QUALITÄTSBERICHT REHA 2009

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1 QUALITÄTSBERICHT REHA 2009 MediClin Klinikum Soltau Prävention Akut Reha Pflege

2 qualitäts-zertifikate Wir stärken die Qualität unserer Leistungen durch die systematische Prüfung unseres Handelns. Der transparente Umgang mit den erzielten Ergebnissen ist für uns die Grundlage für die kontinuierliche Verbesserung unserer Patientenversorgung. Das MediClin Klinikum Soltau hat sein Qualitätsmanagementsystem nach den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008, den Managementanforderungen der BGW zum Arbeitsschutz und den Kriterien des Integrierten Qualitätsmanagement-Pogramms - Reha (IQMP-Reha) zertifiziert. DIN EN ISO 9001-Zertifikat Reg.-Nr. FS /1240D Managementanforderungen der BGW zum Arbeitsschutz Excellente Qualität in der Rehabilitation

3 Vorwort Vorwort dr. med. lutz reuter Chefarzt Orthopädische Rehabilitation dr. med. alfons meyer Chefarzt Neurologische Rehabilitation dr. med. matthias köhne Chefarzt Psychosomatische Medizin christian wolckenhaar Kaufmännischer Direktor Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, die Leitung des MediClin Klinikum Soltau freut sich, Ihnen den strukturierten Reha-Qualitätsbericht für das Jahr 2009 vorzulegen. Das Wohl unserer Patienten steht im Zentrum unserer Bemühungen. Wir wollen die Versorgungsqualität in unserer Klinik mit verschiedenen Aktivitäten sichern und weiter entwickeln. Der vorliegende Bericht informiert Sie über diese Aktivitäten sowie über das Leistungsspektrum unserer Klinik. Seit 1986 ist unser Haus als Fachklinik für neurologische und orthopädische Rehabilitation sowie Psychosomatische Medizin ein zentraler Stützpunkt in der Region. Am Standort Soltau sind Akutversorgung und medizinische Rehabilitation in optimaler Weise eng miteinander verbunden. Zum Klinikkomplex gehört das Neuro- Orthopädische Krankenhaus. Das MediClin Klinikum Soltau ist Teil der MediClin, einem der großen Anbieter von stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Deutschland. Zur MediClin gehören 33 Klinikbetriebe (Akut und Reha), 7 Pflegeeinrichtungen und 10 Medizinische Versorgungszentren. Wie in allen Einrichtungen der MediClin ist das Qualitätsmanagement auch im MediClin Klinikum Soltau ein wesentliches Führungsinstrument. In diesem Rahmen wurden in den vergangenen zwei Jahren wieder verschiedene Projekte durchgeführt. Ein besonderer Schwerpunkt lag auf der Optimierung der Prozesse. Dazu gehörten z.b. die Verbesserung des Sturzmanagements sowie die Einführung eines Softwaretools zur Ergebnismessung. Beides wird im Kapitel S4 ausführlich beschrieben. Das Wohlbefinden unserer Patienten wird auch durch äußere Bedingungen beeinflusst, deswegen ist der Klinikleitung die kontinuierliche Verbesserung des Ambientes ein wichtiges Anliegen. Die durchgeführten Modernisierungen einzelner Stationen, des Speisesaals, die neue Beschilderung und Bebilderung sind als Projekt zur Steigerung der Patientenzufriedenheit zu verstehen.

4 Des Weiteren hat die Klinik 2009 erstmals die Zertifizierung nach den Kriterien der MAAS BGW angestrebt und erhalten. Dazu waren umfangreiche Vorbereitungsmaßnahmen notwendig, die in Kapitel S4 dargestellt werden. Der Bericht ist in einen Basis- und einen Systemteil gegliedert. Der Basisteil enthält allgemeine und fachspezifische Informationen zum Leistungsspektrum der Klinik. Im Systemteil stellen wir die vielfältigen Aktivitäten im Qualitätsmanagement dar. Wir möchten mit diesem Bericht darüber hinaus allen Mitarbeitern und Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeit zum Wohle unserer Patienten herzlich danken. Dr. med. Lutz Reuter Chefarzt Fachklinik für Orthopädische Rehabilitation Dr. med. Alfons Meyer Chefarzt Fachklinik für Neurologische Rehabilitation Dr. med. Matthias Köhne Chefarzt Fachklinik für Psychosomatische Medizin Christian Wolckenhaar Kaufmännischer Direktor Anmerkung: Für eine bessere Lesbarkeit des Qualitätsberichts verwenden wir nur eine Geschlechtsform wir bitten um Ihr Verständnis.

5 INHALT BASISTEIL MERKMALE DER STRUKTUR- UND LEISTUNGSQUALITÄT 7 B 1 Allgemeine Klinikmerkmale 8 B 1-1 Anschrift der Klinik 8 B 1-2 Institutionskennzeichen 8 B 1-3 Träger 8 B 1-4 Kaufmännische Leitung 8 B 1-5 Ärztliche Leitung 8 B 1-6 Weitere Ansprechpartner 9 B 1-7 Patientendisposition 10 B 1-8 Fachkliniken 10 B 1-9 Kooperationen 10 B 1-10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 12 B 1-11 Leistungsformen 12 B 2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachkliniken 15 B 2-1 Fachklinik für neurologische Rehabilitation 15 B 2-2 Fachklinik für orthopädische Rehabilitation 19 B 2-3 Fachklinik für Psychosomatische Medizin 22 B 3 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik 25 B 3-1 Ärztlich-psychologisches Personal der Fachabteilungen 25 B 3-2 Medizinisch-therapeutisches Personal 27 B 4 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik 28 B 5 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik 30 B 5-1 Funktionsräume 30 B 5-2 Patientenaufenthaltsräume 31 B 5-3 Patientenzimmer 33 5

6 SYSTEMTEIL QUALITÄTSMANAGEMENT 35 S 1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele 36 S 1-1 Qualitätspolitik 36 S 1-2 Qualitätsziele 38 S 2 Konzept des Qualitätsmanagements 40 S 2-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 40 S 2-2 Patientenorientierung 42 S 2-3 Mitarbeiterorientierung 43 S 3 Qualitätssicherung - Verfahren und Ergebnisse 44 S 3-1 Verfahren zur Qualitätsbewertung 44 S 3-2 Ergebnisse der internen Qualitätsbewertung 48 S 3-3 Ergebnisse der externen Qualitätsbewertung 52 S 4 Qualitätsmanagementprojekte 54 GLOSSAR 59 6

7 BASISTEIL MERKMALE DER STRUKTUR- UND LEISTUNGSQUALITÄT B Basisteil merkmale der Struktur- und leistungsqualität

8 B MERKMALE DER STRUKTUR- UND LEISTUNGSQUALITÄT B 1 Allgemeine Klinikmerkmale Das MediClin Klinikum Soltau verfügt über die Fachkliniken für Neurologie, Orthopädie und Psychosomatische Medizin. B 1-1 Anschrift der Klinik Name der Klinik MediClin Klinikum Soltau Straße Oeninger Weg 59 PLZ / Ort Soltau Telefon 05191/800-0 Telefax 05191/ info.soltau@mediclin.de Internet B 1-2 Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen B 1-3 Träger Klinikträger Reha-Klinik GmbH & Co. KG Soltau B 1-4 Kaufmännische Leitung Name Herr Christian Wolckenhaar Position Kaufmännischer Direktor Telefon 05191/ Telefax 05191/ christian.wolckenhaar@mediclin.de B 1-5 Ärztliche Leitung Klinik/Fachbereich Name Facharztbezeichnung Neurologie Telefon 05191/ Telefax 05191/ Chefarzt Dr. med. Alfons Meyer Facharzt für Neurologie, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin, Verkehrsmedizinische Begutachtung alfons.meyer@mediclin.de 8

