Fragebogen zur Berufs- Haftpflichtversicherung für Architekten, Bauingenieure, Beratende Ingenieure und Prüfingenieure für Baustatik Bitte achten Sie auf vollständige und richtige Beantwortung der Fragen zu risikoerheblichen Umständen: Sie gefährden sonst Ihren Versicherungsschutz. Striche oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. Vor- und Zuname/Firma: Beruf/Art des Unternehmens: Straße/Hausnummer: PLZ/Wohnort: Geburtsdatum: Tel./Fax: Email: Homepage: Jahresversicherung Objektversicherung Netto-Honorarsumme Euro Gesamtbausumme 33 HOAI Euro Anzahl der Inhaber bzw. Geschäftsführer: Welche Versicherungssummen wünschen Sie? (Wichtig: Gesetzliche Vorschriften beachten) Personenschäden Euro : Sach- und Vermögensschäden Euro : Soll der Honorarrechtsschutz mit versichert werden Welche Selbstbeteiligung wünschen Sie? (Wichtig: Gesetzliche Vorschriften beachten) Euro
Vorversicherer/Gesellschaft Schäden Fachausbildung, bisherige Berufsausübung TU/TH/FHS in: Fachrichtung der Examen: Jahr der Abschlussprüfung: Dipl.- Ing.(FH) Ing.(grad.) Dipl.- Ing. Dr. Ing. Bisherige berufliche Tätigkeit von : bis: als (z. B. Praktikant, technischer Angestellter, Büroleiter): Freiberuflich tätig teilweise: seit: ausschließlich: seit: Bei welchen Berufsverbänden oder Technisch - Wissenschaftlichen Vereinigungen besteht eine Mitgliedschaft? Sind Sie VFA-Mitglied? Bei welcher Architekten-/Ingenieurkammer sind Sie eingetragen (Eintragungsziffer)? Mitglied einer ständigen Planungs- oder Arbeitsgemeinschaft Qualitätsmanagementsystem DIN EN ISO 9000 ff. zertifiziert Sind Sie gewerblich tätig? Haftpflichtversicherungsschutz für seine freiberufliche Tätigkeit als Architekt / Hochbauingenieur 15 HOAI Ingenieur für Verkehrsanlagen Statiker mit bis zu 50% Architektenleistung
Statiker mit bis zu 25% Architektenleistung Statiker ohne Architektenleistung Ingenieur für Haustechnik (Heizung, Klima, Lüftung, Sanitär, Elektro) Ingenieur für Haustechnik (Heizung, Sanitär, Elektro) Bausachverständiger Innenarchitekt Garten- und Landschaftsarchitekt Projektsteuerer Vermessungsingenieur Elektroingenieur Stadtplaner Ingenieure für Schall-, Wärmeschutz, Akustik u. thermische Bauphysik Möchten Sie zusätzliche Tätigkeiten/Leistungen in den Versicherungsschutz mit einbeziehen? Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordinator mit Qualifikationsnachweis Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordinator ohne Qualifikationsnachweis Energieberater mit Qualifikationsnachweis Energieberater ohne Qualifikationsnachweis Nachweise Schall-, Wärmeschutz Brandschutz Facility Management Arbeitssicherheit Mediation Erbringen Sie Leistungen in den folgenden Bereichen? Bauwerke und Anlagen der Abfallentsorgung, -behandlung
Bauwerke zur Abwasser-, Rauchgasbehandlung Kraft-, Luft-, Wasser- oder sonstige Fahrzeuge Kernkraft- und Offshoreanlagen Maschinenbau Talsperren, Tunnel- oder U-Bahn Brücken bis 25 m Asbestsanierungen Liegt überwiegend wissenschaftliche Tätigkeit vor, ferner mit nur geringem Umfang der Praxis und einfachstgelagertem Auftragsbestand? Werden diese Leistungen selbst bzw. durch das eigene Büropersonal erbracht? Werden mit diesen Leistungen entsprechende Sonderfachleute im eigenen Namen beauftragt? Erbringen Sie Leistungen, die über die angegebene Fachrichtung der Tätigkeit bzw. Das Leistungsbild nach HOAI hinaus gehen? Anteil des Honorars für Architektenleistungen in Prozent: Wird die persönliche Verantwortung für fremde, nicht selbst geleistete oder übernommene Architekten/Ingenieurleistungen übernommen? Besteht eine dauernde Teilhaber-/Partnerschaft mit anderen Architekten/Ingenieuren? Mit wem? In welcher Weise (z. B. Büroteilhaber, regelmäßige gemeinsame Auftragsübernahme)? Gibt es Hauptauftraggeber? (Wenn ja bitte den Vertrag beilegen) Welche (Name, Anschrift)? fortlaufendes Vertragsverhältnis
oder Projekt bezogener Einzelvertrag Art/Umfang der Tätigkeit für diese: Werden auch Leistungen für Auslandsprojekte übernommen? von deutschen Auftraggebern von ausländischen Auftraggebern Honorar Euro: Honorar Euro: Erstellen Sie Häuser/Wohnungen zum späteren Verkauf In eigenem Namen und für eigene Rechnung/für fremde Rechnung In fremdem Namen für eigene Rechnung Stellen Sie her/verkaufen/liefern Sie Waren oder Baustoffe im Zusammenhang mit Planungsleistungen. Erbringen Sie selbst Bauleistungen Sind Sie/Ihr Ehegatte oder ein Angehöriger in häuslicher Gemeinschaft bei Wohnungsbauunternehmen, Bau-, Baunebengewerbe oder Zulieferbetrieben personell oder Kapitalmäßig beteiligt? Sind im Falle einer Kapitalgesellschaft dort beschäftigte oder beteiligte Personen sowie deren Ehegatten oder sonstige Angehörige in dieser Form tätig oder beteiligt und werden in diesem Zusammenhang Leistungen erbracht? Sind Sie beteiligter Bauherr an Objekten? Beauftragen Sie in den eigenen Namen: Unternehmendes Bauhaupt- /Nebengewerbes freie Planungsbüros bzw., Sonderfachleute
Üben Sie Tätigkeiten In Umweltreferenten Bereichen aus - Planung/Sanierung von Deponien/ Zwischenlägern - Begutachtung/Erkundung von kontaminierten Grundstücken, Gebäuden, Anlagen (Boden, Wasser, Luft) - Sanierungsplanungen für: Beratungsort Datum Unterschrift Kunde Hofer Sebastian Weinbergerstr 3 84175 Gerzen Tel. 08744 / 94050 Fax 08744 / 94051 http:// Tätig als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 der Gewerbeordnung Erlaubnis erteilt durch IHK, für München und Oberbayern Max-Joseph-Straße 2, 80333 München, www.muenchen.ihk.de Gemeinsame Registerstelle: Deutscher Industrie- und Handelskammertag (DIHK) e.v. Breite Straße 29 10178 Berlin Versicherungsvermittlerregisters www.vermittlerregister.info Register-Nr. D-HWJX-2SQ69-29 Gesellschaftsrechtliche Beziehungen in Gestalt von über 10%igen Anteilen an den Stimmrechten oder dem Kapital des jeweils anderem bestehen zwischen dem Vermittler und einem Versicherungsunternehmen nicht. Versicherungsombudsmann e.v., Postfach 08 06 32 10006 Berlin Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung Kronenstr. 13 10117 Berlin Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BAFin) Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn