Therapeutische Ergebnisse von Hypnose und Autogenem Training: ein Vergleich zweier Metaanalysen. Sirko Kupper

Therapeutische Ergebnisse von Hypnose und Autogenem Training: ein Vergleich zweier Metaanalysen Sirko Kupper Schlüsselwörter: Hypnose, Autogenes Training, Entspannung, Metaanalyse, kontrollierte klinische Studien, ivität Manuskript für Publikation in Hypnose und Kognition 1

Zusammenfassung Zwei Metaanalysen, eine zur Wirksamkeit der Hypnose und eine zur Wirksamkeit des Autogenen Training, werden miteinander in Beziehung gesetzt. Eine kurze separate Darstellung jeder Metaanalyse führt zu der Feststellung, dass sowohl die Hypnose als auch das Autogene Training als therapeutisch wirksame Behandlungsverfahren zu bezeichnen sind. Im Rahmen des Vergleiches wird deutlich, dass bei Suchterkrankungen durch die Hypnose mittelgroße e, durch das Autogene Training bei einer Studie ein großer erzielt wird. Bei Asthma bronchiale werden durch die Hypnosebehandlung mittlere e, durch das Autogene Training große e erzielt. Bei Prüfungsängsten werden durch Hypnose große e, durch das Autogene Training in einer Studie bei Angsterkrankungen kein, in drei nicht randomisierten Studien große e erzielt. Bei Darmerkrankungen wird durch Hypnose in 1 Studie ein großer, durch das Autogene Training in einer Studie ein mittlerer ermittelt. Bezüglich der unspezifischen Symptomatik (depressive Symptomatik bei Kopfschmerzpatienten, Angstsymptomatik bei Patienten mit Koronarer Herzerkrankung nach einer Bypassoperation) werden durch die Hypnose ein kleiner und durch das Autogene Training ein mittlerer erzielt. Im Hauptvergleich (Behandlungsverfahren versus Kontrollgruppe) ist eine tendentielle Überlegenheit des Autogenen Trainings gegenüber der Hypnose festzustellen, beide jedoch beide Verfahren mittlere e erzielen. 2

1 Einleitung Entspannungsmethoden wie das Autogene Training und die Hypnose gehören mittlerweile zu den Bestandteilen vieler stationärer Behandlungskonzepte. Durch Selbst- und Fremdsuggestionen werden Prozesse der internen Wahrnehmungsselektion in Gang gebracht, die zu vertieftem Entspannungserleben führen können. Die mittelbare Einflussnahme auf physiologische, autonome Vorgänge wurde in zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen sowohl für die Hypnose (Kosslyn, Thompson, Constatini-Ferrando, Alpert & Spiegel, 2000; Unterweger, Lamas & Bongartz, 1992; Bongartz, 1996; de Pascalis, Marucci, Penna & Pessa, 1989) als auch für das Autogene Training (Stetter, 1985, 1991; Mann & Stetter, 1982) belegt. Überdies kann im Rahmen der Hypnose ein Gefühle von Sicherheit und Selbstvertrauen erzeugt werden (Gerl, 2001). Für das Autogene Training liegen empirische Ergebnisse für die Förderung internaler Kontrollüberzeugungen und die Förderung von Selbstwirksamkeitserwartungen vor (u.a. Sharp, Hurford, Allison, Sparks & Cameron, 1997). Um die Vielzahl von Jahr um Jahr neuen Informationen im Rahmen von Zeitschriftenveröffentlichungen von durchgeführten kontrollierten Studien angemessen integrieren zu können, wird die Methode der Metaanalyse empfohlen (Olkin, 1995; Schmid, Koch & LaVange, 1991). Dies entspricht auch der Forderung von Cochrane (1972), nach der alle verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit therapeutischer Interventionen in Übersichtsarbeiten als inhaltliche Vorläufer von Metaanalysen verfasst und regelmäßig aktualisiert werden sollen (vgl. auch Galandi & Antes, 2000). Ausgehend von dieser Überlegung wurden zur Wirksamkeit der Hypnose (Bongartz, Flammer & Schwonke, 2002) und zur Wirksamkeit