MdK- Prüfungen Fortbildung des BAG-Vorstands für Oberärztinnen und ärzte in der KJPP Berlin 24.2.17 R. Schepker ZfP Südwürttemberg
NEU ab 1.1.2017 (für alle danach aufgenommenen Patienten) NEUE FRISTEN!
1. Plausi-Check Zuerst prüft die Kasse (ohne MdK) die Daten nach 301Abs. 12 SGB V, d.h. Aufnahmegrund, Aufnahmediagnose Vorauss. Dauer Med. Begründung für Verlängerung (aufpassen!) Datum und Art von OPS-Prozeduren Erfüllen der Mindestvoraussetzungen für Prozeduren Z.B. 15 Minuten Arzt/Psychologe pro Woche plus 15 Min PED oder Fachtherapie Vollständigkeit der Angaben Ggfs. Erläuterungen angefordert (Landesvereinb. mögl.)
Plausi-Check negativ? 5 Abs. 3 PrüfVV NEU: Datenkorrektur oder -ergänzung innerhalb von 6 Wochen Rechnungsstorno zeitgleich ( ) (ist) eine neue Rechnung zu übermitteln. Dabei ist lediglich ein Ausgleich der Differenz zwischen dem Zahlbetrag der vorhergehenden Rechnung und dem sich ( ) ergebenden neuen Rechnungsbetrag zulässig. KK kann (wie vorher) auch direkt den MdK beauftragen.
Voraussetzung Prüfung Es muss (irgend)eine Krankenhausrechnung vorliegen. Die Krankenkasse muss zum Zwecke der Rechnungsprüfung tätig werden. Die Krankenkasse muss den MDK im Zuge der Rechnungsprüfung beauftragen. Der MDK muss eine diesbezügliche Datenerhebung im Krankenhaus vornehmen.
Frist : 6 Wo. N. Rechng. Ausnahme: Direktprüfung durch MdK Frist: innerhalb 6 Wochen nach Rechnungseingang (unberechtigte Beanstandung der Rechnung hat keine aufschiebende Wirkung!) Sonst gilt Rechnung als zu bezahlen NEU: Aller Austausch erfolgt elektronisch (Datenträger oder online)
KK muss KH mitteilen dass geprüft werden soll dabei ist der Prüfgegenstand zu benennen, mindestens aber beispielsweise wie folgt entfällt wenn MdK direkt beauftragt wird!
Beispielsweise primäre Fehlbelegung sekundäre Fehlbelegung Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS- Ziffer(n) Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation u.a.) Mehrfachbenennungen möglich Vollprüfung möglich
Auffälligkeiten z.b. (u.a. nach BSG-Rechtsprechung) Patienten Montagmorgens entlassen Diagnosen falsch kodiert (z.b. nur F 90.0) Wiederaufnahme am Tag nach Entlassung Stationäre Aufnahme für ambulant mögliche Maßnahme Patient/in über 18 J Lange VD ohne entsprechende Haupt- oder Nebendiagnose (einschließlich somatischer Diagnosen, T-, Z-Diagnosen) Leistungserbringung durch Menschen die im Verdacht stehen AzuBis oder nicht angemessen vergütet zu sein Zweifel an Indikation von Einzelbetreuung oder Dauer
Vorverfahren KK teilt dem KH Einleitung des Prüfverfahrens mit (Datum des Eingangs der Mitteilung, innerhalb von 6 Wochen). Vorverfahren vor MdK-Prüfung aber nach Einleitung: - Möglichkeit zu korrigierten / ergänzten Datensätzen, KK entscheidet ob Begutachtung MdK entfallen kann - KH oder KK können zu freiwilligem Falldialog (telefonisch, schriftlich, mündlich möglich) auffordern bzgl. der Datensätze (Schweigepflicht beachten!) - Datensätze können dabei noch korrigiert werden (PDV) - Endet nach 12 Wochen sofern nicht anders vereinbart, kann verlängert werden - Falls keine Einigung, MdK prüfung
Falls MdK eingeschaltet teilt MdK dem KH Prüfgegenstand mit innerhalb von 2 Wochen nach Beauftragung MdK muss sich aber nicht auf benannten Prüfgegenstand beschränken (!) Erweiterung des Prüfgegenstandes muss dem KH mitgeteilt werden (!)