9 Klinik/Fachbereich Name Facharztbezeichnung Orthopädie Chefarzt Dr. med. Lutz Reuter Telefon 05191/ Telefax 05191/ Klinik/Fachbereich Name Facharztbezeichnung Facharzt für Orthopädie und Unfallchirugie, Chirotherapie, Sportmedizin, Sozialmedizin, Physikalische Therapie, Spezielle Schmerztherapie Psychosomatik Telefon 05191/ Telefax 05191/ Chefarzt Dr. med. Matthias Köhne Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Spezielle Schmerztherapie B 1-6 Weitere Ansprechpartner Name Frau Grazyna Geisler Position Pflegedienstleitung Telefon 05191/ Name Frau Ute Gontares Position Pflegedienstleitung Telefon 05191/ Name Frau Martina Vieten Position Qualitätsbeauftragte Telefon 05191/ Name Herr Dr. Ralf Bürgy Position Leiter Qualität, Organisation & Revision, MediClin Telefon 0781/ Name Frau Gabriele Eberle Position Leiterin Public Relations, MediClin Telefon 0781/

10 B 1-7 Patientendisposition Name Frau Gunda Schlange Position Patientendisposition AHB Telefon 05191/ Erreichbarkeit Montag bis Freitag 08:00 Uhr - 17:00 Uhr Name Frau Michaela Ehlers Position Patientendisposition HV Telefon 05191/ michaela.ehlers@mediclin.de Erreichbarkeit Montag bis Freitag Uhr - 17:00 Uhr Name MediClin Zentrales Serviceteam Telefon 0800/ info@soltau.mediclin.de Erreichbarkeit Montag bis Freitag 08:00 Uhr - 18:00 Uhr B 1-8 Fachkliniken Fachabteilung Anzahl der Betten Behandelte Patienten Fachklinik für neurologische Rehabilitation Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Fachklinik für Psychosomatische Medizin B 1-9 Kooperationen Durch Kooperationen mit den Heidekreis-Kliniken des Landkreises sowie unterschiedlichsten Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken der Region bietet unser Haus ein umfangreiches Angebot für eine komplette Versorgung. Darüber hinaus eröffnen wir den niedergelassenen Ärzten gemeinsam mit der Kassenärztlichen Vereinigung sowie dem Ärzteverein Soltau die Möglichkeit zu zahlreichen Fortbildungen. Unser Ziel ist die Steigerung der Versorgungsqualität durch eine starke Vernetzung zwischen den einzelnen Leistungserbringern. Ausgewählte Kooperationspartner sind nachfolgend genannt. Kooperationspartner Dr. Phillips, Dr. Cihal Dr. Horstmann Computertomographie Magnetresonanztomographie Kresimir Hrastnik Magnetresonanztomographie Ort Soltau Walsrode Rotenburg 10

11 Kooperationspartner LADR GmbH MVZ Dr. Kramer & Kollegen Labor Löns-Apotheke Heidekreis Klinikum Soltau Neurologische Konsiliararzttätigkeiten im HKK durch unsere neurologischen Fachärzte Diakoniekrankenhaus Rotenburg Diana Klinik Reha Zentrum Gyhum Waldklinik Jesteburg Heidekreisklinikum Soltau Integrierter Versorgungs-Vertrag Gelenk Gesundheits- und Krankenpflegeschule des Heidekreis-Klinikums Schulpraktikanten Pflege Akademie für Rehabilitationsberufe (gemeinnützige GmbH) Schule für Logopädie Schulpraktikanten Logopädie Ross-Schule Staatliche anerkannte Lehranstalt für Physiotherapie und Logopädie Ort Geesthacht Celle Soltau Rotenburg Bad Bevensen Gyhum Jesteburg Soltau Walsrode Hannover Hannover Berufsbildende Schulen III Celle Schulpraktikanten Ergotherapie Celle Fit - Ausbildungs-Akademie Fortbildung - Integration - Training Schule für Physiotherapie Berufsförderungswerk Mainz Zentrum für Physikalische Therapie Schule für Physiotherapie Magdeburg Mainz 11

12 B 1-10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Das MediClin Klinikum Soltau bietet folgende ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Ambulanz Angebotene Leistung Behandelte Patienten Neurologische Ambulanz Ermächtigungsambulanz (alle Kassen, GKV- und Ersatzkassen auf Überweisung) Neurologische Gedächtnissprechstunde Ermächtigungsambulanz (alle Kassen, GKV- und Ersatzkassen auf Überweisung) Orthopädische Schmerzambulanz Ermächtigungsambulanz (alle Kassen, GKV- und Ersatzkassen nur mit Überweisung vom Facharzt für Orthopädie, Facharzt für Neurologie oder Facharzt für Neurochirugie) Orthopädische Privatambulanz (keine Kassenzulassung) (Angabe von Frau Wedau ) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des nervenärztlichen Fachgebietes (inkl. neurophysiologischer und neurovaskulärer Diagnostik) Termine nach Vereinbarung Telefon 05191/ Diagnostik, Therapie und Beratung bei kognitiven Störungen Termine nach Vereinbarung Telefon 05191/ Behandlung chronischer Schmerzzustände im Bereich von Wirbelsäule und Bewegungsapparat, einschließlich interventioneller Therapieverfahren, manueller Therapie, Schmerz-Psychotherapie Telefon 05191/ Termine nach Vereinbarung Diagnostik und Therapie sämtlicher konservativ behandelbarer Erkrankungen des Bewegungsapparates, einschließlich manueller Therapie/Osteopathie, Schmerztherapie, ambulant-rehabilitativer Betreuung Telefon 05191/ Termine nach Vereinbarung Das Klinikum bietet eine neurologische Institutsambulanz an. Darüber hinaus werden in unserer Klinik auch regelhaft EAP- und IRENA- sowie ganztägig ambulante Reha-Maßnahmen durchgeführt. B 1-11 Leistungsformen Das MediClin Klinikum Soltau ist eine gemäß 40 bzw. 111 SGB V von allen Kostenträgern anerkannte Rehabilitationsklinik für Neurologie, Orthopädie und Psychosomatische Medizin. Ferner bestehen Anerkennungen durch Beihilfeträger und den Verband privater Krankenversicherungen. Die Fachklinik für neurologische Rehabilitation wie auch die Fachklinik für orthopädische Rehabilitation sind von den Rentenversicherungsträgern für die Durchführung von (ganztägig ambulanten) stationären Heilverfahren (HV), Anschlussheilbehandlungen (AHB) sowie Anschlussrehabilitation (AR) zugelassen. In der Neurologie besteht nach dem Phasenmodell die Zulassung für die Phasen C und D. Beide Fachkliniken verfügen über die berufsgenossenschaftliche Anerkennung für das BGSW-Verfahren der gesetzlichen Unfallversicherung. Das MediClin Klinikum Soltau ist zugelassen zur Behandlung chronischer Erkrankungen und zu 12

