1 Evaluation von Psychodramatherapie bei Abhängigen (Waniczek, 2003a) (ICD-10 F10-12, 17, 50, 55, 63) Die Dissertation behandelt in ihrem theoretischen Teil die Definition von Abhängigkeit, die Ätiologie und die Diagnostik. Die Darlegung zur Evaluation von Psychotherapie finde ich gut. Das dritte Kapitel über Psychodrama ist einerseits einführend, andererseits umfassend in der deutsch-, englisch- und teilweise französischsprachigen Literaturbearbeitung und Aktualität. Darüber hinaus geht es konkret auf das Thema Abhängigkeitsstörungen ein. Der empirische Teil ist stark vorstrukturiert durch die Psychosoziale Beratungsstelle Sigmaringen (PSB, 30km nördlich des Bodensees in Deutschland, www.drogenberatungsigmaringen.de) und deren Leiter, Dipl.-Soz. Päd. Klaus-Ernst Harter. Die Rohdaten aus den Jahren 1993 bis 1998 lagen alle vor und warteten auf die korrigierte Endauswertung 1. Selbst die Fragestellungen und Ziele waren vorbestimmt. 1) Kann an Hand der Ergebnisse bezüglich der allgemein geläufigen Erfolgskriterien der Behandlung Abhängiger der Abstinenzrate sowie der allgemeinen Lebenszufriedenheit ein Behandlungserfolg festgestellt werden? 2) Ist die psychodramatische Methode für die ambulante Therapie von Abhängigkeitserkrankungen geeignet? 3) Können Aussagen bezüglich der differentiellen Wirksamkeit unterschiedlicher Interventionstechniken und Behandlungselemente getroffen werden? 4) Können bestimmte Patientenmerkmale als Prädiktoren für den Behandlungserfolg festgestellt werden? 5) Wie ist die Qualität der Umsetzung des Therapiekonzepts in die Praxis zu beurteilen? (Waniczek, 2003a, S. 176) 1 Dem Argument, dass die Daten veraltet wären, kann entgegengehalten werden, dass sich das bewährte Konzept der Beratungsstelle nicht verändert hat.
2 Durch die Vermittlung von Dr. Grete Leutz, Moreno Institut Überlingen, und dem Reviewer und vorher Betreuer der Dissertation konnte eine Kooperation bewirkt werden. Die Einrichtung hat neben den Psychodramatherapiegruppen Motivations- und Beratungsarbeit als Schwerpunkt (Waniczek, 2003b). Eindrücklich sind die hohen Voraussetzungen, welche die Beratungsstelle an ihr Klientel stellt, um betreut zu werden. Nochmals höher in Hinblick auf die Motivation sind die Voraussetzungen, um in die Psychodrama-Gruppentherapie aufgenommen zu werden. 1) Fähigkeit, nach erfolgter Entgiftung abstinent zu bleiben. 2) Nichtvorhandensein schwerer/akuter neurotischer und psychotischer Symptomatik. 3) Keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die eine längerfristige medizinische Behandlung notwendig machen. 4) Fähigkeit, Verpflichtungen und Absprachen regelmäßig nachzukommen. 5) Eine ausreichende Eigenmotivation (d. h. die Behandlungsmotivation beruht nicht ausschließlich auf einem Nachgeben gegenüber äußerem Druck). 6) Im Ansatz vorhandene Introspektionsfähigkeit. 7) Sicherheit in sozialen Bezügen (Arbeitsplatz, familiäre Beziehungen usw.) 8) Bereitschaft zum Abschluss eines Therapievertrages. 9) Bereitschaft des Klienten sowie seiner Bezugsperson, spezifische Angebote der Beratungsstelle wahrzunehmen (Gruppe, Paargespräche usw.) 10) Fähigkeit zur Gruppenarbeit. (Waniczek, 2003a, S. 141). Auch wenn das Konzept nicht immer ganz mit der verwirklichbaren Praxis übereinstimmt, jedenfalls ergibt sich eine naturalistische Studie. Die TeilnehmerInnen der Psychodramagruppen werden mit allen anderen KlientInnen der Beratungsstelle zu Behandlungsbeginn der Jahre 1992 bis 1999 verglichen. Die Psychodramatherapie erfolgte für je maximal zehn TeilnehmerInnen in geschlossener Form, wöchentlich zwei Stunden für 20 Sitzungen. Geleitet werden die Gruppen von zwei ausgebildeten und erfahrenen PsychodramatherapeutInnen, eines Mannes und einer Frau. Es fließen körperorientierte Übungen und ärztliches Gespräch ein. Die Messinstrumente EBIS-A (Einrichtungsbezogenes Informationssystem, http://www.ebis-ift.de/) und SEDOS-Nachbefragungsbogen (Stationäres
