Urteil Az. 1 A 1386/09

Urteil Az. 1 A 1386/09 VG Schwerin 27. Mai 2011 Leitsätze Aufwendungen für eine photoablative therapeutische Keratektomie (PTK) mit einem Excimer-Laser sind beihilfefähig, wenn es nicht um die Behandlung einer Fehlsichtigkeit/Sehschwäche, sondern um die Behandlung einer rezidivierenden Hornhauterosio ging. Tenor 1 2 3 Der Beklagte wird unter entsprechend teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 25.05.2009 und des Widerspruchsbescheids vom 02.09.2009 verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.053,45 abzüglich eines etwaigen Eigenbehalts für Arzneimittel zu gewähren und diesen Betrag mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu verzinsen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Tatbestand 4 5 Die Klägerin ist Kommunalbeamtin und als solche mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Mit Formularantrag vom 27.04.2009 beantragte sie unter anderem die Gewährung einer Beihilfe für Aufwendungen in Höhe von 1.450,- und 54,93, die für eine zur Behandlung einer rezidivierenden Erosio der Hornhaut vorgenommene photoablative therapeutische Keratektomie (PTK) mit einem Excimer-Laser http://openjur.de/u/343131.html (= openjur 2012, 55475) 1

sowie dafür erforderliche Arzneimittel angefallen waren. 6 7 8 9 Mit Bescheid vom 25.05.2009 lehnte der Beklagte die Gewährung von Beihilfeleistungen für die insoweit geltend gemachten Aufwendungen ab. Hierzu hieß es zur Begründung, Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen seien gemäß 6 Abs. 2 BBhV nur dann beihilfefähig, wenn diese notwendig seien und grundsätzlich nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen worden seien. Die Aufwendungen der in Rechnung gestellten Behandlung seien nach der Anlage 1 zu 6 Abs. 2 BBhV nur beihilfefähig, wenn eine Korrektur durch Brillen oder Kontaktlinsen nach augenärztlicher Feststellung nicht möglich sei. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 02.06.2009 Widerspruch ein. Auf ihre Schilderung der der streitigen Behandlung vorangegangenen Ereignisse wird Bezug genommen. Die Operation sei erfolgreich verlaufen. Nachuntersuchungen hätten ergeben, dass die Hornhaut verheilt sei. Sie habe auch keine Augenschmerzen mehr. Eine Korrektur durch eine Brille oder Kontaktlinsen sei in ihrem Fall nicht möglich gewesen. Eine intensive, über Monate durchgeführte Behandlung mit Medikamenten, eine Stichelung der Hornhaut sowie das mehrtägige Tragen einer Kontaktlinse hätten nicht zu einer Heilung der Hornhaut geführt. Mit Widerspruchsbescheid vom 02.09.2009 wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Nach Ziffer 2 der Anlage 1 zu 6 Abs. 2 BBhV seien Aufwendungen für eine chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung grundsätzlich von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Eine Ausnahme sei nur möglich, wenn eine Korrektur durch Sehhilfen nach augenärztlicher Feststellung nicht möglich sei und die Beihilfestelle vor Aufnahme der Behandlung die Zustimmung zu dieser Behandlung gegeben habe. Eine chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung liege auch dann vor, wenn nicht primär eine Fehlsichtigkeit behoben wurde, sondern generell ein Mangel der Hornhaut. Da es sich bei der Excimer-Laser-Behandlung nicht um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Untersuchungsmethode handele, könnten die Aufwendungen beihilferechtlich nicht anerkannt werden, da die Notwendigkeit einer solchen Behandlung nicht belegt sei. Wie bei der Behandlung einer Fehlsichtigkeit sei bei der Klägerin mittels Excimer-Laser die Hornhaut abgetragen bzw. abgeflacht worden. Für diese Behandlung lägen keine gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnisse für einen positiven Behandlungserfolg vor. Es sei auch nicht belegt, dass diese Methode nicht risikobehaftet sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Begründung des Widerspruchsbescheids Bezug genommen. Am 05.10.2009 hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie unter Vorlage eines Befundberichts des Augenarztes, der die in Rede stehende Behandlung empfohlen hatte, ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren. Sie ist der Auffassung, die vom Beklagten herangezogene Ausschlussregelung erfasse lediglich die Behandlung von Fehlsichtigkeiten 2

