4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 505 a b c d e f Abb. 4.79 Beispiele visueller Reizerscheinungen a, b einfache, c farbige, d, e, f komplexe. Visuelle Reizerscheinungen irritieren die Betroffenen. Daher sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass sie nicht verrückt sind, sondern vorübergehend solche Erscheinungen infolge der Fehlaktivität mancher Nervenzellen im Bereich der Hirnschädigung entstehen können und somit normal sind. In 98 % der Fälle verschwinden die Reizerscheinungen wenige Wochen nach der Hirnschädigung von allein. Sie können manchmal durch Lidschluss, Fixationswechsel oder Kopfbewegungen zum Verschwinden gebracht werden. Eine weitere Therapie ist nicht erforderlich. Differenzialdiagnostisch sollte daran gedacht werden, dass Augenerkrankungen ebenfalls Reizerscheinungen verursachen können. Im Unterschied zu psychiatrisch Kranken wissen zerebral Sehgestörte bei der Befragung mit der Untersucherin fast ausnahmslos, dass es sich bei dem Gesehenen um Trugbilder handelt und diese nicht der Wirklichkeit entsprechen. Die Patienten äußern von sich aus aber diese Reizerscheinungen nur ungern, da sie befürchten, für verrückt gehalten zu werden. 4.10.5 Sehschärfe, Kontrastsehen, Visual Discomfort, Adaptation, Farbsehen Klinisches Bild Sehschärfe Sehschärfe meint das kleinste visuell-räumliche Auflösungsvermögen des Auges für visuelle Zeichen. Die Sehschärfe (s. Abb. 4.80a) selbst ist in der Regel nach einseitiger Hirnschädigung nicht reduziert (Frisén 1980). Allerdings ist es durchaus möglich, dass der Befund in der Frühphase nach einem Schlaganfall um 20-30 % unter dem maximal für den Patienten erreichbaren Wert liegt. Hierfür können visuelle Fixations- und Explorationsprobleme sowie Störungen der Helladaptation (Folge: Blendgefühl) und des Kontrastsehens (Folge: Verschwommensehen) verantwortlich sein (Frisén 1980). In diesen Fällen findet der Patient meist die kleinen Sehschärfezeichen mit den Augen nicht, kann sie nicht ruhig fixieren, oder ist durch die helle Sehtafel geblendet. Manchmal irritieren die Patienten auch die vielen Sehschärfezeichen auf der Tafel. Nach beidseitiger Hirnschädigung kann die Sehschärfe deutlich bis hin zur zerebralen Blindheit (< 2 % Sehschärfe) reduziert sein. Nach einseitiger Hirnschädigung ist die Sehschärfe nicht reduziert, nach beidseitiger oder diffuser Hirnschädigung kann sie gravierend reduziert sein, bis hin zur völligen Blindheit. Des Weiteren können Schädigungen des optischen Traktes (die Sehbahn hinter der Sehnervenkreuzung) zu Einbußen der Sehschärfe an einem oder beiden Augen führen (Savino et al. 1978). Eine bislang in der Rehabilitation überhaupt nicht berücksichtigte Form der Sehschärfe ist die Sehschärfe für bewegte Zeichen oder Objekte. Diese ist im Alltag besonders wichtig, wenn sich entweder der Beobachter, das betrachtete Objekt oder beide bewegen. Dies würde etwa dann Probleme bereiten, wenn der Patient nach einem bewegten Einkaufswagen greifen soll (den jemand anderes schiebt), eine fahrende Rolltreppe benutzen möchte, oder im Vorbeigehen etwas auf einem Tisch abstellt. Im Alltag spielt die dynamische Sehschärfe insbesondere für die Orientierung und Mobilität eine wichtige Rolle, da nur so bewegte Personen, Fahrzeuge oder andere
