Die Daumensattelgelenksarthrose Wenn der Daumen schmerzt Dr. med. Dirk Ziegler Leitender Arzt Obere Extremität und Unfallchirurgie Helios Klinik Volkach und MVZ Volkach / Würzburg Fortbildung VHS Volkach 20. März 2017 18:30 Uhr 20:00 Uhr
Daumensattelgeleksarthrose = Rhizarthrose Von altgriech. ρίζα = Wurzel und ἄρθρον = Gelenk, Wurzelarthrose u Die Arthrose des Daumensattelgelenks oder auch Rhizarthrose ist die am häufigsten vorkommende Verschleisserkrankung der Gelenke im Bereich der Hand. u Frauen häufiger betroffen als Männer: 9:1, häufig beidseitig u Jede 2-3 Frau nach der Menopause betroffen, insgesamt jeder 10. Mensch! u Bei der Rhizarthrose oder Sattelgelenkarthrose handelt es sich um einen Gelenkverschleiß zwischen erstem Mittelhandknochen und dem großem Vieleckbein (Os trapezium). Die Arthrose führt zur Gelenkirritation mit Schmerz, Bewegungseinschränkung sowie Schwellung im Bereich der Daumenbasis und im Endzustand zur Gelenkzerstörung. HELIOS Klinik Volkach 1
Anatomie: Röntgen Hand Merkspruch: körpernahe Reihe: Ein Kahn, der fuhr im Mondenschein im Dreieck um das Erbsenbein. körperferne Reihe: Vieleck groß, Vieleck klein, der Kopf der muss am Haken sein. 2
Rhizarthrose: Ursachen Selten: u Nach einem Unfall, z.b. Bruch der Basis des ersten Mittelhandknochens. Meist: u Gehäuftes familiäres Auftreten (Vererbung). u Die große Bewegungsfreiheit dieses Gelenkes beim Abspreizen und beim Berühren der Fingerkuppen sowie die großen Belastungen beim Greifen von Gegenständen führen über die Jahrzehnte häufig zu einer Abnutzung und Arthrose. HELIOS Klinik Volkach 3
Anatomie: Knochen Daumensattelgelenk: - Einzigartiger Bewegungsumfang - Gelenkfläche des Trapeziums in einer Ebene konkav und in der zweiten Ebene konvex Os trapezium Ansicht von dorsal Basis 1. Mittelhandknochen Reiter= Basis 1. Mittelhandknochen Sattel= Gelenkfläche Os trapezium aus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. 2003, Thieme Verl. aus: Benninghoff Anatomie Band 1, U&S 4
Bewegungsumfang Durch die schlaffe Gelenkkapsel sowie der fehlenden gelenkigen Verbindung zum Nachbargrundgelenk kommt funktionell einem Kugelgelenk nahe 5
Anatomie: Muskeln 8 Daumenmuskeln tragen zur Stabilität bei: M. Abductor pollicis brevis M. Flexor pollicis brevis aus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. 2003, Thieme Verl. M. opponens pollicis M. adductor pollicis 6
Anatomie: Muskeln, Sehnen und Arterie Seitliche Ansicht aus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. 2003, Thieme Verl. 7
Anatomie: Muskeln Zuggrichtung der Muskeln am Daumensattelgelenk aus: Merle, Rehart: Chirurgie der Hand, Thieme 2009 8
Anatomie: Bänder Die Stabilität des Daumensattelgelenkes wir von zahlreichen Bändern gewährleistet: Das vordere schräge Band zwischen Großem Vieleckbein und dem 1. Mittelhandknochen Ist der wichtigste Stabilisator des Sattelgelenkes aus: Merle, Rehart: Chirurgie der Hand, Thieme 2009 9
Pathomechanik Spannungsoptische Untersuchung des Daumensattelgelenkes Prof. Koebke, Köln aus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. Thieme Verl. aus: Benninghoff Anatomie Band 1, U&S Kongruenz des Daumensattelgelenkes In Neutralstellung und gleichmässiger Spannungsverteilung Rotationsbedingte Inkongruenz mit Spannungsspitzen im Bereich der punktförmigen Kontaktzonen und dadurch bedingten früharthrotischen Veränderungen 10
Diagnostik u Dauer bis Diagnosestellung: 7 Jahre!!! u Symptome: Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit lokal über dem Daumensattelgelenk u Pinzettengriff schmerzhaft u Röntgen: Standardröntgen Handgelenk 2 Ebenen Nicht ausreichend! 11
Diagnostik Daumen in 2 Ebenen: Seitliche Aufnahme: 30 Pronation mit exakter Übereinanderprojektion der Sesambeine Palma-dorsale Aufnahme: Hyperpronation Rö!! Rö!! aus: Schmidt, Lanz: Bildgebende Diagnostik der Hand, 2. Aufl. 2004, Thieme Verl. 12