13 Anschlussheilbehandlungen der Indikationsgruppen 3, 4, 9a, 9b, 10a und 10b sowie 13. Die Zuweisung erfolgt auf Veranlassung der Rentenversicherungsträger, der Krankenkassen, der Berufsgenossenschaften und durch niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten. In der unten stehenden Tabelle werden die Leistungsformen in der Übersicht dargelegt. (Früh-)Rehabilitation Phase C Beihilfe Deutsche Rentenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Private Krankenversicherung (PKV) Selbstzahler Sozialhilfe Ambulante Rehabilitation Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Selbstzahler Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) Deutsche Rentenversicherung Beihilfefähige stationäre Behandlungsverfahren Selbstzahler Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Ganztägig ambulante Rehabilitation Beihilfe Deutsche Rentenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Private Krankenversicherung (PKV) Selbstzahler Sozialhilfe Heilverfahren (HV) Beihilfe Deutsche Rentenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Private Krankenversicherung (PKV) 13

14 Heilverfahren (HV) Selbstzahler Sozialhilfe Intensivierte Reha-Nachsorge (IRENA) Deutsche Rentenversicherung 14

15 B 2 B 2-1 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachkliniken Fachklinik für neurologische Rehabilitation Chefarzt Dr. med. Alfons Meyer Facharzt für Neurologie, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin, Verkehrsmedizinische Begutachtung B Medizinische Behandlungsschwerpunkte Die Fachklinik für neurologische Rehabilitation Die Neurologie unterteilt sich in einen Krankenhausbereich mit Akut-Neurologie Neurologische Frührehabilitation Phase B (nach BAR) und einen Rehabilitationsbereich mit Neurologische (Früh) Rehabilitation Phase C (nach BAR) Neurologische Rehabilitation Phase D (nach BAR) Im Rehabilitationsbereich werden alle neurologischen Krankheitsbilder behandelt, die einer konservativen, rehabilitativ orientierten Therapie zugänglich sind. Einer der Schwerpunkte ist die Behandlung von Patienten nach einem Schlaganfall. Neben der zum Krankenhaus der Klinik gehörenden Abteilung für Neurologische Frührehabilitation (Phase B) ist die weitere Rehabilitation neurologischer Krankheiten in den Rehabilitationsphasen C und D (nach BAR) möglich. Die Behandlung von Patienten mit Aphasie und/oder kognitiven Störungen erfolgt auf Spezialstationen mit besonderen Behandlungskonzepten. Darüber hinaus bestehen umfassende Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Multipler Sklerose (auch bei akutem Schub) und Parkinson-Syndromen. Allgemeine Indikationen Das medizinische Leistungsspektrum der Fachklinik für Neurologie umfasst die Diagnostik und Behandlung sämtlicher Erkrankungen aus dem Spektrum des neurologischen Fachgebietes: Folgen nach Schlaganfall oder Hirnblutung Zustände nach Schädel-Hirn-Verletzungen Hirnschädigungen nach Sauerstoffmangel 15

16 Entzündliche Nervenerkrankungen (z.b. Multiple Sklerose) Tumorerkrankungen des zentralen und/oder peripheren Nervensystems Epileptische Syndrome Bewegungsstörungen (Morbus Parkinson und verwandte Syndrome) Neurodegenerative Systemerkrankungen Folgen mechanischer Schädigung von Nervenbahnen Neuromuskuläre Erkrankungen Neurologische Schmerzsyndrome Polyradikulitiden/Polyneuropathien Spezielle Indikationen Die bei einzelnen Syndromen notwendige hochspezialisierte aufwändige Therapie wird durch Spezialstationen und/oder spezielle Behandlungskonzepte sichergestellt. Sprach- und Sprechstörungen (Aphasie-Station) Schluckstörungen Kognitive Störungen (Neuropsychologische Station) Wahrnehmungsstörungen (Gesichtsfeldausfälle, Neglect) Augenbewegungsstörungen (z.b. Doppelbilder) Gleichgewichtsstörungen Eventuell im Krankheitsverlauf auftretende akutneurologische Komplikationen können jederzeit im neurologischen Krankenhausbereich versorgt werden. Diagnostik Zur Diagnostik steht das vollständige Spektrum neurologischer Untersuchungsmethoden zur Verfügung (siehe Kapitel B 4). 16

17 Hauptdiagnosen B Die häufigsten Diagnosen im Jahr 2009 ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 431 G35 Chronisch entzündliche Krankheit des Nervensystems - Multiple Sklerose 158 I69 Folgen einer Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 44 I61 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 39 G20 Parkinson-Krankheit 35 S06 Verletzung des Schädelinneren 33 G81 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 25 G62 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 24 I60 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 21 F07 Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns I67 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 17 G40 Anfallsleiden - Epilepsie B Therapeutische Behandlungsschwerpunkte Fachklinik für neurologische Rehabilitation Das neurologische Behandlungskonzept basiert auf einer multimodalen Therapie durch ein multidisziplinäres Team. Gemeinsam mit dem Patienten folgt das Reha-Team dabei den Zielen einer Wiederherstellung gestörter Funktionen im Nervensystem, ersatzweise einer Kompensation mit verbliebenen Fähigkeiten. Es ist unser Ziel, den Betroffenen ein Leben im persönlichen Umfeld mit möglichst wenigen Einschränkungen zu ermöglichen. Das therapeutische Grundprinzip der neurologischen Rehabilitation ist dabei die aktiv-übende Therapie. In der folgenden Tabelle werden einige Schwerpunkte näher beschrieben: Behandlungsschwerpunkt Bobath-Therapie Forced-Use Therapie Alltagsorientiertes Training Erläuterung Bobath ist eine spezielle Therapieform zur Behandlung von neurologischen Störungen. Sie basiert einerseits auf neurophysiologischen Grundlagen und bezieht anderseits den Menschen in seiner ganzen Persönlichkeit ein. Das Behandlungskonzept der Forced-Use Therapie zielt bei Patienten mit Halbseitenlähmung darauf ab, statt mit der gesunden Körperseite alle Übungen und alltäglichen Verrichtungen ausschließlich mit der betroffenen Seite auszuführen. Patienten mit funktionellen und hirnorganischen Schwierigkeiten erhalten Unterstützung bei der Bewältigung und Organisation von Alltagssituationen (wie z.b. Einkaufen, Kochen, Waschen, etc.). 17

18 Behandlungsschwerpunkt Bewegungstherapie Physikalische Therapie Sprachtherapie Neuropsychologie Soziale Beratung Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining Erläuterung Mit Fitnessgruppen, Wassergymnastik, Walking, Gleichgewichtstraining etc. leiten unsere Bewegungstherapeuten die Patienten zu regelmäßigem und systematischem Training der Muskelkraft, Beweglichkeit, Koordination und Ausdauer an. Auf diesem Weg wird die Stützmotorik und Haltung unserer Patienten verbessert. Massagen, Wärme- und Kältetherapien sowie medizinische Bäder tragen zur Entspannung und Entstauung der Muskulatur bei. Unsere Sprachtherapeuten sorgen für die therapeutische Förderung von Patienten mit Sprachstörungen, Sprechstörungen, Kau- und Schluckstörungen, Stimmstörungen und Gesichtslähmungen. Je nach Krankheitsbild, dem Schwergrad der Störung, der Krankheitsverarbeitung und sonstiger Problemlage wenden unsere Psychologen verschiedene psychotherapeutische Ansätze an. Einige Beispiele: Qi-Gong, PCgestützte Hirnleistungsdiagnostik- bzw. training, Nichtrauchertraining Unsere Sozialarbeiter leisten bei persönlichen und sozialen Fragen wie z.b. bei der Kontaktaufnahme mit Kostenträgern, Selbsthilfegruppen und Nachsorgeeinrichtungen Unterstützung. In Abhängigkeit von den Ergebnissen der differentialdiagnostischen Untersuchungen wird ein individuell dem Störungsbild angepasstes Therapiebzw. Trainingsprogramm (mit und ohne Hilfsmittel) durchgeführt. Dabei werden beeinträchtigte Funktionen geübt bzw. kompensatorische Strategien vermittelt, oder ggf. Techniken zur Verbesserung der Hirnleistung eingesetzt. B Therapeutisches Leistungsspektrum KTL-Code KTL-Beschreibung Anzahl B01 Physiotherapeutische Einzelbehandlung 9098 A02 Ausdauertraining ohne Monitoring 8639 A03 Muskelaufbautraining 6225 A04 Koordinatives Training 5864 E09 Funktionstraining indikationsspezifisch in der Kleingruppe 5193 E34 Neuropädagogik in der Gruppe 4321 B03 Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe 3967 A06 Sport- und Bewegungstherapie unter sportpädagogischen Gesichtspunkten 3668 K23 Massage 3641 F12 Neuropsychologische Therapie einzeln 3606 E06 Funktionstraining mit geeignetem Material oder Gerät einzeln

