21 Tagung des AK Nierentrantation Halle 21-23 November 2013lle, 21. Oktober 2011 Die Nierenallokation im Dilemma zwischen Individual und Kollektivanzatz Paolo Fornara Universitätsklinik und Poliklinik für Urologie mit Nierentransplantationszentrum Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Allokation ( lat. allocare = zuteilen ) Verteilung(?) knapper Ressourcen erfolgt nach: utilitaristischen Kriterien Prinzipien der Gerechtigkeit
Gerechtigkeit ( lat. Iustitia) Idealer Zustand des sozialen Miteinanders, erreicht durch einen angemessenen, unparteilichen und einforderbaren Ausgleich der Interessen und der Verteilung von Gütern und Chancen zwischen den beteiligten Personen und Gruppen
Was ist Gerechtigkeit in der Medizin? wenn jedem die gleiche Chance gegeben wird gesund zu sein oder zu werden Gerechtigkeit = Chancengleichheit.
Gesetzliche Grundlage der Organvermittlung (Niere) Allokation nach Regeln die den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen 1. Erfolgsaussicht (Überleben, langfristige TPL-Funktion, Lebensqualität) 2. Dringlichkeit (gesundheitlicher Schaden, der durch TPL verhindert werden soll) 3. Chancengleichheit (gleiche Behandlung für vergleichbare Patienten, keine Abhängigkeit von z. B. Wohnort, sozialen Status, finanzielle Lage, bestimmtes TPX- Zentrum) Richtlinien zur Organtransplantation (Niere) nach 16 1. S.1 Nr. 2 u. 5 TPG
Gesetzliche Grundlage der Organvermittlung (Niere) 1. Erfolgsaussicht (Überleben, langfristige TPL-Funktion, Lebensqualität) 2. Dringlichkeit (gesundheitlicher Schaden, der durch TPL verhindert werden soll) 3. Chancengleichheit (gleiche Behandlung für vergleichbare Patienten, keine Abhängigkeit von z. B. Wohnort, sozialen Status, finanzielle Lage, bestimmtes TPX- Zentrum) Kompatibilität???
Allokation Verteilung basiert auf Algorythmus (Wujciak und Opelz 1993) Punktesystem aus 5 Kriterien
Nierenallokations-Richtlinien BÄK 1) Blutgruppenkompatibilität 2) HLA-Übereinstimmung (40 %) (langfristiger Transplantationserfolg) 3) Wartezeit (30%) (Dringlichkeitsfaktor) 4) Mismatch-Wahrscheinlichkeit (10 %) (Wahrscheinlichkeit auf sehr gute / völlige Übereinstimmung der HLA-Merkmale in Abhängigkeit der Verteilung in der Bevölkerung) 5) Konservierungszeit (20 %) (Verringerung der Organschädigung langfristiger Transplantationserfolg Reduzierung nationalen/ internationalen Imbalanz)
Richtlinien zur Organtransplantation (Satz 7) Wartezeit ( 30% ) Der Gedanke eines Ausgleichs von Benachteiligungen zusammen mit dem Gesichtspunkt, dass mit langen Wartezeiten in der Regel auch die Dringlichkeit einer Transplantation zunimmt, liegt der Gewichtung der Wartezeit zu Grunde.
Gewichtung der Allokationspunkte zum Zeitpunkt der Allokation verschiedener ET-Länder (Standardallokation 2007) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% MMProbabilty Distance Mismatch Balance points Waiting time 30% 20% 10% 0% Austria Bel/lux Croatia Germany Netherlands Slovenia
Wartezeit verschlechtert das Transplantatüberleben Meier-Krische Transplantation 2002
Mortalität bei Dialyse und Transplantation
Transplantatfunktion und Mortalität nach Nierentransplantation neben hohem HLA - match kurze Wartezeit!
