SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 204 Prüfungsteil Soziale Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 7 keine Maximale Punktzahl: 55 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in Experte/in 2
Aufgabe : Prämien 8 Familie K. steht bei Ihnen am Schalter und möchte die Prämien für die nachfolgend aufgeführten Personen wissen. Die Monatsprämie Ihrer Kasse für die obligatorische Grundversicherung (Franchise: CHF 300.-) für Erwachsene ohne Unfalldeckung beträgt CHF 36.20. Die Höchstrabattsätze des Versicherers sind wie folgt festgelegt: Sowohl bei den wählbaren Franchisen als auch bei der Unfallsistierung gewährt der Versicherer die Maximalrabatte gemäss den gesetzlichen Bestimmungen. Kinderrabatt: 70 % Jugendrabatt: 2 % Hausarzt-Modell: 0 % HMO: 20 % Berechnen Sie die jeweils gültige Monatsprämie pro Familienmitglied. Zeigen Sie den Rechnungsweg auf. 8 Versicherte Person Versicherter Umfang Prämie CHF Mutter, 53-jährig, arbeitet 3 Nachmittage à 3.5 Stunden pro Nachmittag bei der Firma X Vater, 56-jährig, arbeitet als Angestellter bei der Firma XX, sein Arbeitspensum beträgt 80 % Sohn, 9-jährig, Student Tochter, 3-jährig, Schülerin Franchise CHF 300.--- HMO-Modell und Franchise CHF 2 000.-- Hausarzt-Modell und Franchise CHF 300.-- Hausarzt-Modell und Franchise CHF 300.-- Seite 2
Versicherte Person Versicherter Umfang Prämie CHF Mutter, 53-jährig, arbeitet 3 Nachmittage à 3.5 Stunden pro Nachmittag bei der Firma X Vater, 56-jährig, arbeitet als Angestellter bei der Firma XX, sein Arbeitspensum beträgt 80 % Sohn, 9-jährig, Student Franchise CHF 300.-- CHF 36.20 HMO-Modell und Franchise CHF 2 000.-- Hausarzt-Modell und Franchise CHF 300.-- CHF 70.00 CHF 269.30 Tochter, 3-jährig, Schülerin Hausarzt-Modell und Franchise CHF 300.-- CHF 74.30 * Gemäss Bundesgerichtsurteil 8C_859/202 vom 29.07.203 (Artikel wurde sogar in der Nr. 4/3 Schweizer Sozialversicherung veröffentlicht) kann die Mutter den Unfall in der OKP sistieren Lösungsweg:. Schritt: Ausgangslage Prämie mit Unfall berechnen: = 36.20 /93*00 340.-- Mutter, 53J, Hausfrau; mit Franchise 300.-- Ausgangsprämie 340.-- Prämie ohne Unfall 36.20 Zu bezahlende Prämie 36.20 0.5 Vater, 56J, Arbeitnehmer 80%; HMO-Modell mit Franchise 2000.-- Ausgangsprämie 340.-- Rabatt Franchise 99.5 ( 700.-- x 70%) : 2 0.5 HMO Rabatt 68.00 (340 x 20%) 0.5 Zwischentotal 72.85 Rabatt Unfallausschluss 2.0 (7% Rabatt vom Zwischentotal) Punkt Gerechnete Prämie 60.75 Zu bezahlende Prämie 70.00 (Minimalprämie 50 % Punkt der Ausgangsprämie) Seite 3
Sohn, 9 J. Student, Hausarztmodell mit Franchise 300.-- Ausgangsprämie 340.-- Jugendrabatt 40.80 (340 x 2%) 0.5 Neue Ausgangsprämie Jugend 299.20 Rabatt Hausarztmodell 29.90 299.20x0% (berechnet aus Ausgangsprämie) 0.5 zu bezahlende Prämie 269.30 Punkt Tochter, 7J, Schülerin, Hausartzmodell mit Franchise 300.-- Ausgangsprämie Erwachsener 340.-- Kinderrabatt 238.-- 340x70% (berechnet aus der Ausgangsprämie) 0.5 Neue Ausgangsprämie Kind 02.-- Rabatt Franchise 7.50 (300 x 70%):2 0.5 Rabatt Hausarztmodell 0.20 (02 x 0%) 0.5 Prämie mit Unfall 74.30 Zu bezahlende Prämie 74.30 Punkt Seite 4