mittels Excimer-Laser, nicht aber die bei ihr vorgenommene Behandlung einer rezidivierenden Hornhauterosio. Es handele sich insoweit auch um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode. Die gegenteilige Behauptung des Beklagten sei durch nichts belegt. Insoweit sei auf ein Rundschreiben des Hessischen Ministeriums des Inneren vom 27.10.2003 hinzuweisen, wonach dort bereits seit 2003 unter anderem bei dem auch bei ihr vorliegenden Krankheitsbild die Aufwendungen für Behandlungen nach dem Lasik-Verfahren als beihilfefähig anzuerkennen seien. Zudem sei einer Bekanntmachung des Bundesministeriums für Gesundheit im Bundesanzeiger zu entnehmen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss am 18.07.2006 eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung in Anlage 1 ( Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ) beschlossen habe. Danach sei im dortigen 1 unter der lfd. Nr. 13 phototherapeutische Keratektomie (PTK) mit einem Eximer-Laser geregelt, dass die phototherapeutische Keratektomie (PTK) mit einem Eximer- Laser bei rezidivierender Hornhauterosio zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als vertragsärztliche Leistung erbracht werden könne. 10 11 12 13 14 15 Wegen der weiteren Einzelheiten des Klagevorbringens wird ergänzend auf die Schriftsätze vom 23.11.2009 und 06.04.2010 Bezug genommen. Die Klägerin beantragt, den Beklagten unter entsprechend teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheids vom 25.05.2009 und des Widerspruchsbescheides vom 02.09.2009 zu verpflichten, ihr, der Klägerin, eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.053,45 zu gewähren und diesen Betrag mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu verzinsen. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er hält an seiner Auffassung aus dem Vorverfahren fest, dass es sich vorliegend um eine Hornhautkorrektur im Sinne der einschlägigen Ausschlussregelung in der Anlage 1 zu 6 Abs. 2 BBhV handele. Die dort genannten Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Beihilfefähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen lägen im Falle der Klägerin nicht vor. Weder sei augenärztlich bestätigt worden, dass eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinsen nicht möglich gewesen wäre, noch lasse sich den eingereichten Unterlagen entnehmen, dass die Behandlung mittels Laser tatsächlich notwendig gewesen sei. Dabei sei zu bemerken, dass die Notwendigkeit zur Korrektur der Hornhaut viele Facetten haben könne. Es sei grundsätzlich irrelevant, ob es sich um einen Sehfehler oder um Schmerzen am bzw. im Auge handele. Der beihilferechtliche Teil- Ausschluss in Nr. 2 der Anlage 1 zu 6 Abs. 2 BBhV sei allumfassend, so dass die bei der Klägerin durchgeführte Lasik-Behandlung ebenfalls darunter zu subsumieren sei. Es sei auch auf der Grundlage der von der Klägerin beigebrachten Unterlagen nicht er- 3

sichtlich, dass es sich bei dieser Behandlung um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode handele. Würde dies von Seiten der Bundesregierung so anerkannt worden sein, hätte das Bundesministerium des Inneren die Aufwendungen für eine Hornhautkorrektur in der BBhV entsprechend anders geregelt. Schließlich sei darauf hinzuweisen, dass die Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen nach dem von der Klägerin zitierten Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses von weiteren Voraussetzungen abhänge, die im Falle der Klägerin nicht vorgelegen hätten. Angesichts der Höhe der Gesamtaufwendungen abzüglich der Leistungen der privaten Krankenversicherung sei bei Bezügen nach der Besoldungsgruppe A 11 auch nichts dafür ersichtlich, dass hier ein Härtefall vorliege, der eine Bezuschussung durch Einzelfallentscheidung verlange. 16 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang des Beklagten (1 Hefter) verwiesen. Gründe 17 18 19 20 21 Die vorliegende Klage ist als Verpflichtungsklage statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist auch begründet. Die Klägerin hat in weit überwiegendem Umfang einen Anspruch auf Gewährung der geltend gemachten Beihilfeleistungen. Der dies ablehnende Bescheid des Beklagten vom 25.05.2009 und der Widerspruchsbescheid vom 02.09.2009 sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten, 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Nach 6 Abs. 1 Satz 1 der hier bereits anwendbaren Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftliche angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden, 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden ( 6 Abs. 2 Satz 2 BhV). In dieser Anlage 1 heißt es im 2. Abschnitt ( Teilweiser Ausschluss ) zum ersten Spiegelstrich: - Chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung Aufwendungen sind nur beihilfefähig, wenn eine Korrektur durch Brillen oder Kontaktlinsen nach augenärztlicher Feststellung nicht möglich ist. Vor Aufnahme der Behandlung ist die Zustimmung der Festsetzungsstelle und in Zweifelsfällen eine Bestätigung durch eine Gutachterin oder einen Gutacher einzuholen. Diese Bestimmung rechtfertigt den Ausschluss von Beihilfeleistungen in der hier vorliegenden Konstellation nicht. Mit der Klägerin ist das Gericht der Auffassung, dass die genannte Teilausschlussregelung ausschließlich solche Hornhaut- 4