Sonder Nierenallokations Programme Nur Blutgruppenkompatibilität Blutgruppe O ist Universalspender 1) Hochimmunisierte Patienten (deutlich schlechtere Chancen auf ein Transplantat) 2) Nierentransplantation bei Kindern (bis 16 Jahre, Wartezeit so kurz wie möglich) 3) Kombinierte Organtransplantation ( Allokation der Niere n. führendem Organ) 4) Spender und Empfänger älter als 65 Jahre (Verkürzung der Ischämiezeit) 5) Hohe Dringlichkeit (lebensbedrohliche Situation)
Kriterien und Verfahrensregeln zur Allokation Blutgruppenkompatibilität ( nicht Identität ) Spender Empfänger 0 0 ( A, B, AB ) A A ( AB ) B B ( AB ) AB AB
Blutgruppenverteilung bei Neuanmeldung auf die Warteliste Niere Blutgruppenverteilung von neu angemeldeten Patienten (Ersttransplantation Deutschland) Blutgruppe Warteliste Niere Blutgruppenverteilung Deutschland A 42 % 0 40 % B 12 % AB 5 % 44 % 38 % 12 % 6 %
Blutgruppenverteilung Warteliste Niere in Deutschland 2010 (in %) 60 50 51,3 40 35,3 30 20 10 0 1,6 2008 11,8 A AB B 0
Durchschnittliche Wartezeiten der Patienten differenziert nach Blutgruppen Blutgruppe Jahre Wartezeit 0 6,0 A 4,9 B 4,6 AB 2,5 durchschnittl. 5,4
Blutgruppe O ( und AB ) Balance zwischen Gerechtigkeit (kollektiver Nutzen) und individuelle Chance (individueller Nutzen) auch zwischen den Gruppen deutlich verschoben Paradigma >> Paradoxon Prinzip der Chancengleichheit?
Kriterien für die Allokation von Nieren Lebendspende Erfolgsaussicht der Transplantation deutlich besser a) Längeres Überleben b) bessere Transplantatfunktion c) verbesserte Lebensqualität Funktion der Niere nach Lebendspende besser als postmortale Spende Lebensdauer (und Lebensqualität) nach Lebendspendetransplantation länger als nach postmortaler Spende
Fornara, Halle
aber:
Lebendspender mit terminaler Niereninsuffizienz Chancengleichheit bedeutet aber keine Allokationspriorität für ehemalige Lebendspender die nach Spende eine ihrer Nieren dialysepflichtig werden Eine Allokationspriorität ist mit TPG inkompatibel Chancengleichheit = Gerechtigkeit?
Prinzipien utilitaristisch oder egalitaristisch belegen? Stimmt die rechtskonforme Behandlung des Lebendspenders mit der subjektiven Empfindung und der inizialen Zielsetzung überein? Faktische Schlechterstellung des dialysepflichtig gewordenen Lebendspenders
Allokation Altersabhängig? (Niere) Zwischen 16 und 65 Jahren erfolgt die Allokation (ETKAS n. G. Opelz u. T. Wujciak 11.03.1996) ohne Berücksichtigung des Alters des Empfängers und des Spenders.
Dialysepatienten pro Million Einwohner nach Altersklassen (Prävalenz 1996 2006)
Alter und Allokation Chance zu Leben ist mit einer gewissen Lebensdauer (- erwartung ) verbunden Spenderniere Patient 20 Jahre alt 65 Jahre alt
Medizinische Nutzenmaximierung bedeutet ein Organ einem weniger Kranken zu geben
Zwei Aspekte Der Zwanzigjährige hat nicht einmal die Chance so lange zu leben, wie der Sechzigjährige bereits gelebt hat Der Zwanzigjährige bekommt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine qualitativ deutlich schlechter Niere ( durchschnnittliches Alter der Spender) als der Fünfunsechzigjährige
Kriterien für die Allokation von Nieren Alters-match Altersdifferenz Spender / Empfänger Punkte < 10 J 100 11 20 J 50 > 20 J 0
Chancengleichheit Alle haben Chance auf Gleichbehandlung Alle werden bei der Verteilung von Ressourcen gleich berücksichtigt Alle haben gleichen Zugang zu Ressourcen Alle?
Allokation von Organen an Patienten mit gesundheitsschädigenden Gewohnheiten und Abhängigkeiten* alle haben die gleiche Chance. Alkoholiker, Raucher, Drogenabhängige haben selbstverschuldet die initial gleichen Chancen verspielt * (oft Ursache für TPL-Notwendigkeit)
Fragen Wer entscheidet? Kann Verantwortlichkeit quantifiziert werden? (z. B. Umgebung) Öffentliche Einschätzung dishomogen ( eigenes Verhalten )
FAZIT Knappheit der Ressourcen verschärft durch schlechte Organqualität und Zunehmende Co Multimorbidität der Empfänger Kollektivnutzen und Individualnutzen konkurrieren ( nicht vereinbar!? ) >> Gerechtigkeit u. Individualnutzen sind oft nicht vereinbar Dilemma zwischen utilitaristische und egalitaristische Interpretation derzeit eher ethisch belegt, medizinische Kriterien nachrangig >> schlechtere Ergebnisse im Internationalen Vergleich!!! >>Tendenz Allokationskriterien durch nicht Mediziner zu definieren
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!