3 Einrichtungsbezogenes DokumentationsSystem, angepasst für den ambulanten Bereich) sind von den deutschen Fachverbänden für Abhängigkeitsstörungen und Suchtforschung approbiert, sie werden in mehr als 500 Einrichtungen verwendet (Tab. 1). Zusätzlich verwendete Bögen wie das Group Climate Questionnaire (GCQ), ein Wochenbericht und eine Abstinenzbogen wurden verwendet, sind aber nicht ausgewertet. Tab. 1: Datenerhebungsplan und verwendete Diagnostika 2. Kontakt mit der PSB Nach der Motivations- und Beratungsphase erfolgen 20 Wochen Gruppenpsychotherapie Katamnese 1998 zwischen 1 und 4 Jahre nach der Intervention EBIS-A mit ICD-10 Diagnose EBIS-A mit ICD-10 Diagnose (s. Kap. 4.4.2.1) Katamnesefragebogen, der aus dem SEDOS- Nachbefragungsbogen V 1.0 und den Dokumentationsstandards für die Behandlung von Abhängigen entwickelt wurde Tab. 1 aus Waniczek (2003a, S. 146) Am Ende der Motivationsphase erfolgt die Aufnahme in die Psychodrama- Gruppentherapie oder eben nicht. Wahrscheinlich werden in dieser Studie die Hochmotivierten mit den weniger Motivierten verglichen. Für die Vergleichsgruppe gab es am Ende der Beratung keine Erhebung. Insgesamt ist es schwierig, die Effekte der Psychodrama-Gruppentherapie herauszufinden. Die TeilnehmerInnen sind zum Teil gleichzeitig oder nachher im Katamnesezeitraum in Einzeltherapie, stationärer Behandlung, Beratung, Informationsveranstaltungen, Psychoedukation und Selbsthilfegruppen, dies gilt zum geringeren Teil auch für die Vergleichsgruppe. Das wichtigste Kriterium Abstinenz wird so definiert: Kein Suchtmittelkonsum in den letzten sechs Monaten vor der Katamnese. Die Durchführung der Erhebung erfolgte praxisorientiert von der Einrichtung. Ein Praktikant wurde geschult Interviews zu führen, ein Teil erhielt den Fragebogen der Nachuntersuchung per Post. Die Interviews fanden in der Beratungsstelle oder bei den KlientInnen zu Hause statt. Die Rücklaufquote ist mit 64% beeindruckend hoch, für die Psychodrama-Gruppentherapie ergaben sich 70 auswertbare Datensätze. Ein Problem der Nachbefragung liegt darin, dass die Psychodramatherapien unterschiedlich ein bis vier Jahre
4 zurücklagen. Die Auswertung nach Jahrgängen ergäbe zumindest für 1993 bis 1995 zu kleine Stichproben. Es wurden t-tests, Korrelationen und Chi-Quadrat Tests gerechnet. Bei den Ergebnissen zeigt sich, dass die Stichproben Psychodrama- GruppentherapieteilnehmerInnen und Vergleichsgruppe teilweise signifikant unterschiedlich sind und somit nicht wirklich verglichen werden können. Die Vergleichsgruppe umfasst zwar 1663 KlientInnen, dennoch lässt sich eine nachträgliche Parallelisierung nicht erreichen bzw. wird sie als zu aufwändig eingeschätzt. Von einer Kontrollgruppe kann aus erwähnten Gründen nur eingeschränkt gesprochen werden, sie erhält Routinebehandlung. Die praxisbedingten Aufnahmekriterien für die Psychodramagruppen ergeben ein quasiexperimentelles Design. Das macht auch ein Vergleich mit anderen Institutionen schwierig, er ist außer in einer Art Amtsstatistik nicht vorliegend. Eine Randomisierung war von der Beratungsstelle nie geplant. Die Ergebnis sind nur für einen sehr eingeschränkten Bereich repräsentativ. Das durchschnittliche Alter liegt bei 41 Jahren. (Geschlechterverteilung?). Die ICD-10 Diagnosen umfassen die Bereiche F10-12 (Alkohol, Opioide, Cannabinoide), F17 (Tabak), F50 (Essstörungen), F55 (Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen), F63.0 (pathologisches Glückspiel). (Zweitdiagnosen nach Häufigkeit?) Nach dem Kriterium Abstinenz in den letzten sechs Monaten vor der Katamnese sind es sensationelle 73%, die das als Selbstauskunft angeben und früher Psychodramatherapie erhalten hatten (Abb. 1). Abbildung 1: Angaben zum Suchtmittelkonsum während des letzten Halbjahres vor der Katamnesebefragung