506 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung E 6 B 8 F N 4 9 E R 8 3 F P B 6 2 9 R S K D R H C S O K C N O Z V a L T A 4 5 6 E B F C 6 8 4 9 O L E P F 8 2 5 9 7 F B E 7 T 3 6 2 8 L P 9 b N H Z O K Abb. 4.80a b Beispielvorlagen einer Sehschärfentafel und eines Kontrastsehtests. Bei einer Sehschärfentafel nimmt die Größe der Zeichen, nicht aber der Kontrast von oben nach unten ab, beim Kontrastsehtest bleibt die Größe gleich, aber der Kontrast der Zeichen nimmt von oben nach unten ab. Aufgabe ist bei beiden Tests die Erkennung der Buchstaben. a Sehschärfentafel (links). b Kontrastsehtest (rechts). Objekte erkannt werden können. Eine Störung der Augenfolgebewegungen behindert das Verfolgen bewegter Reize, so dass der fixierte Reiz nicht auf der Netzhaut stabil gehalten werden kann und unscharf erscheint. Ursachen für eine beeinträchtigte dynamische Sehschärfe sind etwa gestörte Augenfolgebewegungen oder Blickparesen (Unfähigkeit die Augen auf Kommando in eine bestimmte Richtung zu bewegen), wie sie nach parieto-okzipitalen, Kleinhirn-, Mittelhirn- oder Hirnstammläsionen auftreten können. Neben der Sehschärfe für unbewegte Objekte ist auch die dynamische Sehschärfe für bewegte Objekte im Alltag wichtig. Letztere ist bei Personen mit gestörten Augenfolgebewegungen beeinträchtigt. Kontrastsehen Unter Kontrast versteht man die Helligkeit eines Zeichens im Vergleich zum Untergrund. Ist ein Buchstabe in fett schwarz auf einem weißen Untergrund gedruckt, so weist er einen großen Kontrast auf, und ist daher leicht zu erkennen (s. Abb. 4.80b). Ist er hingegen in blass grau auf dunkelgrauem Untergrund gedruckt, so ist der Kontrast gering und der Buchstabe entsprechend schwerer zu erkennen. Einbußen der räumlichen Kontrastempfindlichkeit sind häufig nach Hirnschädigung (> 40 %, Bulens et al. 1989) und werden von den Betroffenen meist in Form von Verschwommenoder Unscharfsehen beklagt. Das Erkennen von Gesichtern, Formen, Straßenschildern, Buchstaben und räumlicher Tiefe (Treppen) ist erschwert. Manchmal wird auch in der Anamnese geäußert, dass für visuelle Tätigkeiten im Nahbereich (Lesen, Handarbeit, handwerkliche Tätigkeit) deutlich mehr Licht benötigt wird, um ausreichend scharf sehen
4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 507 zu können. Etwa ein Drittel aller hirngeschädigten Patienten leidet dauerhaft oder nach visueller Belastung unter Verschwommensehen. Dies beeinträchtigt alle Aktivitäten, die eine genaue Form- oder Objektwahrnehmung erfordern, insbesondere Lesen und Gesichtererkennung. Die Beschwerden treten verstärkt unter ungünstigen Lichtbedingungen auf (Dämmerung, ungenügende Raumbeleuchtung). Visual Discomfort Homogene Muster und gedruckter Text können manchen gesunden Personen unangenehm erscheinen, wenn die Muster eine bestimmte Streifendichte aufweisen. Das Betrachten dieser Muster führt zu Flimmererscheinungen und Kopfweh (visual discomfort, Wilkins 1986), insbesondere bei Menschen mit photosensitiver Epilepsie. Dies führt zu einer raschen Ermüdung des Betroffenen bei allen visuellen Tätigkeiten. Dieses visuelle Unwohlsein (Visual Discomfort) kann bei hirngeschädigten Patienten mit Verschwommensehen und Blendgefühl (s. u.) deutlich verstärkt sein. Schätzungsweise 10 % der zerebral sehgestörten Patienten weisen dieses Phänomen auf. Beim Lesen kann man diese Erscheinungen verringern, indem man durch ein Zeilenlineal oder eine selbst angefertigte Schablone die benachbarten Linien abdeckt (s. Abb. 4.81). Hell- und Dunkeladaptation Hell- und Dunkeladaptation meint die Anpassung unseres Sehsystems an unterschiedliche Helligkeiten, um optimal sehen zu