PatientInnen-Sicherheit Frühbewertung neuer (Spitals-)Interventionen und Medizinprodukte Graz, 18. September 2015 Prov. Doz. Dr. Claudia Wild
HTA vs. Entscheidung HTA = rationale Entscheidungsunterstützung (systematisch, transparent, interdisziplinär) Entscheidung = Werturteil (Grenzwerte für Angemessenheit, Bedarf, Nutzen, Risiko, Innovation etc.) Ressourcenverbrauch und Verteilungsgerechtigkeit
Agenda 1. Frühe Nutzenbewertung von Spitalsinterventionen (MEL)-Katalog 2. CE-Marking/Zulassung in EU und HTA 3. PatientInnen-Sicherheit vs. Risikofreude am Beispiel Kardio- Implantate 3
Leistungskataloge Arzneimittelkatalog Ambulante Arztleistungen Stationäre Leistungen Arzneimittel extramural HVB Abt. EBM Sozialver- sicherungs- Träger träger Abt. Ges-Ökon Landes- Ärztekammern Arbeitsgruppen der Landesfonds LKF-Arbeitskreis BMG = BM für Gesundheit Krankenanstaltenträger HVB = Hauptverband der Sozial- versicherungen Vertragspartner Medikamente UHK HEK = Heilmittelevaluierungskommission Ärzte Arbeitskreis Strukturveränd. BGK MEL- Antrag Antrag nach VO-EKO 14 Honorarordnungen MEL- Katalog Unvollständige Positivliste; ~1,500 Leistungspositionen Krankenanstalten HVB Vertriebsberechtigte Unternehmen 4
Jährlicher Ablauf/ MEL-Prozess Vorschläge der Leistungserbringer rund 20-40 unverbindliche Vorschläge für neue MELs p.a.; verpflichtendes internetbasiertes System seit 2007; Prüfung formaler Kriterien durch Landesgesundheitsfonds Sammlung der Vorschläge durch BMG/ Bundesgesundheitsagentur (BGA) bzw. Bundesgesundheitskommission (BGK) = Vertreterinnen des Bundes, der Länder, Städte und Gemeinden, Sozialversicherungen, konfessionellen Krankenanstalten, Patientenvertretungen, ÖÄK Sichtung der Liste und Selektion der Themen durch LKF (Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung)- Arbeitskreis Freigabe der Themen durch BGK MEL-Assessment Erstellung durch LBI-HTA (ca. 5-10 MELs p.a., keine Arzneimittel!) Diskussion der MEL-Assessments durch Landesgesundheitsfonds Vor-Entscheidung über MEL-Aufnahmen durch LKF-Arbeitskreis Entscheidungen zu neuen MEL-Leistungen durch BGK Veröffentlichung der MEL-Assessments bis Ende Oktober bis Ende November Dezember bis Ende März Mitte April Mitte Mai Anfang Juli 15. Juli 5
Schema der Empfehlung auf Basis der Evidenzlage: 4 Optionen 6
MELs 2008-2015 2008-2015: 68 Systematische Reviews 50 neue Berichte 17 Updates früherer Berichte oft Interventionen (mit mehreren konkurrierenden Medizinprodukten) aber auch Einzel-Medizinprodukte 7
Erfahrung Österreich 2008-2012 EMPFEHLUNG LBI-HTA 38 Berichte zu 54 Interventionen - Remuneration mit Einschränkung empfohlen: 14/54 (26%) - Remuneration nicht empfohlen: 40/54 (74%) ENTSCHEIDUNG BGK - Entscheidung zugunsten Remuneration ODER vorläufige/bedingte Erstattung: 8 (15%) - bewilligungspflichtig: 10 (19%) - keine Remuneration: 36 (66%) 8
Vergleich Deutschland NUB = neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (= MEL-Äquivalent) Prüfung (basierend auf Gutachten/ HTAs des MDS) durch Institut für das Entgeldsystem im Krankenhaus (InEK) 56 % Ablehnung/ KEINE Remuneration Quelle: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/38249/ 9
Vergleich Schweiz Quelle: Brügger, U. et al. The development of conditional coverage for medical procedures in Switzerland 1996 2012. Vortrag HTAi Bilbao, 26 June 2012
(mögliche) Fragen? 1. Wirkt HTA Innovationshemmend? 2. Verhindert HTA early access zu Innovation? 11
Agenda 1. Frühe Nutzenbewertung von Spitalsinterventionen (MEL)-Katalog 2. CE-Marking/ Zulassung in EU, USA, Canada, Australien 3. PatientInnen-Sicherheit vs. Risikofreude am Beispiel Kardio- Implantate 12
In Health Policy and Technology, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.hlpt.2014.08.005. Epub August 29, 2014.
