Margin Isolation For Optical Impressions and Adhesion Darstellung des Präparationsrandes zur optischen Abdrucknahme und R. Masek Befestigung Keywords: Cerec, Expasyl, gingival retraction, tissue management, impressions and optical impressions Adequate isolation of the gingival margin is essential for acquiring excellent final impressions with any technique or material. The same holds true with the Cerec Optical Impression. Actually, excellent tissue management is even more important with optical impressions because there is no reliable way to trim and expose veiled margins. This is one of the strongest reasons to leave margins supragingival whenever possible. However, the practicalities of clinical dentistry often dictate the need to place margins sub- or at least equi-gingival (Fig 1). Cerec dentistry also does not afford us the opportunity for traumatized tissue to heal for two weeks with a temporary in place, so care with tissue helps to assure well-managed adhesive procedures. Tissue Management Managing tissue without creating hemorrhage is always the ideal, but some- Figure 1 Abbildung 1 Schlüsselwörter: Cerec, Expasyl, Gingivale Retraktion, Gewebemanagement, Abdruck, optischer Abdruck Die adäquate Trockenlegung der marginalen Gingiva ist eine Voraussetzung für einen perfekten Abdruck, ganz gleich welches Material verwendet wird. Das gleiche trifft auf den Cerec-spezifischen, optischen Abdruck zu. Eigentlich ist ein exzellentes Gewebsmanagement beim optischen Abdruck noch wichtiger, da man nicht die Möglichkeit hat, die Präparation nachträglich zu trimmen um verdeckte Ränder freizulegen. Deshalb möchte man den Präparationsrand möglichst supragingival legen. Oftmals lässt die klinische Situation allerdings keine andere Wahl als den Rand subgingival oder zumindest epigingival zu legen. Da uns das Cerec Chairside-Verfahren nicht die Möglichkeit gibt, traumatisiertes Gewebe mit einem Provisorium versorgt zwei Wochen ausheilen zu lassen, bedarf es eines sorgsamen Umgang mit dem Gewebe, um so eine sichere Adhäsivechnik zu erzielen. Gewebsmanagement Ein Gewebsmanagement, bei welchem es gar nicht zu einer Blutung kommt, ist immer der ideale Weg, jedoch sind Traumatisierungen manchmal nicht zu vermeiden. Es gibt viele verschiedene Materialien zur Hämostase, einschließlich hämostatischer Flüssigkeiten und Gels. Einiger dieser Substanzen können Rückstände hinterlassen, welche das Befestigungsmaterial und die Ränder verfärben. Maßnahmen zur Retraktion oder Sulkusdarstellung schließen Kürettagen mit rotierenden Instrumenten, Elektrochirurgie, Laser 1
times trauma is inevitable. Various materials exist to obtain hemostasis, including hemostatic liquids and gels. Some gels and liquids can leave residues that stain the luting agent and margins. Methods of retraction or tissue isolation include rotary curettage, electrosurgery, lasers, and retraction cord. Retraction cords of various types, sizes, shapes, and coatings have long been the mainstay of crown-and-bridge dentistry. However, retraction cord can further traumatize the tissue. Retraction cord can also leave artifacts, such as fibers from the cord that can affect the accuracy of a Cerec Optical Impression. Figures 2 and 3 are 3D renderings of the optical impression of the full crown acquired using retraction cord. There are a variety of artifacts from the cord present (Figs 4 and 5). Subsequent views of the construction demonstrate the problems that ensue when these artifacts are present (Figs 6 and 7). The artifacts interfere with the accurate adjustment of contact contours and strength. While not insurmountable, this erroneous information can cause confusion for the operator and would be best avoided. Figure 4 Abbildung 4 Figures 2 and 3. Figure 5 Abbildungen 2 und 3. Abbildung 5 A less traumatic alternative An excellent alternative to expensive electrosurgery and lasers, retraction cord, and other tissue management techniques is Kerr s Expa-syl (Sybron- Kerr, Orange, CA, USA) (www.kerrdental.com or 800-Kerr 123) (Fig 8). Expa-syl is a paste for gingival retraction that not only opens the sulcus but also leaves the field dry, ready for impression taking or cementation. Expa-syl is mainly composed of micronized kaolin, aluminum chloride, and water. It creates and maintains space