des Autogenen Trainings (Stetter & Kupper, 2002) Metaanalysen durchgeführt. Die zentralen Ergebnisse beider Analysen sollen kurz skizziert und bezüglich der untersuchten Störungsbilder einander gegenübergestellt werden. Bei der Interpretation der Größe der stärken (ES) wird die Konvention von Cohen (1977/1969) zu Hilfe genommen (0.2=kleiner, 0.5= mittelgroßer, 0.8=Großer ). Die stärkenberechnung in beiden Metaanalysen ist vergleichbar, wobei Bongartz et al. (2002) der Empfehlung von Hunter und Schmidt (1982), Stetter und Kupper (2002) dem Vorschlag von Hedges (1982, 1983) und Hedges und Olkin (1985) folgen. Die original berechnete Kenngröße bei Bongartz et al. (2002) entspricht einem Korrelationskoeffizienten r und wurde dann nach gängigen Formeln umgerechnet in die größe d (entspricht am ehesten Cohens d), bei Stetter und Kupper (2002) wurde die größe d berechnet und nach gängigen Formeln auch in die Kenngröße r umgerechnet. Auf die Unterschiede beider zugrundegelegten Berechnungsmethoden (Hunter & Schmidt, 1990; Hedges, 1982, 1983; Hedges & Olkin, 1985) und deren Auswirkungen auf die Höhe der berechneten stärken (ES) wird weiter unten eingegangen. Alle hier im Text angegebenen stärken hinter der Abkürzung ES entsprechen der sgröße d, die Angabe von anderen Kenngrößen wird entsprechend abgekürzt (z.b. Korrelationskoeffizient mit r). 3

2 Die Analyse der Analysen Im Rahmen der Metaanalyse von Bongartz et al. (2002) wurden insgesamt 193 Untersuchungen zur Wirksamkeit der Hypnose, die bis zum Jahr 1998 in Zeitschriften und Buchbeiträgen erschienen sind, gefunden. 89 Studien enthalten entsprechende vollständige Ausgangsdaten für die Durchführung einer Metaanalyse, 43 Studie entsprechen dem Kriterium der Randomisierung. Das Hauptergebnis der Studie repräsentiert sich in einer mittleren gewichteten stärke ES=0.51 (r=0.24, N=1935, heterogen) für die Vergleichsbedingung Patienten behandelt mit Hypnose versus Patienten behandelt ohne eine psychologische Therapie (beide Gruppen erhielten eine medizinische Standardversorgung, z.b. Chemotherapie bei Onkologiepatienten). Um eine differenzierte Betrachtung der Wirksamkeit von Hypnose vornehmen zu können haben die Autoren (Bongartz et al., 2002) fünf Kategorien mit folgenden Einzelergebnissen gebildet: (A) Somatischer Beschwerden (z.b. Warzen, Kopfschmerz, Asthma): ES= 0.57 (r=0.27; 11 Studien), (B) Raucherentwöhnung: ES= 0.54 (r=0.26; 5 Studien), (C) Prüfungsangst (Prüfungsangst und Posttraumatischer Belastungsstörung): ES=0.71 (r=0.32; 8 Studien), (D) Unterstützung medizinischer Maßnahmen (z.b. Analgesie bei Geburtswehen, Angstzustände nach Bypass-Operation): ES= 0.40 (r=0.19; 14 Studien) und (E) ausschließlich Unterstützung medizinischer Maßnahmen (z.b. Übelkeit, Erbrechen oder Schmerz bei Krebs): ES= 0.29 (r=0.14; 5 Studien). Damit die ermittelten Ergebnisse am Ende auch sinnvoll interpretierbar sind, muss sichergestellt sein, dass die einzelnen Studien, die der Metaanalyse zugrundegelegt wurden, aus der gleichen Population stammen (z.b. Population aller Patienten psychisch Erkrankten, die mit Hypnose behandelt wurden). Um dies zu prüfen, wurde entsprechender statistischer Test durchgeführt Im Zuge der Prüfung der Voraussetzung für eine abschließende Interpretation der metaanalytischen Ergebnisse wurde ein Homogenitätstest (Hedges & Olkin, 1985) angewandt, der Heterogenität auswies. Die ermittelte Heterogenität aller 43 randomisierten Studien führte zu einer weiteren Unterteilung in zwei Subpopulationen mit folgenden Ergebnissen: 1. Hypnose zur Unterstützung