korrekturen durch Laserbehandlung erfasst, die der Behandlung von Sehschwächen und Fehlsichtigkeiten dienen. Dies folgt bereits aus der Verwendung des Begriffes Korrektur, der nicht in dem vom Beklagten vertretenem Sinne allumfassend verstanden werden kann und dementsprechend auch nicht jede Art von chirurgischer Hornhautbehandlung mittels Laser in Form eines Abtrages von Gewebematerial bzw. einer Abflachung der Hornhautoberfläche erfasst. Dass es hier nur um die Lasik-Behandlung von Sehschwächen gehen kann, lässt sich nämlich eindeutig der im folgenden Satz enthaltenen Ausnahmeregelung entnehmen, wonach eine Beihilfefähigkeit solcher Aufwendungen doch gegeben ist, wenn eine Korrektur durch Brillen oder Kontaktlinsen nach augenärztlicher Feststellung nicht möglich ist. Umgekehrt formuliert, bedeutet dies, dass der Ausschluss von Beihilfeleistungen dort greift, wo eine Korrektur durch Brille oder Kontaktlinse prinzipiell in Betracht kommt, was zugleich impliziert, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nicht erfüllt sind, wenn eine Korrektur durch Brille oder Kontaktlinse von vorneherein nicht möglich ist. Eben dies ist aber bei der hier vorliegenden fortschreitenden Hornhauterosion der Fall. Dabei bedarf es keines medizinischen Sachverstands, festzustellen, dass die Behandlung einer rezidivierenden Hornhauterosion durch Verwendung einer Brille ( Sehhilfe ) oder von Kontaktlinsen ausscheiden muss. Dass es vorliegend auch nicht zumindest am Rande um eine Behandlung der bei der Klägerin auch vorhandenen Fehlsichtigkeit ging, wird belegt durch die dies ausdrücklich verneinende augenärztliche Stellungnahme des Facharztes für Augenkunde B. vom 01.07.2009, der die Klägerin zuvor behandelt hatte. 22 23 Die hier vorgenommene Auslegung des Laserkorrekturen der Hornhaut betreffenden Ausschlusstatbestandes lässt sich auch zwanglos damit begründen, dass es bei dieser Regelung offenkundig allein darum ging, sog. Lifestyle- oder Wellness- Behandlungen aus der Beihilfeerstattung herauszunehmen, die vornehmlich einer Verbesserung des allgemeinen persönlichen Wohlbefindens und weniger medizinischer Notwendigkeit Rechnung tragen sollen, wie das sicher häufig auch bei der Lasik-Behandlung von Sehschwächen der Fall ist, soweit sie dazu eingesetzt wird, das grundsätzlich mögliche, aber aus ästhetischen oder sonstigen persönlichen Gründen abgelehnte Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen zu vermeiden. Dass es vornehmlich um die Vermeidung der beihilferechtlichen Erstattung solcher Modeerscheinungen geht, zeigen auch die übrigen in der Anlage 1 zu 6 Abs. 2 BBhV genannten Fallgruppen. Um solche ästhetischen oder sonstigen persönlichen Motive ging es bei der Auswahl der hier streitigen Behandlung aber ersichtlich nicht. Da nach allem bereits die tatbestandlichen Voraussetzungen des in Ziffer 2, erster Spiegelstrich enthaltenen Ausschlussgrundes nicht gegeben sind, weil es nicht um die Behandlung einer Fehlsichtigkeit ging, kann die Versagung der Beihilfe auch nicht darauf gestützt werden, dass vor der Behandlung nicht die Zustimmung der Festsetzungsstelle eingeholt wurde. Diese Bestimmung knüpft an das Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen des ersten Spiegelstrichs an, also an eine - hier nicht vorliegende - chirurgische Hornhautkorrektur durch 5

