Adresse der Schlichtungsbehörde bzw. des Gerichts: Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege 1 nach Art. 119 ZPO Gesuchstellende Partei Name: Vorname: Strasse: PLZ; Ort: Geburtsdatum: Heimatort; Nationalität: Beruf: Telefon: E-Mail Adresse: Arbeitgeber: Ehepartner/-in; in eingetragener Partnerschaft lebende/-r Partner/-in; Konkubinatspartner/-in Name: Vorname: Strasse: PLZ; Ort: Geburtsdatum: Heimatort; Nationalität: Beruf: Telefon: E-Mail Adresse: Arbeitgeber: Zivilstand: ledig verheiratet verwitwet getrennt geschieden in eingetragener Partnerschaft im Konkubinat lebend Übersetzer/-in erforderlich? Sprache: Name und Vorname Kinder, die im gleichen Haushalt leben Geburtsdatum Beruf oder Tätigkeit Arbeitgeber Einkommen PV7 Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege.doc 1/6
Kinder, des Partners bzw. der Partnerin, soweit nicht bereits oben aufgeführt Name und Vorname Geburtsdatum Beruf oder Tätigkeit Arbeitgeber Einkommen Name und Vorname weitere Personen, die im gleichen Haushalt leben Geburtsdatum Beruf oder Tätigkeit Arbeitgeber Einkommen Unentgeltlicher Rechtsbeistand: Benötigt die gesuchstellende Partei einen Anwalt? Falls ja, aus welchen Gründen? Rechtsschutz und Anwaltsvorschüsse: Wird der gesuchstellenden Partei von Dritten (Rechtsschutzversicherung, Berufsverband, Gewerkschaft usw.) ganz oder teilweise Rechtsschutz gewährt? Falls ja, von wem und in welchem Umfang? Bisherige Vorschüsse an eigenen Anwalt (Gesamtbetrag)? Sozialhilfe: Bezieht die gesuchstellende Partei Sozialhilfe? Falls ja, für welche Zeitspanne? PV7 Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege.doc 2/6
Vermögen Vermögenswert Bezeichnung gesuchstellende Partei Konti, Sparhefte, Wertschriften Bargeld Grundstücke, Haus, Eigentumswohnung (Verkehrswert) Motorfahrzeug (Zeitwert) Marke, Typ, Jahrgang km-stand km km Kaufpreis Lebensversicherungen (Rückkaufswert) Weiteres Vermögen Beteiligungen (Geschäft, Erbengemeinschaft usw.) Total Vermögenswerte Partner/-in Schulden Schuldposition gesuchstellende Partei Partner/-in Kredite, Darlehen Gläubiger: Gläubiger: (aktueller Bestand der Betrag: Betrag: Schuld) Gläubiger: Gläubiger: Betrag: Betrag: Gläubiger: Gläubiger: Betrag: Betrag: Total Total Steuerausstände Jahr: Jahr: Kantons-, Gemeinde- Betrag: Betrag: und direkte Jahr: Jahr: Bundessteuer (pro Jahr) Betrag: Betrag: Jahr: Jahr: Betrag: Betrag: Grundpfandschulden weitere Schulden Total Schulden PV7 Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege.doc 3/6
Auslagen (pro Monat) Auslage gesuchstellende Partei Partner/-in Mietzins inkl. NK Hypothekarzins inkl. NK Krankenkassenprämien abzügl. Prämienverbilligung ungedeckte Arztkosten Sozialbeiträge, soweit nicht bereits vom Lohn abgezogen Abo-Kosten öff. Verkehr Autokosten für Arbeitsweg Kosten für auswärtige Verpflegung, soweit 10.-- übersteigend Anzahl Mahlzeiten Anzahl Mahlzeiten Weiterbildungskosten Ausbildungskosten Kinder Kinderbetreuung Total Unterhaltszahlungen Schuldzinsen Darlehen Schuldamortisationsraten Anteil Steuern (Bund, Kt., Gde.) sonstige Auslagen Total Auslagen pro Monat Bevorstehende grössere Auslagen 2 Begründung, wieso das Auto für den Arbeitsweg benötigt wird (Distanz Wohnort-Arbeitsort, Anzahl der täglichen Fahrten): PV7 Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege.doc 4/6
Einkommen (pro Monat) Einkommensbestandteil gesuchstellende Partei Partner/-in Nettolohn (inkl. 13. Monatslohn), Pension Nebenerwerbseinkommen Renten (AHV, IV, EL usw.) Arbeitslosenentschädigung Unterhalts-/ Persönlich Unterstützungsbeiträge Kinder Total Kinderzulagen Haushaltsbeiträge der Kinder Vermögensertrag sonstiges Einkommen (z.b. Untermiete) Total Einkünfte pro Monat Die gesuchstellende Partei erklärt, dass die voranstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind und ermächtigt das Gericht, in die Steuerakten Einsicht zu nehmen. Ort und Datum Unterschrift 3 Beilagen 4 : Bestätigung Steuerverwaltung oder letzte Steuerveranlagung Bestätigung der Sozialhilfebehörde, sofern Sozialhilfe bezogen wird; Bedarfsberechnung Lohnausweis des Vorjahres die letzten drei Lohnabrechnungen Mietvertrag Arbeitsvertrag Hypothekarzins- und Nebenkostenabrechnungen des letzten Jahres Krankenkassenpolice Verfügung betreffend Prämienverbilligung aktuelle Bank- und Postauszüge weitere Urkunden, welche die finanzielle Situation der gesuchstellenden Partei belegen: PV7 Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege.doc 5/6
1 2 3 4 Das Gesuch ist dem Gericht samt Beilagen in Papierform ohne Heftung in einem Exemplar für das Gericht und für jede Gegenpartei einzureichen. Die gesuchstellende Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 ZPO). Die gesuchstellende Person hat die zu bezahlenden ausserordentlichen Kosten, z.b. für Arzt, Zahnarzt, Medikamente, Geburt, Wohnungswechsel, Pflege von Familienangehörigen anzugeben. Die gesuchstellende Partei hat das Gesuch eigenhändig zu unterzeichnen, sofern sie nicht vertreten ist. Ist sie vertreten, hat der Vertreter bzw. die Vertreterin das Gesuch zu unterzeichnen und sich durch eine Vollmacht auszuweisen. Ist die gesuchstellende Partei eine juristische Person, hat die gemäss Handelsregister zeichnungsberechtigte oder durch Vollmacht bevollmächtigte Person das Gesuch zu unterzeichnen. Ein aktueller Handelsregisterauszug oder eine Vollmacht sind beizulegen. Alle Angaben zu den finanziellen Verhältnissen sind zu belegen. Einkünfte sind mittels Lohnausweis oder Geschäftsbuchhaltungen sowie allenfalls Kontoauszügen zu dokumentieren. Bei geltend gemachten Auslagen (Mietzinse, Kosten, Krankenversicherungsprämien, Alimente, Steuern, Kreditrückzahlungsraten usw.) sind sowohl deren Bestand (z.b. mit Verträgen, Bestätigungen, Rechnungen) als auch deren regelmässige Bezahlung (Quittungen) nachzuweisen. Der Saldo sämtlicher Konti ist zu belegen. PV7 Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege.doc 6/6