Entwurf zur Teilrevision der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung

Römerstrasse 20 Postfach CH-4502 Solothurn Tel. 032 625 41 41 Fax 032 625 41 51 mail@santesuisse.ch www.santesuisse.ch Herr Bundespräsident Pascal Couchepin Eidg. Departement des Innern Inselgasse 3003 Bern Für Rückfragen: Stefan Kaufmann Direktwahl: 032 625 42 62 E-Mail: stefan.kaufmann@santesuisse.ch Solothurn, 15. Mai 2003 Entwurf zur Teilrevision der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung Sehr geehrter Herr Bundespräsident Für die Möglichkeit, zur oben erwähnten Vorlage Stellung nehmen zu dürfen und allfällige Bemerkungen bei Ihnen deponieren zu können, bedanken wir uns. santésuisse nimmt dazu wie folgt Stellung: A. Grundsätzliche Bemerkungen Zu den Verordnungsänderungen im allgemeinen Die Krankenversicherer erachten die vorliegende Teilrevision grundsätzlich als einen Schritt in die richtige Richtung, sie können sich jedoch nicht in allen Punkten den vorgesehenen Änderungen anschliessen. Wir halten insbesondere fest, dass in der Verordnung Regelungen vorgesehen sind, welche Auswirkungen auf die Prämien 2004 haben bzw. in die Prämienkalkulation mit einbezogen werden müssen. Es ist deshalb unabdingbar, dass die Krankenversicherer zwecks ordnungsgemässem Budgetierungsprozess rechtzeitig vor der Prämienrunde, spätestens aber bis zum 31. Mai 2003, über alle Verordnungsänderungen orientiert werden. Kann dieser Termin nicht eingehalten werden, ist die Berücksichtigung der neuen Bestimmungen für die Prämien 2004 unmöglich. Zudem erachten wir als Branchenverband den vorgegebenen Zeitrahmen für eine ausführliche Stellungnahme zu derart zentralen Fragestellungen als zu knapp. Wir bitten Sie deshalb, bei künftigen Vernehmlassungen die Vernehmlassungsfristen länger anzusetzen. Seite 1 von 9

Zu 2. Laboratorien santésuisse begrüsst die Bemühungen, durch striktere und engere Bestimmungen die bisherigen Missbräuche im Laborbereich zu unterbinden. Die vorgeschlagenen Konventionen gehen in die richtige Richtung, sind jedoch aus Sicht der Krankenversicherer noch zu verfeinern (siehe Vorschläge unter B. Bemerkungen zu den einzelnen Artikeln ). Zu 4. Besondere Versicherungsformen Der Vorschlag zur Harmonisierung der Kündigungsfristen ist zu differenzieren, weil in einer Sozialversicherung die Solidarität von gesunden und kranken Personen stark gewichtet werden muss. Die Kündigungsfristen für wählbare Franchisevarianten sind deshalb unbedingt neu so zu formulieren, dass eine Mindestvertragsdauer von 3 Jahren einzuhalten ist. Sinngemäss muss damit Art. 94 Abs. 2 KVV-Entwurf angepasst werden (siehe Vorschläge unter B. Bemerkungen zu den einzelnen Artikeln ). Um den Wettbewerb unter den Versicherern trotzdem zu erhalten und um den Versicherten weiterhin die freie Wahl ihres Versicherers zu gewährleisten, kann der Vereinheitlichung des Kündigungsrechts bei Prämienerhöhungen gemäss Vorschlag Art. 94 Abs. 3 zugestimmt werden. Zu 5. Franchisen, wählbare Franchisen und Selbstbehalt santésuisse begrüsst die vorgeschlagene Erhöhung der ordentlichen Franchise (Art. 103 Abs. 1) von CHF 230 auf CHF 300 (Erwachsene) sowie die Erhöhung des maximalen ordentlichen Selbstbehaltes (Art. 103 Abs. 2) von CHF 600 auf CHF 800 (Erwachsene) resp. von CHF 300 auf CHF 400 (Kinder) zur Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten. santésuisse teilt auch die Überlegungen, die der vorgeschlagenen Änderung der Prämienrabatte zugrunde