Laserbehandlung im obigen Sinne, gilt mithin nicht, wenn wie hier - eine solche gar nicht vorgenommen wurde. 24 25 Schließlich kann die Beihilfefähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen auch nicht mit der Begründung verweigert werden, bei der Behandlung mittels Excimer- Laser handele es sich nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Methode, 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV. Diese unsubstantiierte Behauptung hat der Beklagte durch keinerlei Tatsachen unterlegt. Angesichts der von der Klägerin beigebrachten Unterlagen sieht das Gericht keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Annahme des Beklagten zutreffend sein könnte. Angesichts des Umstandes, dass der Gemeinsame Bundesausschuss beschlossen hat, die phototherapeutische Keratektomie (PTK) mit einem Eximer-Laser bei rezidivierender Hornhauterosio als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung anzuerkennen, also für dieses Krankheitsbild eine entsprechende Indikation für den Einsatz dieser Behandlungsmethode bejaht hat, ist ohne weiteres vom Gegenteil auszugehen, einer Beweiserhebung bedarf es insoweit nicht. Hierfür spricht auch, dass das Hessische Innenministerium die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Lasik-Behandlungen bei solchen Indikationen anerkannt hat. Richtig ist zwar, dass Hessen ein landeseigenes Beihilferecht hat. Indes spricht nichts dafür, dass die Behandlung mittels Excimer-Laser bei (u.a.) rezidivierender Hornhauterosio zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung oder der (hessischen) Beihilfe verordnet werden könnte, wenn es an der wissenschaftlichen Anerkennung dieser Methode jedenfalls bei dem hier vorliegenden Krankheitsbild fehlen würde. Ob und ggf. unter welchen Voraussetzunge die Lasik bei der Behandlung von Fehlsichtigkeiten eine wissenschaftlich anerkannte Methode darstellt, steht auf einem anderen Blatt, ist für die vorliegende Fallgestaltung aber ohne Bedeutung. Dass die hier vorgenommene Behandlung mittels Excimer-Laser angesichts der medizinischen Vorgeschichte, wie sie glaubhaft von der Klägerin in ihrem Widerspruchsschreiben und in der Klagebegründung geschildert und mit der Stellungnahme des sie zuvor behandelnden Arzt bestätigt wurde, medizinisch indiziert und daher im Sinne des 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV notwendig war, kann nach Auffassung des erkennenden Gerichts nicht ernsthaft bezweifelt werden. Mit den behandelnden Ärzten ist davon auszugehen, dass die bis dahin angewandten Methoden, zu denen eine medikamentöse Behandlung, eine therapeutische Kontaktlinse, aber auch mehrfache Stichelungen der Hornhaut gehörten, ausgeschöpft waren, ohne dass dies dazu geführt hätte, dass die Klägerin zu irgend einem Zeitpunkt leidensfrei wurde. Da der Beklagtenvertreter in der mündlichen Verhandlung entgegen dem vorherigen schriftsätzlichen Vorbringen die medizinische Notwendigkeit dieser Behandlung in der konkreten Situation eingeräumt hat, sind weitere Ausführungen insoweit entbehrlich. Dazu sei allein noch gesagt, dass die medizinische Notwendigkeit auch nicht etwa unter Verweis auf den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in Abrede gestellt werden kann, wonach mehrere weitere Kriterien kumulativ vorliegen müssen, bevor eine Excimer-Laser-Behandlung als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der GKV abgerechnet werden kann. Denn insoweit geht es eben gerade nur um 6

die Voraussetzungen für die Abrechnungsfähigkeit zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung, nicht aber um die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Selbst wenn die GKV die Behandlungskosten der Klägerin, wäre sie gesetzlich krankenversichert gewesen, anders als die PKV (womöglich) nicht übernommen hätte, ist dies für die Gewährung von Beihilfeleistungen ohne Bedeutung. Es handelt sich, wie der Beklagte in Bezug auf die PKV zu Recht betont hat, aber auch für den Vergleich mit der GKV gilt, um unterschiedliche Systeme, die jeweils eigenen Regelungen folgen (können) und sich in Leistungsvoraussetzungen wie auch im Leistungsumfang nicht notwendigerweise entsprechen müssen. 26 27 28 29 Im Ergebnis ist festzuhalten, dass die Annahme des Beklagten, die hier in Rede stehenden Aufwendungen seien bereits dem Grunde nach nicht beihilfefähig, unzutreffend ist. Da weder ersichtlich noch vom Beklagten im Klageverfahren (hilfsweise) vorgetragen worden ist, dass die Aufwendungen für die ärztlichen Leistungen der Höhe nach wirtschaftlich unangemessen seien, weil sie nicht der GOÄ entsprechen (vgl. 6 Abs. 3 BBhV), ist der Klage auch der Höhe nach im Wesentlichen stattzugeben. Lediglich der Eigenbehalt nach 49 Abs. 1 Nr. 1 BBhV bezüglich der ansonsten beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe von 54,93 für die Anschaffung von Arzneimittel kann vom Beklagten noch abgezogen werden, was durch die entsprechende Formulierung im Tenor dieser Entscheidung zum Ausdruck gebracht wird. Da der Eigenbehalt bei der Berechnung der Klagesumme nicht berücksichtigt wurde, ist die Klage dementsprechend teilweise abzuweisen. Die Klägerin hat darüber hinaus auch in entsprechender Anwendung der 291, 288 BGB (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 12.06.2002-9 C 6.01 -, BVerwGE 116, 312 <325>m.w.N.) den hier geltend gemachten Anspruch auf Prozesszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit der rückständigen Beträge. Die Kostenentscheidung beruht auf 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor ( 124 VwGO). 7