Qualitätsbericht der Chirurgischen Klinik Dr. med. Baumhöfener GmbH & Co KG Minden für das Jahr 2006
VORWORT Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, in den vergangenen Jahren beherrschten zwei Themen die Entwicklung im Gesundheitswesen und vor allem im Bereich der Krankenhäuser: Die permanente Veränderung der Rahmenbedingungen durch den ständig zunehmenden Kostendruck und die daraus resultierenden Gesetze. Mit Einführung eines leistungsorientierten pauschalierten Entgeltsystems wird die Finanzierung der Krankenhäuser auf eine neue Basis gestellt. Dies wird zu einer erheblichen Verschärfung des Wettbewerbs zwischen den einzelnen Krankenhäusern führen. Ein entscheidender Wettbewerbsfaktor für alle Krankenhäuser wird jedoch die Qualität der angebotenen Leistung sein. Nur Krankenhäuser, die eine gute Qualität anbieten, werden sich in Zukunft erfolgreich am Markt behaupten können. Der Qualitätsbericht beruht auf den Vorgaben des Gesetzgebers und gliedert sich in zwei Teile. Der Basisteil enthält neben allgemeinen, fachabteilungsspezifischen und -übergreifenden Struktur und Leistungsdaten auch Ergebnisse der externen Qualitätssicherung. Der Systemteil beschäftigt sich mit der Qualitätspolitik der Klinik. Unsere Klinik befindet sich in einem Grüngürtel in der Innenstadt von Minden und wird als Belegarzt-Klinik geführt, d. h., die Patienten unserer Klinik werden durch eine Gemeinschaftspraxis von drei Fachärzten für Chirurgie, die verschiedene Zusatzbezeichnungen haben und über die Zulassung zur berufsgenossenschaftlichen Unfallbehandlung (Arbeits-, Wegeund Schulunfälle / Durchgangsarztverfahren) und bezüglich der Handchirurgie über das 6 Verfahren verfügen, rund um die Uhr betreut. Weiterhin stehen die Ärzte unserer Gemeinschaftspraxis fachlich in enger Verbindung mit einem Teil der niedergelassenen Ärzte in Minden. Die anästhesiologische Versorgung erfolgt durch eine weitere Gemeinschaftspraxis mit vier Fachärzten für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Aufgrund dieser Konstellation werden die stationären Operationen in der Klinik und die ambulanten Operationen in der Chirurgischen Gemeinschaftspraxis mit der Klinik im Hintergrund durchgeführt. Die Klinik ist fester Bestandteil der Mindener Gesundheitsversorgung und ein Blick in die Einzugsgebietestatistik zeigt, dass unsere Patienten aus dem ganzen Kreis Minden-Lübbecke und dem angrenzenden Niedersachsen zu uns kommen. Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 2 von 14
Inhaltsverzeichnis BASISTEIL A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 5 A-1.7 A Fachabteilungen 5 A-1.7 B Die Top-30 DRG des Krankenhauses im Berichtsjahr 6 A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen 7 A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen 7 A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 7 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 B-1.1 Name der Fachabteilung 8 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 8 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 8 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 8 B-1.5 Die Top-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr 8 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 8 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 9 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 9 B-2.2 Die Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung im Berichtsjahr 9 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) 9 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 9 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 10 C Qualitätssicherung 10 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 10 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 10 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 10 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 10 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 11 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 11 Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 3 von 14
SYSTEMTEIL D Qualitätspolitik 12 D-1 Leitsätze 12 D-2 Unsere Qualitätsziele 13 E Qualitätsmanagement 13 E-1 E-2 E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 13 F Qualitätsmanagement im Berichtszeitraum 13 G Weitergehende Informationen 14 Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 4 von 14
