Fragebogen für Vertriebspartner 1 Einfirmenvertreter MGA/Makler/NV Personalien* Firma/Stempel Name, Vorname Steuer-Nr./UST-Identifikationsnummer geboren am Bankverbindung Straße Konto-Nr. BLZ PLZ, Wohnort Telefon privat geschäftlich E-Mail-Adresse: * Bei Firmen: vertretungsbefugte(r) Kaufmann/Gesellschafter Telefax-Nr. Waren Sie bereits (über andere Vermittlerorganisationen oder unsere Kooperationspartner) im Finanzdienstleistungsbereich tätig? Gesellschaft von/bis welche Tätigkeit üben Sie aus? noch keine direkte indirekte Zusammenarbeit mit der Allianz Dresdner Bauspar AG Wie/Wo sind Sie zur Zeit tätig? Selbständig als für seit Angestellt als bei seit ungekündigt gekündigt zum 1 Bei den im folgenden aufgeführten Personenbezeichnungen wurde zur besseren Lesbarkeit und Verständlichkeit die männliche Form gewählt. Die gewählte Bezeichnung schließt sowohl weibliche als auch männliche Personen ein.
Welche Ihrer Familienangehörigen sind im Finanzdienstleistungsbereich tätig? Name Verwandtschaftsgrad tätig als für Sind Ihre Vermögensverhältnisse geordnet? Liegen zur Zeit vollstreckbare Titel (Geldforderungen) gegen Sie vor? Wenn : in Höhe von Haben Sie Ansprüche auf Provision oder sonstige Vergütungen an Dritte abgetreten? Wenn : in Höhe von Wurde gegen Sie jemals ein Zwangsvollstreckungs-/Konkurs-/Vergleichsverfahren beantragt? Haben Sie innerhalb der letzten drei Jahren die eidesstattliche Versicherung über Ihre Vermögenswerte abgegeben? Wenn : wegen wo Läuft gegen Sie ein Ermittlungs-/Strafverfahren, bzw. sind Sie vorbestraft? Wenn : wegen Sind oder waren Sie in irgendeiner Form in ein Verfahren nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) verwickelt? Haben Sie die Qualifikation zum Bauspar- und Finanzierungsfachmann(BWB) oder eine ähnlich gelagerte Qualifikation erworben? Jahr: Sie wollen die Qualifikation erwerben bis Jahr: Bei Vermittlern, die nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen: Verfügen Sie über die notwendige Erlaubnis zur Ausübung der Tätigkeit als Vertriebspartner? EU-Bürger: Bescheinigung über das gemeinschaftliche Aufenthaltsrecht ( 5 Abs. 1 FreizügG/EU) Nicht-EU-Bürger: Niederlassungerlaubnis ( 9 Abs. 1 AufenthG)
Einverständniserklärung: Alle meine/unsere Angaben auch im nachstehend aufgeführten Allianz Dresdner Bauspar AG Qualitätscontrolling sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. Es ist mir / uns bekannt, dass unwahre Angaben oder das Verschweigen wesentlicher Tatsachen zur fristlosen Beendigung der Zusammenarbeit führen können. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass über mich/uns Auskünfte bei einer anerkannten Auskunftei (z.b. Creditreform) eingeholt werden können und, dass im Rahmen der geplanten Zusammenarbeit meine/unsere Personaldaten an die Auskunftsstelle über den Versicherungs-/Bausparkassenaußendienst und Versicherungsmakler in Deutschland e.v. (AVAD) weitergeleitet werden. Diese Einwilligung gilt auch für das weitere AVAD-Verfahren, wie es sich aus dem Informationsblatt über den AVAD-Auskunftsverkehr ergibt. Das Informationsblatt mit beigefügter AVAD-Mustermeldung wurde mir/uns ausgehändigt. Ort, Datum Bitte kreuzen Sie die vorgesehene Vertragsform an und fügen Sie die hierfür gemäß Übersicht