Ultraschall in der Gefäßdiagnostik
Wilhelm Schäberle Ultraschall in der Gefäßdiagnostik Therapieorientiertes Lehrbuch und Atlas 3., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage 1 C
Dr. Wilhelm Schäberle Klinik am Eichert Abt. Visceral-, Gefäß-, Thorax- und Kinderchirurgie 73035 Göppingen Deutschland ach@kae.de ISBN 978-3-642-00519-0 e-isbn 978-3-642-00520-6 DOI 10.1007/978-3-642-00520-6 Springer Dordrecht Heidelberg London New York Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998, 2004, 2010 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Einbandentwurf: deblik, Berlin Gedruckt auf säurefreiem Papier Springer ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media (www.springer.com)
Für meine Frau Solange und meine Kinder Jan und Philip V
Vorwort zur 3. Auflage Je länger und intensiver man sich mit Bildgebung in der Medizin beschäftigt, umso mehr stößt man auf Fragen wie: Wie nahe kommt die Abbildung der Realität?: Erklärt unsere Befundinterpretation die Krankheit? ; Welche Abbildung bedarf einer Therapie und wenn ja welcher?; Wo führt die Bildgebung (auch Zufallsbefunde) zu unnötigen Interventionen, weil methodische Messprobleme missachtet oder die Grenzen der Methode nicht berücksichtigt werden (dies gilt insbesondere auch für die Angiographie, die oft als Goldstandard gilt, sowie auch für die Kernspinangiographie und CT-Angiographie). In der Ultraschalldiagnostik ergibt sich methodenspezifisch die Frage: Wo interpretieren wir Echomuster oder Ultraschallphänomene falsch und leiten daraus falsche Therapieentscheidungen ab? All diese Fragen sind z. B. in der Diskussion um die Plaquemorphologie bei Karotisstenosen und den daraus abgeleiteten Therapieentscheidungen sehr augenscheinlich. In Studien lauern Gefahren, wenn sie jeweils nur facettenartig Ausschnitte aus dem komplexen Gebilde herausgreifen und, abhängig von den gesetzten Prämissen und Hypothesen, die das Studiendesign beeinflussen, zu falschen, widersprüchlichen und einseitigen Ergebnissen führen und daraus falsche therapeutische Schlussfolgerungen abgeleitet werden. Dennoch führt die Duplexsonographie (studienfundiert), insbesondere wenn die methodischen Grundlagen adäquat berücksichtigt werden, in der Kombination von Morphologie und Hämodynamik bei Gefäßerkrankungen zu einer Betrachtungsweise, die der klinischen Situation des gefäßkranken Patienten sehr nahe kommt. Insbesondere die unter dem Eindruck farbduplexsonographischer (angiographieähnlicherer) Abbildungen in manchen Ultraschallschulen etwas vernachlässigte Spektralanalyse liefert dazu wertvolle Erkenntnisse und besitzt durch ihre ausgeprägt sensible Darstellung der Hämodynamik (im Normalbefund, wie auch pathologisch) eine Schlüsselstellung in der Gefäßdiagnostik sowie in differenzialdiagnostischen Fragestellungen. Weil die Philosophie früherer Auflagen bezüglich des methodischen Vorgehens, des didaktischen Ansatzes und der Betonung therapierelevanter Fragestellungen nun fortgeführt wird, sei diesbezüglich auf das Vorwort der 1. und der 2. Auflage verwiesen. In der 3. Auflage werden verstärkt Schemazeichnungen und tabellarische Darstellungen eingesetzt, um Untersuchungsabläufe und komplexe Befunderhebungen noch anschaulicher zu machen. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse sowie methodische Neuerungen in der Ultraschalldiagnostik sind eingearbeitet und werden auf ihre Bedeutung in der Erhebung therapierelevanter Befunde bei Gefäßerkrankungen dargestellt; wo Kontroversen entstehen, werden diese diskutiert. Der Atlasteil soll verstärkt Ultraschallbefunde in der Routinediagnostik sowie bei seltenen Erkrankungen abbilden; ein besonderes Augenmerk wird dabei auf das Verständnis der Hämodynamik durch die Spektralanalyse gelegt. Als kultureller Nebeneffekt führte die farbcodierte Duplexsonographie immer wieder zu derart künstlerischen Farbkompositionen, dass mein 4-jähriger Sohn den zur Korrektur übermittelten, gesetzten Buchauszug mit dem Satz kommentierte: Dein neues Kunstbuch ist schön geworden. Für die tatkräftige Mithilfe bei Erstellung der 3. Auflage möchte ich mich bei Frau Zorn, Frau Rieker, Frau Mehlbeer und Frau Lietz für die Durchführung der Schreibarbeiten bedanken; bei Frau Mütschele für die Hilfe beim Erstellen der Schemazeichnungen und Einfügen der Abbildungen sowie bei den Mitarbeitern des Springer-Verlages, insbesondere Frau Dr. Heilmann und Herrn Bachem, für die kontinuierliche Unterstützung. Vor allem jedoch möchte ich mich bei meiner Familie für die Geduld und das Verständnis bedanken sowie für den Humor, der notwendig ist, um derartige Projekte leichter von der Feder gehen zu lassen. Göppingen, November 2009 Wilhelm Schäberle VII
Vorwort zur 2. Auflage Die duplexsonographische Gefäßuntersuchung ist die Fortführung der klinischen Untersuchung von Gefäßerkrankungen mit relativ einfachen technischen Mitteln, d.h. sie wird in Interaktion mit dem Patienten durchgeführt, ausgehend vom klinisch erhobenen Befund und geprägt von therapierelevanten Fragestellungen und therapeutischen Optionen. Weil die Ultraschalldiagnostik einerseits eine sehr untersucherabhängige Methode ist und andererseits die Problematik der Dokumentation sowohl die Informationsweitergabe als auch die Befundkontrolle erschwert, ist eine fundierte Ausbildung notwendig, um falsche, für den Patienten fatale Ultraschallbefunde zu vermeiden und die Methode nicht zu diskreditieren. Die in der ersten Auflage bewährte Aufteilung des Buches in einen Textteil und einen Atlasteil für jedes Gefäßareal wurde beibehalten, ebenso Gliederung des Textteils in Sonoanatomie, Untersuchungstechnik, Normalbefund, pathologische Befunde im sonographischen Bild und ihre diagnostische Wertigkeit. Der besonderen Gewichtung von klinisch relevanten bzw. therapierelevanten Fragestellungen in dem Ultraschalllehrbuch wurde Rechnung getragen, indem in jedem Kapitel (periphere Arterien und Venen, hirnversorgende Gefäße, Dialyseshunt sowie abdominelle und retroperitoneale Gefäße) ein Unterkapitel: Klinische Relevanz der Ultraschalluntersuchung aufgenommen wurde. Dies soll der gewachsenen und veränderten Bedeutung der Ultraschalldiagnostik seit der ersten Auflage (in den letzten 6 Jahren) Rechnung tragen. Während die Gefäßdiagnostik mit Ultraschall vor Jahren eine eher orientierende oder ergänzende Untersuchung in der Gefäßdiagnostik war, hat sie inzwischen eine Schlüsselrolle eingenommen. Im venösen Bereich hat sich die Ultraschalluntersuchung insbesondere in der Thrombosediagnostik und der Varizendiagnostik zu einer Art Goldstandard herausgebildet und die phlebographische Untersuchung hat im klinischen Alltag nur noch in Ausnahmefällen und ergänzenden Fragestellungen Bedeutung. Bei der Untersuchung arterieller Gefäßerkrankungen nimmt die Duplexsonographie einen zentralen Platz in der Stufendiagnostik ein. Sie ist weichenstellend in der Fragestellung der adäquaten Therapie (konservativ, radiologisch interventionelle oder chirurgische Gefäßrekonstruktion). Zusammen mit der klinischen Untersuchung entscheidet die duplexsonographische Untersuchung somit, ob ein konservatives Vorgehen indiziert ist oder eine invasive Gefäßrekonstruktion. In der Fragestellung um Lokalisation und Relevanz einer Gefäßobstruktion wurde das radiologische Verfahren von der Duplexsonographie verdrängt und invasive Methoden wie die Angiographie haben ergänzend ihre Funktion in der Frage des Anschlusssegmentes vor Bypassrekonstruktionen oder in dem in gleicher Sitzung durchgeführten interventionellen Kathetereingriff (PTA und Stent). Die morphologische Beurteilbarkeit von Gefäßlumen und Gefäßwand sowie von perivasikulären Strukturen macht die Ultraschalldiagnostik zu einer Domäne bei nicht arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen. In der Prävention von ischämischen Hirninsulten ist die Ultraschalluntersuchung bei der Karotisstenose die Methode der Wahl, um die Operationsindikation nach hämodynamischen, aber auch morphologischen Gesichtspunkten festzulegen. Die großen Vorteile kann die Ultraschalldiagnostik in ihrer zentralen Rolle für die adäquate Behandlung von Gefäßerkrankungen nur umsetzen, wenn sie von Therapeuten, d.h. Angiologen und Gefäßchirurgen, selbst durchgeführt wird. Daher richtet sich die zweite Auflage weiterhin vor allem an angiologisch tätige Ärzte und Gefäßchirurgen. Auf neuere Entwicklungen wie den Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln in der Angiologie und den B-flow- Modus wird ebenfalls eingegangen, ihre Relevanz bei Fragestellungen im gefäßchirurgischen und angiologischen Alltag ist jedoch gering. Die Dignitätsbeurteilung von Lebertumoren mittels Ultraschallkontrastmitteluntersuchung wurde ausgespart, sie ist vor allem für Gastroenterologen und Viszeralchirurgen relevant und würde den Rahmen dieses Lehrbuches sprengen. Wie in der ersten Auflage wurde im Atlasteil großer Wert auf Qualität und Aussagekraft der Ultraschallab- IX
X Vorwort zur 2. Auflage bildungen gelegt ( ein Ultraschallbild muss selbst sprechen ). Der sonomorphologische Zusammenhang von Befunden ist didaktisch wichtig, daher wurden Einzelbefunde nicht maximal herausvergrößert (Zoom), sondern in der Konstellation dargestellt, wie sie im normalen Untersuchungsablauf erscheinen. Wo die Ultraschalldiagnostik trotz schlechter Schallbedingungen klinisch notwendig erscheint (z. B. postoperativ), wurden Beispiele dazu nicht herausgestrichen, sondern in ihrer begrenzten Abbildbarkeit dargestellt. Angiographien sowie in Einzelfällen graphische Darstellungen sollen den Zusammenhang veranschaulichen. Die reiche Bebilderung des Atlasteiles ist insbesondere auch davon geprägt, dass nicht nur der pathologische Befund im duplexsonographischen Bild dargestellt wurde, sondern insbesondere auf therapierelevante Fragestellungen sowie pathologische Verläufe Wert gelegt wurde. Bei Einhaltung der Ultraschallkonvention (links am Monitor kranial, rechts kaudal) ist die Richtungscodierung entsprechend der physikalisch, gerätetechnologischen Umsetzung beibehalten, d.h. die arterielle Strömung der Arteria carotis interna ist bei Strömungsrichtung vom Schallkopf weg blau codiert. Dies erspart die Notwendigkeit, in der Gerätekonfiguration nach der Richtungsangabe der Farbcodierung zu suchen und ist insbesondere bei komplexen Gefäßverläufen wie bei abdominellen und retroperitonealen Gefäßen von Vorteil. Die detaillierte Einführung in physikalische Grundlagen der Ultraschalldiagnostik sowie die Hämodynamik in normal durchströmten Gefäßen und bei pathologischen Veränderungen am Anfang des Buches wie auch die detaillierte Darstellung von Gefäßanatomie, Untersuchungsablauf und Befunderhebung sollen als Grundlage für die Einarbeitung in die Ultraschalldiagnostik dienen. Die reiche Bebilderung im Atlasteil soll dem Anfänger die Methode rasch zugänglich machen. Für den schon länger ultraschalldiagnostisch Tätigen soll die detaillierte Darstellung auch seltener Gefäßerkrankungen, die Diskussion über die Wertigkeit der Ultraschalluntersuchung im Methodenvergleich sowie Tipps und Tricks bei schwierigeren diagnostischen Fragestellungen Hilfestellung sein und eine Möglichkeit bieten, die Anwendungsgebiete zu erweitern sowie Sicherheit in der Befunderhebung seltener Krankheitsbilder zu bekommen. Deshalb sind sämtliche gefäßchirurgisch und angiologisch relevante Krankheitsbilder, bei denen die Ultraschalldiagnostik einen Beitrag leisten kann, im Atlasteil abgebildet. Die seltenen Gefäßerkrankungen sind oftmals sonographisch eine Blickdiagnose und der radiologische Methodenvergleich sowie intraoperative Abbildungen illustrieren die Befunde. Herrn Professor R. Eisele danke ich für die stetige Unterstützung. Mein besonderer Dank gilt den Mitarbeitern des Springer-Verlages für die hervorragende Zusammenarbeit bei der Erstellung der zweiten Auflage sowie Frau R. Mütschele für die Hilfe bei der Gestaltung der Grafiken. Göppingen, Februar 2004 Wilhelm Schäberle
Vorwort zur 1. Auflage Die (Farb-)Duplexsonographie hat sich in der Gefäßdiagnostik etabliert und verdrängt als nichtinvasive, jederzeit wiederholbare Methode zunehmend bisherige, für den Patienten belastendere Verfahren. Die Kombination von Grauwertsonographie zur topographischen und morphologischen Beurteilung der Gefäße und dem Dopplerverfahren mit seiner qualitativen und quantitativen Beurteilbarkeit der Durchblutungsverhältnisse ermöglicht eine differenzierte Beurteilung von pathologischen Gefäßveränderungen. Eine wertvolle Ergänzung zu radiologischen Verfahren ist dabei die hämodynamische Beurteilung durch das Dopplerverfahren. Als nichtinvasive, jederzeit wiederholbare Methode ist die Duplexsonographie in der Stufendiagnostik von Gefäßerkrankungen die therapeutisch wegweisende Methode vor invasiven, belastenderen und teureren Untersuchungsmethoden. Mit zunehmendem gerätetechnologischem Fortschritt und wachsender Erfahrung des Ultraschallanwenders werden invasive Verfahren wie Angiographie und Phlebographie ersetzbar. Die Bedeutung der Duplexsonographie für Angiologen und Gefäßchirurgen findet ihren Niederschlag auch in den entsprechenden Weiterbildungsordnungen. Das vorliegende Buch soll deshalb die diagnostischen Möglichkeiten der (Farb-)Duplexsonographie aller für Angiologen und Gefäßchirurgen therapeutisch relevanten Gefäßareale aufzeigen. Um Anfängern den Zugang zu erleichtern, beginnt jedes Kapitel mit der Gefäßanatomie und der Untersuchungstechnik. Die Diskussion der Meßparameter und der diagnostischen Wertigkeit, die durch Studienergebnisse untermauert ist, soll dem sonographisch schon erfahrenen Untersucher zu diagnostischer Sicherheit verhelfen. Das einleitende Kapitel über Hämodynamik und physikalisch-technische Grundlagen soll Verständnis für die Möglichkeiten und die Grenzen der Methode eröffnen. Im Gegensatz zu vielen anderen Ländern wird bei uns die duplexsonographische Untersuchung nicht primär durch Radiologen, sondern durch klinisch tätige Angiologen, Internisten, Neurologen und inzwischen auch Gefäßchirurgen durchgeführt. Ausgehend von der klinischen Untersuchung ermöglicht dies die Fokussierung der Ultraschalluntersuchung auf therapeutisch relevante Fragestellung. Neben der Erstellung eines Gefäßstatus kann die duplexsonographische Untersuchung somit für Fragestellungen bezüglich des therapeutischen und insbesondere auch des operativen Procedere hilfreich sein. Die Duplexsonographie wird in der Hand des diagnostisch