medizinischer Maßnahmen: ES=0.38 (r=0.19; 19 Studien, homogen), 2. Behandlung von ICD-10 kodierbaren Störungen mit Hypnose: ES=0.60 (r=0.28; 24 Studien, homogen). Bei der Hypnose-Behandlung von Kopfschmerz werden große e ermittelt (ES=0.96; 4 Studien, in einer Studie wurde allein schon eine Einzel-ES von 2.70 ermittelt!). Auch bei Prüfungsängsten werden große e erzielt (ES=0.86; 7 Studien). Mit Hypnose bei Asthma bronchiale werden ebenfalls mittelgroße e erzielt (ES=0.79; 2 Studien). Auch die Anwendung der Hypnose bei der Raucherentwöhnung führt zu einem mittleren (ES=0.76; 5 Studien). Ein großer therapeutischer der Hypnose wurde bei Darmerkrankungen festgestellt, dies jedoch nur in einer Studie, was einer Replikation bedarf. Dies betrifft auch den ermittelten kleinen in einer Studie zur Hypnose bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung (ES=0.27). Bezüglich der unspezifischen Symptomatik werden über verschiedene Störungsbilder und Akutzustände hinweg (z.b. Analgesie bei Geburtswehen, Angstzustände nach Bypass-Operation, psychische Stabilisierung nach Herzoperation) in 19 Studien kleine e ermittelt (ES=0.43). In unserer eigenen Metaanalyse (Stetter & Kupper, 2002) zum Autogenen Training fanden wir 73 Studien, wobei 41 Studien eine Randomisierung aufwiesen. Nach der Anwendung von vorformulierten Selektionskriterien (siehe Stettern & Kupper, 2002) 4

verblieben 60 Studien im Datenpool für die quantitative Analyse, 35 Studien waren randomisiert. Das Hauptergebnis unserer Studie spiegelt sich in einer mittleren gewichteten stärke von ES=0.61 (r=0.30, N=1530, 33 Studien) für die Vergleichsbedingung Patienten behandelt mit Autogenem Training versus Patienten behandelt ohne eine psychologische Therapie (beide erhielten eine medizinische Standardversorgung, z.b. Antihypertensiva bei essentieller Hypertonie). Für eine differenzierte Betrachtung der Wirksamkeit des Autogenen Trainings wurde neben der Einteilung nach den einzelnen Krankheitsbildern auch eine Aufteilung in zwei Gruppen mit folgenden Ergebnissen vorgenommen: 1. psychosomatische Störungen (z.b. Kopfschmerz, essentielle Hypertonie, Asthma bronchiale, Raynaud-Syndrom): ES= 0.62 (r= 0.31, 31 Studien, homogen), 2. psychische Störungen (z. B. Angststörungen, Depressionen, Alkoholismus): ES= 0.58 (r= 4 Studien, homogen). In mehr als einer Studie zeigt das Autogene Training große e bei essentieller Hypertonie und Asthma bronchiale, einen mittelgroßen bei Kopfschmerzen und Migräne sowie kleine e bei der somatoformen Schmerzstörung, unspezifizierter Typus (DSM-IV, entspricht der Neurasthenie im ICD-10) und dem Raynaud-Syndrom. In nur einer Studie zeigen sich kleine e beim Glaukom, mittelgroße e bei der koronaren Herzerkrankung und Darmerkrankungen, große e bei Neurodermitis und keine e bei der Verbesserung der Lebensqualität von Krebspatienten. Bezüglich der psychischen Erkrankungen liegt jeweils nur eine randomisierte kontrollierte klinische Studie vor mit mittelgroßen en bei Depressionen und Schlafstörungen, einem großen bei Alkoholismus (Zielkriterium: Selbstwirksamkeitserwartungen) und kein bei Angststörungen. Sämtliche Ergebnisse sind homogen, d. h. entstammen ein und derselben Grundgesamtheit und erlauben somit eine aussagekräftige Interpretation. Zusätzlich zu dieser Ergebnisermittlung aufgrund der Ergebnismaße für die Hauptzielsymptomatik (z.b. bei Depressionen Reduktion der depressiven Symptomatik, bei Hypertonie Reduktion des Blutdruckes systolisch und diastolisch) wurden auch die Ergebnisse ermittelt aufgrund der Ergebnismaße für die unspezifische Symptomatik ( Nebensymptomatik ; z. B. Reduktion der depressiven Symptomatik bei Kopfschmerzpatienten). Für die Vergleichsbedingung Patienten behandelt mit Autogenem Training versus Patienten behandelt ohne eine psychologische Therapie (beide erhielten eine medizinische Standardversorgung, z.b. Antihypertensiva bei essentieller Hypertonie) wurden bei mehr als einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie kleine e bei Asthma bronchiale ermittelt. Bei jeweils einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie wurden kleine e bei Neurodermitis, mittelgroße e bei der Koronaren Herzerkrankung, große e bei Darmerkrankungen, Angststörungen und Prüfungsangst, Depressionen, Alkoholismus und Stottern festgestellt. Für weitere Detailangaben zu beiden Analysen wird auf die Originalarbeiten verwiesen, Bongartz et. al, 2002; Stetter & Kupper, 2002). 3 Vergleich beider Metaanalysen Beide Analysen zeigen, dass die Hypnose und das Autogene Training therapeutisch wirksame Verfahren sind. Es fällt auf, dass eine gute Vergleichbarkeit beider Untersuchungen gegeben ist. Wenn wir unserer eigenen oben dargestellten Unterteilung in Hauptzielsymptomatik und unspezifische Symptomatik 5

( Nebensymptomatik ) folgen, so sind aufgrund der Ergebnisangaben von Bongartz et al. (2002) folgende Darstellungen möglich: In der Studie von Bongartz et al. (2002) wurden 24 randomisierte kontrollierte klinische Studien bezüglich der e auf die Hauptzielsymptomatik (z. B. Reduktion von Prüfungsangst bei Prüfungsängstlichen) quantitativ analysiert mit einem mittelgroßen (arithmetisches Mittel der Einzel- ES=0.79), in unserer eigenen Untersuchung legen wir 33 randomisierte kontrollierte klinische Studien für die quantitative Analyse der Hauptzielsymptomatik zugrunde mit einem mittelgroßen (ES=0.61). Für die e auf die unspezifische Symptomatik (z. B. Reduktion von Schmerzen bei Knochenmarkspunktion, Reduktion der depressiven Symptomatik bei Kopfschmerzpatienten) finden Bongartz et al (2002) auf der Basis von 19 randomisierten kontrollierten klinischen Studien einen kleinen (arithmetisches Mittel der Einzel-ES=0.43), wir legten für die Wirksamkeit des Autogenen Trainings 13 randomisierte kontrollierte klinische Studien zugrunde mit dem Resultat eines mittelgroßen s (ES=0.67). Zusätzlich wurden in beiden Studien die Vorher-Nachher-e (Prä-Post-Messung) der Behandlungsverfahren untersucht und es erfolgte neben der Analyse der randomisierten kontrollierten klinischen Studien auch eine Analyse der nicht randomisierten kontrollierten klinischen Studien. Der vollständige Vergleich wurde in Tabelle 1 dargestellt. Um die Vergleichbarkeit besser nachvollziehbar zu gestalten, war es erforderlich in Einzelfällen das arithmetische Mittel der bei Bongartz et al. (2002) angegebenen Einzel-stärken anzugeben. Durch diese grobe Berechnungsmethode wird die stärke zwar etwas überschätzt, d.h. sie erscheint dadurch etwas größer als sie in Wirklichkeit ist, weil keine Korrektur bezüglich der Stichprobengröße erfolgt, dennoch soll dies in diesem Zusammenhang nur zur Orientierung an den tatsächlichen Größenverhältnissen dienen. 4 Kritische Stellungnahme bezüglich des Vergleiches Ein direkter Vergleich der stärken aus Bongartz et al. (2002) ES=0.51 und aus unserer eigenen Untersuchung von ES=0.62 ist aus sehr unterschiedlichen Gründen nicht so einfach möglich. Zunächst einmal deshalb nicht, weil Bongartz et al. (2002) den mittleren auf der Grundlage der Hypnose-Wirksamkeitsstudien bei psychischen Störungen, psychosomatischen Störungen sowie der psychischen und körperlichen Symptomatik (z. B. Angstzustände nach Bypass-Operation bei Koronarer Herzerkrankung, Übelkeit, Erbrechen bei Chemotherapie von Krebskranken) bei psychosomatischen und anderen Erkrankungen (z. B. Zahnbehandlungen, orthopädische Störungen, Brandverletzungen) ermitteln, währenddessen wir ausschließlich AT-Wirksamkeitsstudien bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen zugrundelegten. Auch wenn dieser inhaltliche Gesichtspunkt vernachlässigt würde, ist ein direkter Vergleich auch deshalb als kritisch einzuschätzen, weil die Verteilung der stärken bis auf eine Untergruppe (Hypnose zur Unterstützung medizinischer Maßnahmen) in der Analyse von Bongartz et al. (2002) heterogen ist, bei unserer eigenen Untersuchung ist sie bei den vergleichbaren Bedingungen homogen. Im übrigen sehen wir auch die Interpretation der Angaben von Bongartz et al. (2002), wie Bongartz et al. selbst (S. 74), als stark eingeschränkt, da bei vorliegender Heterogenität im schlimmsten Falle davon auszugehen ist, dass hier z.b. alle 43 Einzeleffektstärken aus unterschiedlichen Populationen von stärken stammen (s.a. Schwarzer, 1995; Fricke & Treinies, 1985; Bortz & Döring, 1995). Als hierfür maßgeblich werden 6

systematische Faktoren angesehen, die anzugeben und zu belegen sind (z. B. Jahrgang der Publikationen, unterschiedliche Behandlungsform). Auch sehen wir den von Bongartz et al. (2002) angegebenen Wert von ES=0.60 für ICD-10 kategorisierbare psychische Störungen nicht als interpretierbar an, da in den zugrundegelegten Primäranalysen keine 24 Studien mit ICD-10 kodierbaren psychischen Störungen als eigenständige Erkrankung oder Haupterkrankung zuzuordnen sind. Wir sehen 13 Studien, in denen nach ICD-10 kodierbare Störungen mit Hypnose behandelt werden (entspricht allen Störungen aus Kategorie B und C von Bongartz et al., 2002). Der abschließend zu nennende kritische Punkt eines direkten Vergleiches der hier vorgestellten Metaanalysen ist rechentechnischer Natur. So folgen Bongartz et al. (2002) bei ihrer Berechnung der stärken der Konvention von Hunter und Schmidt (1990), was zu einer Überschätzung der stärken führt, da die Rechenformeln nach Hunter und Schmidt (1990) keine Korrektur im Falle kleiner Stichproben enthalten. Eine weitere Verzerrung im Rechenmodell nach Hunter und Schmidt (1990) kommt dadurch zustande, dass bei der Berechnung der Varianz der beobachteten werte der erforderliche Korrekturwert k / (k-1) nicht einbezogen wird (vgl. auch Fricke & Treinies, 1985). Dennoch sind wir der Meinung, dass es sinnvoll ist, beide Metaanalysen einander gegenüberzustellen, um die Größenordnung der therapeutischen e, die durch Hypnose hervorgerufen werden mit der therapeutischen Wirkung zu vergleichen, die durch Autogenes Training hervorgerufen wird. 5 Diskussion Die Fragestellung des hier dargestellten Vergleiches von zwei Metaanalysen bestand darin, ob die therapeutischen e des Autogenen Trainings in etwa vergleichbar sind mit den therapeutischen en der Hypnose. Grundsätzlich kann die Frage zustimmend beantwortet werden. Beide Verfahren erbringen mittelgroße e. Dies lässt die Aussage zu, dass durch die Tatsache, sich in der Behandlungsgruppe mit Hypnose zu befinden, eine Erfolgssteigerung von 38 % auf 62 % festzustellen ist. Im Falle der Zuweisung einer Behandlungsgruppe mit Autogenem Training war bezüglich der Hauptzielsymptomatik eine Erfolgssteigerung von 35 % auf 65 % festzustellen. Dieses steht auch im Einklang mit der Untersuchung von Hyman, Feldman, Harris und Levi (1989), die