können. Beeinträchtigungen der Hell- oder/und Dunkeladaptation bei intakten vorderen Augenabschnitten kommen insbesondere nach mediobasalen Posteriorinfarkten, Schädel-Hirn-Traumen sowie bei Patienten mit zerebraler Hypoxie vor (Zihl, Kerkhoff 1990). Patienten mit Beeinträchtigung der Helladaptation beklagen verstärktes Blendgefühl, meiden helle Beleuchtung und vertragen häufige Lichtwechsel subjektiv schlechter. Patienten mit einer Beeinträchtigung der Dunkeladaptation berichten meist über Dunkelsehen oder über vermehrten Lichtbedarf bei Tätigkeiten wie Lesen, Handarbeit oder Fernsehen. Beide Patientengruppen unterscheiden sich auch deutlich in ihrer subjektiven Beleuchtungspräferenz: blendempfindliche Patienten bevorzugen deutlich weniger Licht, Patienten mit Dunkelsehen deutlich mehr Licht als gesunde Kontrollpersonen. Bei kombinierter Störung der Hell- und Dunkeladaptation bevorzugen die Patienten weniger Licht, da sich die Störung der Helladaptation meist gravierender auswirkt. Ein a Visual Discomfort (Streifenmuster) b Visual Discomfort (Text) Das Wetter ist heute nicht so schön wie im Wetterbericht angekündigt. Eigentlich ist es aber ideales Fortbildungswetter, da man bei schönem Wetter lieber im Biergarten als im Kongresssaal sitzt. Natürlich könnte man auch c Abdeckschablone Jetzt geht das Lesen leichter von der Hand. Abb. 4.81 Verdeutlichung des Phänomens des Visual Discomfort am Beispiel eines Linienmusters (A), eines Texts (B) und die Behebung des Phänomens durch eine Abdeckschablone (C). normgerechter augenärztlicher Befund der vorderen Augenabschnitte schließt keineswegs eine Störung der Hell- und Dunkeladaptation als Folge einer Hirnschädigung aus. Farbsehen Störungen des Farbsehens sind nach Hirnschädigung vergleichsweise selten. Sie können entweder ein Halbfeld betreffen (selektiver Verlust der Farbwahrnehmung in einem Halbfeld, sogenannte Farbhemianopsie),
508 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung die Farbtonunterscheidung beeinträchtigen oder in einem mehr oder weniger vollständigen Verlust der Farbwahrnehmung (Achromatopsie) bestehen. Vergleichbare Störungen betreffen nach eigenen Erfahrungen weniger als 0.5 % aller Patienten (Kerkhoff et al. 1990) in Rehabilitationseinrichtungen. Sie sind nur dann von Bedeutung für den Patienten, wenn die Farbtonunterscheidung beruflich relevant ist (etwa bei einer Grafikerin, Designerin, Innenarchitekt, Layouter, Anstreicher etc.). Systematische Untersuchungen über den Verlauf und die Rückbildung von Störungen in den vorgenannten vier Bereichen liegen bisher nicht vor. Nach Erfahrungen der Autoren ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Funktionserholung bei Adaptationsstörungen besonders gering auch wenn sich die Patienten an die störenden subjektiven Probleme anpassen. Eine Therapie von zerebral bedingten Farbsehstörungen ist nicht bekannt. Assessments Sehschärfe, Kontrastsehen, Hell- und Dunkeladaptation Zur Erfassung der Sehschärfe stehen zahlreiche standardisierte Sehschärfetafeln sowie einzelne Sehschärfezeichen (sogenannte Einzeloptotypen) zur Verfügung (für Nähe und Ferne). Für die Erfassung des Kontrastsehens bieten sich mehrere Verfahren an: Cambridge Low Contrast Gratings, Regan Charts, Vistech Charts, Pelli-Robson-Chart. Eine genauere Beschreibung der Vor- und Nachteile dieser Verfahren sowie der Normwerte findet sich an anderer Stelle (Kerkhoff et al. 1994). Störungen der Hell- und Dunkeladaptation können mithilfe