und therapeutisch tätigen Arztes verstanden als Fortsetzung der klinischen Untersuchung mit technischen Mitteln. Daher wird in diesem Buch der klinischen und therapeutischen Relevanz des sonographischen Untersuchungsergebnisses ein hoher Stellenwert zugeschrieben. Dementsprechend sind die einzelnen Kapitel nach pragmatischen Gesichtspunkten gegliedert. Für jedes Gefäßareal folgt dem Textteil ein Atlasteil, in dem in Wort und Bild detailliert auf Normalbefunde, Varianten und pathologische Befunde eingegangen wird. Zur besseren Anschaulichkeit werden insbesondere bei komplexen Befunden dem sonographischen Bild angiographische oder computertomographische Abbildungen gegenübergestellt. Dabei werden auch die Vor- und Nachteile der jeweiligen Methode anschaulich gemacht. Weil viele seltene Gefäßerkrankungen dem geschulten Untersucher duplexsonographisch oft als Blickdiagnose imponieren, wird auf diese in zahlreichen Abbildungen detailliert eingegangen. Einzelne Ultraschallbilder-Serien sollen Untersuchungsablauf und komplexe hämodynamische Veränderungen bei Gefäßerkrankungen zeigen sowie deren klinische Bedeutung und die Veränderungen unter therapeutischen Maßnahmen. Die Legenden sind so detailliert gehalten, daß auch der Atlasteil separat zum Nachschlagen einzelner Gefäßerkrankungen dienen kann. Der unterschiedlichen Geräteausstattung verschiedener Anwender trägt die differenzierte Diskussion von Möglichkeiten und Grenzen der unterschiedlichen Ultraschall-Modes Rechnung. So ist für die reine Thrombosediagnostik die Grauwertsonographie (Kompressionssonographie) ein valides Verfahren, und die konventionelle Duplexsonographie ist zur XI
XII Vorwort zur 1. Auflage Beurteilung von therapeutisch relevanten pathologischen Veränderungen im femoropoplitealen Abschnitt ausreichend. Einige Befunde sind nur in konventioneller Duplexsonographie dargestellt und konsequent wird neben der farbduplexsonographischen Abbildung das Dopplerfrequenzspektrum gezeigt, als Hinweis dafür, daß viele Befunde ausschließlich mit der konventionellen Duplexsonographie erhoben werden können. Trotz der Möglichkeiten, die die Farbduplexsonographie zusätzlich eröffnet, muß zur Quantifizierung von Befunden auf das Dopplerfrequenzspektrum zurückgegriffen werden. Obwohl die Farbduplexsonographie den Untersuchungsablauf erleichern kann (Auffinden kleiner Gefäße, Rekanalisation, Differentialdiagnostik) sind Grundkenntnisse der konventionellen Dopplersonographie Voraussetzung für das Verständnis und die Interpretation von farbduplexsonographischen Befunden. Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor R. Eisele für die Förderung der Ultraschalldiagnostik innerhalb der gefäßchirurgischen Abteilung sowie für die wertvollen Ratschläge. Frau G. Rieker und Frau E. Stieger danke ich für die Durchführung der Schreibarbeiten bei der Erstellung des Manuskripts, sowie Frau R. Uhlig für die Herstellung der Fotoarbeiten. Weiterhin möchte ich dem Springer-Verlag, insbesondere Frau Zech und Frau Dr. Heilmann, für die hervorragende Zusammenarbeit sowie die konstruktive Unterstützung danken. Göppingen, Dezember 1997 Wilhelm Schäberle
Inhaltsverzeichnis 1 Grundlagen 1.1 Technische Grundlagen der Ultraschalldiagnostik............................ 1 1.1.1 Grauwertbild (B-Bild)........................................................ 1 1.1.1.1 Einleitung/Geschichte....................................................... 1 1.1.1.2 Schallwelle.................................................................. 1 1.1.1.3 Ultraschallerzeugung........................................................ 2 1.1.1.4 Physikalische Einflussfaktoren auf das Ultraschallschnittbild (B-Bild)................................................ 2 1.1.1.5 Bildaufbauverfahren......................................................... 4 1.1.1.6 Auflösungsvermögen........................................................ 6 1.1.1.7 Fokussierung................................................................ 7 1.1.1.8 Scanverfahren............................................................... 8 1.1.1.9 Ultraschallartefakte.......................................................... 9 1.1.2 Physikalische Grundlagen der Dopplersonographie.......................... 11 1.1.2.1 Continuous-wave-Dopplersonographie...................................... 14 1.1.2.2 Gepulste Dopplersonographie/ Duplexsonographie......................................................... 14 1.1.2.3 Frequenzverarbeitung....................................................... 15 1.1.2.4 Blutflussmessung............................................................ 16 1.1.3 Physikalische Grundlagen der Farbduplexsonographie....................... 20 1.1.3.1 Geschwindigkeits-(Velocity-)Mode........................................... 20 1.1.3.2 Power-(Angio-)Mode (Amplitudencodierte Flussdarstellung).................. 