liegen, jedoch sind die berechneten Einsparungen des BSV erstens nicht nachvollziehbar und deshalb anzuzweifeln. Zweitens haben mit der geplanten Massnahme rund 50% der Versicherten mit wählbaren Franchisen mit erheblichen Prämienaufschlägen zu rechnen. Bei den Betroffenen entsteht der Eindruck, dass die Bereitschaft zur Übernahme von mehr Selbstverantwortung durch eine spürbar zusätzliche Prämienbelastung bestraft wird. Der Anreiz, freiwillig eine höhere Franchise zu wählen, wird dadurch für die Versicherten geschmälert, die erwarteten Kosteneinsparungen fallen umso kleiner aus. Als Alternativvariante für die Versicherten ist eine neue Höchstfranchisestufe im Betrag von 2000 Franken (momentane Höchstfranchise analog Grundfranchise um Kostensteigerung erhöht) einzubauen. Auf dieser Franchisevariante ist ebenfalls der versicherungstechnisch gerechtfertigte Rabatt zu gewähren. Darüber hinaus ist zu prüfen, ob die Wahlfranchise im Betrag von 400 Franken bei einem Prämienrabatt von 3% noch sinnvoll ist im Verhältnis zu den administrativen Aufwendungen, die ein Versicherer damit hat. Um allen Versicherten mit wählbarer Franchise die Möglichkeit zu bieten, bei Prämienaufschlägen eine günstigere Versicherungsvariante mit mehr Risiko zu wählen, ist eine neue Höchstfranchisestufe vorzusehen. Ferner weisen wir darauf hin, dass gleiche prozentuale Rabattsätze innerhalb eines Kantons nur unter der Voraussetzung sinnvoll sind, dass die Plafonierung gemäss Art. 95 Abs. 2 bis zur Anwendung gelangt, wenn der innerhalb des betreffenden Kantons angewandte Rabattsatz in der höheren Prämienregion höher ist als 80% des von den Versicherten übernommenen Seite 2 von 9

Risikos (und nicht ein für den ganzen Kanton geltender tieferer Rabattsatz). Eine anders lautende Interpretation hätte zur Folge, dass in den günstigeren Prämienregionen des Kantons die Prämienrabatte weniger als 80% des Wahlfranchiserisikos betragen würden. Dies widerspräche dem Grundsatz der Gleichbehandlung der Versicherten. B. Bemerkungen zu den einzelnen Artikeln Art. 2 Abs. 1 lit. f KVV-Entwurf Absatz 1 lit. f ist neu wie folgt zu formulieren: "Personen, die als Familienangehörige einer unter den Buchstaben c, d, oder e erwähnten Person in deren Versicherung mitversichert sind und für den Krankheitsfall in der Schweiz gedeckt sind;" In der Schweiz besteht für die Versicherer die Möglichkeit, eine private Krankenversicherung anzubieten. In der Schweiz wohnhafte Personen und deren Familienangehörige unterstehen nicht dem KVG-Obligatorium, wenn sie gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. c, d und e der KVV den Rechtsvorschriften eines anderen Staates unterstehen. Sehen die ausländischen Rechtsvorschriften keine gesetzliche Versicherungspflicht vor, so erlauben sie den Betroffenen doch in der Regel, eine private Krankenversicherung im entsprechenden Staat oder in der Schweiz abzuschliessen. Will man diesen Personen einen möglichst grossen Entscheidungsspielraum offenlassen, sollte ihnen auch das schweizerische Recht die Möglichkeit bieten, in der Schweiz eine private Krankenversicherung abschliessen zu können. Die Beschränkung auf eine ausländische Krankenversicherung schliesst diese Möglichkeit gänzlich aus und benachteiligt somit die Schweizer Versicherer ohne ersichtlichen Grund in krasser Art und Weise (wettbewerbsrechtliche Diskriminierung). Als einziges Kriterium sollte eine Krankenversicherung nachgewiesen werden müssen, welche die Krankheitskosten