erforderlichen Unterlagen bei. Unterschrift und Firmierung des Vertriebspartners (Bei Firmen: Firmenbezeichnung und Unterschrift des/der vertretungsbefugten Kaufmanns Gesellschafter(s) vorgesehene Vertragsform Einfirmen- Vertreter/AO MGA* Makler** Nebenberufliche Vertreter*** Pol. Führungszeugnis im Original AVAD-Auskunft mit Einwilligungserklärung SCHUFA-Selbstauskunft (bei Vorschüssen) Gewerbeanmeldung gem. 14 GewO Auszug aus dem Gewerbezentralregister aktueller Handelsregisterauszug (bei eingetragenen Firmen) Bei Vermittlern, die nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen: EU-Bürger: Bescheinigung über das gemeinschaftliche Aufenthaltsrecht ( 5 Abs. 1 FreizügG/EU) Nicht-EU-Bürger: Niederlassungerlaubnis ( 9 Abs. 1 AufenthG) *Provisionsatz > 75,00%(T1/R66)/68,75 % (T4) **sofern aus den vorgelegten Anbindungsunterlagen (z. B. Gewerbeanmeldung) bzw. der Firmierung (z.b. XY-Versicherungsmakler GmbH) der Maklerstatus hevorgeht ***Provisonssatz < 75,00%(T1/R66)/68,75 % (T4)
Qualitätscontrolling Herr/Frau/Firma ist von mir erstmalig/erneut über folgende Themen informiert worden: 1. Zuverlässigkeit von Vermittlern 2. Unterrichtung der Bausparinteressenten 3. Annahmerichtlinien 4. Legitimationsprüfung 5. Geldwäschegesetz 6. AVAD Die zu diesen Themen informierende Außendienst-Information wurde dem Vertriebspartner zur Verfügung gestellt. Der Vertriebspartner arbeitet mit Vertragspartnern/Untervermittlern zusammen, die kein direktes Vertragsverhältnis mit der Allianz Dresdner Bauspar AG haben? Die AVAD-Meldung für Untervermittler erfolgt durch den Vertriebspartner? Der Vertriebspartner erstellt Finanzierungspläne ausschließlich mit Beratungssoftware der Allianz Dresdner Bauspar AG? Der Vertriebspartner vertreibt Verkaufsprogramme? (Bausparvertrag im Zusammenhang / in Abhängigkeit von Allianz Dresdner Bauspar AG - fremden Produkten) Der Vertriebspartner vermittelt auch Kleinkredite bzw. Konsumentenkredite? Falls : Voraussetzung für eine Bestätigung der Zuverlässigkeit ist, dass dies nicht im Zusammenhang/ in Abhängigkeit mit der Vermittlung von Bausparverträgen erfolgt. Der Vertriebspartner ist darüber informiert, dass die Überprüfungen zu diesem Thema alle 2 Jahre wiederholt werden können. Ich bestätige, dass hinsichtlich der Zuverlässigkeit des Vertriebspartners keine Bedenken bestehen. Ort, Datum Unterschrift/Stempel übergeordneter Organisationsdirektor/Regionaldirektor/Bezirksdirektor/Subdirektor/Bezirksleiter
Vom Übergeordneten auszufüllen: VTP-Name VTP-Nr. Ort / Datum Unterschrift des Übergeordneten Vom übergeordneten Organisationsdirektor/Regionaldirektor/Bezirksdirektor/ Subdirektor/Bezirksleiter auszufüllen (Grundlage für Hinterlegung Vergütungssätze durch ZAV) : Provision Bonus Produktionserwartung BSS p.a. Netto Tarife Tarif 1 Plus / R66 Tarif 4 Bonus Sonstiges: Aktuell-Verteiler SD/BL MGA NV Bausparsoftware Legitimationsprüfung Personalausweis-Nr. Reisepass-Nr. ausgestellt von (Amt, Gemeinde) BD-Nr., VTP-Nr./Ort/Datum Unterschrift/Stempel übergeordneter Organisationsdirektor/Regionaldirektor/ Bezirksdirektor/Subdirektor/ Bezirksleiter Allianz Dresdner Bauspar AG, Am Sonnenplatz 1, 61116 Bad Vilbel, Telefon 0 18 03/ 22 19 22, Telefax 0 69/ 2 63-5 60 06, www.adbag.de