22 1.1.3.3 B-flow-Modus ( brightness flow )............................................ 24 1.1.3.4 Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)............................................. 25 1.1.3.5 3-D/4-D-Sonographie........................................................ 25 1.1.4 Einflussgrößen auf (farb-) duplexsonographische Befunderhebung Messprobleme.................... 26 1.1.4.1 Schallstreuung, Schallauslöschung........................................... 26 1.1.4.2 Spiegelartefakte............................................................. 26 1.1.4.3 Pulsrepetitionsfrequenz maximal detektierbare Strömungsgeschwindigkeit.................................... 26 1.1.4.4 Minimal detektierbare Geschwindigkeit Wandfilter, Bildaufbaurate.......... 30 1.1.4.5 Sende- und Empfangsverstärkung (Gain)..................................... 30 1.1.4.6 Dopplereinschallwinkel...................................................... 31 1.1.4.7 Physikalisch bedingte Limitierungen der farbduplexsonographischen Untersuchung.............................. 31 1.1.5 Ultraschallkontrastmittel..................................................... 33 1.1.6 Sicherheitsaspekte.......................................................... 36 1.1.6.1 Thermische Effekte.......................................................... 36 XIII
XIV Inhaltsverzeichnis 1.1.6.2 Mechanische Effekte....................................................... 36 1.1.6.3 Risiken der einzelnen Ultraschallverfahren................................. 37 1.2 Hämodynamische Grundlagen............................................. 38 1.2.1 Physikalische Grundlagen bei kontinuierlichem Strömungsverhalten........ 38 1.2.2 Flussprofil und Durchblutungsregulation................................... 40 1.2.2.1 Niedrigwiderstandsfluss ( low resistance flow )............................. 41 1.2.2.2 Hochwiderstandsfluss ( high resistance flow ).............................. 41 1.2.2.3 Durchblutungsregulation.................................................. 42 1.2.3 Stenosegradbestimmung.................................................. 42 1.3 Geräteeinstellung......................................................... 47 2 Extremitätenarterien 2.1 Becken- und Beinarterien.................................................. 51 2.1.1 Gefäßanatomie............................................................ 51 2.1.1.1 Beckenarterien............................................................ 51 2.1.1.2 Beinarterien............................................................... 51 2.1.2 Untersuchungsablauf und Untersuchungstechnik.......................... 53 2.1.2.1 Beckenarterien............................................................ 53 2.1.2.2 Beinarterien............................................................... 54 2.1.3 Spezielle untersuchungstechnische Aspekte aus angiologisch-gefäßchirurgischer Sicht.................................. 58 2.1.4 Befundung und Dokumentation........................................... 62 2.1.5 Normalbefund bei duplexsonographischer Untersuchung der Becken-Bein-Arterien.................................................. 62 2.1.6 Pathologische Befunde klinisch orientierte Ultraschalluntersuchung, sonographische Befunde und Messparameter, diagnostische Wertigkeit.... 64 2.1.6.1 Arteriosklerotische Verschlusskrankheit.................................... 64 2.1.6.2 Arterielle Embolie......................................................... 80 2.1.6.3 Aneurysma................................................................ 80 2.1.6.4 Seltene, stenosierende, nichtarteriosklerotische Arterienerkrankungen............................. 83 2.1.7 Gefäßrekonstruktionen Verlaufskontrolle................................. 90 2.1.7.1 Thrombendarteriektomie (TEA)............................................ 90 2.1.7.2 Perkutane transluminale Angioplastie und Stentimplantation............... 91 2.1.7.3 Bypassverlaufskontrolle.................................................... 92 2.1.7.4 Sonographisches Venenmapping vor peripherer Bypasschirurgie........... 99 2.1.8 Wertigkeit der (Farb-) Duplexsonographie im Methodenvergleich Probleme und Fehlermöglichkeiten........................................ 99 2.2 Armarterien............................................................... 103 2.2.1 Anatomie................................................................. 103 2.2.2 Untersuchungsablauf und Untersuchungstechnik.......................... 104 2.2.3 Klinische Relevanz der duplexsonographischen Untersuchung.............. 105 2.2.3.1 Arteriosklerotische Gefäßveränderungen................................... 105 2.2.3.2 Kompressionssyndrome................................................... 105 2.2.4 Dokumentation........................................................... 106 2.2.5 Normalbefund............................................................ 106 2.2.6 Pathologische Befunde, duplexsonographische Messergebnisse und ihre Wertigkeit........................................................ 106 2.2.6.1 Arteriosklerotische Gefäßveränderungen................................... 106 2.2.6.2 Kompressionssyndrome................................................... 106 2.3 Atlas: Extremitätenarterien................................................ 109
