Reise- und tropenmedizinische Beratung Fragebogen Reisen ist Leben, wie Leben Reisen ist Jean Paul
Sehr geehrte Damen und Herren, reisen möchte heutzutage fast jeder, auch Menschen in höherem Lebensalter oder mit Vorerkrankungen. In dieser Situation, bei besonderen Reisezielen oder Reiseumständen sollten Sie sich aber entsprechend auf eine Reise vorbereiten. Wir bieten Ihnen die Möglichkeit, sich im Alfried Krupp Krankenhaus reiseund tropenmedizinisch beraten zu lassen. Auch eventuell nötige Impfungen, die möglicherweise nicht regelhaft bei Ihrem Hausarzt angeboten werden, zum Beispiel gegen Gelbfieber, können Sie bei uns erhalten. Bitte beachten Sie, dass wir Ihnen keine arbeitsmedizinische Voruntersuchung nach G 35 für berufliche Auslandsaufenthalte anbieten können. Um Sie sinnvoll beraten zu können, ist es hilfreich, dass Sie uns ausführlich über Ihre Reise und Ihre gesundheitliche Situation informieren. Dabei soll Ihnen dieser Fragebogen helfen. Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns diesen vor dem Beratungstermin zukommen zu lassen. Bitte füllen Sie pro Reiseteilnehmer auch für mitreisende Kinder einen eigenen Fragebogen aus. Sollten Sie noch Fragen zur Beratung haben, zögern Sie nicht, uns anzurufen. Wir freuen uns, wenn wir Sie bei Ihren Reisevorbereitungen unterstützen können. Prof. Dr. med. Thomas Budde Chefarzt Klinik für Innere Medizin I Dr. med. Markus Küpper Reise- und Tropenmedizin Klinik für Innere Medizin I
Fragebogen Name, Vorname Straße PLZ und Stadt Vorwahl und Telefon E-Mail Geburtsdatum Beruf Reise-Grund Urlaub beruflich Sonstiges Reise-Art Flugzeug Auto Schiff Reise-Ziel Reise-Route (hier bitte auch Zwischenlandungen bei der Anund Abreise angeben) Reise-Termin Besteht aktuell eine akute Erkrankung? Wenn ja, welche? Haben Sie chronische Erkrankungen (zum Beispiel Asthma, hoher Blutdruck)? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? Dosierung Nehmen Sie neben einer Dauermedikation aktuell weitere Medikamente? Wenn ja, welche? Dosierung Haben Sie Allergien oder Überempfindlichkeiten (zum Beispiel Hühnereiweiß)? Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein oder stillen Sie aktuell Ihr Kind? ja nein Ist es bei früheren Impfungen zu Impfreaktionen gekommen? Wenn ja, welche? Sind Sie in den letzten Wochen und Monaten geimpft worden (auch Schluckimpfungen)? ja nein Haben Sie einen Impfausweis? ja nein
Wenn Sie uns eine Kopie Ihres Impfausweises zukommen lassen, brauchen Sie folgende Frage nicht beantworten. Wann sind Sie gegen folgende Krankheiten geimpft worden? Tetanus (Wundstarrkrampf) Pneumokokken (Lungenentzündung) Diphterie Hepatitis A (Gelbsucht) Pertussis (Keuchhusten) Hepatitis B (Gelbsucht) Polio (Kinderlähmung) Meningokokken (Hirnhautentzündung) Masern FSME (saisonale Hirnhautentzündung) Mumps Rabies (Tollwut) Röteln Gelbfieber Windpocken Sonstige Impfungen (zum Beispiel Cholera, Thyphus, Grippe, Japanische Encephalitis)
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose oder Embolie? Leiden oder litten Sie schon einmal an einer psychiatrischen oder neurologischen Erkrankung? Wenn ja, wann und welche? Nahmen oder nehmen Sie Medikamente gegen eine psychiatrische oder neurologische Erkrankung? Wenn ja, welche (bitte mit Dosierung)? Dosierung Gibt es psychiatrische oder neurologische Erkrankungen in der Familie? Wenn ja, welche? Bestanden oder bestehen Erkrankungen der Lunge und/oder des Herzens? Wenn ja, welche? Leiden Sie unter Flugangst? ja nein Leiden Sie unter Seekrankheit? ja nein Sind auf der Reise besondere Aktivitäten geplant (zum Beispiel Tauchen, Bergsteigen)? Wenn ja, welche?
Wo übernachten Sie während der Reise (zum Beispiel Hotel, Zelt) Bei tropischen Reisezielen: Sind Ausflüge mit Übernachtung an anderen Orten/unter anderen Bedingungen als am eigentlichen Urlaubsort geplant (zum Beispiel Dschungel, Wildparks, Zelt, Übernachtung im Freien)? Wenn ja, wo/art der Übernachtung? Haben Sie schon einmal eine Malaria-Prophylaxe eingenommen? Wenn ja, welche? Haben Sie die Prophylaxe gut vertragen? Wenn nein, welche Beschwerden hatten Sie? Reisen Sie alleine? ja nein Reisen Sie mit Kindern? ja nein Besuchen Sie Freunde oder Verwandte während der Reise? Wir danken Ihnen für die Beantwortung der Fragen. Sie helfen uns, Sie gezielt und umfangreich beraten zu können. Falls Sie Befunde zu bestehenden Vorerkrankungen vorliegen haben, bringen Sie diese bitte zum Beratungstermin mit.
Kontakt Dr. med. Markus Küpper Reise- und Tropenmedizin Telefon 0201 434-2518 Telefax 0201 434-2389 markus.kuepper@krupp-krankenhaus.de Bitte schicken Sie den Fragebogen und, falls vorhanden, eine Kopie Ihres Impfausweises per Post an Alfried Krupp Krankenhaus Rüttenscheid Klinik für Innere Medizin I Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen oder per Telefax an 0201 434-2389. 1879_1000_0612 www.krupp-krankenhaus.de