BASISTEIL A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten der Klinik Allgemeine Merkmale der Klinik Chirurgische Klinik Dr. med. Baumhöfener GmbH & Co KG Brühlstraße 33 32423 Minden Telefon: 0571 8700 0 Fax: 0571 8700 48 E-Mail: info@klinik-baumhoefener.de Web: http://www.baumhoefener-klinik.de A-1.2 Das Institutionskennzeichen unserer Klinik lautet 260 570 705 A-1.3 Unser Krankenhaushausträger ist die Chirurgische Klinik Dr. med. Baumhöfener GmbH A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus ja nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Die Klinik wird im Krankenhausbedarfsplan von NRW mit 40 Planbetten geführt A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: 1.361 Ambulante Patienten: 18.049 Behandlungen in der Gemeinschaftspraxis A-1.7A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 Abteilung Bettenzahl Zahl der stationären Fälle Hauptabt. ( HA ) Belegabt. ( BA ) Ambulanz Poliklinik 1500 Chirurgie 40 1.224 BA Nein Nein Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 5 von 14
A-1.7 B Die Top-30 DRG des Krankenhauses im Berichtsjahr Unter einer DRG (Diagnosis Related Group) versteht man eine auf Diagnosen bezogene Fallpauschale. DRGs bilden die Basis des neuen Vergütungssystems für Krankenhäuser. Mit der DRG wird die medizinische Gesamtleistung monetär bewertet und mit der Krankenkasse abgerechnet. Rang DRG 3 -stellig Text Fallzahl 01 K 12 Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus 221 02 G 24 Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien 93 03 H 08 Laparoskopische Cholezystektomie 84 04 G 26 Eingriffe am Anus 83 05 F 65 Periphere Gefäßkrankheiten mit komplexer Diagnose 53 06 I 48 Eingriffe am Hüftgelenk, Ersatz des Hüftgelenks 40 07 I 24 Eingriffe am Kniegelenk, Ellenbogen und Unterarm 35 08 G 23 Appendektomie 33 09 J 09 Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal 30 10 J 11 Eingriffe an Haut, > Unterarm und Mama 28 11 I 20 Eingriffe am Fuß 27 12 B 05 Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom 22 13 I 27 Eingriffe am Weichteilgewebe 20 14 G 21 Unterbindung und Stripping von Venen 20 15 G 25 Eingriffe bei Leistenhernien und Schenkelhernien 19 16 I 32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand 18 17 F 54 Verletzung der Haut, Unterhaut und Mama 16 18 G 18 Große Eingriffe am Dünndarm 15 19 I 23 Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial 15 20 G 66 Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie 14 21 G 08 Andere Eingriffe an Handgelenk und Hand 12 22 B 17 Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut 10 23 I 18 Frakturen an Becken und Schenkelhals 10 24 I 57 Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk 10 25 I 26 Zirkumzision 9 26 I 68 Leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane 9 27 I 77 Mäßig schwere Verletzung von Schulter, Arm, Ellenbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk 8 28 K 10 Hautulcus 8 29 G 71 Mäßig schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane 8 30 I 21 Komplexe Eingriffe am Schultergelenk 7 Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 6 von 14
A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen Schwerpunkte : Leistungsangebote: Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirugie Handchirurgie und Unfallchirurgie (Hand, Knochen, Gelenke) Schilddrüsenerkrankungen Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen Magen-, Darm- und Enddarmerkrankungen Durchblutungsstörungen, Krampfadern, periphere Gefäßchirurgie Erkrankungen der Gelenke Hand- und Fußchirurgie, diabetisches Fußsyndrom Kinderchirurgische Erkrankungen Implantationen von künstlichen Gelenken ( z.b. Hüften ) A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen Umfangreiche ambulante Behandlungsmöglichkeiten bestehen in der Chirurgischen Gemeinschaftspraxis, die in den Räumlichkeiten der Klinik betrieben wird. A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Über die Zulassung zur berufsgenossenschaftlichen Unfallbehandlung (Arbeits-, Wege- und Schulunfälle / Durchgangsarztverfahren) und bezüglich der Handchirurgie über das 6 Verfahren verfügen die Ärzte der Chirurgische Gemeinschaftspraxis. Notwendige stationäre Behandlungen werden in der Klinik durchgeführt. A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Die normale apparative Ausstattung (Röntgeneinrichtungen, Sonographie, Dopplersonographie, Endoskopie, EKG, usw.) ist vorhanden. Bei weitergehender Diagnostik besteht eine enge Kooperation mit niedergelassenen Facharztpraxen (Gastroenterologie, Radiologie, Angiologie, etc.). Ebenso wird bedarfsweise bei therapeutischen Maßnahmen verfahren. Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 7 von 14
