Aufmerksamkeitsstörung im Kindes- und Jugendalter Dr. Dipl. Psych. Ute Dürrwächter Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter Universitätsklinikum Tübingen
Inhalt Einführung Erscheinungsbild Fallbeispiel Yannik The Snake" (9;6 Jahre) Diagnostik Diagnostikphase 1 bis 3 Therapie Multimodaler Therapieansatz
ADHS: Erscheinungsbild Hauptmerkmale: Die Aufmerksamkeitsschwäche Unaufmerksamkeit Mangelnde Daueraufmerksamkeit Hohe Ablenkbarkeit Impulsivität Handeln bevor sie denken Motorische Unruhe/Hyperaktivität in situativer Ausprägung
ADHS: Erscheinungsbild Wichtige Diagnosekriterien klinisch bedeutsame Beeinträchtigung Situationsübergreifend Beginn vor dem 7. Lebensjahr Ausschluss einer reaktiven Genese Akute Belastungssituation Schulische Über- oder Unterforderungssituation Tiefgreifende Entwicklungsstörung, affektive Störung
ADHS: Erscheinungsbild Komorbide Störungen Externale Verhaltensstörungen Oppositionelle Störung des Sozialverhaltens ( 50%) Störung des Sozialverhaltens (30-50%) Internale Störungen Angst (20-25%) Affektive, besonders depressive Störungen (10-40%) Lernstörungen Teilleistungsstörungen (10-25%) Tic-Störungen oder Tourette-Syndrom (bis zu 30%)
ADHS: Erscheinungsbild Häufigkeit 3-10% der Grundschüler (Elternurteil) Lemkuhl (1998) 17,8% der Grundschüler (Lehrerurteil) Baumgaertel et al. (1995) 3-5% Prävalenzrate DSM-IV Geschlechterverteilung: Zwischen 3 : 1 und 9 : 1 Jungen zu Mädchen
ADHS: Erscheinungsbild Verlauf: Frühe Kindheit Schwieriger Säugling Probleme im Kindergarten Grundschulalter Anpassungsprobleme in der Schule Aggressive Durchbrüche Schwierigkeiten im Umgang mit Gleichaltrigen niedriges Selbstwertgefühl
ADHS: Erscheinungsbild Verlauf: Jugendalter Verminderung der motorischen Unruhe Dissoziale oder depressive Entwicklung Alkohol-/Drogenmißbrauch Erwachsenenalter Motorische Unruhe Organisationsdefizite Delinquenz Starke Stimmungsschwankungen
Fallbeispiel: Yannik 9;6 Jahre, Anfang 4. Klasse Grundschule Vorstellungsgrund: Probleme in der Schule Kann sich nicht konzentrieren Stört den Unterricht Schwierigkeiten sich an Regeln zu halten Aggressives Verhalten Leistungsabfall in der Schule
Fallbeispiel Yannik: Diagnostik Diagnostikphase 1: Exploration Fragebögen (Eltern / Lehrer) Diagnostikphase 2: Testdiagnostik Verhaltensbeobachtung Diagnostikphase 3: Klinische Beurteilung (Diagnose) Psychoedukation Empfehlung
Fallbeispiel: Diagnostikphase 1 Erstgespräch mit Yannik und seinen Eltern: Exploration: Problemanamnese Ergänzende Informationen/Vorbefunde Entwicklungsanamnese Familienanamnese
Fallbeispiel: Diagnostikphase 1 Problemanamnese: Yannik: Schule: Doof Sportunterricht ok Zu Hause: Haben zu wenig Zeit für mich Freizeit/Gleichaltrige: Keine Hobbys (außer Fernsehen!) Alle blöd Actionhelden sind eben Einzelgänger
Fallbeispiel: Diagnostikphase 1 Problemanamnese: Eltern: Schule: Geringe Konzentration; hohe Ablenkbarkeit Stört den Unterricht Viele Auseinandersetzungen mit den Mitschülern Zu Hause: Ständig Streit ( HB-Männchen / Heulsuse ) Hausaufgaben Regelakzeptanz ( klaut; lügt ) Freizeit/Gleichaltrige: Keine Freunde Aus dem Sportverein geflogen
Fallbeispiel Entwicklungsanamnese: Entwicklungsanamnese Schwieriger Säugling Wenig geschlafen Keine Entwicklungsverzögerungen Ständig auf Achse Mir ist langweilig Viele Unfälle Kindergarten: Probleme bei der Integration in die Gruppe Wenig Ausdauer bei Beschäftigungen
Fallbeispiel Entwicklungsanamnese: Schule: Erste Strafarbeit nach 3 Tagen! Erstes Schulgespräch nach 4 Wochen! Motorische Unruhe Mangelnde Ausdauer Probleme mit den Mitschülern Leistungseinbruch: Mitte 3. Klasse
Fallbeispiel: Diagnostikphase 1 Bisherige Maßnahmen: Ergotherapie (ab Ende 1. Klasse; 1 ½ Jahre) Homöopathische Behandlung (Zappelin)
Diagnostikphase 1 Fragebögen: Child Behavior Checklist (Achenbach; 1991): Erfassung von psychischen Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen aus der Sicht verschiedener Beurteiler Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL /4-18) Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF)