19 B 2-2 Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Chefarzt Dr. med. Lutz Reuter Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Chirotherapie, Sportmedizin, Sozialmedizin, Physikalische Therapie, Spezielle Schmerztherapie B Medizinische Behandlungsschwerpunkte Die Orthopädie unserer Klinik verfügt über einen Akut- bzw. einen Rehabilitationsbereich, mehrere Behandlungsplätze für teilstationäre/ambulante Rehabilitationsverfahren sowie über eine angegliederte Schmerzambulanz. Sie deckt das gesamte Spektrum konservativ behandelbarer orthopädischer Erkrankungen und Verletzungsfolgen ab. Insbesondere folgende Indikationen werden im Rahmen der Anschlußheilbehandlung (AHB), Anschlußrehabilitation (AR), der Berufsgenossenschaftlichen stationären Weiterbehandlung (BGSW- Verfahren) sowie teilstationärer oder stationärer Heilverfahren versorgt: Spezielle Indikationen Wirbelsäulenerkrankungen wie Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose oder Spondylodiszitis in der Postakutphase, vor allem bei Radikulärsymptomatik und/oder fixierter Fehlhaltung Zustand nach endoprothetischer Versorgung von Hüft-, Knie- oder Schultergelenk, nach sonstigen rekonstruktiven Gelenkeingriffen Wirbelkörperfrakturen Zustand nach Wirbelsäulen-Operationen (posttraumatisch, bei degenerativ-entzündlichen Erkrankungen, bei Tumoren), insbesondere bei muskulärer Dysbalance und sensomotorischen Ausfallerscheinungen Zustand nach Polytrauma, nach konservativ oder operativ versorgter Becken-, Wirbelsäulen- oder Extremitätenfraktur, auch bei gleichzeitigem Schädel-Hirn-Trauma Zustand nach komplexer Handverletzung Zustand nach Gliedmaßenamputation Zustand nach ausgedehnter Weichteilverletzung, Hauttransplantation und nach sonstigen plastischrekonstruktiven Maßnahmen Chronische Schmerzsyndrome des muskulo-skelettalen Systems Funktionsstörungen des Bewegungsapparates mit konsekutivem Dekonditionierungssyndrom insbesondere auch zur beruflichen Reintegration bei gefährdeter Erwerbsfähigkeit 19

20 Hauptdiagnosen B Die häufigsten Diagnosen im Jahr 2009 ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 352 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 348 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 270 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 130 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 64 M54 Rückenschmerzen 44 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung M50 Bandscheibenschaden im Halsbereich 30 M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) B Therapeutische Behandlungsschwerpunkte Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Die Behandlung in der orthopädischen Rehabilitation folgt den Grundsätzen eines interdisziplinärmultimodalen Therapiekonzeptes, wobei sich das therapeutische Spektrum von regelhaft eingesetzten Therapieverfahren aus der Physiotherapie, der Physikalischen Therapie und der Sporttherapie über Maßnahmen der psychologischen Einzel- und Gruppentherapie bis zur ergotherapeutischen Belastungserprobung erstreckt. Die Therapieverordnung erfolgt dabei stets individuell, unter Berücksichtigung der von uns für die einzelnen Indikationen erstellten konkreten Therapiekonzepte. Einige wesentliche Behandlungsschwerpunkte werden im Folgenden erläutert: Behandlungsschwerpunkt Wirbelsäulengymnastik Manuelle Therapie / Osteopathie Erläuterung Die Wirbelsäulengymnastik besteht aus mehreren Elementen. Dazu gehören u.a. manuelle Therapie (McKenzie, Maitland), Medizinische Trainingstherapie, Stabilisationstraining nach Richardson. Die Mehrzahl der physiotherapeutischen und ärztlichen Mitarbeiter ist in manueller Therapie ausgebildet. Einige haben auch eine Weiterbildung in Atlas- Therapie oder Osteopathie. Unter Osteopathie versteht man ein ganzheitliches Diagnose- und Behandlungskonzept. Es beschreibt Störungen und Bewegungseinschränkungen der Faszien und Gelenke, die Symptome auch an anderen Organen und Körperregionen auslösen können. Diese werden durch geeignete Grifftechniken effektiv behandelt. 20

21 Behandlungsschwerpunkt Medizinisches Aufbautraining Lymphdrainage Psychologische Schmerztherapie Wassergymnastik Work-Hardening Hypnotherapie Erläuterung Beim Medizinischen Aufbautraining trainieren die Patienten an Krafttrainingsgeräten ihre Muskulatur. Dies ist wichtig, um die Gelenke bzw. Wirbelsäule zu entlasten. Nach Wirbelsäulen- oder Gelenkoperationen kann es zu Wasseransammlungen im OP-Bereich kommen. Bei der manuellen Lymphdrainage wird durch dosierte Druckeinwirkung (0-30 Torr) eine Art leichte Streichmassage in Form zirkelnder herzwärts gerichteter Griffe durchgeführt. Das Ziel ist, den Abfluss der Flüssigkeit über das Lymph- und Venensystem zu steigern. In der Schmerztherapie werden die Patienten über den Entstehungsmechanismus des Schmerzes informiert. Sie erhalten Hinweise, wie sie selbst über Aufmerksamkeitslenkung und Veränderung ihrer Denk- und Verhaltensmuster Einfluss auf das Schmerzgeschehen nehmen können. Im Wasser lassen sich alle Bewegungen leichter durchführen. Patienten, die ihr Knie- oder Hüftgelenk noch nicht voll belasten dürfen, können im Wasser die Verbesserung des Gangbilds trainieren. Dies ist ein spezielles Ergonomietraining für Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen. In Form eines Zirkeltrainings werden alltägliche Bewegungen (Gewichte anheben, Schnur fädeln, usw.) rückengerecht in vorgegebenen Zeiteinheiten durchgeführt. Bei Vorliegen traumatischer Erfahrung können Techniken der Hypnotherapie eingesetzt werden. Mit der Hypnotherapie bieten wir Therapieformen an, in denen wir die Wirkung von Trance und Suggestionen therapeutisch nutzen. B Therapeutisches Leistungsspektrum KTL-Code KTL-Beschreibung Anzahl A03 Muskelaufbautraining B01 Physiotherapeutische Einzelbehandlung B03 Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe B06 Physiotherapie im Bewegungsbad in der Gruppe 8984 B02 Physiotherapeutische Behandlung in der Kleingruppe 7342 K04 Teilkörperpackung mit Wärmeträgern 5563 K23 Massage 5345 K27 Apparative gerätegestützte Mobilisation 4548 K32 Manuelle Lymphdrainage 4250 A02 Ausdauertraining ohne Monitoring 3811 K13 Niederfrequente Reizstromtherapie