B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung (Belegabteilung) Allgemeine Chirurgie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Da die Klinik nur eine Fachabteilung hat, wird an dieser Stelle auf Punkt A-1.8 verwiesen. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Auch hier erfolgt der Hinweis auf Punkt A-1.8 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Osteopathische Diagnostik und Therapie wird im Rahmen der Chirurgischen Gemeinschaftspraxis angeboten. B-1.5 Die Top-10 DRG der Fachabteilung Da, wie schon mehrfach erwähnt, nur eine Fachabteilung vorhanden ist, siehe hierzu Punkt A-1.7 B B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung (Chirurgie)im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer (3-stellig) Fälle Text 01 E 04 228 Schilddrüsenerkrankungen 02 K 40 110 Hernien 03 K 80 90 Gallenerkrankungen 04 I 73 69 Periphere Gefäßkrankheiten 05 M 16 42 Koxarthrose 06 G 56 26 Karpaltunnelsyndrom 07 L 05 30 Pilonidalzyste 08 K 61 27 Analabszesse 09 M 20 22 Hallux valgus 10 K 35 21 Akute Appendizitis Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 8 von 14
B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung (Chirurgie) im Berichtsjahr Rang OPS-301 Nummer (4-stellig) Fälle Text 01 5-063 228 Thyreoidektomie 02 5-530 110 Verschluß von Hernien 03 5-511 90 Cholezystektomie 04 5-820 42 Coxarthrose 05 5-470 37 Appendektomie 06 5-897 30 Sinus pilonidalis 07 5-056 26 Carpaltunnelsyndrom 08 5-490 25 In / Exzision von Gewebe der Perianalregion 09 5-493 24 Hämorrhoidektomie 10 5-491 19 Analfisteln B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 B-2.2 B-2.3 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Die Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung im Berichtsjahr Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr Ambulante Operationen finden ausschließlich in der Chirurgischen Gemeinschaftspraxis statt. B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst Ärzte der Chirurgischen Gemeinschaftspraxis Ein Facharzt für Allgemeinchirurgie mit dem Schwerpunkt Gefäß- und Unfallchirurgie und Zulassung zum D-Arzt-Verfahren Ein Facharzt für Allgemeinchirurgie insbesondere für Schilddrüsen- und Handchirurgie und Zulassung zum D-Arzt-Verfahren Ein Facharzt für Allgemeinchirurgie mit dem Schwerpunkt Viszeral- und Gefäßchirurgie und Weiterbildung in Chirurgischer Intensivmedizin und Notfallmedizin Ärzte der Anästhesiologischen Gemeinschaftspraxis Vier Fachärzte für Anästhesiologie und Intensivmedizin Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 9 von 14
B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst Abteilung Pflegekräfte insgesamt Anteil examinierte Pflegekräfte in % Anteil Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anteil Krankenpflegehelfer Stationsdienst 18 89,0% 5,5% 5,5% OP-Pflege 5 80 % 10% Anästhesie 1 100 % Gesamt 24 83,4% 8,3% 8,3% C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Aufgrund unseres Leistungsspektrums haben wir an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen teilgenommen: Modul Text Fälle 12/1 Cholezystektomie 90 17/2 TEP bei Coxarthrose 42 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Ambulantes Operieren findet ausschließlich in der Chirurgischen Gemeinschaftspraxis statt C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Die Klinik nimmt an keinem DMP-Programm teil Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 10 von 14
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Eine Mindestmengenvereinbarung trifft für die Klinik nicht zu C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V - entfällt Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 11 von 14