Inhaltsverzeichnis XV 3 Periphere Venen 3.1 Becken- und Beinvenen.................................................... 173 3.1.1 Anatomie................................................................. 173 3.1.2 Untersuchungsablauf...................................................... 175 3.1.2.1 Thrombose................................................................ 175 3.1.2.2 Chronisch-venöse Insuffizienz und Varikose................................ 179 3.1.3 Normalbefund............................................................ 181 3.1.4 Dokumentation........................................................... 181 3.1.4.1 Tiefe Beinvenenthrombose................................................ 182 3.1.4.2 Chronisch-venöse Insuffizienz und Varikose................................ 183 3.1.5 Klinische Relevanz der duplexsonographischen Untersuchung.............. 183 3.1.5.1 Thrombose und postthrombotisches Syndrom............................. 183 3.1.5.2 Varikose................................................................... 187 3.1.6 Diagnosekriterien der Duplexsonographie Indikation und Wertigkeit............................................................ 190 3.1.6.1 Thrombose................................................................ 190 3.1.6.2 Chronisch-venöse Insuffizienz............................................. 202 3.1.6.3 Varikose................................................................... 206 3.1.6.4 Varikophlebitis............................................................ 209 3.1.7 Seltene pathologische Venenveränderungen............................... 210 3.1.7.1 Venenaneurysma.......................................................... 210 3.1.7.2 Gefäßwandtumor......................................................... 211 3.1.7.3 Venenkompression........................................................ 211 3.1.7.4 Zystische Adventitiadegeneration der Venen............................... 212 3.1.7.5 Differenzialdiagnose Lymphödem, Lipödem................................ 212 3.1.8 Venenmapping............................................................ 213 3.1.9 Wertung der Methode..................................................... 213 3.1.9.1 Thrombose................................................................ 213 3.1.9.2 Chronisch-venöse Insuffizienz............................................. 217 3.1.9.3 Varikose................................................................... 219 3.2 Venen der oberen Extremität und Vena jugularis............................ 220 3.2.1 Gefäßanatomie............................................................ 220 3.2.2 Untersuchungsablauf und Untersuchungstechnik.......................... 220 3.2.3 Normalbefund............................................................ 221 3.2.4 Dokumentation........................................................... 221 3.2.5 Klinische Wertigkeit....................................................... 221 3.2.6 Duplexsonographische Untersuchungsergebnisse und diagnostische Wertigkeit.............................................. 222 3.2.7 Wertigkeit der Untersuchung im Methodenvergleich....................... 222 3.3 Atlas: Periphere Venen..................................................... 223 4 Shunt 4.1 Klinische Relevanz der Shuntdiagnostik.................................... 277 4.1.1 Vorbemerkungen.......................................................... 277 4.1.2 Fragestellungen bei spontanen und bei therapeutisch angelegten Fisteln......................................................... 277 4.2 Untersuchungsablauf, Untersuchungstechnik und diagnostische Wertigkeit.................................................. 279