Fallbeispiel: Diagnostikphase 1 Vergleich der Ergebnisse: CBCL TRF:
Diagnostikphase 1 Fragebögen: FBB-ADHS aus DISYPS-II (Döpfner et al.; 2008): Erfassung der Symptomkriterien der Aufmerksamkeitsstörung Aufmerksamkeitsstörung (9 Items) Überaktivität (7 Items) Impulsivität (4 Items) Eltern- und Lehrerfragebogen
Fallbeispiel: Diagnostikphase 1 Auswertung FBB-ADHS (Eltern und Lehrer):
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Testdiagnostik Yannik Intelligenzdiagnostik Konzentrationsdiagnostik Fragebögen Verhaltensbeobachtung
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Testdiagnostik Yannik Intelligenzdiagnostik HAWIK-IV Intelligenztest Konzentrationsdiagnostik Fragebögen Verhaltensbeobachtung
Fallbeispiel: HAWIK-IV
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Testdiagnostik Yannik Intelligenzdiagnostik Konzentrationsdiagnostik Dortmunder Aufmerksamkeitstest (DAT) Continous Performance Test (CPT) Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung für Kinder (KITAP) Fragebögen Verhaltensbeobachtung
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Dortmunder Aufmerksamkeits Test (DAT): Ergebnis: 3 richtige Lösungen Positionsantworten geringe Antwortlatenz
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Dortmunder Aufmerksamkeits Test (DAT): Ergebnis: 3 richtige Lösungen (PR: 33) geringe Antwortlatenz (PR: 8)
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Continious Performance Test (CPT): Aufbau: Dauer: 15 Min. 2 Durchgänge 25 Zielsequenzen H O X T 0,2 s 1 s 0,2 s 1 s 0,2 s 1 s 0,2 s t Ergänzungsfehler Auslassungsfehler
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Continious Performance Test (CPT): Ergebnis: Auslassungsfehler Teil 1: 10 Teil 2: 12
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Continious Performance Test (CPT): Ergebnis: Auslassungsfehler: Teil 1: 10 Teil 2: 12 Ergänzungsfehler: Teil 1: 23 Teil 2: 26
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung für Kinder (KITAP) Untertest: Ablenkbarkeit Alertness Daueraufmerksamkeit Flexibilität Geteilte Aufmerksamkeit Go/Nogo Vigilanz Scanning
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Testdiagnostik Yannik Intelligenzdiagnostik Konzentrationsdiagnostik Fragebögen Angstfragebogen für Schüler (AFS) Erfassung Aggressiven Verhaltens in konkreten Situationen (EAS) Stressverarbeitungsfragebogen für Kinder und Jugendliche (SVF-KJ) Verhaltensbeobachtung
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Fragebögen Angstfragebogen für Schüler (AFS) Prüfungsangst, Manifeste Angst, Soziale Erwünschtheit: keine Auffälligkeiten Schulunlust: PR 85 EAS SVF-KJ
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Fragebögen AFS Erfassung Aggressiven Verhaltens in konkreten Situationen (EAS) Gesamtscore: Prozentrang 72 Reaktionstyp: Nonverbal direkte Aggression, aktiv gegen Fremdperson ausübend (Typ III; Bsp.: Ich nehme den Pinsel und mache meinem Bruder einen Strich ins Gesicht ) SVF-KJ
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Fragebögen AFS EAS Stressverarbeitungsfragebogen für Kinder und Jugendliche (SVF-KJ) Schulischer und sozialer Bereich: Hohe Ausprägung ungünstiger Stressverarbeitungsstrategien (Vermeidung; Resignation; Aggression) Niedrige Ausprägung günstiger Stressverarbeitungsstrategien (Situationskontrolle; Positive Selbstinstruktion; Soziales Unterstützungsbedürfnis)
Fallbeispiel: Diagnostikphase 2 Testdiagnostik Yannik Intelligenzdiagnostik Konzentrationsdiagnostik Fragebögen Verhaltensbeobachtung Motiviert, aber geringe Frustrationstoleranz Benötigt klare Strukturierung Hohe motorische Unruhe Stark erhöhte Ablenkbarkeit durch Außenreize
Fallbeispiel: Diagnostikphase 3 Ergebnisse Diagnostikphase 1 uns 2: Exploration Eltern/Lehrer: Schildern eine starke Ausprägung der Symptomatik Keine Hinweise für eine reaktive Genese Hohe Übereinstimmung zwischen Eltern und Lehrer (Fragebögen) Exploration/Testdiagnostik Yannik:
Fallbeispiel: Diagnostikphase 3 Ergebnisse Diagnostikphase 1 und 2: Exploration Eltern/Lehrer Exploration/Testdiagnostik Yannik: Mängel in der Regulation von Handlungen: Hohe Impulsivität Hohe motorische Unruhe Geringe Aufmerksamkeitsausdauer Tendenz zu aggressivem Verhalten Ungünstige Problemlöse- und Stressverarbeitungsstrategien Geringe Frustrationstoleranz
Fallbeispiel: Diagnostikphase 3 Klinische Beurteilung (Diagnose): Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD 10: F90.0) mit Hinweisen auf beginnende Störung des Sozialverhaltens Keine Hinweise auf umschriebene Entwicklungsstörungen Durchschnittliche Intelligenz (HAWIK-IV: Gesamt- IQ 97) Probleme in der Erziehung (ICD 10 Z62)
Fallbeispiel: Diagnostikphase 3 Psychoedukation: Aufklärung der Eltern, des Kindes und des Lehrers über: Diagnose Störungsbild Schwierigkeiten des Kindes bei der Bewältigung des Alltags Behandlungsmöglichkeiten
Fallbeispiel: Diagnostikphase 3 Behandlungsempfehlung Yannik: Multimodalen Therapie: Verbesserung der Handlungsregulation und Handlungsorganisation Aufbau sozial kompetenten Verhaltens (evtl. Gruppe) Steigerung der Erziehungskompetenz der Eltern (Elternberatung/ Elterntraining) Zusammenarbeit / Interventionen Schule Evtl. Medikation
Multimodaler Therapieansatz Aufklärung und Beratung der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und des Erziehers bzw. des Klassenlehrers Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen Elterntraining und Interventionen in der Familie Interventionen in der Schule Pharmakotherapie
Multimodaler Therapieansatz Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen Steigerung der Selbstregulationsfähigkeiten und der reflexiven Problemlösestrategien Das Kind soll lernen: sich anhaltender zu konzentrieren seine Impulsivität besser zu kontrollieren (Reaktionsverzögerung) und Handlungspläne zu entwickeln, um Aufgaben besser lösen zu können
Multimodaler Therapieansatz Therapieprogramm (Lauth & Schlottke) Basistraining Reaktionsverzögerung erlernen
Multimodaler Therapieansatz Strategietraining Paul Einüben von Problemlösungsschritten
Multimodaler Therapieansatz Elternarbeit Belastungsfaktoren für die Eltern: Empfinden ihre Beziehung zu Yannick durch die Verhaltensauffälligkeiten als sehr stark belastet Wenig positive Interaktionen, viel Stress, viele Risikosituationen Fühlen sich verunsichert in Bezug auf ihre Erziehungskompetenz Haben große Sorgen wegen der zunehmenden sozialen Ausgrenzung ihres Sohnes
Multimodaler Therapieansatz Elterntraining und Interventionen in der Familie Steigerung der Kompetenz der Eltern zur Beeinflussung und Steuerung des Verhaltens ihres Kindes durch die Vermittlung spezieller verhaltenstherapeutischer Techniken Verbesserung der Beziehung Steigerung der positiven Aufmerksamkeit Anleitung der Eltern zum wirkungsvollen Äußern von Aufforderungen und Grenzensetzung Einsatz positiver Verstärkung und negativer Konsequenzen bei umschriebenem Problemverhalten in spezifischen Situationen
Multimodaler Therapieansatz Interventionen in der Schule Beratung der Lehrer Ergebnisdarstellung Auswirkungen der Störung auf das Verhalten im Unterricht Konkrete Hilfestellungen für den Unterricht Umsetzung gezielter Interventionen im schulischen Alltag Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Eltern und Lehrer
Multimodaler Therapieansatz Pharmakotherapie Die medikamentöse Behandlung kann eine sinnvolle Unterstützung des therapeutischen Prozess darstellen Beachtung der Richtlinien für die Medikation ist zwingend erforderlich!
Multimodaler Therapieansatz Fazit: Durch die Berücksichtigung verschiedener Ansatzpunkte (Kind, Eltern und Schule) ist der multimodale Ansatz der unimodalen Behandlung überlegen Höhere Stabilität der Behandlungserfolge Niedrigere Dosierung der Medikation möglich
Zusammenfassung ADHS kommt bei ca. 3-5 % der Kinder vor Die Stellung der Diagnose erfordert eine gründliche Untersuchung des Kindes Die Behandlung setzt sich aus verschiedenen Bausteinen zusammen, bei der eine Mitarbeit des Umfeldes zwingend notwendig ist.
Hilfreiche Informationen Informationsportal des zentralen adhs-netz http://www.adhs.info
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!