Systemteil D Qualitätspolitik Die Chirurgische Klinik Dr. med. Baumhöfener versteht Qualitätssicherung und -optimierung nicht nur als kontinuierliche Aufgabe der Klinikleitung, sondern als eine Herausforderung für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Dabei geht es darum, ein hohes Qualitätsniveau zu bieten und eine Versorgung der Patientinnen und Patienten nach neuesten medizinischen Erkenntnissen zu gewährleisten. D-1 Leitsätze Zur Erreichung der Qualitätsziele wurden folgende Leitsätze erarbeitet: - Mit menschlicher Zuwendung und Kompetenz erreichen wir eine hohe Behandlungs- und Pflegequalität zum Wohle unserer Patienten. - Unsere Patienten und deren Angehörige sind unsere Kunden. Das Maß ihrer Zufriedenheit bestimmt unsere Zukunft. - Motivierte Mitarbeiter mit fachlicher und persönlicher Kompetenz sind eine wichtige Voraussetzung für die Zufriedenheit unserer Kunden. Wir gehen respektvoll und kooperativ miteinander um. Wir praktizieren einen dezentralen und kooperativen Führungsstil, geprägt von Vertrauen und persönlicher Wertschätzung. - Wir arbeiten stets für das Wohl unserer Patienten, deshalb achten wir jeden Menschen als individuelle Persönlichkeit und respektieren seine Rechte und Bedürfnisse. Sinn und Zweck unseres Handelns ist die Behandlung von Kranken und Linderung ihrer Beschwerden. - Wir leisten hohe medizinische und pflegerische Qualität, von daher erwarten wir von unseren Mitarbeiterrinnen und Mitarbeitern eine hohe Professionalität und stets vollen Einsatz. Neue medizinische Erkenntnisse und Verfahren werden umgehend in den Klinikalltag eingebracht. - Wir sehen den Menschen und seine gesundheitliche Versorgung als Ganzes. Das bedeutet, dass neben der körperlichen auch die geistige, seelische und soziale Ebene des Patienten Berücksichtigung findet. Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 12 von 14
D-2 Unsere Qualitätsziele Medizin - Durchgängige persönliche Betreuung und Behandlung durch unsere Belegärzte als erfahrene niedergelassene Fachärzte in Zusammenarbeit mit anderen niedergelassenen Facharztpraxen. - Erbringung der medizinischen Leistung auf hohem Niveau. - Fortschrittliche Behandlungsverfahren. Pflege, Unterbringung - Patientenzufriedenheit durch Kompetenz und Menschlichkeit des Pflegepersonals. - Familiäre Atmosphäre durch die Überschaubarkeit unserer Klinik. - Gute und reibungslose Organisation, Komfort und Sauberkeit, zeitgemäße Unterbringung. Mitarbeiter - Angenehmes Betriebsklima. - Transparenz und Kommunikation auf allen Ebenen - Einarbeitungskonzepte für neue Mitarbeiter. - Hohe Mitarbeiterzufriedenheit. E Qualitätsmanagement Unser Qualitätsmanagementsystem profitiert im Wesentlichen von der überschaubaren Zahl der Mitarbeiter und der guten Kommunikation zwischen Geschäftsleitung, Ärzten, Pflegepersonal und Haustechnik. Wünsche und Anregungen der Patienten werden durch eine permanente Patientenbefragung eingebracht und können aufgrund der überschaubaren Strukturen unbürokratisch berücksichtigt werden. Die Beschreibung der Aufbau- und Ablauforganisation wird zurzeit erarbeitet. E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Die externe Qualitätssicherung bezieht sich in unserer Klinik auf die in Punkt C-1 beschriebenen Module. Die Ergebnisse sind im oberen Bereich angesiedelt und werden zur ständigen Qualitätsverbesserung regelmäßig ausgewertet. F Qualitätsmanagement im Berichtszeitraum Im Berichtszeitraum wurde laufend an der Verbesserung des Qualitätsmanagements gearbeitet. Insbesondere wurde eine wesentliche Verbesserung der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation erreicht, die Entwicklung von Behandlungspfaden weitergeführt und Konzepte zur Verbesserung der Patientenversorgung erarbeitet. Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 13 von 14
G Weitergehende Informationen Verantwortliche für den Qualitätsbericht Krankenhausleitung und die Qualitätsmanagementbeauftragten Ansprechpartner Geschäftsführer Verwaltungsleiter Pflegedienstleitung Qualitätsbeauftragter Patientenbeschwerdestelle Dr. med. F. K. Baumhöfener Eilert Smoes Schwester Marie-Luise Kock Dr. med. W. Tieben Amtsrichter i. R. Dieter Fechner Qualitätsbericht nach 137 SGB V - 2006 Seite 14 von 14