Klinik & Diagnostik Stadium 1: Normaler oder leicht erweiterter Gelenkspalt Stadium 2: Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten unter 2 mm Größe Abb. aus Koof et al.: Sequential Wear Patterns of the Articular Cartilage of the Thumb Carpometacarpal Joint in Osteoarthritis: The Journal of Hand Surgery / Vol. 28A No. 4 July 2003 13
Klinik & Diagnostik Stadium 3: Gelenkzerstörung mit subchondraler Sklerose, Osteophyten über 2 mm, STT Gelenk intakt Stadium 4: Destruktion STT und CMC Gelenk Abb. aus Koof et al.: Sequential Wear Patterns of the Articular Cartilage of the Thumb Carpometacarpal Joint in Osteoarthritis: The Journal of Hand Surgery / Vol. 28A 14 No. 4 July 2003
Endstadium (wenn nicht therapiert) Endstadium: M-förmige Deformierung Arthrose und Subluxation im Sattelgelenk aus Merle, Rehart: Chirurgie der Hand, Thieme 2009 aus Greenspan: Skelettradiologie U&S Verlag 3. Aufl. 2005 15
Typischer Befund Konturänderung des Sattelgelenks in Form einer kräftigen Erhabenheit über dem Sattelgelenk und die Fehlstellung des Daumens auf HELIOS Klinik Volkach 16
Rhizarthrose: Therapie HELIOS Klinik Volkach 17
Konservative Therapie u Bei akuter Schmerzhaftigkeit kommen lokale Kryoanwendungen zum Einsatz. u Bei chronischer Reizung haben sich Elektrotherpie oder Ultraschall, ggf. mit gleichzeitiger Anwendung von antiphlogistischen Salben bewährt. u Krankengymnastische Übungen zur Kräftigung der Daumenmuskulatur. u Ergotherapie : Fehlhaltungen bewusst zu machen und ihn zur Vermeidung von Kontrakturen anzuleiten. Eine einfache Übung, die der Patient selbständig zu Hause durchführen kann, ist die passive Extension des Daumens. Bei beidseitigem Befall kann dies zum Beispiel durch Zuhilfenahme von Mädchenfängern erfolgen. HELIOS Klinik Volkach 18
Rhizarthrose: Konservativ (Initialbehandlung) Entzündungshemmung: Antiphlogistika, Kortison (cave: 1x, wenn akut) Mechanische Entlastung: Schiene, Schonung, Druckreduktion Prinzip: kurze Schiene tags (Handgelenk frei) lange Schiene nachts (Handgelenk in 20 Streckung) und Entlastungsstellung des Daumens 76% Linderung nach 4 Wochen im Stadium 1/2 1 Moulton et al, JBJS 2001 54% Linderung im Stadium 3/4 2,3 2 Swigart et al, JHS 1999 3 Eaton at Littler, JBJS-Am 1973 19
Rhizarthrose: Therapie u Die konservative Therapie kann das Voranschreiten der Arthrose nicht verhindern. u Der Patient entscheidet anhand des Leidensdruckes! wann er ggf. bereit ist einen Operativen Weg zu gehen u Nur ca. 10% wird eine operative Therapie angeboten u ~ 90% sind nach operativem Verfahren zufrieden und lassen sich dann ebenso die Gegenseite operieren! Merle et al, Handchirurgie, 2008 20
Rhizarthose Operative Möglichkeiten HELIOS Klinik Volkach 21
Rhizarthrose: Arthrodese Schmerzfrei & Kraft durch Fusion Winkelkorrektur (Adduktion) & Fusion über ORIF T-Platte Nachteile: Funktionelle Einschränkungen Fazit: OP-Methode nur für Ausnahmen Überlastung angrenzender Gelenke bis 13% Pseudarthrosen 25% Anschlußarthrose nach 6,5 J. Chamay et al, JHS-Br 1994 Bettinger et Berger, Hand Clinics 2001 22
Rhizarthrose: Prothese 1. Generation Caffiniere-Prothese (1973) 2. Generation: GUEPAR-Prothesen (2003) Fazit: OP-Methode nur für Ausnahmen Luxation, Pfannenlockerung, Trapezium-Fraktur 23
Hemiprothese-Spacer mit/ohne Trapeziumresektion Silikon Synovialitis mit Knochenschwund: Lockerung und Dislokation des Implantats Fazit: Einsatz sehr limitiert (Rheumapatienten) 24
Interposition mit/ohne Resektion Fazit: Kein Einsatz 6/7 im 3 J FU Schmerz, Luxation Bewegungseinschränkung 25
Rhizarthrose: Spacer mit Trapeziumresektion (Tie-In) Mit Trapeziumentfernung (Model: Tie-In) Ohne Trapeziumentfernung (Model: Articulinx) Fazit: Kein routinemässiger Einsatz Langzeitergebnisse abwarten 26