in the sulcus due to its optimal viscosity: it is thick and firm enough to move the tissue, and the dense nature of the paste physically provides the retraction. Expa-syl creates force higher than the force exerted on the tooth by the gingiva and therefore is able to keep the gingival sulcus open. When the material absorbs an excessive amount of water, the force drops significantly; therefore, dry conditions are recommended. There is no change to the material after application; there is no chemical reaction, material expansion, or setting. Aluminum chloride acts as the hemostatic agent to control bleeding. The thick, putty-like Expa-syl is easily placed using the supplied 10 gauge cannula (Fig 9). The material is gently applied by filling the sulcus and leaving in place for 1 minute with bleeding tissue and 2 minutes for non-bleeding tissue (Fig 10). Expa-syl is then rinsed, leaving space between the tooth and the tissue, just like retraction cord. The presence of a small amount of blood is acceptable; however, if significant 2
Figure 6 Abbildung 6 Figure 7 Abbildung 7 Figure 8 Abbildung 8 Figure 9 Abbildung 9 und Retraktionsfäden ein. Die Retraktionsfäden unterschiedlicher Art bezüglich Größe, Beschaffenheit und Beschichtung waren lange Zeit Standard für die Kronen- und Brückenprothetik. Allerdings können Retraktionsfäden dem gingivalen Gewebe weiteren Schaden zufügen. Wenn Retraktionsfäden Artefakte, wie z.b. Fasern hinterlassen, wird die Genauigkeit der optischen Abdrücke beeinflusst. Das ist auf dem gerenderten 3D-Bild der Aufnahme einer Vollkrone, die unter Zuhilfenahme eines Fadens erstellt wurde, zu beobachten (Abb. 2 und 3). Es sind eine Figure 10 Abbildung 10 Anzahl verschiedener Artefakte vorhanden (Abb. 4 und 5). Betrachtet man die Konstruktion in verschiedenen Ansichten, so zeigt sich, welche Probleme diese Artefakte verursachen können. Sie beeinflussen die genaue Anpassung der Kontaktfläche und die Kontaktstärke. Obwohl diese Fehlinformationen umgangen werden können, kann dies den Anwender verwirren und sollte besser vermieden werden. Die atraumatische Alternative Eine ausgezeichnete Alternative zur teuren Elektrochirurgie und Lasertechnik, zu Retraktionsfäden und anderen Techniken ist das Expasyl von Acteon Pierre Rolland-Satelec (Acteon Group, Bordeaux, Frankreich, www.acteongroup.com) (Abb. 8). Expasyl ist eine Paste zur gingivalen Retraktion, die nicht nur den Sulkus öffnet, sondern auch noch eine trockene Oberfläche hinterlässt sofort bereit für die Abdrucknahme oder die Zementierung. Expasyl besteht zur Hauptsache aus mikrofeinem Kaolin, Aluminiumchlorid und Wasser. Auf Grund optimaler Anpassung der Viskosität erzeugt und erzielt es einen freigelegten Sulkus; es ist dick und fest genug, um das Gewebe zu verdrängen und jene dichte, pastöse Charakteristik bedingt diese physikalische Retraktion. Expasyl entwickelt Kräfte auf die Zahnoberfläche, die höher sind als die der Gingiva und ist somit in der Lage, den Sulkus offen zu halten. Wenn das Material eine größere Menge an Wasser absorbieren muss, sinkt die Verdrängungskraft eindeutig, deshalb ist 3
blood is present, Expa-syl can be applied in 2 steps: first to create a hemostatic effect and eliminate the surplus blood, and second to open the sulcus. Notice the dramatic 1-minute result using Expa-syl for hemorrhage control and tissue retraction (Fig 11). The material is easily washed away with a water/air spray without causing bleeding to recur, maintaining a dry field for the duration of the procedure. It is especially useful for the dry field optical impression (Figs 12 and 13). This will not only improve the optical impression, but will also greatly facilitate the final adhesive seating procedures. When considering traditional impressions for indirect Cerec restorations, it is important to rinse thoroughly and verify that Expa-syl is totally removed from the sulcus. A residue of aluminum chloride may inhibit the set of polyether impression materials, and although no evidence of inhibition of silicone impression materials exists, thorough air/water removal of the material is still recommended for optimum results. Figure 11 Rotary Curretage: A minimal amount of tissue can be removed with a rotary instrument. More extensive removal can be accomplished with