Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 16. Oktober 2011 Ort: Luftfahrzeug: Langwedel-Blocksdorf Flugzeug Hersteller / Muster: Amateurbau / Lancair 235 Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: zwei Personen tödlich verletzt Luftfahrzeug zerstört Flurschaden Aktenzeichen: BFU 3X170-11 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Der Pilot war um 13:12 Uhr 1 am Flugplatz Itzehoe (EDHF) in Begleitung eines Fluggastes zu einem privaten Flug gestartet. Laut Flugwegaufzeichnung des Flugsicherungsunternehmens flog das Flugzeug in 1 400 ft AMSL in nordöstliche Richtung. Die Flugwegaufzeichnung endete um 13:22 Uhr. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit
Flugwegaufzeichnung (gelb) in Richtung Nordost (roter Pfeil) im Zeitraum 13:14 Uhr bis 13:22 Uhr Quelle: DFS, Bearbeitung BFU Zeugen, die sich in der Nähe der Unfallstelle befanden, hatten ein lautes Krachen gehört. Das Flugzeug war in einem Maisfeld aufgeschlagen. Die beiden Insassen wurden tödlich verletzt und das Flugzeug zerstört. Angaben zum Luftfahrzeugführer Die 40-jährige männliche Person war im Besitz einer Lizenz für Privatpiloten PPL(A) nach den Regelungen der ICAO, erstmalig ausgestellt am 13. April 1995, gültig bis 11. Mai 2015. - 2 -
Der Pilot war berechtigt, einmotorige kolbengetriebene Landflugzeuge als verantwortlicher Luftfahrzeugführer PIC SE piston (land) zu führen. Die Berechtigung war bis 11. Mai 2013 gültig. Außerdem besaß er die Schleppberechtigung ohne Fangschlepp SB(A). Sein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 2, erstmalig ausgestellt am 2. Mai 1985, war bis zum 25. April 2014 gültig. Das Tauglichkeitszeugnis enthielt Auflagen. Laut persönlichem Flugbuch betrug die Gesamtflugerfahrung 105 Stunden bei 294 Starts und Landungen. Nach dem Kauf des Flugzeuges im August 2010 hatte er sich in Begleitung eines Fluglehrers mit dem Muster im Rahmen einer Flugzeit von 3:55 Stunden vertraut gemacht. Im Zeitraum von Mai bis Oktober 2011 absolvierte er als verantwortlicher Luftfahrzeugführer 7:32 Stunden auf dem Muster. Seit dem Jahr 1988 war er außerdem im Besitz eines Luftfahrerscheins für Segelflugzeugführer. Die Flugerfahrung betrug 412 Stunden bei 515 Starts und Landungen. Angaben zum Luftfahrzeug Allgemeine Beschreibung und Daten des Flugzeuges Das Flugzeug war ein zweisitziger Tiefdecker, hergestellt aus glasfaserverstärktem Kunststoff und ausgerüstet mit einziehbarem Fahrwerk, Kolbentriebwerk und Dreiblatt-Verstellpropeller. Hersteller: Amateurbau Muster: Lancair 235 Werknummer: 229 Baujahr: 1990 Betriebszeit: Triebwerk: Betriebszeit: Propeller: Betriebszeit: 741 Stunden Lycoming O-235-H2C 124 Stunden Mühlbauer MTV-7-F/152-106 556 Stunden - 3 -
Das Flugzeug war in Deutschland als Beschränkte Sonderklasse zum Verkehr zugelassen und wurde privat betrieben. Die letzte technische Prüfung, eine Jahresnachprüfung, wurde am 31. Juli 2011 bei einer Betriebszeit von 736 Stunden durchgeführt. Dreiseitenansicht Lancair 235 Quelle: Hersteller Laut Wägebericht vom 9. Mai 2008 betrug die Leermasse 453 kg. Der Flugmassen- Schwerpunkt lag in einem Bereich von 62,23 bis 76,96 cm hinter dem Bezugspunkt bei einer maximal zulässigen Abflugmasse von 650 kg. Laut Obduktionsbericht hatten die beiden Insassen eine Gesamtmasse von 158 kg. Laut den Tanknachweisen geht die BFU von einem Tankinhalt von etwa 40 l (29 kg) Kraftstoff aus. Daraus ergaben sich eine Flugmasse von 640 kg und eine Lage des Schwerpunktes bei 70 cm hinter dem Bezugspunkt. - 4 -