5 Täglich mehrmaliger Konsum 0 Täglicher / fast täglicher Konsum 2 Wöchentlicher Konsum 1 Gelegentlicher Konsum 8 Kein Suchtmittelkonsum 51 0 10 20 30 40 50 60 Anzahl der Betroffenen Abbildung 1 aus Waniczek (2003a, S. 163) Ein kleines Problem stellt der Einbezug von Essstörungen dar, der Katamnesebogen passt hier nicht wirklich, vier gaben keine Angaben zur Abstinenz und konnten nicht gewertet werden. Leider liegt keine Stellungnahme des Interviewers vor, Alkoholtests wurden keine durchgeführt. Bis auf die Freizeitgestaltung sind alle Abstinente signifikant zufriedener (r=.38; p.01) (Abb. 2) Abbildung 2: Mittelwerte der subjektiv empfundenen Zufriedenheit in verschiedenen Lebensbereichen bei abstinenten und rückfälligen Patienten im Vergleich. 1 = sehr zufrieden 6 = sehr unzufrieden
6 Freizeitgestaltung 2,8 3,5 Partnerschaft 2,4 3,2 Psychische Gesundheit 2,4 3,5 Rückfällig Abstinent Physische Gesundheit 2,3 3,4 Berufliche / schulische Situation 2,3 3,9 1 2 3 4 5 6 Anzahl der Betroffenen Abbildung 2 aus Waniczek (2003a, S. 169) Auf die Frage: Welche einzelne Bereiche Ihres Lebens veränderten sich durch die Therapie? wurde vor allem der Umgang mit Problemen genannt (Abb. 3). Abbildung 3: Durch die Therapie beeinflusste Lebensbereiche (Mehrfachnennungen möglich)
7 Situation am Arbeitsplatz 25 Familie / Partnerschaft 41 Beziehung zu anderen Menschen 40 Umgang mit Problemen 52 Selbstbewusstsein 47 keine Veränderung 5 0 10 20 30 40 50 60 Anzahl der Betroffenen Abbildung 3 aus Waniczek (2003a, S. 170) Diese Veränderungen der Lebensbereiche gelten signifikant mehr (p.005) für Abstinente (Abb. 4). Abbildung 4: Anzahl der veränderten Bereiche des Lebens von abstinenten und rückfälligen Katamneseteilnehmern
8 Rückfällige Anzahl der Lebensbereiche (Mittelwert) Abstinente 0 1 2 3 4 Abbildung 4 aus Waniczek (2003a, S. 171) Die Abbruchquote bei den PsychodramatherapiegruppenteilnehmerInnen liegt bei ca. 20%, in der Vergleichsgruppe ist der Wert doppelt (?) so hoch (Abb. 5). Abbildung 5: Vergleich der Art der Beendigung der Behandlung an der PSB zwischen Katamnesegruppe und Gesamtklientel
9 800 700 600 500 400 Katamnesestichprobe Gesamtklientel 300 200 100 0 regulär Abbruch durch Klient Abbruch durch Einrichtung Abbildung 5 aus Waniczek (2003a, S. 172) Die Beratungsstelle wird von allen KatamneseteilnehmerInnen als empfehlenswert eingestuft, 99% würden sie bei neuerlichen Problemen wieder aufsuchen. Insbesondere die TherapeutInnenvariablen werden hervorgehoben (Abb. 6). Abbildung 6: Bewertung der PSB
10 Diskretion zur Verfügung stehende Zeit Fachkompetenz der Therapeuten Freundlichkeit der Therapeuten schlecht befriedigend gut sehr gut Freundlichkeit der Sekretärinnen Räumlichkeiten Anzahl der Nennungen 0 10 20 30 40 50 Abbildung 6 aus Waniczek (2003a, S. 173) Gemäß der Fragestellung lauten die Antworten: 1. Sehr positiv fällt die Einschätzung der Wirkung psychodramatischer Gruppentherapie aus in Hinblick auf die Abstinenzrate von 73% und die Lebenszufriedenheit im Vergleich zu Rückfälligen (r=.38, p.01). 2. Das gilt für den erhobenen Bereich ambulanter Psychodramagruppentherapie von Abhängigkeitsstörungen. 3. Die differentielle Wirksamkeit von spezifischen Interventionstechniken ist im Rahmen dieser Studie nicht beantwortbar. 4. PatientInnenmerkmale als Prädiktoren wurden festgestellt. Die Zufriedenheit erhöht sich mit der Beteiligung eines Partners (p.05). Sie nimmt signifikant ab, wenn zusätzliche psychische Störungen vorliegen (p.001), eine Wiederaufnahme an die Beratungsstelle notwendig war (p.005) und die Abhängigkeitsstörung auch im familiären Umfeld vorliegt (p.05). 5. Die PatientInnen waren sehr zufrieden mit der Umsetzung des Therapiekonzeptes.