eines Perimeters (Tübinger Hand-Perimeter) oder Mesoptometers erfasst werden. Orientierend kann mit einem Dimmer und einem handelsüblichen Luxmeter die subjektive Beleuchtungspräferenz untersucht werden (Details und Normwerte in Kerkhoff et al. 1994). Die Helladaptation kann auch über den sogenannten Foto-Stress-Test oder Blendungstest überprüft werden. Hierbei wird die Erholungszeit erfasst, die der Patient nach Blendung mit einer hellen Lichtquelle benötigt, um die gleiche Leistung in einem Visus- oder Kontrastsehtest zu erzielen wie vor der Blendung. Klagt ein Patient über Verschwommensehen, sollte neben der Sehschärfe auch das Kontrastsehen untersucht werden. Farbsehen Die Erfassung des Farbsehens kann mit der Farbperimetrie erfolgen (Beschreibung in Kerkhoff et al. 1994), die der fovealen Farbtonunterscheidung mit dem D-15-Test von Luneau, dem FM-100-Test von Farnsworth oder mit dem LM-70-Test von Luneau. Während der FM-100-Test die Farbtonunterscheidung über einen großen Bereich des Farbspektrums prüft, misst der LM-70-Test die Farbtonunterscheidung in Abhängigkeit von der Farbsättigung. In den schwach gesättigten Farbproben fallen auch Patienten mit reduziertem Kontrastsehen auf. Der LM- 70 ermöglicht darüber hinaus die Untersuchung der Graustufenunterscheidung. Eine weitere, sehr detaillierte Untersuchungsmöglichkeit bietet das Munsell Book of Color, das herausnehmbare Farbplättchen enthält, die systematisch und getrennt nach Farbton, Sättigung und Luminanz variiert worden sind und auch ein Set verschiedener Graustufen enthält (Adresse s. Anhang). Hiermit kann untersucht werden, welche der 3 Dimensionen von einer Störung betroffen ist. Therapie Sehschärfe Systematische Therapieverfahren sind nicht bekannt. Erfahrungsgemäß ist es generell bei hirngeschädigten Patienten sinnvoll, eine objektive Bestimmung (Refraktometrie) zur Brillenkorrektur durchzuführen, da die bestehende Korrektur häufig unzureichend ist oder bei einem eventuellen Trauma oft zerstört wurde. Lässt sich die Sehschärfe nicht optisch korrigieren, so empfiehlt sich die Vergrößerung der Vorlagen beim Lesen. Liegt ein stabiler, deutlich reduzierter Visus vor, der durch optische Hilfen nicht gebessert werden kann, so bieten sich verschiedene Methoden an, um dem Patienten das Lesen oder Naharbeit zu ermöglichen. Bildschirm-Lesegeräte erlauben die stufenlose Vergrößerung von Texten und Bildern sowie Optionen zur Kontrastregulierung. Mit diesen Geräten ist es auch hochgradig sehbehinderten Patienten teilweise möglich, Bücher oder die Zeitung zu lesen und so am alltäglichen Leben teilzunehmen. Für die Arbeit am PC gibt es kommerzielle Software (z. B. Visulex), die über eine Lupenfunktion den am
4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 509 PC-Bildschirm dargebotenen Text stufenlos vergrößern kann, sodass die Arbeit an Textverarbeitungs-, Grafik-, oder Tabellenkalkulationsprogrammen auch für Sehbehinderte möglich ist. Manche konventionelle Textverarbeitungsprogramme bieten auch eine solche Vergrößerungsfunktion. Dies kann für Patienten sinnvoll sein, bei denen eine berufliche Wiedereingliederung ansteht. Die Vergrößerungssoftware ist kompatibel mit den meisten handelsüblichen Programmen zur Textverarbeitung, Tabellenkalkulation oder Grafikbearbeitung. Kontrastsehen und Adaptation Erprobte Behandlungsverfahren zur Verbesserung der gestörten Kontrastsensitivität sind bisher nicht bekannt, wenngleich eine Verbesserung der