a scalpel blade. Easy for most dentists to perform No special equipment necessary Inexpensive Abbildung 11 Figure 12 Retraction Technique Comparison Abbildung 12 Causes bleeding which can be a challenge to control Healing can be slow multiple appointments Painful patient discomfort Minimal tissue can be removed Not conducive to powdering for optical impressions Electrosurgery: Tissue is removed via electric current. Postsurgical hemorrhage is well controlled, provided that the tissue is not inflamed. Extensive recontouring possible Potential for recession after treatment Cannot be used on patients with pacemakers, undergoing radiation, or with other diseases Moderate expense for equipment Must use plastic instruments potential for electric shock 4
Das eindrucksvolle Ergebnis nach 1 min Expasyl zur Hämostase und Sulkusöffnung spricht für sich (Abb. 11). Das Material ist mit dem Wasser/Luftspray einfach abwaschbar, ohne dass es dadurch wieder zu einer Blutung kommt und für die Zeit des weiteren Procederes bleibt die Oberfläche trocken. Ganz besonders geeignet ist das für den essenziell trockenen Bereich beim optischen Abdruck (Abb. 12 und 13). Das wird nicht nur den optischen Abdruck selbst verbessern, sondern stellt ein großartiges Mittel zur Verbesserung der definitiven, adhäsiven Insertionstechnik dar. Bezüglich der konventionellen Abdrucktechnik für indirekte Cerec-Restaurationen wäre es wichtig zu beachten, dass das Expasyl sehr sorgfältig weggespült wird, also keine Reste davon im Sulkus verbleiben. Ein Rückstand von Aluminiumchlorid könnte die Aushärtung von Polyäther-Abdruckmassen beeinträchtigen und obwohl kein Beweis für die Polymerisationsinhibition von Silikonmassen existiert, wird für ein optimales Ergebnis immer noch eine penible Entfernung mit Wasser/Luftspray empfohlen. Figure 13 Abbildung 13 Vergleich der Retraktionstechniken eine trockene Anwendung zu empfehlen. Es gibt keine Veränderung des Materials nach Applikation, keine chemische Reaktion, Materialexpansion oder Schrumpfung. Aluminiumchlorid wirkt hämostatisch zur Kontrolle von Blutungen. Das dicke, putty-ähnliche Expasyl ist mit Hilfe der beigefügten 10er Kanüle (Abb. 9) einfach zu applizieren. Die Paste ist vorsichtig zu applizieren, indem der Sulkus damit ausgefüllt wird und sollte dort bei blutendem Gewebe für eine Minute verbleiben und für zwei Minuten, wenn die Gingiva nicht blutet (Abb. 10). Expasyl wird dann abgespült, es bleibt die retrahierte Gingiva zurück, ganz wie nach einem Retraktionsfaden. Eine geringe Blutung ist akzeptabel, falls es aber deutlich blutet, kann Expasyl in zwei Schritten appliziert werden: zuerst, um einen hämostatischen Effekt zu erzielen und das Blut zu entfernen, sodann um den Sulkus zu öffnen. Rotierende Kürretage eine geringe Menge gingivalen Gewebes kann mit einem rotierenden Instrument entfernt werden. Darüber hinausgehende Entfernung mit einem Skalpell. Für die meisten ZÄ einfach anzuwenden Kein besonderes Equipment notwendig Kostengünstig Versursacht u.u. schwer kontrollierbare Blutungen Verzögerte Heilung mehrere Termine Schmerzhaft für Patienten unangenehm Minimale Gewebsentfernung Optischem Abdruck nicht förderlich Elektrochirurgie Gewebe wird mit Hochfrequenzstrom entfernt. Gute postoperative Hämostase, wenn das Gewebe nicht entzündet ist Ausgedehte Rekonturierung möglich Gefahr der Rezession nach Behandlung Nicht bei Pat. mit Schritttmacher anwendbar, während Bestrahlungen oder anderen Krankheiten Überschaubare Ausgaben für Equipment Kunststoffinstrumente notwendig Gefahr des elektrischen Schlages 5
Laser: Tissue is removed and hemostasis obtained via ablation and troughing. Postsurgical hemorrhage is well controlled, even with inflamed tissue Dry field is accomplished Extensive areas can be managed High equipment cost Requires training and accessory protection Equipment can be bulky and not easily accessible Retraction Cord Universal technique Achieve various degrees of retraction Cord is inexpensive Can be impregnated with hemostatic agents Doctors do not prefer it Painful for the patient Time consuming Epithelial attachment can easily be damaged, causing recession Can cause bleeding upon removal Expasyl Viscous paste injected directly into sulcus via cartridge delivery Hemostasis with aluminum chloride Holds rigidity while creating space in the sulcus; little or no pressure application required Easily removed with water rinse No danger of rupturing the epithelial attachments and causing recession Saves time, ready for impression in 2 minutes Technique can initially be difficult to master Per use costs are moderately expensive compared to retraction cord May affect set of polyether impression materials If left in sulcus for extended period, may cause postop discomfort or reversible gingivitis Applicator tip may be bent for easy access and placement 6