Aufgabe 2: Versicherungspflicht Frage: 2. Frau A., 64-jährig, wohnhaft in Spanien und Bezügerin einer Altersrente aus Italien (3 Beitragsjahre), aus Deutschland (6 Beitragsjahre), aus der Schweiz (4 Beitragsjahre) und aus Spanien (5 Beitragsjahre). Sie wohnt momentan mit ihrem Freund, 58- jährig in Madrid. Ihr Freund hat nur in Spanien gelebt und gearbeitet und ist bis heute noch nie verheiratet gewesen. 2 In welchem Staat sind die beiden Personen krankenversichert? Begründen Sie Ihre Antwort. Sowohl Frau A. als auch ihr Freund sind in Spanien versichert (0.5 ). Sie wegen der spanischen Rente (Erwerbsortprinzip) (0.5 ) und er, weil er dort wohnt (0.5 ) und arbeitet (0.5 ). Frage: 2.2 Herr Z., 52-jährig, (Italiener) wohnt seit seiner Geburt in der Schweiz. Seine Eltern sind verstorben und haben ihm eine schöne Erbschaft in der Toscana hinterlassen. Er entscheidet sich, nach Italien auszuwandern und dort in seiner neuen Azienda zu leben. Weil er ein grosses Vermögen geerbt hat, hat er sich entschieden nicht mehr zu arbeiten. In welchem Staat ist Herr Z. krankenversichert? Begründen Sie Ihre Antwort. Herr Z. ist in Italien (0.5 ) versichert (Wohnsitzprinzip) (0.5 ) Frage: 2.3 Das Ehepaar G. (beide Spanier) wohnt seit Geburt in der Schweiz. Beide werden dieses 65 Jahre alt. Mit dem AHV-Alter hat das Ehepaar entschieden nach Spanien auszuwandern. Beide haben nur in der Schweiz gearbeitet. 2 In welchem Staat ist das Ehepaar G. krankenversichert? Begründen Sie Ihre Antwort. Das Ehepaar G. ist in der Schweiz (0.5 ) versichert. Erwerbsortprinzip. (0.5 ). Sie haben aber Wahlrecht (0.5 ) und können sich in Spanien versichern (0.5 ) Seite 5
Aufgabe 2: Versicherungspflicht (Fortsetzung) Frage: 2.4 Frau M. (Holländerin) wohnt seit Geburt in den Niederlanden (Holland) und bezieht seit fünf Jahren die niederländische Altersrente. Die Schweizer Berge liebt sie sehr und auch die Soziale Sicherheit und die wirtschaftliche Stabilität weiss sie zu schätzen. Deshalb entscheidet Frau M. in die Schweiz zu kommen und hier den Rest ihres Lebens zu verbringen. Sie nimmt den Wohnsitz im wunderschönen Lugano. In welchem Staat ist Frau M. krankenversichert? Begründen Sie Ihre Antwort. In Holland. (0.5 ), weil sie von dort eine Altersrente erhält und keine aus der Schweiz. Erwerbsortprinzip. (0.5 ) Frage: 2.5 Herr P. arbeitet zu 00% für die Firma A. in Frankreich und arbeitet einen Tag davon zu Hause in der Schweiz. In welchem Staat ist Herr P. krankenversichert? Begründen Sie Ihre Antwort. In Frankreich (0.5 ), Erwerbsortprinzip da ein Tag kein wesentlicher Teil (0.5 ) der Tätigkeit ist Frage: 2.6 Familie K., beide Schweizer, wohnt in St. Gallen. Herr K. arbeitet in Liechtenstein und Frau K. in Deutschland. Sie haben ein Kind, tagsüber wird das Kind von der Grossmutter (Witwe) mit Wohnsitz in St. Gallen betreut. 4 In welchem Land sind Herr und Frau K. versichert, in welchem Land das Kind und in welchem Land die Grossmutter. Begründen Sie Ihre Antworten. Herr K. in der Schweiz (0.5 ) (Wohnsitzprinzip (0.5 ) mit Liechtenstein), Frau K. in Deutschland (0.5 ) (Erwerbsortprinzip (0.5 )), das Kind in der Schweiz (0.5 ) (versichert mit dem Vater) (0.5 ), die Grossmutter in der Schweiz (0.5 ) (Wohnsitzprinzip) (0.5 ) Seite 6