XVI Inhaltsverzeichnis 4.2.1 Angeborene und erworbene nichttherapeutische Fisteln................................................ 279 4.2.2 Therapeutisch angelegte arteriovenöse Fisteln zur Hämodialyse............ 280 4.3 Typische shuntbedingte Veränderung des Dopplerfrequenzspektrums..... 281 4.4 Shuntreifung und Bestimmung des Flussvolumens......................... 282 4.5 Dokumentation........................................................... 283 4.6 Gefäßmapping vor Shuntanlage........................................... 283 4.7 Pathologische Befunde (Dialyseprobleme)................................. 283 4.7.1 Shuntstenose............................................................. 284 4.7.2 Periphere Ischämie........................................................ 286 4.7.3 Shuntaneurysma............................................................286 4.7.4 Shuntvolumen (pathologisch)............................................. 287 4.8 Wertigkeit der Duplexsonographie im Methodenvergleich................. 288 4.9 Atlas: Shunt............................................................... 289 5 Extrakranielle hirnversorgende Arterien 5.1 Normale Gefäßanatomie und wichtige Varianten........................... 304 5.2 Untersuchungstechnik und Untersuchungsablauf.......................... 306 5.2.1 Arteria carotis............................................................. 306 5.2.2 Arteria vertebralis......................................................... 309 5.3 Dokumentation........................................................... 311 5.4 Normalbefund............................................................ 311 5.4.1 Arteria carotis............................................................. 311 5.4.2 Arteria vertebralis......................................................... 312 5.5 Klinische Relevanz der duplexsonographischen Untersuchung............. 312 5.5.1 Arteria carotis............................................................. 312 5.5.1.1 Definition des Stenosegrades.............................................. 315 5.5.1.2 Plaquemorphologie....................................................... 317 5.5.2 Arteria vertebralis......................................................... 319 5.6 Sonographische Beurteilungskriterien, Messparameter und diagnostische Wertigkeit.............................................. 319 5.6.1 Arteria carotis............................................................. 319 5.6.1.1 Plaquebeurteilung, Plaquemorphologie.................................... 319 5.6.1.2 Stenosequantifizierung/Stenosegrad...................................... 327 5.6.1.3 Verschlüsse............................................................... 339 5.6.1.4 Postoperative Verlaufskontrolle............................................ 341 5.6.2 Arteria vertebralis......................................................... 345 5.6.2.1 Stenose................................................................... 345 5.6.2.2 Verschluss................................................................ 345 5.6.2.3 Dissektion................................................................ 346 5.6.2.4 Subclavian-steal-Syndrom................................................. 346 5.7 Hirntoddiagnostik......................................................... 347 5.8 Seltene (nichtarteriosklerotische) Gefäßerkrankungen der Karotisstrombahn..................................................... 347 5.8.1 Dissektion................................................................. 347 5.8.2 Entzündliche Gefäßerkrankung (Takayasu-Arteriitis)........................ 349 5.8.3 Fibromuskuläre Dysplasie................................................. 351 5.8.4 Aneurysma............................................................... 351 5.8.5 Arteriovenöse Fistel....................................................... 352 5.8.6 Idiopathische Karotidynie................................................. 352 5.8.7 Vasospasmus............................................................. 352
Inhaltsverzeichnis XVII 5.8.8 Tumorbedingte Gefäßkompression, Glomustumor......................... 353 5.9 Bewertung der duplexsonographischen Diagnostik der hirnversorgenden Arterien................................................ 353 5.10 Atlas: Extrakranielle hirnversorgende Arterien.............................. 357 6 Viszerale und retroperitoneale Gefäße 6.1 Bauchaorta, Viszeralarterien und Nierenarterien............................ 391 6.1.1 Gefäßanatomie........................................................... 391 6.1.1.1 Aorta..................................................................... 391 6.1.1.2 Viszeralarterien........................................................... 391 6.1.1.3 Nierenarterien............................................................ 392 6.1.2 Untersuchungsablauf und Untersuchungstechnik.......................... 392 6.1.2.1 Aorta..................................................................... 392 6.1.2.2 Viszeralarterien........................................................... 392 6.1.2.3 Nierenarterien............................................................ 394 6.1.3 Normalbefunde........................................................... 395 6.1.3.1 Aorta..................................................................... 