in der Schweiz übernimmt. Bei Personen, die gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. g des Entwurfs der Versicherungspflicht in der Schweiz nicht unterstellt sind, besteht aufgrund der Voraussetzung der Leistungsaushilfe nur Raum für eine soziale Krankenversicherung im Ausland. Daher ist eine Streichung des Begriffs ausländische Krankenversicherung nicht vonnöten. Art. 27 Abs. 2 KVV-Entwurf Spiegelbildlich zur Beschwerdelegitimation des BSV ist eine Beschwerdelegitimation für Krankenversicherer resp. den Dachverband in einem neuen Art. 27a KVV vorzusehen: Die Versicherer oder der Branchenverband der Versicherer können gegen Entscheide der Eidgenössischen Rekurskommission für die Spezialitätenliste (Art. 90 Abs. 1 KVG) beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Versicherungsgerichtsbeschwerde erheben (Art. 103 und 132 Bundesrechtspflegegesetz). Mit dieser Bestimmung könnte die Korrektur der Lücke vorgenommen werden, die das Bundesgericht im Xenical-Urteil festgestellt hatte. Das KVG sieht die Krankenversicherer klar nicht nur als Zahlstellen, sondern als Partner im Gesundheitswesen (insbesondere im Bereich Tarife und Preise). Zudem ist nicht einzusehen, weshalb die Hersteller ein Rechtsmittel Seite 3 von 9

gegen die Nicht-Aufnahme auf die SL haben, während die Krankenversicherer gegen eine Aufnahme nichts unternehmen können. Gesetzessystematisch könnte diese neue Bestimmung auch als neuer Art. 64a KVV im 4. Abschnitt Spezialitätenliste aufgenommen werden. Art. 64a KVV neu: Die Versicherer oder der Branchenverband der Versicherer können gegen die Aufnahme eines Arzneimittels auf die SL und gegen Entscheide der Eidgenössischen Rekurskommission für die Spezialitätenliste (Art. 90 Abs. 1 KVG) beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Versicherungsgerichtsbeschwerde erheben (Art. 103 und 132 Bundesrechtspflegegesetz). Art. 31 Abs. 2 KVV-Entwurf Der ganze Absatz ist in seiner alten Form zu belassen: "Das BSV kann je Versicherer folgende Kennzahlen der sozialen Krankenversicherung veröffentlichen:" Die Versicherer unterstützen die Bestrebungen des BSV zu mehr Transparenz. Die vorgesehene Ausdehnung der Befugnisse der Aufsichtsbehörde kann als einseitige Massnahme zur Erreichung von mehr Transparenz jedoch nicht akzeptiert werden. Im Sinne einer geordneten und transparenten Vorgehensweise sowie der Wahrung der Kontinuität hat das BSV auf Verordnungsstufe abschliessend festzulegen, welche Kennzahlen die Versicherer zu veröffentlichen haben. Art. 53 Abs. 2 KVV-Entwurf Absatz 2 ist zu präzisieren. In Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG sind neben Ärzten, Spitälern und Apotheken auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen als Leistungserbringer genannt. In der Verordnung bleibt aber unklar, ob diese Gruppe von Leistungserbringern unter einen der abschliessend aufgeführten Labortypen nach Art. 53 Abs. 2 lit. d KVV- Entwurf fallen, oder ob diese Gruppe nicht als KVG-leistungsberechtigt zugelassen werden soll. Dies sollte in der Verordnung präzisiert werden. Art. 53a Abs. 2 KVV-Entwurf Bemerkung: Art. 53a Abs. 2 macht nur Sinn, wenn der zusätzliche Fertigkeitsausweis zu Qualitätssteigerungen führt. Dies ist jedoch durch die vorgeschlagene Verordnungsänderung keinesfalls sichergestellt. Wenn wirklich aus Qualitätsgründen ein Fertigkeitsausweis ausgestellt werden müsste, würde es ausserdem als fraglich erachtet werden, wenn die Vergabe einem Berufs- Seite 4 von 9