22 cm"}} B 2-3 Fachklinik für Psychosomatische Medizin Chefarzt Herr Dr. med. Matthias Köhne Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Spezielle Schmerztherapie B Medizinische Behandlungsschwerpunkte Das Indikationsspektrum der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Soltau orientiert sich am Anforderungsprofil der DRV für stationäre Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation von psychosomatischen und psychischen Störungen: Allgemeine Indikationen Depressive Störungen Anhaltende affektive Störungen (Zyklothymia, Dysthymia) Phobische Störungen Angststörungen Akute Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen (wenn die Stabilisierungsphase im Vordergrund steht) Dissoziative Störungen Persönlichkeitsstörungen Psychosenahe und grenzpsychotische Erkrankungen (sofern sie sich im Remissionsstadium befinden und psychotherapeutisch behandelbar sind) Somatoforme Störungen Körperliche Erkrankungen, insbesondere neurologische oder orthopädische Erkrankungen, bei denen eine seelische Ursache bekannt ist oder vermutet wird Schlafstörungen ADHS im Erwachsenenalter Medikamentenmissbrauch ohne Abhängigkeit Krankheitsbewältigung oder Krankheitsprävention, insbesondere bei chronischen körperlichen Erkrankungen sowie chronischen beruflichen oder familiären Belastungen 22

23 Spezielle Indikationen Ein Schwerpunkt der Klinik für Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie Soltau liegt auf der Behandlung von Patienten mit Depressionen, Angststörungen und Erschöpfungszuständen jeder Genese. Daneben besteht ein Schwerpunkt für Schmerzerkrankungen (Kopfschmerzen, z.b. Spannungskopfschmerzen und Migräne, Rückenschmerzen, chronische Schmerzsyndrome, somatoforme Schmerzen, Fibromyalgie, Probleme bei der Krankheitsverarbeitung orthopädischer Erkrankungen, zum Beispiel nach Operationen, Unfällen oder bei rheumatischen Erkrankungen). Dieser Schwerpunkt beruht auf eigenen Kompetenzen sowie einer Zusammenarbeit mit der Orthopädischen Klinik unseres Hauses. Ein weiterer Schwerpunkt stellen neurologische Krankheitsbilder mit psychischen Komorbiditäten dar (psychischer oder multikausaler Schwindel, dissoziative Bewegungs-, Gefühls- und Empfindungsstörungen, dystone Bewegungsstörungen, Stimm- und Schluckstörungen, Tinnitus, Probleme bei der Krankheitsverarbeitung (zum Beispiel bei verbliebenen kognitiven oder neurologischen Defiziten nach Apoplex). Auch dieser Schwerpunkt wird durch eine enge Zusammenarbeit mit der Neurologischen Klinik fundiert. Hauptdiagnosen B Die häufigsten Diagnosen im Jahr 2009 ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 178 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 152 F43 F45 F48 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung Sonstige psychische Störung, die mit Ängsten, Zwängen bzw. Panikattacken einhergeht F41 Sonstige Angststörung 59 F34 Anhaltende (chronische) Stimmungs- und Gefühlsstörung 57 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 15 F54 F60 Bestimmte psychologische Faktoren oder Verhaltenseigenschaften, die zur Entstehung von körperlichen, in anderen Kapiteln der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) enthaltenen Krankheiten beitragen Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung

24 B Therapeutische Behandlungsschwerpunkte Fachklinik für Psychosomatische Medizin Die Psychosomatik integriert zahlreiche Behandlungsmethoden: Information über körperlich-seelische Wechselwirkungen, individuelle Beratungen, Gesundheitstraining, Einzeltherapie, spezielle Gruppentherapien, Kunst-, Tanz- und Sporttherapie, Physiotherapeutische Anwendungen mit Schwerpunkt auf Verspannungen und Schmerzen, Entspannungsverfahren, Ergotherapie und Werken, berufsbezogene Belastungserprobung sowie Angehörigengespräche und Schulungen. Hinzu kommen spezifische Gesundheits- und Übungsprogramme sowie intensive körperliche Anwendungen. Eine Spezialität der Klinik stellt die Integration der Akupunktur in das multimodale Behandlungsangebot dar. Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des gesundheitlichen, körperlich wie seelischen Wohlbefindens zur Verbesserung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben im alltäglichen wie beruflichen Umfeld. Schwerpunkt des therapeutischen Konzeptes stellen verhaltenstherapeutische Elemente dar, die im Einzelfall durch tiefenpsychologische und systemische Ansätze erweitert werden. Das Vorgehen variiert je nach Indikation aufdeckend-lösungsoriert über eine ressourcenaufbauende bzw. -weckende Arbeit bis hin zu einem rein supportiven Behandlungsschwerpunkt. B Therapeutisches Leistungsspektrum KTL-Code KTL-Beschreibung Anzahl A06 Sport- und Bewegungstherapie unter sportpädagogischen Gesichtspunkten F09 Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe A02 Ausdauertraining ohne Monitoring A05 Spielorientierte Sport- und Bewegungstherapie 8044 K23 Massage 6551 G06 Gruppenpsychotherapie, störungsunspezifisch, verhaltenstherapeutisch 5948 L03 Strukturierte soziale Kommunikation und Interaktion 4806 F16 Künstlerische Therapien in der Gruppe 4798 G05 Einzelpsychotherapie, verhaltenstherapeutisch 3797 G07 Gruppenpsychotherapie, störungs- und problemspezifisch, verhaltenstherapeutisch H09 Individuelle pflegerische Anleitung 3163 G04 Gruppenpsychotherapie, psychodynamisch

25 B 3 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik Der nachfolgende Abschnitt gibt Auskunft über die Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Dienst zum B 3-1 Ärztlich-psychologisches Personal der Fachabteilungen Fachklinik für neurologische Rehabilitation Ärzte und psychologisches Personal Anzahl Qualifikationen Chefarzt/ ärztin 1 FA Neurologie, FA Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin, Verkehrsmedizinische Begutachtung in dem Gebiet Neurologie Oberarzt/ ärztin 1 FA Neurologie Funktionsarzt/ ärztin 1 FA Innere Medizin, Betriebsmedizin Assistenzarzt/ ärztin 4 Psychotherapie, FA Neurologie Leitender/ e Psychologe/ in 1 Psychologischer Psychotherapeut Psychologische/r Psychotherapeut/in 3 Klinische Neuropsychologie, Metakognitive Gedächtnistherapie, Approbation Psychologische Psychotherapie, Psychopathologie und Psychiatrie für Neuropsychologen, Gerontopsychotherapie Weiterbildungsermächtigungen Wir bieten dem ärztlichen Personal in unserer Fachklinik für neurologische Rehabilitation die Möglichkeit, sich in folgenden Fachbereichen weiterzubilden: Fachbereich Dauer Person Neurologie 3 Jahre Chefarzt Dr. Alfons Meyer Sozialmedizin 3 Jahre Chefarzt Dr. Alfons Meyer Rehabilitationswesen 1 Jahr Dipl.-Med. Barbara Ullrich Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Ärzte und psychologisches Personal Anzahl Qualifikationen Chefarzt/ ärztin 1 FA für Orthopädie und Unfallchirurgie, Chirotherapie, Sportmedizin, Sozialmedizin, Physikalische Therapie, Spezielle Schmerztherapie Oberarzt/ ärztin 2 FA für Physikalische und Rehabilitative Medizin, FA für Orthopädie und Unfallchirugie, FA für Chirugie,Sozialmedizin, Chirotherapie 25