Laser Gewebeabtrag und Hämostase durch Ablation und Durchdringung Gute postoperative Hämostatse, auch bei entzündetem Gewebe Trockene Oberfläche erreichbar Große Bereiche behandelbar Retraktionsfaden Gingivales Attachment leicht zerstör- bar, dadurch Rezessionen möglich Nach Entfernung erneute Blutung möglich Universelle Technik Verschiedene Retraktionsgrade erreichbar Fäden sind billig Kann mit hämostatischen Mitteln getränkt werden Hohe Kosten für Equipment Training und Schutzvorrrichtungen notwendig Equipment kann sperrig und schwer zugänglich sein Ärzte wenden es nicht gern an Schmerzhaft für Patienten Zeitraubend Beobachten Sie das Gewebe und besonders die Papille unmittelbar nach dem adhäsiven Einsetzen einer Vita Mark II 1M1 Krone, nachdem diese eingeschliffen, geschichtet und glasiert wurde. Abbildungen 14 und 15 sind unmittelbar nach der Insertion der Krone im Zuge einer zweistündigen Behandlungssitzung aufgenommen. Ein Gewebstrauma ist nicht feststellbar (siehe nächste Seite). Expasyl ist ungiftig und verursacht keine biologischen Risiken, allerdings könnte es Schmerzen und/oder eine leichte Gingivitis verursachen, wenn versehentlich Material im Sulkus belassen wurde. Ein sorgfältiger Einsatz von Expasyl kann die Zuverlässigkeit und Einfachheit der Chairside Cerec-Behandlung, welche ein Gewebsmangement erfordert, erhöhen. Expasyl Visköse Paste wird direkt in Sulkus via Spritze eingebracht Blutstillung mit Aluminiumchlorid Hält während Verdrängung fest im Sulkus; Wenig oder kein Druck bei Anwendung notwendig Leichte Entfernung mit Wasserspray Keine Gefahr eines Attachmentverlustes resp. Rezession Applikator kann zur bequemen Anwendung gebogen werden Zeitsparend, in zwei Minuten fertig zum Abdruck Technik kann anfänglich schwer handhabbar sein Kosten pro Anwendung etwas teurer als Fäden Wenn zu lange im Sulkus gelassen, kann unangenehmes Gefühl oder reversible Gingivitis verursacht werden 7
Figure 14 Abbildung 14 Dr Rich Masek Figure 15 Abbildung 15 Dr Rich Masek is a 1976 graduate of the University of Southern California Dental School. He is the past-president of the Academy of Computerized Dentistry of North America. He is also an Accredited member of the American Academy of Cosmetic Dentistry. Founder, CE Director, and Faculty Chairman of Dentistry by Design, Inc. He maintains a private fee-for-service practice focused on Cosmetic and Cerec dentistry in San Diego, CA. Figures 14 and 15 show the tissue and especially the papilla immediately following adhesive placement of the Vita Mark II 1M1C crown which was cutback, layered and glazed. This is a photo of the immediate placement of the crown at the conclusion of the approximately 2-h patient visit. Note that no tissue trauma is evident. Expasyl is nontoxic and presents no biohazard. However, if the material accidentally remains in the sulcus indefinitely, it could generate pain and/or create light gingivitis. Careful tissue handling combined with Kerr s Expasyl can improve the reliability and ease of single-visit Cerec procedures that require tissue management. Address/Adresse: Dr Richard T. Masek, DDS Dentistry by Design, Inc. 8505 Navajo Rd San Diego, CA 92119, USA Phone: +1-619-828-1660 +1-888-237-3228 E-Mail: smiledr@mysmile.com Dr. Richard Masek studierte an der University of Southern California Dental School und erhielt 1976 sein Abschlussdiplom. Ehemaliger Präsident der Academy of Computerized Dentistry of North America. Außerdem ist er zertifiziertes Mitglied der American Academy of Cosmetic Dentistry. Gründer, CE Director und Fakultätsvorsitzender von Dentistry by Design, Inc. Er führt eine Privatpraxis mit Schwerpunkt Cerec und kosmetischer Zahnmedizin in San Diego im amerikanischen Bundesstaat Kalifornien. 8