Kontrastsensitivität durch wiederholte Übung sehr wahrscheinlich ist. Patienten mit dieser Störung profitieren von einer optimalen, blendfreien Arbeitsplatzbeleuchtung sowie einem Dimmer und lichtstärkeren Birnen. Patienten mit belastungsabhängigem Verschwommensehen sollten bei beginnender Verschlechterung der Sehqualität rechtzeitig Pausen einlegen. Werden diese Pausen zu spät begonnen, dauert die Erholung von den visuellen (Verschwommensehen) und somatischen Beschwerden (Augendruck, Kopfschmerzen) oft sehr viel länger. Jackowski et al. (1996) konnten mithilfe von sogenannten Kantenfiltern eine Verbesserung des Kontrastsehens sowie eine Abnahme der Blendempfindlichkeit bei Patienten mit traumatischer Hirnschädigung erzielen. Diese wie Sonnenbrillen aussehende Gläser müssen vorher sorgfältig erprobt werden wegen der Vielzahl der verschiedenen Varianten. Einbußen der Sehschärfe, des Kontrastsehens, der Hell- und Dunkeladaptation sowie der Visual Discomfort beeinträchtigen die visuelle Belastbarkeit der Patienten deutlich. Entsprechende Defizite sind daher auch in der beruflichen Wiedereingliederung zu berücksichtigen, da sie regelmäßig die Dauerbelastbarkeit beeinträchtigen. 4.10.6 Fusion, Stereosehen und visuelle Belastbarkeit Klinisches Bild Wir nehmen unsere Umwelt mit zwei Augen simultan wahr, die uns mit zwei unterschiedlichen Bildern der visuellen Umgebung versorgen. Die Vereinigung dieser beiden Eindrücke zu einem einzigen, verschmolzenen Bild wird durch den Mechanismus der Fusion geleistet. Die Fusion umfasst: eine motorische Komponente, die sogenannten Vergenzbewegungen (Konvergenz und Divergenz, also das Zusammengehen der beiden Augen, wenn wir einen Gegenstand in der Nähe betrachten bzw. das Auseinandergehen der Augen, wenn wir etwas in der Ferne anschauen möchten) und eine sensorische Komponente, die sensorische Fusion (Verschmelzung der Seheindrücke beider Augen zu einem Gesamtbild). Diese beiden Mechanismen sind die Voraussetzungen für Stereosehen, das sogenannte räumliche Sehen oder Tiefensehen. Dieses ist wichtig für das Handeln im Nahbereich (Greifen, handwerkliche Tätigkeiten, Kochen, Handarbeiten, Zeichnen, Malen und Konstruieren). Einbußen dieser Fähigkeit behindern daher solche Tätigkeiten und lassen den Patienten im Alltag ungeschickt erscheinen. Störungen der motorischen und sensorischen Fusion treten häufig nach Schädel-Hirn-Traumen auf (Cohen et al. 1989). Etwa 30-50 % dieser Patientengruppe weist Einbußen der konvergenten Fusion auf (also im Nahbereich), Störungen der divergenten Fusion wirken sich seltener aus, da nur der Fernbereich betroffen ist. Über die Rückbildung von Fusionsstörungen ist wenig bekannt. Hart (1969) berichtet über 15 Patienten mit erworbenen Fusionsstörungen, von denen 6 keinerlei Rückbildung zeigen und 5 nur eine partielle Spontanbesserung. Doden, Bunge (1965) notierten ebenfalls eine nur geringe Spontanremission der gestörten horizontalen Fusion. Eigene Erfahrungen zeigen, dass Patienten mit direkten (meist vaskulär bedingten) oder indirekten (meist traumatisch bedingten) Hirnstammläsionen eine vergleichsweise ungünstigere Prognose haben als Patienten mit kortikalen Schädigungen. Sensorische Fusionsstörungen treten nach unseren klinischen Erfahrungen insbesondere nach temporoparietalen Läsionen auf (Stögerer u. Kerkhoff 1995) während die motorischen Fusionsstörungen meist auf direkte oder indirekte Hirnstammläsionen (z. B. infolge Schädel-Hirn-Traumen) zurückgehen.