verband übertragen würde. Für die angestrebte Qualitätssicherung sind vor allem die in Art. 53 Abs. 6 vorgeschriebenen Ringversuche zu forcieren. Art. 53a Abs. 6 KVV-Entwurf Antrag 1: Die Kann-Vorschrift in Satz 2 ist durch eine Muss-Vorschrift zu ersetzen: Ungenügendes Abschneiden führt zu einer umfassenden kostenpflichtigen Inspektion des Praxislaboratoriums. Eine Kann-Vorschrift erachten wir als zu wenig griffig. Der Arzt ist bereits aufgrund seiner eigenen Kunstregeln verpflichtet, korrekte Laborresultate zu erzeugen. Dem ungenügenden Abschneiden muss unbedingt und in jedem Fall nachgegangen werden. Fehlbare Ärzte sind zwingend zu inspizieren und zu sanktionieren. Antrag 2: Ein neuer Art. 53a Abs. X ist wie folgt zu formulieren: Die vom Departement bezeichneten akkreditierten Referenzlaboratorien (Zentren) oder akkreditierten Inspektionsstellen, welche Ringversuche durchführen, werden verpflichtet, Listen der teilnehmenden Labors zu führen und diese laufend dem BSV und santésuisse zu übermitteln. Labors, welche bei den Ringversuchen ungenügende Resultate erzielen, müssen dem BSV und santésuisse unverzüglich gemeldet werden. Heute muss die Teilnahme an den Ringversuchen via Organisation der Leistungserbringer den Versicherern gemeldet werden. Diese Meldungen erfolgen jedoch nicht. Wenn die Zentren, welche die Ringversuche durchführen, den Versicherern zu direkter Rechenschaft verpflichtet werden, können die Qualitätssicherungskriterien effizienter kontrolliert werden. Antrag 3: Ein neuer Art. 53a Abs. Y ist wie folgt zu formulieren: Ein ungenügendes Abschneiden bei Ringversuchen führt per se zu einem vorübergehenden Ausschluss. Die Leistungspflicht der Krankenversicherer besteht erst wieder, wenn durch eine, umfassende kostenpflichtige Inspektion festgestellt wird, dass ein genügendes Abschneiden gewährleistet ist. Während der Zeit der Abklärung, der Inspektion und des Einleitens von Verbesserungsmassnahmen sollen die Krankenversicherer nicht bezahlen müssen. Ohne die im Antrag genannte Regelung würden die Laboratorien während dieser Zeitspanne für qualitativ minderwertige Leistungen abrechnen können. Der vorübergehende Ausschluss zwingt die Laboratorien, die Verbesserungen auch tatsächlich vorzunehmen. Seite 5 von 9

Art. 53b KVV-Entwurf Ein neuer Art. 53b Abs. X ist wie folgt zu formulieren: Spitallaboratorien müssen an den vom Departement bezeichneten akkreditierten Referenzlaboratorien (Zentren) oder akkreditierten Inspektionsstellen durchgeführten Ringversuchen (Eignungsprüfungen, externe Qualitätskontrolle) teilnehmen. Ungenügendes Abschneiden führt zu einer umfassenden kostenpflichtigen Inspektion des Praxislaboratoriums. Die Korrekturmassnahmen und daraus resultierenden Folgekosten sind vollumfänglich vom Leistungserbringer zu tragen. Art. 53a Abs. X und Art. 53a Abs. Y gelten analog auch für die Spitallaboratorien. Für Spitallaboratorien sollen die gleichen Anforderungen gelten wie für Praxislaboratorien, weil auch deren Analyseresultate auf ihre Zuverlässigkeit (Outputqualität) hin überprüft werden müssen. Eine blosse Akkreditierung (Prozessqualitätszertifizierung) ist ungenügend zur Beurteilung der Outputqualität. Das geeignete Instrument zur Sicherstellung der Outputqualtät bildet unseres Erachtens die Pflicht zur Teilnahme an Ringversuchen. Im Sinne der Gleichbehandlung sind darüber hinaus analoge Bestimmungen bezüglich Meldepflicht (vgl. Antrag Art. 53a Abs. X) und Ausschluss (vgl. Antrag Art. 53a Abs. Y) vorzusehen. Art. 54b KVV-Entwurf Art. 54b ist wie folgt zu ändern: Auf der Rechnung ist die veranlassende Person und der Leistungserbringer, welcher die Analyse durchgeführt hat, anzugeben. Begründung / Bemerkungen: Um Missbräuche im Bereich der Weitergabe von Vergünstigungen besser einzudämmen, ist mit Blick auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG auch die veranlassende Person und der Leistungserbringer, welcher die Analyse durchgeführt hat, auf der Rechnung auszuweisen. Im Hinblick auf Art. 56 KVG hält santésuisse fest, dass mit dem vorliegenden Verordnungsentwurf (und auch bei korrekter Anwendung der AL) davon auszugehen ist, dass von der Ärzteschaft keine direkten Vergünstigungen mehr einbehalten werden, weil vordergründig gar keine direkten Vergünstigungen mehr entstehen können. Auf jeden Fall hat die Ärzteschaft keinerlei Anreize mehr, bei veranlassten Analysen günstige Preise zu erzielen. Selbstverständlich werden die spezialisierten Laboratorien aber weiterhin in einem Wettbewerb stehen, weshalb sie auch entsprechendes Marketing betreiben werden. Nachdem Wettbewerb über entsprechende Preisnachlässe an Ärzte nicht mehr attraktiv sein wird, ist mit neuen Formen geldwerter Vorteile zu rechnen (z.b. Praxiseinrichtungen), die im Gegensatz zum Medikamentenbereich (Art. 33 HMG) nicht verboten sind. Allerdings sind auch diese so genannten indirekten Vergünstigungen gemäss Art. 56 Abs. 3 KVG weiterzugeben. Die Problematik der Vergünstigungen kann mit Art. 54b KVV-Entwurf nicht gelöst werden, sondern wird nur in andere Bahnen gelenkt und schafft die Voraussetzung zu mehr Intransparenz. Aus ökonomischer Sicht sollte die Weitergabe von Vergünstigungen über entsprechende Tarifvereinbarungen zwischen den einzelnen Tarifpartnern gelöst und geregelt werden. Dass auch dann Verhaltensweisen zur Umgehung der Weitergabepflicht von Vergünstigungen entstehen, wenn Art. 54b KVV-Entwurf durch die Weisung ersetzt würde, die Weitergaberegelung in Tarifverträgen zu fixieren, beweist einmal mehr, dass nur die Aufhebung des Kon- Seite 6 von 9

trahierungszwanges die durch mangelnden Wettbewerb ermöglichte Zurückhaltung von Vergünstigungen bekämpfen kann. Art. 78 KVV-Entwurf Bemerkung: Für die vorgeschlagene Änderung der Reservensätze fehlen die konkreten versicherungsmathematischen Grundlagen. Dieser Umstand hat zu kontroversen Diskussionen innerhalb des Branchenverbandes geführt, welche in der kurzen zur Verfügung stehenden Zeit nicht ausdiskutiert werden konnten. Wir unterstützen das BSV deshalb gerne, wenn es bei solch wichtigen Änderungen im Bereich der Reserven darum geht, dass Modifikationen auf soliden und transparenten versicherungsmathematischen Grundlagen aufbauen. Die zum Teil ungenügende aktuelle Reservensituation bei verschiedenen Versicherern, die nicht zuletzt auch auf die Prämienpolitik des BSV der letzten Jahre zurückzuführen ist, hat eine Konsensfindung nicht vereinfacht. Einig ist sich der Branchenverband darin, dass die fehlenden Grundlagen so rasch wie möglich geschaffen werden müssen, damit eine gute und tragfähige Lösung gefunden wird. Der Branchenverband erwartet von der Aufsichtsbehörde auch, dass diese die jeweils geltenden Regeln konsequent durchsetzt. Ausgehend von der heutigen, oben beschriebenen zum Teil kritischen Reservensituation, sind die betroffenen Versicherer mit vernünftigen Übergangszeiten wieder in die minimale Sollsituation zu führen. Art. 80 Abs. 3 bis KVV-Entwurf Der ganze Absatz 3 bis ist ersatzlos zu streichen. Nachdem die Krankenversicherer gemäss politischem Willen eindeutig einem Wettbewerbsregime ausgesetzt werden sollen, ist diese Bestimmung aus ordnungspolitischer Sicht nicht angebracht. Art. 85a Abs. 3 KVV-Entwurf Der ganze Absatz 3 ist nicht notwendig. Es gilt die gleiche Argumentation wie bei Art. 31 Abs. 2 KVV-Entwurf. Seite 7 von 9