26 Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Ärzte und psychologisches Personal Anzahl Qualifikationen Assistenzarzt/ ärztin 4 FA für Allgemeinmedizin, Chirotherapie, Transfusionsmedizin Psychologische/r Psychotherapeut/in 3 Psychologische Psychotherapeuten, Klinische Psychotherapeuten, Klinische Hypnose, Zertifikat Klientenzentrierter Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Behandlung chronischer Schmerzsyndrome, Neuro-Linguistisches Programmieren, Qi-Gong Weiterbildungsermächtigungen Wir bieten dem ärztlichen Personal in unserer Fachklinik für orthopädische Rehabilitation die Möglichkeit, sich in folgenden Fachbereichen weiterzubilden: Fachbereich Dauer Person Orthopädie und Unfallchirurgie 18 Monate Chefarzt Dr. Lutz Reuter Physikalische und Rehabilitative Medizin 18 Monate Oberarzt Ulrich Wilms Spezielle Schmerztherapie 6 Monate Chefarzt Dr. Lutz Reuter Sozialmedizin 36 Monate Chefarzt Dr. Lutz Reuter Fachklinik für Psychosomatische Medizin Ärzte und psychologisches Personal Anzahl Qualifikationen Chefarzt/ ärztin 1 FA für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Spezielle Schmerztherapie Oberarzt/ ärztin 3 FA für Psychiatrie und Psychotherapie, FA für Allgemeinmedizin, Anerkannte Qualifikation für Akupunktur Assistenzarzt/ ärztin 6 Facharzt für Allgemeinmedizin, Qualifikation in Psychotherapie, Akupunktur, Naturheilkunde Psychologische/r Psychotherapeut/in 3 Psychologische Psychotherapeuten, Autogenes Training, Kognitive Verhaltenstherapie, Katathym-imaginative Psychotherapie, Behandlung von chronischen Schmerzsyndromen 26

27 Weiterbildungsermächtigungen Wir bieten dem ärztlichen Personal in unserer Fachklinik die Möglichkeit, sich in folgenden Fachbereichen weiterzubilden: Fachbereich Dauer Person Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1 Jahr Chefarzt Dr. Matthias Köhne Die volle Weiterbildungsermächtigung wurde zwischenzeitlich beantragt. B 3-2 Medizinisch-therapeutisches Personal Therapiebereiche Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Ergotherapeut/ in 8 Affolter, Alltagsorientiertes Training, Ausdrucksmalerei, Behandlung nach Perfetti, Bobath-Konzept, Forced Use Therapie, Funktionelle Bewegungslehre (FBL), Hippotherapie, Hirnleistungstraining, Sensorische Integration Kunsttherapeut/ in 1 Ausdrucksmalerei Sprachtherapeut/ in 4 F.O.T.T. - Therapie des Facio-Oralen Trakts nach Coombes Physiotherapeut/ in 15 Alltagsorientiertes Training, Bobath-Konzept, Brügger-Therapie, Cranio-Sacral-Therapie, Funktionelle Bewegungslehre (FBL), Maitland-Konzept, Manuelle Lymphdrainage, Marnitz-Therapie, McKenzie Konzept, Medizinische Trainingstherapie (MTT), Propriozeptive Neuromuskuläre Faziliation (PNF) Masseur/ in und med. Bademeister/ in 6 Fußreflexzonenmassage, Manuelle Lymphdrainage, Marnitz-Therapie, Medizinische Trainingstherapie (MTT), Triggerpunktbehandlung Sozialarbeiter/ in 3 Psychosoziale Arbeit in der beruflichen Praxis 27

28 Therapiebereiche Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Sportlehrer/ in 4 Medizinische Trainingstherapie (MTT) Mc Millan Wassertherapie, Orthopädische Rehabilitation, Innere Medizin Ernährungsberater / innen 3 Therapie und Prävention von Essstörungen, Prävention und Therapie bei Lebensmittelunverträglichkeiten Tanztherapie 1 Arzthelfer/ in 2 Medizinisch technische/r Assistent/ in 1 Medizinisch technische/r Assistent/ in für unktionsdiagnostik 2 Pflege Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Gesundheits und Krankenpfleger/ in 28 Basale Stimulation, Bobath-Fortbildung, Kinästhetik, Sturzmanagement, Wundmanagement Krankenpflegehelfer 6 Stationshilfen 2 Pflegedienstleitung 2 Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege B 4 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik Untersuchung im Hause Kooperation Erläuterung 3-D-Wirbelsäulenvermessung ü Wirbelsäulen-Messplatz, der strahlenfrei eine lichtoptische Oberflächenvermessung der Wirbelsäule mit daraus ableitbarer Berechnung der Wirbelsäulenstatik erlaubt. Angiographie û inkl. MR-Angiographie in Kooperation (s.unten) Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte ü Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Bewegungsanalysesystem Biofeedbackgerät Computergestützte Kognitive Diagnostik ü ü ü 28

29 Untersuchung im Hause Kooperation Erläuterung Computertomographie û Das CT steht uns im nahe gelegenen Heidekreisklinikum täglich 24 Stunden zur Verfügung. Diagnostik von Sprach- und Sprechstörungen Dopplersonographie Duplexsonographie ü ü ü Duplexsonographie, farbcodiert ü Die farbcodierte extra- und transkranielle Duplexsonografie wird zur Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Gefäße am Hals, im Nacken und im Schädelinneren eingesetzt. des Weiteren ermöglicht sie eine transkranielle Sonographie zur Darstellung des Hirnparenchyms. Echokardiographie Echokardiographie mit Farbdoppler Elektroenzephalographie (EEG) Elektroenzephalographie (EEG) - Schlaf Elektrokardiographie (EKG) - Langzeit Elektrokardiographie (EKG) in Ruhe Elektrokardiographie (EKG) unter Belastung Ergometrie Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SSEP, MEP) Isokinetik-Muskelfunktionstest Kau- und Schluckdiagnostik Kernspintomographie Knochendichtemessung Langzeit-Blutdruckmessung Magnetresonanztomographie (MRT) Neuropsychologische Diagnostik ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü û û Computergestützes digitales EEG mit Wachableitungen (incl. Provokationen) und nach Schlafentzug, ggf. mit Videoaufzeichnung. Die Elektroenzephalographie (EEG) ist eine Methode der medizinischen Diagnostik zur Aufzeichnung der elektrischen Aktivität des Gehirns. 29