Aufgabe 3: Aktuelles (Einheitskasse) 5 Die Befürworter einer staatlichen Einheitskasse sehen mit der Einführung einer staatlichen Einheitskasse viele Vorteile gegenüber dem heutigen Krankenkassensystem in der Grundversicherung. Sie sind an einem Stammtisch und sind gegen eine Einheitskasse. Ihr Gegenüber, Befürworter einer staatlichen Einheitskasse, argumentiert mit folgenden Behauptungen für eine Einheitskasse. Erläutern Sie mit 2 bis 3 Sätzen, weshalb die folgenden Aussagen aus Ihrer Sicht unkorrekt sind. Aussage : Die administrativen Kosten werden mit der Einheitskasse sinken. Die SUVA macht s vor. Die Verwaltungskosten der Krankenkasse sind im Schnitt bei 5%. Für jeden Prämienfranken werden nur 5 Rappen für die Verwaltung investiert. 95 Rappen gehen an die Versicherungsleistungen. Die SUVA hat höhere Verwaltungskosten und der Vergleich ist auch nicht möglich. Krankenversicherer erhalten viel mehr Rechnungen als der Unfallversicherer. Aussage 2: Mit einer staatlichen Einheitskasse werden die Prämien sinken. Sogar der Bundesrat und Alain Berset selber, musste am Schweizer Fernsehen zugeben, dass mit der Einheitskasse die Prämien nicht gesenkt werden können. Für Viele wird mit der Einheitskasse sogar die Prämien steigen (vor allem auf dem Land weil man nur eine Prämienregion pro Kanton vorsieht). Aussage 3: Mit der Einheitskasse werden wir keine Zweiklassenmedizin haben. In der Grundversicherung gibt es heute keine Zweiklassenmedizin. Zweiklassenmedizin sind eher in staatlichen Krankenversicherungssystemen wie Italien, England etc. Seite 7
Aufgabe 3: Aktuelles (Einheitskasse) (Fortsetzung) Aussage 4: Als versicherte Person habe ich mit einer Einheitskasse nur Vorteile. Für die meisten versicherten Personen (welche Zusatzversicherungen haben) werden mit der Einführung einer Einheitskasse zwei Systeme einen für die Grundversicherung und die andere für die Zusatzversicherungen gelten. Wenn ich zum Beispiel ins Spital (halbprivate Abteilung) gehe, benötige ich zwei KOGU (eine für die OKP und die andere für die Zusatzversicherungen). Als Kunde habe ich auch zwei Ansprechpersonen (OKP und Zusatz) etc. Aussage 5: Man benötigt keine 60 Krankenversicherer. Wenn ich mit meiner Krankenversicherer nicht einverstanden bin (schlechte Beratung, Schnelligkeit der Abrechnungen etc) kann ich zu einem anderen Anbieter wechseln. Mit einer Kasse verliere ich komplett meine Wahlfreiheit Pro korrekte Antwort Punkt Seite 8
Aufgabe 4: Kostenbeteiligung 6 Familie Müller, wohnhaft in Baden ist in den Jahren 203 und 204 wie folgt versichert: Hans, 45 Jahre alt, Förster vom Kanton Aargau angestellt: KVG ohne Unfall, Jahresfranchise CHF 000. Maria, 43 Jahre alt, Hausfrau: KVG mit Unfall, Jahresfranchise CHF 300. Seline, 20 Jahre alt, in Lehre: KVG ohne Unfall, Jahresfranchise CHF 300. Die Familie reicht verschiedene Rechnungen ein und erwartet von Ihnen eine Leistungsabrechnung. Erstellen Sie die Leistungsabrechnung pro Familienmitglied und Kalenderjahr, indem Sie die Kostenbeteiligungen separat ausweisen und die Rückerstattung berechnen. Sollten Kosten nicht übernommen werden, begründen Sie dies mit bis 2 Sätzen. Gehen Sie davon aus, dass die Leistungserbringer anerkannt und die verrechneten Tarife korrekt sind. Seline: Ärztlich verordnete Physiotherapie wegen Fussbruch; Behandlung vom Januar bis Februar 204; CHF 490. Ärztlich verordnete Physiotherapie wegen Fehlhaltung: Behandlung vom März bis April 203; CHF 490. Arztkosten wegen Grippe: Behandlung im Januar 204; CHF 290. Institut für Präventivmedizin: Impfung gegen Masern im Februar 204, CHF 45. Spitalaufenthalt im Kantonsspital Baden: Behandlung wegen Verdacht auf Blinddarmentzündung vom 9. Dezember 203 23. Dezember 203, CHF 430. Maria: Kantonsspital Aarau: gynäkologische Vorsorgeuntersuchung am. März 203; CHF 73. und am 5. April 204; CHF 89. (letzte Vergütung aus der Grundversicherung war im Jahr 20) Arztkosten: Nachbehandlung eines Armbruchs inklusive Röntgen (Skiunfall vom 3. Februar 203) im März 204; CHF 560. Arztkosten: wegen Desensibilisierung inkl. Medikamente vom Mai bis September 203; CHF 324. Hans: Spitalaufenthalt im Kantonsspital Aarau; Behandlung wegen Kniearthrose vom 2. September 203 bis 7. September 203; CHF 4 32. Kantonsspital Aarau; Transportkosten für Verlegung in die Rehabilitationsklinik Schinznach am 7. September 203; CHF 523. Seite 9
Aufgabe 4: Kostenbeteiligung (Fortsetzung) Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik Schinznach vom 7. September 203 bis. Oktober 203; CHF 5 320. Arztkosten: wegen Zeckenimpfungen FSME vom Januar bis März 204; CHF 42.05 Arztkosten: Nachbehandlung Kniearthrose im Dezember 203; CHF 334.20 Ärztlich verordnete Physiotherapie: Behandlung wegen Kniearthrose vom Oktober bis Dezember 203; CHF 563. Ärztlich verordnete Physiotherapie: Nachbehandlung des operierten Knies vom Januar bis März 204; CHF 497. Seline: 203 Physio, CHF 490. KSB, CHF 430. 204 Physio, CHF 490. Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Rückerstattung Keine Leistung, da UVG- Fall 290. 0. Arzt, CHF 290. Masernimpfung, CHF 45. Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Rückerstattung 300. 9. 7. 43. 287. 4.50 40.50 Total für Seline 5 (Pro richtige Zeile ein Punkt) Seite 0
Aufgabe 4: Kostenbeteiligung (Fortsetzung) Maria: 203 Gyn. Vorsorge, CHF 73. Desensibilisierung, CHF 324. 204 Gyn. Vorsorge, CHF 89. Arzt, CHF 560. Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Rückerstattung Keine Leistung, da nur alle 3 Jahre aus OKP 300. 02.40 92.60 Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Rückerstattung 89. 0.. 44.90 404.0 Total für Maria 4 (pro richtige Zeile ein Punkt) Hans: 203 KSA, CHF 432. Transport 523. Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Rückerstattung 000. 332.0 6x5= 90. 2898.90 Keine Leistung, muss vom Spital übernommen werden, da Teil der stationären Behandlung 4742.0 Reha, CHF 5320. 367.90 4x5 = 20. Arzt, CHF 334.20 334.20 Physio, CHF 563. 563. 204 Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Rückerstattung Zeckenimpfung, Muss Arbeitge- CHF ber bezahlen, 42.05 da berufliche Exposition Physio, CHF 497. 0. 497. Total für Hans 7 (pro richtige Zeile Punkt) Seite
Aufgabe 4: Kostenbeteiligung (Fortsetzung) Seite 2
Aufgabe 5: Kostenbeteiligung 8 Frau K. ledig wurde im Januar 204 notfallmässig am Rücken operiert. Anschliessend wird sie nach Zurzach zur Badekur geschickt. Nach drei Wochen Badekur in Zurzach kehrt sie nach Hause zurück. Weil sie immer noch nicht gesund ist, schickt ihr Hausarzt sie zur Physiotherapie (anerkannten Physiotherapeuten). Sie hat gestern von ihrem Versicherer die Leistungsabrechnung erhalten und möchte diese mit Ihnen besprechen. Prüfen Sie die Aufstellung und bringen Sie wo nötig Korrekturen an. Die Rechnungen sind nach Tarif erstellt worden. Frau K. hat für 204 eine wählbare Franchise von CHF 500.