Art. 94 Abs. 2 KVV-Entwurf Absatz 2 ist neu wie folgt zu formulieren: Der Wechsel zu einer tieferen Franchise ist unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. 1 und 2 des Gesetzes festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich, sofern die Vertragsdauer mindestens 3 Jahre betragen hat. Der Wechsel in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. 1 und 2 des Gesetzes festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich. Um die Solidarität zwischen gesunden und kranken Versicherten zu stärken und um zu verhindern, dass die Wahl der Franchisestufe aufgrund des erwarteten Gesundheitszustandes jedes Jahr neu gewählt werden kann, soll beim Wechsel von einer höheren zu einer tieferen Wahlfranchise eine Mindestvertragsdauer von 3 Jahren eingeführt werden. Wer eine wählbare Jahresfranchise wählt, wird mit einem Prämienrabatt belohnt. Vereinfacht jedoch die Gesetzgebung den "Ausstieg aus diesen Versicherungsvarianten im Schadensfall" durch die kurzen Kündigungsfristen, wird die angestrebte Einsparung, die den Prämienrabatt rechtfertigt, zu Lasten der Solidargemeinschaft verhindert. Diesen schon heute bestehenden und durch Studien belegten Missbrauch gilt es zu verhindern. Art. 103 Abs. 6 KVV-Entwurf Absatz 6 ist neu wie folgt zu formulieren: Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island, Liechtenstein oder Norwegen wohnen und die bei einem Aufenthalt in der Schweiz aufgrund von Art. 95a des Gesetzes Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe haben, wird eine Pauschale für Franchise und Selbstbehalt erhoben. Diese Pauschale beträgt für Erwachsene 92 Franken und für Kinder 33 Franken innerhalb eines Zeitraumes von 30 Tagen. Ein runder Frankenbetrag ist unseres Erachtens nicht notwendig, weil sowieso eine Umrechnung in Euro bzw. Landeswährung erfolgt (ausser bei Liechtenstein). Zudem ist es zweifelhaft, ob der Zuschlag von 8 Franken für Erwachsene resp. 7 Franken für Kinder (Differenzen zwischen 92 Franken und 100 Franken bei Erwachsenen sowie 33 Franken und 40 Franken bei Kindern) die Finanzierung des administrativen Aufwandes sicherstellt. Offen ist auch; ob der Zuschlag für den Administrativaufwand für bestimmte Versicherte aus den EG- resp. EFTA-Staaten einen Vorstoss gegen das Diskriminierungsverbot (Art. 2 Personenfreizügigkeitsabkommen) darstellt. Aus diesen Gründen sollte die Kostenbeteiligung rein rechnerisch ermittelt werden. Übergangsbestimmung Absatz 1 ist wie folgt neu zu formulieren: Nicht akkreditierte Spitallaboratorien haben die Akkreditierung bis spätestens 1. Januar 2006 nachzuholen. Seite 8 von 9

Die sechsjährige Übergangsfrist (bis 31. Dezember 2010) zur Akkreditierung nicht akkreditierter Spitallaboratorien ist unverhältnismässig lang. Im Sinne gleich langer Spiesse für alle Marktplayer ist die Übergangsfrist auf 2 Jahre zu verkürzen. Wir bitten Sie, unsere Bemerkungen und Änderungsvorschläge zu berücksichtigen. Freundliche Grüsse santésuisse Der Präsident Der stv. Direktor Christoffel Brändli Stefan Kaufmann Seite 9 von 9