30 Untersuchung im Hause Kooperation Erläuterung Posturographie ü Dies ist eine Verfahren zur Ermittlung der Funktionsfähigkeit der Gleichgewichtsregulation unter Belastung der Beine Psychologische Testverfahren ü Röntgen ü Das MediClin Klinikum verfügt über eine moderne Röntgenanlage mit der alle konventionellen Aufnahmen speziell der Knochen angefertigt werden können. B 5 B 5-1 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik Funktionsräume Der Klinik stehen für die medizinisch-therapeutische Versorgung folgende Funktionsräume zur Verfügung: Medizinische Trainingstherapie Die Klinik hält einen Trainingstherapieraum vor, den die Patienten abends und an den Wochenenden nutzen können (Voraussetzung hierfür ist das Einverständnis des behandelnden Arztes). Räume für Entspannungstherapie Die Gruppenräume sind so ausgestattet, dass die Entspannung im Liegen oder im Sitzen durchgeführt werden kann. Räume für Ergotherapie / Beschäftigungstherapie Werkraum, Raum für Belastungserprobung mit Büroausstattung, Work-Hardening, Funktionsraum Räume für Ernährungsberatung und Ernährungstherapie Diätlehrküche, Gruppenraum Räume für Information, Motivation, Schulung Vortragssaal, Gruppenräume Räume für Kunst- und Musiktherapie Im Kunsttherapieraum sind sämtliche Malutensilien vorhanden. Räume für Logopädie Einzel-Behandlungsraum, Gruppenraum Räume für Physikalische Therapie Räume für Elektrotherapie, Massage, Wannenbäder, Wärmepackungen 30

31 Räume für Physiotherapie Einzel-Behandlungsraum, Gruppenräume, Geräteraum mit Stehbarren, Motomed, Laufband, Tiltable, Eismaschine Räume für Sozial- und Berufsberatung Einzel-Beratungsraum, Gruppenräume Räume für Soziotherapie Einzel-Beratungsraum, Gruppenräume Räume für Sport- und Bewegungstherapie Sporthalle, Schwimmbad, Raum für Kleingruppen B 5-2 Patientenaufenthaltsräume Wir möchten unseren Patienten Gelegenheit geben, sich in unserer Klinik wohlzufühlen. Weil dazu neben der Therapie auch die Ausstattung von Kommunikationsräumen beiträgt, haben wir unterschiedlichste Rückzugsmöglichkeiten geschaffen: Bibliothek Die Bibliothek ist täglich geöffnet. Tageszeitungen und Wochenjournale liegen zum Lesen vor Ort aus, Bücher können ausgeliehen werden. Billardraum Cafeteria Die Cafeteria befindet sich im Eingangsbereich unseres Hauses und ist täglich geöffnet. Hier bieten wir kalte und warme Getränke, Kuchen, Eis, belegte Brötchen und kleine Snacks. Des Weiteren stehen Ihnen in der Cafeteria Gesellschaftsspiele frei zur Verfügung. Im Sommer kann der Innenhof genutzt werden. Faxempfang für Patienten und Patientinnen Die Patienten können ihre Faxe an die Rezeption senden lassen. Von dort werden sie weiter in die Fächer der Patienten verteilt. Fernsehraum Patienten, die nicht alleine auf ihrem Zimmer bleiben möchten, können in den Fernsehräumen Mitpatienten treffen. Friseur Im Haus befindet sich ein Friseursalon. Der Termin wird im Vorfeld über unsere Rezeption vereinbart. Gemeinschaftsraum Internetzugang In der Cafeteria ist per Münzeinwurf ein Internetzugang möglich. Parallel dazu können unsere Patienten auf den Zimmern den Telefonanschluss für das Internet nutzen. Kiosk, Laden Ein Kiosk ist der Cafeteria angegliedert und ganztags geöffnet. Neben aktuellen Zeitschriften und Zeitungen können Sie auch Drogerieartikel sowie Getränke und Süßigkeiten erwerben. Konferenzraum Liegewiese Neben Parkbänken stehen den Patienten Liegestühle zur Verfügung. 31

32 Med. Fußpflege Über die Rezeption können Terminvereinbarungen mit der Medizinischen Fußpflegerin getroffen werden. Parkanlage Die Klinik liegt direkt am Waldrand. Von dort starten verschiedene Walking Strecken über drei, fünf, sieben und zehn Kilometer. Schwimmbad Das Schwimmbad besteht aus zwei verschiedenen Therapie-Becken mit unterschiedlichen Wassertiefen. In den therapiefreien Zeiten können sich Patienten zum gemeinsamen Schwimmen verabreden. Sitzecken im Flur Im gesamten Haus sind Sitzgruppen im Flur verteilt, in denen sich die Patienten mit ihrem Besuch niederlassen können. Solarium Das Solarium ist im Schwimmbadbereich aufgestellt. Sonnenterrasse In der Klinik befinden sich zwei Dachterrassen sowie eine Sonnenterrasse. Speisesaal Sporthalle Die Sporthalle hat eine Größe von 500 Quadratmetern. Sie kann am Abend und am Wochenende für Freizeitaktivitäten genutzt werden (das Einverständnis des Arztes vorausgesetzt). Tischtennisraum Der Tischtennisraum ist Bestandteil der Sporthalle. Schläger und Bälle können an der Rezeption ausgeliehen werden. Trainingstherapieraum Die Klinik hält einen Trainingstherapieraum vor, den die Patienten abends und am Wochenende nutzen können (Voraussetzung hierfür ist das Einverständnis des behandelnden Arztes). Vortragssaal, Aula Der Vortragssaal ist mit modernen Medien ausgestattet und wird u.a. für Dia-Vorträge und Filmvorführungen genutzt. Werkraum Der Werkraum steht auch für Freizeitangebote zur Verfügung. 32

33 B 5-3 Patientenzimmer Raum Entsprechend der geplanten Maßnahme bieten wir jedem Patienten ein komfortables Ein- bzw. Zweibettzimmer mit Dusche, WC, Schließfach, Telefon, Fernseher und der Möglichkeit eines Internetanschlusses an. Anzahl Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (WC/Dusche) 191 davon behindertengerecht 15 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (WC/Dusche) 46 33

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35 SYSTEMTEIL QUALITÄTSMANAGEMENT S SYSTEMteil qualitätsmanagement

36 S QUALITÄTSMANAGEMENT S 1 S 1-1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele Qualitätspolitik Wir stellen Qualität an oberste Stelle Internes Qualitätsmanagement ist für die Krankenhäuser und Fachkliniken der MediClin das Schlüsselinstrument zur kontinuierlichen Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen. Dabei stellen wir den Erfolg der Behandlungen und die Zufriedenheit der Patienten und Kooperationspartner in den Fokus unserer Betrachtungen. Arbeitsabläufe und Behandlungsprozesse sowie das gesamte QM-System überprüfen wir systematisch sowohl intern als auch extern. Auf diese Weise verbessern wir unsere Dienstleistungen kontinuierlich im Interesse der Gesundheit unserer Patienten. Beim Ausbau des internen Qualitätsmanagements orientieren wir uns an den international gültigen Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2008, berücksichtigen die IQMP-Qualitätskriterien und die Anforderungen der MAAS-BGW. Das Qualitätsmanagementsystem unserer Klinik ist ausgerichtet an den Unternehmenszielen der MediClin und den unternehmensweit gültigen Standards in den Bereichen Qualität, Sicherheit und Umwelt. Wir haben die Organisation des QM-Systems prozessorientiert aufgebaut, und sie damit an den konkreten Arbeitsabläufen orientiert. Die Zufriedenheit unserer Patienten und Kooperationspartner steht im Mittelpunkt unseres Qualitätsverständnisses. Wir planen die medizinisch-therapeutischen Behandlungsleistungen immer so, dass der Patient im Fokus des Behandlungsablaufs steht. Um unsere Arbeit kontinuierlich zu verbessern, erfragen wir systematisch die Zufriedenheit unserer Patienten - sowohl bezüglich der medizinischen und pflegerischen Behandlungsqualität als auch im Hinblick auf die allgemeinen Serviceleistungen. Die systematische Patientenorientierung ist deshalb auch eines unserer zentralen Qualitätsziele. Wir stellen den Menschen in den Vordergrund Eine ganzheitliche Sicht des Menschen ist ein wesentliches Merkmal unseres Behandlungsverständnisses. Das bedeutet, dass wir uns bei der Behandlung nicht nur isoliert auf einzelne Krankheitssymptome konzentrieren, sondern vor allem die Gesamtheit der körperlichen, psychischen und sozialen Bedürfnisse unserer Patienten wahrnehmen und berücksichtigen. Wir vernetzen regional Als zentraler Bestandteil unserer Qualitätspolitik vernetzen wir unsere Klinik in regionalen Kooperationen. Dabei ist das Ziel eine integrierte Behandlung und Versorgung unserer Patienten, die wir entweder selbst anbieten oder in Kooperation mit weiteren Versorgungspartnern kompetent umsetzen. Die daraus erzielten Synergien kommen unseren Patienten zugute. Unsere Stärke ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurologie, Orthopädie und Psychosomatik. Wir bieten ein breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten in der Akutmedizin, Rehabilitation und in der ambulanten Versorgung an. 36