- abgeschlossen Leistungen Krankenwagen Notfall Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Spitalaufenthalt allgemeine Abteilung 0.02.4 20.02.4 (20 Tage) Ambulante Kontrolle beim Hausarzt 2.02.4 23.02.4 Badekur in Zurzach 24.02.4 5.03.4 Hotelkosten (20 Tage) Rechnung des Leistungserbringer, resp. Institution 200.-- 200.-- 0 0 4 500.-- 300.-- 420.-- 300.-- 250.-- 0 25.-- 0 2 200.-- 0 55.-- 300.-- Seite 3
Aufgabe 5: Kostenbeteiligung (Fortsetzung) 8 Leistungen Badekur in Zurzach 24.02.4 5.03.4 Arzt, Physiotherapie, Medikamente nach Tarif Ambulante Kontrolle beim Hausarzt 6.03.4 Physiotherapie 9 Sitzungen Ambulante Kontrolle beim Hausarzt Lösungsvorschlag Leistungen Rechnung des Leistungserbringer, resp. Institution Punkt Krankenwagen Notfall Punkt Spitalaufenthalt allgemeine Abteilung 0.02.4 20.02.4 (20 Tage) Punkt Ambulante Kontrolle beim Hausarzt 2.02.4 23.02.4 Punkt Badekur in Zurzach 24.02.4 5.03.4 Hotelkosten (20 Tage) Punkt Badekur in Zurzach 24.02.4 5.03.4 Arzt, Physiotherapie, Medikamente nach Tarif Punkt Ambulante Kontrolle beim Hausarzt 6.03.4 Punkt Physiotherapie 9 Sitzungen Punkt Ambulante Kontrolle beim Hausarzt Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag 900.-- 0 0 0 60.-- 0 0 0 440.-- 0 0 0 20.-- 0 0 0 Selbstbehalt 200 500 0 0 4 500 000 350 300 250 0 25 0 2 200 0 20 0 900 0 90 0 60 0 5 0 440 0 0 0 20 0 0 0 Rechnung des Leistungserbringers, resp. Institution Franchise Spitalbeitrag 8 Pro richtige Zeile Punkt Seite 4
Aufgabe 6: Prämien 4 4 Herr K. wohnt und arbeitet im Kanton Zürich. Er ist bei seiner Krankenversicherung für die Grund- und Zusatzversicherung versichert. OKP: Jahresfranchise CHF 300..-- mit Unfall Zusatzversicherung: ambulanter Zusatz und Spitalzusatz für halbprivate Abteilung. Herr K. möchte seine Police im Hinblick auf die Höhe der Prämie optimieren. Was raten Sie ihm? Nennen Sie je vier Sparmöglichkeiten für die Grund- und Zusatzversicherung. OKP:. Unfall sistieren 2. Jahresfranchise erhöhen 3. eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers 4. Bonusversicherung, 5. Wohnortswechsel VVG:. Selbstbehalt in HP 2. eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers 3. Second Opinion-Lösung 4. HP künden oder ambulanter Zusatz oder beides 5. Versichererwechsel Pro genannter Punkt gibt es einen halben Punkt, maximal 2 für OKP und maximal 2 für VVG Seite 5
Aufgabe 7: Wechsel des Versicherers 2 Eines der Ziele des KVG ist es, bei allen versicherungspflichtigen Personen eine ununterbrochene Versicherungsdeckung sicherzustellen. 2 Welche müssen bei einem Wechsel des Versicherers besonders beachtet werden? Einheitliche Kündigungsfristen (0,5 ) Neuer Versicherer muss dem alten Versicherer mitteilen, dass die Deckung ohne Unterbruch sichergestellt ist (0,5 ) Erfolgt keine Mitteilung, so kann nicht gewechselt werden (0,5 ) Erfolgt die Mitteilung verspätet, so haftet der neue Versicherer für eine allfällige Prämiendifferenz (0,5 ) Auch gelten lassen: keine Rückstände von Prämien und Kobe Seite 6
Aufgabe 8: Rückversicherer Versicherer können die Leistungen rückversichern lassen. Wie hoch darf die Rückversicherungsprämie höchstens sein? 50% der gesamten von den Versicherten geschuldeten Prämien Seite 7