Auszüge aus dem Flughandbuch 2.8 Das Flugzeug ist mit einem System zur Ermittlung des Anstellwinkels ausgestattet. Kurz vor Erreichen des überzogenen Flugzustandes ertönt eine akustische Warnung: Angle, Angle, Push. 2.10 Zur Vermeidung von zu großen Drehmomenten auf die Landeklappen sollten sie ab einer Geschwindigkeit von 140 Knoten (kt) negativ (ca. -5 ) gestellt werden. 3.11 Ohne Motorleistung kündigt sich das Überziehen durch eine leichte Nickbewegung um die Querachse bei bis zu sechs Knoten über der Überziehgeschwindigkeit an. Überziehen mit negativer Klappenstellung ist zu vermeiden. Beim Überziehen mit Motorleistung treten durch den Propellerdrall große Schiebemomente auf, die nicht mehr mit dem Seitenruder ausgeglichen werden können. 5.3 Die Überziehgeschwindigkeit lag bei einer Flugmasse von 640 kg und eingefahrenen Landeklappen bei 62 kt angezeigter Fluggeschwindigkeit (IAS). Meteorologische Informationen Laut Routinewettermeldung (METAR), ausgegeben um 13:20 Uhr, des etwa 20 km entfernten Flugplatzes Kiel (EDHK) wehte der Wind aus 160 mit 7 kt und die Sicht betrug mehr als 10 km. Wetter im Gebiet der Unfallstelle um ca. 14:00 Uhr Quelle: BFU - 5 -
Es herrschte geringe Bewölkung, die Basishöhe betrug 2 000 ft. Die Lufttemperatur lag bei 12 C, der Taupunkt bei 3 C und das QNH wurde mit 1 026 hpa angegeben. Funkverkehr Nach dem Start gab es keinen Funkverkehr. Flugdatenaufzeichnung Das Flugzeug war nicht mit einem Flight Data Recorder (FDR) bzw. Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren entsprechend den gültigen Vorschriften nicht gefordert. Der Flugweg des Flugzeuges wurde von dem Flugsicherungsunternehmen von 13:13:53 Uhr bis 13:22:02 Uhr aufgezeichnet und stand der BFU als Radaraufzeichnung zur Auswertung zur Verfügung. An Bord des Flugzeuges wurde ein Straßennavigationsgerät des Herstellers Medion mitgeführt. Die Daten auf der Speicherkarte standen der BFU zur Auswertung zur Verfügung. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Unfallstelle Die Unfallstelle befand sich ca. 350 m westlich der Ortslage Blocksdorf in einem Maisfeld mit zirka 2 m hohem Pflanzenbestand. Die Höhe des Geländes über Meeresspiegel betrug etwa 140 ft. An der ungefähr 10 m entfernten Baumreihe wurden keine Kollisionsspuren festgestellt. Im Pflanzenbestand war keine Schneise erkennbar. Propeller und Motor waren etwa 40 cm tief ins Erdreich eingedrungen. Die Aufprallrichtung wurde mit zirka 150 bestimmt, der Aufprallwinkel mit etwa 70 bis 80. An der Unfallstelle waren alle Baugruppen und Steuerflächen aufgefunden worden. - 6 -
Unfallstelle Quelle: BFU Feststellungen am Flugzeug Das Wrack wurde in zwei Hauptsektionen vorgefunden, zum einen die Motor- Propeller-Einheit, das Brandschott, Teile des Instrumentenbretts und der Haupttank, zum anderen der zerstörte Kabinenbereich, der Rumpf und Bruchstücke der Tragflächen, sowie das abgebrochene Leitwerk. Die beiden Wracksektionen lagen um 180 verdreht zueinander. Alle drei Propellerblätter waren im Wurzelbereich in Bezug zur Propellerebene nach hinten abgebrochen. An den Blattvorderseiten waren keine Rotationsspuren feststellbar. Im Cockpit konnten nur wenige Hebel- und Schalterstellungen identifiziert werden: Die Propellerverstellung stand auf AUTO und die Drehzahlvorwahl auf ca. 2 400 1/min. Das Zündschloss wurde in Stellung OFF vorgefunden. Der Hebel für die Gemischregulierung stand auf voll reich. Der Fahrwerkshebel war gezogen. - 7 -
Die Stellung des ausgefahrenen Aktuators zeigte annähernd eine Normalstellung der Landeklappen (0 ). Die Stellung der Trimmruder konnte nicht nachvollzogen werden. Die Schwinggabeln der Hauptfahrwerksräder waren deformiert. Zwei der drei Kraftstoffpumpen waren deformiert. Die Endoskopie des Motors ergab keine Auffälligkeiten, die Zündkerzen zeigten ein normales Verbrennungsbild. Die Vergaseranlage war zertrümmert, zwei Kraftstoffpumpen waren deformiert, eine Kraftstoffpumpe war ohne Befund. Das Wrack wurde in der Untersuchungshalle der BFU einer zweiten technischen Begutachtung unterzogen. Dabei konnten keine weiteren Feststellungen hinsichtlich eines technischen Versagens getroffen werden. Ausgelegte Wrackteile des Flugzeuges Quelle: BFU Medizinische und pathologische Angaben Bei der im Auftrag der zuständigen Staatsanwaltschaft durchgeführten Obduktion sowohl der Leiche des Piloten als auch der Leiche des Fluggastes wurde als Todesursache ein schweres Polytrauma festgestellt. Beide Obduktionen ergaben laut dem Sektionsprotokoll keine Anhaltspunkte für nicht auf den Flugzeugabsturz zurückzuführende fremde äußere todesursächliche Ge- - 8 -
walteinwirkung. Außerdem fanden sich an den inneren Organen keine Hinweise für alternativ todesursächliche krankhafte Organbefunde. Brand Es gab keine Hinweise auf ein Feuer im Fluge oder nach dem Aufprall. Beurteilung Der Pilot war im Besitz des vorgeschriebenen Luftfahrerscheins. Er war berechtigt, das Flugzeug zu führen und hatte die entsprechende medizinische Tauglichkeit. Insgesamt hatte er über einen Zeitraum von 17 Jahren 105 Stunden auf Flugzeugen absolviert. Damit verfügte er nach Auffassung der BFU über eine sehr geringe Flugerfahrung. Über die Kenntnisse und Fertigkeiten des Piloten hinsichtlich Notverfahren und simulierte kritische Situationen zu trainieren, lagen der BFU keine Erkenntnisse vor. Auf dem betroffenen Muster war die allgemeine Flugerfahrung als noch sehr gering einzustufen. Das Flugzeug war ordnungsgemäß zum Verkehr zugelassen und technisch geprüft. Die Flugmasse und der Schwerpunkt befanden sich im zulässigen Bereich. Die technischen Befunde ergaben keine Rückschlüsse auf ein Versagen von Bauteilen, Steuerungseinrichtungen oder des Triebwerkes. Die identifizierten Hebel- und Schalterstellungen ergaben keine eindeutigen Hinweise auf die Konfiguration des Flugzeuges für eine Notlandung. Es herrschten Sichtflugwetterbedingungen. Es gab keine besonderen Wettererscheinungen, die sich störend auf den Flugverlauf und die Handhabung des Flugzeuges ausgewirkt haben könnten. Die Auswertung der Radaraufzeichnung (SDR) und des GPS zeigten einen relativ geradlinigen Kurs über Grund. Auch die Geschwindigkeit über Grund (GS) blieb bis zum Ende der Aufzeichnung relativ konstant bei etwa 150 kt. Der Einfluss des Windes war vernachlässigbar, so dass festgestellt werden kann, dass sich das Flugzeug deutlich oberhalb der Überziehgeschwindigkeit bewegt hatte. - 9 -
Flugrichtung und Geschwindigkeit über Grund Quelle: BFU Flughöhe, Vergleich Radar und GPS Quelle: BFU - 10 -
Auch die Analyse der Flughöhe ergab bis zum letzten Radarpunkt ein normales Horizontalflugprofil. Flugweg in Bezug zur Unfallstelle Quelle: BFU Die Unfallstelle befand sich in direkter Verlängerung der Kurslinie. Zwischen dem letzten Radarpunkt und der Unfallstelle betrug die Entfernung ca. 700 m. Da keine Zwischenhöhen vom Radar erfasst wurden und eine Umdrehung der Radarantenne in der Regel ungefähr 5 Sekunden dauert, muss das Flugzeug in dieser kurzen Zeit unterhalb des Abdeckungsbereiches des Radars gefallen sein. Der Höhenverlust betrug innerhalb von wenigen Sekunden zirka 1 300 ft. Der Aufprall auf den Boden erfolgte mit einer Längsneigung von etwa 70 bis 80. Die Differenz zwischen der Lage der Längsachse des Wracks in Bezug zur Flugrichtung von zirka 120 deutet darauf hin, dass das Flugzeug im Absturz neben der Drehung um die Querachse (Längsneigung) auch eine Drehung um die Längsachse (Querneigung) erfahren haben muss. - 11 -
Schlussfolgerungen Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass der Pilot die Kontrolle über sein Flugzeug verloren hat und den unkontrollierten Flugzustand nicht beenden konnte. Die Ursachen für diesen Kontrollverlust konnte die BFU nicht ermitteln. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Untersuchung elektronischer Komponenten: Auswertung der Flugwegaufzeichnungen: Jens Eisenreich Ludwik de Jelski Philipp Lampert Klaus Himmler Braunschweig, 6. Februar 2017-12 -
Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48-0 Telefax 0 531 35 48-246 Mail Internet box@bfu-web.de www.bfu-web.de - 13 -