510 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung Fusionsstörungen beeinträchtigen die beidäugige Zusammenarbeit, sind sehr alltagsrelevant und bilden sich spontan nur selten zurück. Sie sollten daher behandelt werden. Assessments Fusion Einbußen der konvergenten Fusionsbreite führen zu erheblichen Alltagsproblemen bei allen Tätigkeiten im Nahbereich, da diese meist eine ausreichend große (bezogen auf die Amplitude der Fusionsbreite) und ausreichend lange Fusion erfordern (bezogen auf die Dauer, mit der eine Fusion einer bestimmten Amplitude gehalten werden kann). Zu den relevanten Tätigkeiten gehören Lesen, Schreiben, Bildschirmtätigkeit, handwerkliche Arbeiten oder Hausarbeit. Patienten mit einer reduzierten Fusion sind oft nicht in der Lage, länger als 5-10 Minuten zu lesen. Fusionsstörungen können einfach und zuverlässig mithilfe einer Prismenleiste, einer Bagolinibrille und einem Fixationslicht (sog. Maddoxkreuz) untersucht werden. Eine ausführliche Beschreibung der Anamnese, Diagnostik und Behandlung von Fusionsstörungen (s. Tab. 4.56) findet sich in Stögerer und Kerkhoff (1995). Die Patientin schaut während der Untersuchung durch eine Bagolinibrille, die zur Trennung der Seheindrücke des rechten und linken Auges führt, auf ein Fixationslicht in 5 m Entfernung. Die Untersucherin platziert dann immer stärkere Prismen vor ein Auge der Patientin (Prismenbasis außen), bis diese den fixierten Lichtpunkt doppelt sieht. Die Prismenstärke, unter der die Patientin den Lichtpunkt gerade noch einfach gesehen hat, gibt die maximale konvergente Fusionsbreite an. Bei hirngeschädigten Patienten empfiehlt es sich, über die maximale Fusionsbreite hinaus auch qualitativ festzuhalten, ob es schon nach kurzer Fusionsbelastung zu Doppelbildern kommt. Die Dauer der Fusionsleistung ist neben der Größe der Fusionsbreite mindestens ebenso wichtig. Die früher übliche Maßeinheit Prismendioptrie (pdptr) ist inzwischen durch die Maßeinheit cm/m ersetzt worden. Eine Prismendioptrie entspricht etwa 0,5 Sehwinkelgrad und dies wiederum 1 cm/m. Stereosehen Zur Erfassung der Stereosehschärfe eignen sich bei Erwachsenen am ehesten der Titmus- und der TNO- Test. Mit beiden Testverfahren wird eine Schwelle der Stereosehschärfe ermittelt. Beide Tests unterscheiden sich darin, dass der Titmus-Test die lokale Stereosehschärfe erfasst, während der TNO-Test die globale, nicht auf wenige lokale Elemente bezogene Stereoskopie untersucht (Random Element Stereogramme). Die ersten 3 Items im Titmustest enthalten auch einäugig wahrnehmbare Tiefenreize, sodass sie gelegentlich irrtümlicherweise richtige Antworten erlauben, ohne dass der Proband tat- Tab. 4.56 Behandlungsplan für die konvergente Fusionsstörung. Behandlung der konvergenten Fusionsstörung und des beeinträchtigten Stereosehens 1. Anamnese: Visuelle Ermüdungserscheinungen: Augendruck, rasche Ermüdung beim Lesen (nach durchschnittlich 10 Minuten); maximale Lesedauer bevor es zu Verschwommensehen kommt; Verschlechterung der Fusionsbreite nach visuellen Tätigkeiten (Lesen, handwerkliche Arbeiten, PC-Arbeit) 2. Art der Behandlung: Verbesserung der binokularen Fusion und Stereosehschärfe durch die Darbietung dichoptischer Bilder mit steigendem Disparitätsgrad, Mittel: 12 Behandlungssitzungen (Bereich: 8-20, Dauer: 20-50 Minuten); in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten 3. Behandlungsergebnis und Nachuntersuchung: mittlere Verbesserung der Fusionsbreite um 12 cm/m; Stabilität bei der Nachuntersuchung nach 10 Monaten; ebenfalls leichte Verbesserung der Sehschärfe; 80 % der behandelten Patienten profitieren von der Behandlung und spüren subjektiv Verbesserung (z.b. in der Lesedauer u. Reduktion der Beschwerden) 4. Transfer im Alltag: längere Lesedauer bevor es zum Verschwommensehen kommt; Verminderung der visuellen Ermüdungserscheinungen; besseres Stereosehen; verbesserte Chancen der Patienten in der beruflichen Rehabilitation 5. Ausschlusskriterien: prämorbid schon bestehende Fusionsstörung; permanente Doppelbilder mit einem Winkel von > 15 zwischen den Bildern des linken und rechten Auges