Vorgehen MdK Prüfung MdK und KH einigen sich ob Prüfung - schriftlich - oder vor Ort erfolgt (MdK kann jederzeit von sich aus vor Ort prüfen). - MdK benennt die zu übermittelnden Unterlagen KH kann zu übermittelnde Unterlagen von sich aus ergänzen (z.b. Begleitbrief, Erklärung, Stellenausweisung.) und hat diese - innerhalb von 8 Wochen zu übermitteln (A nach 1.1.17) - MdK muss Erweiterung Prüfung KH mitteilen
MdK prüft alles, auch die Gehälter der Beteiligten. MdK ist formularmä ßig effektiv
Neu bei Verspätung: Wenn Unterlagen nicht fristgerecht beim MdK, (Eingangsstempel!) wird unstrittiger Rechnungsbetrag gezahlt. KH kann über erwünschte Prüfung unterrichten und Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nachreichen - gegen Gebühr von 300,00
MdK Prüfung MDK kann nach 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V weitere "Sozialdaten" vom KrH anfordern und speichern, soweit dies für die gutachterliche Prüfung/Stellungnahme erforderlich ist. Voraus.: Medizin. Sachverhalt ist (noch) nicht ausreichend geklärt! Daraus folgt für KK/MDK: Begründungspflicht! Daraus folgt für KrH: Herausgabepflicht, bestimmt d. KK-Prüfauftrag MDK kann/soll KrH aufsuchen und Patienten begutachten bzw. Unterlagen im KrH sichten ( 276 Abs. 4 SGB V) ggf. weitere Konkretisierung durch Landesrecht, z.b. 5 Abs. 2 KÜV Ba.-Wü.: MDK soll Bedenken mit KrH-Arzt besprechen 5 Abs. 3 KÜV Ba.-Wü.: KrH-Arzt erhält Bericht des MDK zur Einsicht!
Persönlicher fachlicher Austausch kann in geeigneter Weise erfolgen bei komplexen Prüfungen sollen MdK und Krankenhaus sich austauschen
Ablauf zeitlich 6 Wochen: Meldung Auffälligkeit / Prüfgrund KK KrH Korrektur der Datensätze durch KrH Direktbeauftragung MdK 12 Wochen: Abschluss Falldialog / Vorverfahren spätester Termin zur Beauftragung MdK 2 Wochen: Beauftragung MDK nach Ende Vorverfahren 8 Wochen: Übersendung Unterlagen KrH MdK Drohender Verlust des str. Rechnungsbetrages! 6 Wochen Mögliche Nachbesserungsfrist (300,00 ) 11 Monate: Leistungsrechtliche Entscheidung KK KrH (+ 6 Wo.)
Korrektur oder Ergänzung seitens des KH ist einmalig möglich Und nur während der laufenden MdK- Prüfung, nicht nach Abschluss (egal wann) innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung Prüfverfahrens Bei Prüfung vor Ort nur bis zu deren Ende
Nach MdK-Gutachten KK teilt dem KH Entscheidung mit Wesentliche Gründe bei Rechnungskürzung sind darzulegen Innerhalb von 11 Monaten nach Eingang Prüfanzeige
Zu beachten Im Vorverfahren: Wer darf mit KK telefonieren? (Schweigepflicht!) Wenn Prüfung, immer komplette Akte übersenden (wg. Ausdehnung Prüfung!) Offensiv Stellenbesetzung bescheinigen? Ggfs. sind säumige Therapeuten regresspflichtig (EB ist Teil der Akte!) EB muss auf Stimmigkeit (Diagnosen, Verlauf etc.) kontrolliert sein Wer redet ggfs. mit dem MdK?
Nachverfahren Innerhalb von 6 Wochen nach Mitteilung der Entscheidung der KK kann das KH eine begründete Stellungnahme zum MdK-Gutachten (bzw. dem was übermittelt wurde) abgeben (freiwillig)
Was tun bei Ablehnung? Fall und Argumentation analysieren Stellungnahme abgeben über Klage beim SG entscheiden und die Klagebereitschaft ggfs. mitteilen (z.b. immer wenn primäre Fehlbelegung befunden) Wenn keine Klage, muss Rechnung innerhalb von 4 Wochen korrigiert werden
Analyseebenen z.b. Wie denken die lokalen MdKs? Was wird seitens KK moniert? Wie viel kann man im persönlichen Austausch richtigstellen? Intern: Prüfanzeige über welche Schreibtische/accounts Freigabe der Kodierung wird wichtiger Wer prüft die Datenübermittlung? Dokumentierter Eingriff/Ergänzung Leitung in Doku?? Wie kommen Papier-Dokumente (Konsile etc.) ins System?