistungen. Wir wollen mehr Leistungsgerechtigkeit, wir wollen Qualität unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten, wir wollen eine Honorierung der effizienten Leistung. Ulla Schmidt, Bundesgesundheitsministerin (2001) 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14
Die GKV-Gesundheitsreform 2000 - Einführung von DRGs I 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) -> Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen. 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15
Die GKV-Gesundheitsreform 2000 - Einführung von DRGs II durchgängig heißt: alle stationären Leistungen eines Krankenhauses sollen zur Abrechnung herangezogen werden und das Fallpauschalensystem ist für alle Patienten gleichermaßen gültig, unabhängig davon, ob es sich um Mitglieder der GKV, der PKV oder um selbstzahlende Patienten handelt (Ausnahme Wahl- und Komfortleistungen) leistungsorientiert heißt: es wird nach Aufwand der Leistung vergütet, im Gegensatz zum tagesgleichen Pflegesatz pauschalierend heißt: Gleichartige Fälle werden zu abrechnungsfähigen Fallgruppen zusammengefasst (eben pauschaliert). Nicht die tatsächlichen Kosten eines Falles sind abrechnungsrelevant, sondern die durchschnittlichen! 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16
Die GKV-Gesundheitsreform 2000 - Einführung von DRGs III Erläuterungen zu 17 b KHG Abbildung von Komplexitäten und Comorbiditäten heißt: Die Fallpauschalen müssen sowohl Schweregrad der Erkrankung als auch Begleiterkrankungen berücksichtigen. praktikabler Differenzierungsgrad heißt: Es sollten nicht zu viele abrechenbare Einzelpositionen existieren International bereits eingesetzte Diagnosis Related Groups (DRG) heißt: Es sollte sich an Erfahrungen aus dem Ausland orientiert werden. Als Grundlage für die deutschen DRGs wurden die Australian Refined Diagnosis Related, Groups (AR-DRG) Version 4.1 identifiziert. 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17
Grundzüge des G-DRG Systems Grundlage für die deutschen DRGs: Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) Version 4.1 Vertragspartner vereinbaren eine jährliche Anpassung der Klassifikation Zur Wahrnehmung der Aufgaben zur Pflege des G-DRG-Systems gründen die Vertragspartner ein DRG-Institut Prinzip des G-DRG-Systems: Jedes Krankenhaus erhält unabhängig von seinen Selbstkosten für jeden Patienten einer DRG denselben Preis. Ziel: nicht in erster Linie Ausgaben reduzieren, sondern Budgets leistungsorientierter verteilen, Geld folgt der Leistung. 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18
Fallpauschalen und Effizienz: Steuerung des Leistungsgeschehens über den Preis Grüner Bereich: Leistung ausweiten (Übernahme der Patienten aus Haus D+E) Roter Bereich: Kostensenkung oder Leistung einstellen (Fallgruppe, Abteilung, KH insgesamt) Langfristig: Senkung der GKV-Ausgaben nach Ausscheiden der unrentablen Häuser 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19
Steuerung des Marktes über den Preis Grundannahme: Gewinner = wirtschaftliche Krankenhäuser Verlierer = unwirtschaftliche Krankenhäuser d.h. Gewinne können nur durch Wirtschaftlichkeit und Verluste nur durch Unwirtschaftlichkeit entstehen Probleme: impliziert eine gerechte Verteilung von guten und schlechten Risiken od. gerechte Abbildung der Risiken im DRG System Impliziert dass Qualitätsunterschiede nicht relevant (oder kontrollierbar) sind 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20
Diagnosis-related Groups Eine DRG ist eine Gruppe von Patienten mit ähnlichen klinischen Merkmalen, deren Behandlung zugleich einen vergleichbar hohen Ressourcenverbrauch aufweist. DRG-Systeme sind medizinisch-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, die Patienten jeweils genau einer Fallgruppe zuordnen. Patientenmerkmale (Geschlecht, Alter, Diagnosen, etc.) Behandlungsmerkmale (Prozeduren, Technologie, Kosten, etc.) Diagnosis-related Group (DRG) 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21
Allgemeine Grundzüge von DRG-Systemen Systeme zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen (sog. Patientenklassifikationssystem) DRGs sind diagnosebezogene kostenhomogene Gruppen von stationären Behandlungsfällen Aufbauend auf der Patientenklassifikation werden sie als Vergütungssysteme verwendet ein Behandlungsfall kann nur in eine Gruppe (DRG) eingeordnet werden Fallgruppenzuordnung: Durch einen Gruppierungsalgorithmus (Entscheidungsbaum) wird jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes genau einer der DRG-Fallgruppen zugeordnet. 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22
Worauf sollen die Fallpauschalen beruhen? Problem: Wesentliche Teile des Produktionsprozesses im Krankenhaus sind unsichtbar. Eine Produktionsfunktion kann nur schwer definiert werden. Exogene Faktoren Input Produktionsprozess Output Personal/ Arbeit Kapital für Gebäude, Technologien Black Box abgeschlossene Fälle Kapazitätsvorhaltung Beitrag zu Gesundheit (Outcome) Exogene Faktoren 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23
Fragen zur Systemausgestaltung I Welche Determinanten von Krankenhauskosten sollten in einem DRG-System berücksichtigt werden? Patientenvariablen Geschlecht, Alter, Diagnose, Schweregrad usw. Medizin und Management Entscheidungsvariablen Prozeduren, Technologieeinsatz, Personalintensität usw. Strukturvariablen nationale, regionale und krankenhausspezifische Faktoren (Lohnkosten, Urbanität, Größe, Lehrstatus usw.) DRG-Erlös = Relativgewicht + X Basisfallwert + Zusatzentgelt (z.b. für teure Medikamente) Ausgleichsfaktoren, z.b. für Kurz-/ Langlieger, gute/schlechte Qualität 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24
Fragen zur Systemausgestaltung II Wie kann ein System aufgebaut werden? Art der Patientenklassifizierung Diagnosen, Prozeduren, Schweregrad,... Datenquellen und Datenerhebung System (auch) für die Vergütung oder (nur) zur Erfassung von Leistungen Datenerfassung Demografische Daten Klinische Daten Kostendaten Stichprobengröße, Revisionsintervall Preissetzung Vergütung Import Patientenklassifikation Diagnosen Prozeduren Schweregrad Revisionsintervall Relativ- bzw. Kostengewichte Basisraten Preise/ Tarife Durchschnittskosten vs. Best practice Revisionsintervall Leistungsbegrenzung Lang- und Kurzlieger Hochkostenfälle Qualität Verhandlungen Revisionsintervall 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25
Fragen zur Systemausgestaltung III Zentrales Spannungsfeld für Fallpauschalensysteme Kostenhomogenität (kostenhomogene Fallgruppen) Ziel: möglichst hoher Differenzierungsgrad Maximum: Einzelfallvergütung Vorteil: hohes Maß an Leistungsgerechtigkeit geringe Anreize zur Risikoselektion Nachteil: schwer beherrschbare Komplexität Praktikabilität (überschaubare Zahl an Fallgruppen) Ziel: möglichst geringe Zahl an Fallgruppen Maximum: Kopfpauschale Vorteil: Geringes Maß an Komplexität Nachteil: Geringes Maß an Leistungsgerechtigkeit Starke Anreize zur Risikoselektion 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26
Literatur Busse R, Schreyögg J, Stargardt T (2013) Management im Gesundheitswesen. Kapitel 2.3, 4.3 Bundestag Drucksache 14/6893 Roeder et al. (2007) Ein lernendes Vergütungssystem. Vom Budgetierungsinstrument zum deutschen Preissystem. In: Krankenhaus-Report 2007 Scheller-Kreinsen D, Geissler A, Busse R (2009) The ABC of DRGs. Euro Observer Vol. 11, No 4 Quentin W, Geissler A, Scheller-Kreinsen D, Busse R (2011) Understanding DRGs and DRG-based hospital payment in Europe. In: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (eds.) Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Maidenhead: Open University Press and WHO Regional Office for Europe. Geissler A, Quentin W, Scheller-Kreinsen D, Busse R (2011) Introduction to DRGs in Europe: Common objectives across different hospital systems. In: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (eds.) Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Maidenhead: Open University Press and WHO Regional Office for Europe. 06. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27