4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 5 sächlich stereoskopische Reize wahrnimmt. Nach unseren Erfahrungen empfinden hirngeschädigte Patienten die Bearbeitung des TNO-Tests als schwieriger, sie dauert auch länger, ist dafür aber weniger fehleranfällig. Visuelle Belastbarkeit Fusionsgestörte Patienten haben fast immer eine deutlich reduzierte visuelle Belastbarkeit, die oft nur 10-20 Minuten beträgt; danach sieht der Patient verschwommen. Zur Erfassung dieser Einbußen bieten sich verschiedene pragmatische Methoden im klinischen Kontext an: Subjektive Angaben des Patienten: fragen Sie den Patienten, wie lange (in Minuten) er lesen oder am Bildschirm arbeiten oder fernsehen kann, bis es zum Verschwommensehen kommt. Dies korreliert oft mit der objektiven Lesedauer in Minuten. Ermitteln Sie die objektive Lesezeit mit einem einfachen Text (in Minuten) bis der Patient Verschwommensehen angibt. Führen Sie 1-2 kurze Sehtests (z. B. Lesen, Suchaufgabe) vor und sofort nach 30-60 Minuten visuell fordernder Tätigkeit durch (z. B. Kleindruck lesen oder Bildschirmarbeit), um festzustellen, ob die Belastbarkeit reduziert ist. Ist dies der Fall, ergeben sich beim 2. Test schlechtere Ergebnisse, während Patienten mit guter Belastbarkeit keine Unterschiede zwischen beiden Untersuchungen aufweisen. Dieses einfache Verfahren kann Aufschluss darüber geben, wie lange ein Patient etwa am PC oder einer Maschine mit Display visuell arbeiten kann. Therapie Die wesentliche Grundidee der Fusionsbehandlung ist die schrittweise Darbietung von visuellen Reizen mit zunehmendem seitlichen Versatz (sog. Querdisparation) für das linke und rechte Auge (so genannte dichoptische Reize). Beim Betrachten solcher Muster ist unser Sehsystem immer bestrebt, nicht doppelt, sondern einfach zu sehen, wird also beide Bilder nach Möglichkeit zu einem verschmelzen (fusionieren). Über die Steigerung des seitlichen Versatzes und somit der entsprechenden Augenbewegung (Konvergenz) kann die Fusion verbessert werden. Eine praktische Anleitung zum Fusionstraining mit Fallbeispielen findet sich im Leitfaden von Stögerer u. Kerkhoff (1994). Die hier beschriebenen Assessments und Therapiemethoden (Sehschärfe, Kontrastsehen, Adaptation, Fusion) sollten im Idealfall von Orthoptisten durchgeführt werden, können nach Einarbeitung aber auch von Neuropsychologen oder Ergotherapeuten durchgeführt werden. Das Behandlungsziel sollte neben der Steigerung der Fusionsbreite (d. h. immer weiter auseinander liegende Bilder können verschmolzen werden) vor allem die Verminderung der subjektiven Beschwerden sowie die Steigerung der visuellen Belastbarkeit für relevante alltägliche Tätigkeiten (s. o.) sein. Bei chronischen Patienten (Zeit seit der Erkrankung > 6 Monate) haben sich wöchentlich zwei Sitzungen mit maximal 50 Minuten Dauer bewährt (s. Behandlungsplan, Tab. 4.57). Für akutere Patienten ist es oft zweckmäßiger, mehrmals täglich für wenige Minuten mit der Prismenleiste oder dem Fusionstrainer zu üben. Nach unseren Erfahrungen kommt es bei der Mehrzahl der behandelten Patienten (ca. 80 %) innerhalb weniger Sitzungen (im Mittel: 12) zu einer deutlichen Steigerung der Fusionsbreite und einer Verbesserung der visuellen Belastbarkeit. Patienten mit zusätzlichen Okulomotorikstörungen (Augenmuskellähmlungen, Augenzittern) haben ein ungünstigeres Out-Come als Patienten ohne solche begleitenden Störungen. Patienten mit Schädel- Hirn-Trauma zeigen meist keinen so großen Zuwachs hinsichtlich der Fusionsbreite wie Patienten mit zerebro-vaskulären Erkrankungen, profitieren aber im gleichen Ausmaß von einer verbesserten visuellen Belastbarkeit und verminderten subjektiven Beschwerden. Nach Behandlungsende bleiben die Leistungen stabil, sofern die Patienten die Fusion im Nahbereich nutzen, d. h. lesen, handwerklich oder am PC arbeiten, oder sonstige visuelle Tätigkeiten im Nahbereich ausführen. Das Fusionstraining verbessert neben der Fusionsbreite auch das Stereosehen und die visuelle Belastbarkeit, etwa beim Lesen oder bei Bildschirmarbeit.