11 Um den Problemen der praxisorientierten Forschung zu begegnen, gibt es abschließend folgende Verbesserungsvorschläge: Eine zufallsgesteuerte, kontrollierte Studie (Randomized Clinical Trial, RCT) Größere Stichprobe Experimental- und Kontrollgruppe muss parallelisiert sein. Die Behandlungsdauer muss vergleichbar sein. Die Störungsuntergruppen sollten differentiell und nach Schweregrad der Abhängigkeit (Addiction Severity Index, ASI) befragt und ausgewertet werden. In der Experimentalgruppe sollte zusätzlich zur für alle üblichen Beratung und Behandlung ausschließlich Psychodramatherapie angewendet werden. Standardisierte Skalen zur Lebenszufriedenheit sind auch vor der Therapie zu erheben. Nach der Motivationsphase ist ein weiterer Messzeitpunkt vorzusehen, die Motivation wird festegehalten. Vom Design her sollte die Vergleichsgruppe auch nach der Behandlung mit den Messinstrumenten erhoben werden, dann ließen sich Effektstärkenberechnungen präpost durchführen. Der Katamnesezeitraum ist zu vereinheitlichen, mehrere Erhebungszeitpunkte sind wünschenswert. Die Zufriedenheit mit der Einrichtung ist in mehr standardisierter Form abzufragen. Selbstauskünfte sollten mit Fremdangaben ergänzt werden. Zu denken ist an medizinische Befunde (Blutwerte, Alkomat, Urinproben), TherapeutInnen-, Arbeitsplatz- und Angehörigenbefragungen. Außerdem gibt es Daten von denjenigen, die im Katamnesezeitraum die Beratungsstelle wieder aufgesucht haben. Die Bewertung der Glaubwürdigkeit der Angaben durch den Interviewer und die vertraulichen Behandlungsbögen sind verschlüsselt in die Auswertung aufzunehmen. Psychodramaspezifische Fragen sind in die Erhebung einzubauen. Viele detaillierte Erhebungsdaten lassen sich noch zusätzlich auswerten. Es sind zwar wenige Abbrecher der Gruppentherapie, aber eine Analyse der Gründe und ihre Abstinenzrate wäre interessant. Damit verbunden ist die Frage, ob ein Therapieabbruch ein negativer Prädiktor für den Behandlungserfolg darstellt. Die Daten der Non-Responder in der Katamnese dürfen nicht der Vergleichsgruppe zugeordnet werden. Bei den Veränderungsbereichen muss die Richtung: verbessert/verschlechtert eindeutig sein.
12 Die Abstinenzkriterien sind einheitlich zu definieren (wie wird ein Rückfall gewertet?) und der Status gebessert hinzuzufügen. Das ist Aufgabe der Abhängigkeitsstörungsforschung und geht über eine einzelne Studie hinaus. Literatur: Waniczek, S. (2003a). Eine Evaluationsstudie zur Wirksamkeit der Psychodramatherapie in der ambulanten Gruppentherapie von Abhängigen am Beispiel der Psychosozialen Beratungs- und Behandlungsstelle Sigmaringen. Unveröffentlichte Dissertation, Universität Klagenfurt. Waniczek, S. (2003b, Dezember). Evaluation ambulanter psychodramatischer Gruppentherapie am Beispiel der PSB Sigmaringen. Vortrag an der Universität Klagenfurt. https://www2.uniklu.ac.at/claroline/160321/document/addiction/waniczek_vortrag.doc [16.3.2004]. M. Wieser