Vorläufige Ergebnisse - Europe USA Zulassungsverfahren Australia Canada Standard for approval - Safety - Performance Effectiveness? - Safety - Effectiveness - Patient benefits - Safety - Effective-ness - Patient benefits - Risk ratio - Safety - Effectiveness Evidence required - Laboratory testing - Literature reviews - Small clinical trials Enough? - Laboratory testing - Clinical trials Gold standard - Risk analysis - Literature reviews - Clinical trials - Expert opinion - Summary of all studies - Bibliography of all published information - Clinical trials Regulatory body Notified bodies FDA TGA Health Canada 168 in Europa? Transparency No public information? Online accessible Online accessible Online accessible
Vorläufige Ergebnisse Zulassung CE-Mark FDA approval TGA approval Health Canada approval Zephyr for Emphysema Cardiac Constraint Device Technologies Yes No Yes No Yes No NA NA Annular repair device Barricade Yes Application submitted No No Rheopheresis for AMD Yes No NA No Hyperthermia for cancer Yes Only combination use approved Yes Yes PFO Occluders to prevent stroke Yes No NA No
Ergebnis Evidenz zum Zeitpunkt der Marktzulassung in EU, USA, CA, AU
(mögliche) Fragen? 1. Führt mehr/ bessere klinische Evidenz zu anderen Aussagen? 2. Sind wir in Europa nicht gut dran, dass wir früher zulassen? 18
Agenda 1. Frühe Nutzenbewertung von Spitalsinterventionen (MEL)-Katalog 2. CE-Marking/Zulassung in EU und HTA 3. PatientInnen-Sicherheit vs. Risikofreude am Beispiel Kardio- Implantate 19
Kardio-Med Devices: III, IIb/ 2 Frühe Zulassung in Europa, keine PMA (premarket approval) Zulassung in den USA aufgrund von Mangel an Wirksamkeitsnachweisen (Beispiel: Symplicity, CE Mark 2008, PMA Ablehnung 2014). Chronik: MEL-Evaluierung Renale Denervation 2011, update 2012, Streichung 2015 21
Kardio-Med Devices: III, IIb/ 3 Frühe Zulassung in Europa, Sicherheitsbedenken in den USA (Beispiele: WATCHMAN LAA, CE Mark 2005, PMA Ablehnung 2009, mit 7:5 Stimmen, 2014 PMA Zulassung mit besseren Daten; Cotavance, CE Mark 2011 und Ventana, CE Mark 2005, in beiden Fällen wurde die PMA Zulassungsstudie zurückgezogen resp. angehalten wegen Sicherheitsgründen). Chronik: MEL-Evaluierung Thrombembolieprophylaxe 2011, update 2014; MEL-Evaluierung DEB/ Drug Eluting Balloon 2009, update 2013, Versorgung Aortenaneurysmen mit gefensterten oder verzweigten Prothesen 2013. 23
Kardio-Med Devices: III, IIb/ 5 Implantate mit kritischer Nutzen-Risiko Relation (Beispiel: MitraClip, CE Mark 2008, PMA Zulassung 2013 mit 5 zu 3 Stimmen, ob der Nutzen die Risken übersteigt, und 4 zu 5 Stimmen, ob ein Wirksamkeitsbeleg vorliegt). Chronik: MEL-Evaluierung Mitralklappenintervention mittels Mitralclip bei Mitralklappen-Insuffizienz 2010, update 2012. 24
Kardio-Med Devices: III, IIb/ 4 Implantate von unsicherem Nutzen, Studien laufen erst (Beispiel: Optimizer, CE Mark 2007; PMA- Zulassungsstudie läuft; 6 Produkte erhielten 2009-2013 CE Marks für PTA (perkutane transluminale Angiographie) der peripheren Gefäße mit medikamentenfreisetzenden Ballons balloon (DEB), nur 1, Lutonix DCB, PMA Zulassung 2014) Chronik: MEL-Evaluierung Kardiale Kontraktilitätsmodulation 2008, updates 2009, 2010. 25
Kardio-Med Devices: III, IIb/ 1 FDA: Follow-up (post marketing) Studien, um nicht nur den kurzfristigen Nutzen bei Zulassung (Beispiele: Melody, CE Mark 2006, HDE Zulassung 2010; Edwards SAPIEN XT, CE Mark 2010; CoreValve, CE Mark 2011, beide PMA Zulassung 2014), sondern auch den längerfristigen Nutzen bewerten zu können. Solche Anforderungen gibt es im Europäischen Zulassungssystem nicht. 26
Schlussfolgerung Risiko-Klasse III + IIB Medizinprodukte kommen viel zu früh (3-7 Jahre vor USA) mit unsicherem Nutzen auf den Europäischen Markt Österreich ist fast immer das erste Land, in dem die (unreifen) Medizinprodukte auch für die Refundierung vorgeschlagen wird 27
2 juristische Verfahren zu MEL- Verfahren Augen-Patient klagt Krankenkasse gegen Rückerstattung des anerkannten Verfahrens Pt. zieht Klage zurück (wegen Chancenlosigkeit) - Rheopherese Prostata-Patient klagt Krankenanstalt wegen experimentellen Verfahrens Pt. gewinnt Klage Zelltherapie