395 6.1.3.2 Viszeralarterien........................................................... 396 6.1.3.3 Nierenarterien............................................................ 397 6.1.4 Dokumentation und Befundung........................................... 397 6.1.5 Klinische Relevanz der duplexsonographischen Untersuchung............. 398 6.1.5.1 Aorta..................................................................... 398 6.1.5.2 Viszeralarterien........................................................... 399 6.1.5.3 Nierenarterien............................................................ 400 6.1.6 Messparameter, diagnostische Kriterien und Wertigkeit der Methode....... 402 6.1.6.1 Nierenarterien............................................................ 402 6.1.6.2 Viszeralarterien........................................................... 409 6.1.6.3 Aorta..................................................................... 415 6.2 Viszerale und retroperitoneale Venen...................................... 420 6.2.1 Gefäßanatomie........................................................... 420 6.2.1.1 Vena cava................................................................. 420 6.2.1.2 Vena renalis............................................................... 421 6.2.1.3 Portales System und Lebervenen.......................................... 421 6.2.2 Untersuchungstechnik.................................................... 421 6.2.2.1 Vena cava................................................................. 421 6.2.2.2 Nierenvenen.............................................................. 422 6.2.2.3 Vena portae und Vena mesenterica superior................................ 423 6.2.3 Klinische Relevanz der duplexsonographischen Untersuchung.............. 423 6.2.3.1 Nierenvenen.............................................................. 423 6.2.3.2 Portales Venensystem..................................................... 424 6.2.4 Normalbefunde........................................................... 424 6.2.4.1 Vena cava und Nierenvenen............................................... 424 6.2.4.2 Portales Venensystem..................................................... 424 6.2.5 Dokumentation........................................................... 425 6.2.6 Pathologische Befunde im sonographischen Bild, Messparameter und diagnostische Wertigkeit.............................................. 425 6.2.6.1 Vena cava................................................................. 425 6.2.6.2 Vena renalis............................................................... 426 6.2.6.3 Vena mesenterica superior................................................. 427 6.2.6.4 Portalvene und Lebervene................................................. 427 6.3 Atlas: Viszerale und retroperitoneale Gefäße............................... 433
XVIII Inhaltsverzeichnis 7 Skrotal- und Penisgefäß 7.1 Gefäßanatomie........................................................... 491 7.1.1 Penis..................................................................... 491 7.1.2 Gefäße des Skrotalinhalts.................................................. 491 7.2 Untersuchungstechnik..................................................... 492 7.2.1 Erektile Dysfunktion....................................................... 492 7.2.2 Gefäße des Skrotalinhalts.................................................. 493 7.3 Normalbefund............................................................ 493 7.3.1 Penisgefäße............................................................... 493 7.3.2 Gefäße des Skrotalinhalts.................................................. 493 7.4 Dokumentation........................................................... 494 7.5 Klinische Wertigkeit der duplexsonographischen Untersuchung............ 494 7.5.1 Erektile Dysfunktion....................................................... 494 7.5.2 Akutes Skrotum........................................................... 495 7.5.3 Varikozele................................................................. 495 7.6 Pathologische Befunde: duplexsonographische Messparameter und ihre Wertigkeit........................................................ 495 7.6.1 Erektile Dysfunktion....................................................... 495 7.6.2 Akutes Skrotum........................................................... 496 7.6.3 Varikozele................................................................. 498 7.7 Atlas: Skrotal- und Penisgefäße............................................ 499 Literatur.......................................................................... 503 Subject Index..................................................................... 529