für die Hypnose eine mittelgroßen (ES=0.54) und für das Autogene Training einen kleinen, aber grenzwertig mittelgroßen (ES= 0.46) fanden. Übereinstimmung wird auch beim Vergleich mit anderen separaten Untersuchungen festgestellt. So fanden Montgomery, DuHamel und Redd (2000) einen mittleren für Hypnose bei der Schmerzbehandlung (ES= 0.74), Linden (1994) fand für das Autogene Training einen kleinen, bis grenzwertig mittelgroßen (bilogische Erfolgsmaße ES=0.24, psychologisch-verhaltensmäßige Erfolgsmaße ES= 0.67, arithmetisches Mittel beider Erfolgsmaße ES= 0.46). Der hier vorgelegte Vergleich weicht in seinen Ergebnissen jedoch von der Darstellung von Grawe, Donati und Bernauer (1994) ab. Aus der Untersuchung von Grawe et al. (1994) geht hervor, dass Hypnose bei Schmerzen, Asthma bronchiale und Warzen eine gute therapeutische Wirksamkeit besitzt, für das Autogene Training keine Wirksamkeit zu belegen sei. Die Tatsache, dass das Autogene Training wirksam ist wurde in metaanalytischen Untersuchungen mehrfach belegt (Linden, 7

1994; Hyman et al., 1989; Stetter & Kupper, 1998, 2002). Als neue Information fügen wir mit dem vorliegenden Beitrag hinzu, dass, die oben dargestellte Interpretationseinschränkung berücksichtigt, beide Verfahren, das Autogene Training und die Hypnose mittelgroße therapeutische e erzielen und die e des Autogenen Training (ES= 0.61) sogar noch leicht über denen für Hypnose (ES= 0.51) liegen. 8

Tabelle 1. Therapeutische e der Hypnose und des Autogenen Trainings auf der Basis von Metaanalysen über kontrollierte klinische Studien Bedingungen Hypnose Autogenes Training Haupteffekte unspezifische e Haupteffekte unspezifische e psychische Störungen, nicht randomisiert versus Kontrollgruppe Prä-Post- Messung keine Angabe keine Angabe keine Angabe keine Angabe großer mittelgroßer großer großer versus Kontrollgruppe Prä-Post- Messung psychische Störungen, randomisiert versus Kontrollgruppe Prä-Post- Messung psychosomatische Störungen, nicht randomisier t versus Kontrollgruppe Prä-Post- Messung psychosomatische Störungen, randomisiert versus Kontrollgruppe Prä-Post- Messung andere Störungen, randomisiert alle Störungen, nicht randomisiert versus Kontrollgruppe Prä-Post- Messung alle Störungen, randomisiert versus Kontrollgruppe Prä-Post- Messung mittelgroßer keine Angabe mittelgroßer keine Angabe keine Angabe keine Angabe großer großer keine Angabe keine Angabe mittelgroßer kleiner keine Angabe keine Angabe kleiner kleiner großer keine Angabe mittelgroßer keine Angabe keine Angabe mittelgroßer kleiner mittelgroßer kleiner keine Angabe keine Angabe keine Angabe keine Angabe keine Angabe keine Angabe keine Angabe großer keine Angabe mittelgroßer großer großer keine Angabe kleiner mittelgroßer mittelgroßer kleiner mittelgroßer großer keine Angabe mittelgroßer mittelgroßer mittelgroßer Anmerkung. Haupteffekte= e auf die Hauptzielsymptomatik (z. B. Reduktion depressiver Symptomatik bei Patienten mit einer Depressionserkrankung), unspezifische e= e auf die unspezifische Symptomatik (z. B. Reduktion von depressiver Symptomatik bei Patienten mit einer Migräneerkrankung), = Ausmaß, der durch die therapeutische Maßnahme hervorgerufenen Wirkung (der Konvention von Cohen (1969/1976) folgend, entsprechen stärken von: 0.2 0.49= kleiner en, 0.50 0.79= mittelgroßen en, > 0.80= großen en), Kontrollgruppe= nicht psychologische Behandlung beide Gruppen erhielten eine medizinische Standardversorgung, z.b. Antihypertensiva bei essentieller Hypertonie. 9

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