Rhizarthrose: Standardtherapie operativ Gervis (1949): Totale Entfernung (Resektion) des arthrotischen Trapeziums Problem: Verkürzung / Instabilität des Daumenstrahles Lösung: Auffüllen (Interposistion)des Totraumes mit Gewebe (ortsständige Sehnenanteile) Und ggf. Aufhängen des 1. Mittelhandknochens (Suspension) 3 grundsätzliche Methoden: Resektionsarthroplastik Suspensionsarthroplastik Interpositionsarthroplastik Ziel: = Entfernung des Os trapezium = Aufhängung des 1. Mittelhandknochens = Totraumauffüllung zur Abstützung des 1. Mittelhandknochens Schmerzfrei, Stabil, Mobil, Kraft Verkürzte Rekonvaleszens 27
Interpositionsarthroplastik Fazit: Standardoperation bei fortgeschrittender Rhizarthrose 28
Meine bevorzugte Technik: OP Zeit ca. 60 min Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicis longus Sehne In Teil (z. B. Armplexus)- oder Vollnarkose wird über dem Daumensattelgelenk streckseitig ein leicht abgewinkelter Schnitt angelegt und das große Vieleckbein entfernt. HELIOS Klinik Volkach 29
Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicis longus Sehne In den so entstandenen Hohlraum wird die Hälfte der Abduktor-Pollicis-longus- Sehne (APL / Strecksehne des Daumen), deren Ansatz an der Basis des Daumenmittelhandknochen belassen wird, unter der Flexor carpi radialis Sehne (FCR / Beugeseitige Sehne des Handgelenks) durchgeführt, mit dieser und dann wieder mit sich selbst vernäht. HELIOS Klinik Volkach 30
Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicis longus Sehne Hautverschluß mit auflösbarem Faden HELIOS Klinik Volkach 31
Röntgen vor- und nach Resektion Dr. Ziegler: Neues aus der Ellenbogenchirurgie 12.12.2016 HELIOS Klinik Volkach 32
Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicis longus Sehne Postoperativ muss für 4 Wochen eine Gipsschiene getragen werden und dann weitere 2 Wochen eine handelsübliche Daumenschiene. Schmerzreduktion stellt sich allmählich ein. Hohe Patientenzufriedenheit mit diesem Verfahren und dauerhafte Lösung des Problemes! Wichtig: Eine schwere Belastung der betroffenen Hand sollte in den ersten drei Monaten nach der Operation nicht erfolgen. Insgesamt ist mit einer Nachbehandlungszeit von 4-6 Monaten zu rechnen und einer Arbeitsunfähigkeit von etwa drei Monaten bei manueller Tätigkeit. Bei leichter Tätigkeit auch kürzer. Durchschnittliches Endergebnis der Operation ist etwa 70 % der Kraft und Beweglichkeit eines gesunden Daumens bei weitgehender Schmerzreduktion. HELIOS Klinik Volkach 33
Warum gerade diese Technik? Studie vergleicht APL Sehne mit FCR Sehne Im Langzeit-Beobachtungsintervall führten beide Techniken zu einer guten Gebrauchsfähigkeit der operierten Hand mit deutlicher Reduktion der Beschwerdesymptomatik ohne signifikanten Verlust des Bewegungsausmaßes am Daumen....zeigten Patienten der APL-Gruppe beim Grob-, Spitzund Schlüsselgriff statistisch deutlich höhere Kraftwerte als jene Patienten der FCR-Gruppe. HELIOS Klinik Volkach 34
Zusammenfassung u u u u u Die Rhizarthrose hat wegen der wichtigen Rolle des Sattelgelenks in der Handfunktion eine besondere therapeutische Bedeutung. Einfache konservative Maßnahmen wie Schienenbehandlung und nicht steroidale Antiphlogistika können den Operationszeitpunkt i.d.r. nur aufschieben. Invasive Maßnahmen wie lokale Kortisoninfiltration werden aus handchirurgischer Sicht nicht empfohlen, bzw. sind kontraindiziert. Unter den operativen Möglichkeiten konnten Endoprothesen die Erwartungen bislang nicht erfüllen. Dafür haben sich einfache und standardisierbare Methoden der Resektions-Suspensions- arthroplastiken durchgesetzt und liefern dauerhaft gute Ergebnisse. HELIOS Klinik Volkach 35
Vielen Dank! HELIOS Klinik Volkach 36