37 Die Leistungsfähigkeit und Qualität unserer Versorgung stellen wir gerne innerhalb regelmäßiger Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte in unserem Haus oder bei der Teilnahme an Kongressen und Tagungen vor. In der Neurologie wurde 2009 insgesamt eine Vielzahl von Fortbildungsthemen angeboten, die im Ärzteblatt ausgeschrieben und auch für externe Kollegen offen sind. Unser Leitbild Unser Leitbild spielt eine besondere Rolle, weil es die Ziele und Werte des Unternehmens ausdrückt und somit die Grundlage für das Handeln, die Haltung, die Strategie und die gesamte Organisation bildet. Die MediClin AG hat 2008 unter Einbezug von Mitarbeitern aller Kliniken ein übergeordnetes Leitbild erarbeitet und Anfang 2009 freigegeben. Dies nahm der Qualitätsausschuss des MediClin Klinikums Soltau zum Anlass, eine Überprüfung des eigenen seit 2006 bestehenden Leitbilds zu initiieren. Eine Arbeitsgruppe aus acht Mitarbeiterinnen des Klinikums erarbeitete Vorschläge, stellte diese den Abteilungen vor und integrierte die Rückmeldungen der Kollegen. Das Ergebnis wurde mit der Klinikleitung abgestimmt und wie folgt freigegeben: Unser Handeln ist darauf ausgerichtet, unsere Patientinnen und Patienten auf dem Weg der Genesung zu unterstützen. Mit Hilfe unserer fachlichen und sozialen Kompetenz gehen wir auf die individuelle Persönlichkeit jedes einzelnen Patienten ein. Der Erfolg und die Nachhaltigkeit der medizinischen Behandlung sowie die persönliche, berufliche und gesellschaftliche Reintegration gehören dabei zu unseren wichtigsten Zielen. Dies erreichen wir in guter Zusammenarbeit mit qualifizierten Dienstleistern, der Bevölkerung und den Kostenträgern. Unsere Stärke ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurologie, Orthopädie und Psychosomatik. Wir bieten ein breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten in der Akutmedizin, Rehabilitation und in der ambulanten Versorgung. Unser internes und externes Qualitätsmanagement wacht über die kontinuierliche Einhaltung von Standards und Veränderungsprozessen. Unser Team zeichnet sich durch Freundlichkeit, Hilfsbereitschaft und das Arbeiten ohne Vorurteile aus. Zusätzlich bauen wir auf ein kollegiales Arbeitsklima, Mitarbeiterzufriedenheit, wirkungsvollen Arbeitsschutz und Arbeitsplatzsicherheit. Eine offene Informations- und Kommunikationskultur ist uns sehr wichtig. Unsere Fach- und Sozialkompetenz in Theorie und Praxis entwickeln wir durch Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. Wir fühlen uns herausgefordert, unsere Patienten umfassend zu versorgen und ihnen immer den neuesten Stand der Behandlungsmöglichkeiten zu bieten. Unser Ziel ist, auch in Zukunft die medizinischen und wirtschaftlichen Herausforderungen zum Wohle von Patienten und Mitarbeitern als Kompetenzzentrum in der Region erfolgreich zu meistern. 37

38 S 1-2 Qualitätsziele Die von der Klinikleitung aufgestellten Qualitätsziele spiegeln unsere Qualitätspolitik wieder. Unsere Mitarbeiter identifizieren sich mit diesen Zielen. Besonderen Wert legten wir in den vergangenen 2 Jahren auf folgende inhaltliche Schwerpunkte: Ziel: Patientenzufriedenheit Der Patient steht im Mittelpunkt unserer Arbeit. Seine Zufriedenheit ist unser höchstes Ziel. Wir sind freundlich, hilfsbereit und arbeiten ohne Vorurteile, damit der Patient sich als Individuum anerkannt und verstanden fühlt. Jeder Patient erhält am Ende des Aufenthaltes einen Fragebogen zur Bewertung seines Klinikaufenthalts. Mit der Auswertung der Ergebnisse verschaffen wir uns einen guten Überblick über die Zufriedenheit unserer Patienten (siehe Kapitel S 3-2). Darüber hinaus gibt uns die Statistik des internen und externen Beschwerdemanagements Hinweise auf die Wünsche, Verbesserungsvorschläge oder Beschwerden der Patienten. Dies nehmen wir zum Anlass, die Qualität zu sichern oder gegebenenfalls zu verbessern. Ein Beispiel war im vergangenen Jahr eine Unterschriftenliste mit 50 Patientennamen, die dem Kaufmännischen Direktor mit der Bitte eingereicht wurde, den monatlichen Discoabend um 30 Minuten zu verlängern. Diesem Anliegen wurde gerne entsprochen wurde der Speisesaal im Erdgeschoß komplett renoviert. Abgesehen von der neuen Bestuhlung, neuen Tischen und Vorhängen wurden natürlich auch Malerarbeiten durchgeführt. Wände in der Farbe Apricot geben dem Raum jetzt ein ruhiges, angenehmes Ambiente. Zusätzlich wurde Mitte 2009 ein drittes Menu eingeführt, so dass unsere Patienten nun mittags zwischen einem vegetarischen und zwei Fleischgerichten wählen können. Küche und Service unserer Klinik haben im Juli 2009 erstmals ein spezielles Forum für die Patienten angeboten. Es dient dazu, allgemeine Informationen über die Dienstleistungen der Bereiche zu geben und anschließend für Fragen und Wünsche zur Verfügung zu stehen. So wird z.b. ausführlich erklärt, dass die Küche aus hygienischen Gründen kein Frühstücksei anbieten kann. Es wird erläutert, wie die Abräumzeiten der einzelnen Buffets gestaltet sind, und Vieles mehr. Die Bedürfnisse der Patienten werden explizit abgefragt und nach Möglichkeit erfüllt. Diese Veranstaltung findet im Dreiwochen-Rhythmus statt. Die Äußerungen der Patienten werden notiert und später ausgewertet. Die Resonanz unserer Patienten ist sehr positiv. Ziel: Optimale medizinische Versorgung Unser oberstes Ziel ist es, eine hohe medizinische Versorgungsqualität sicherzustellen. Wir nehmen die Herausforderung gerne an, unsere Patienten umfassend zu versorgen und ihnen immer den aktuellen Stand der Behandlungsmöglichkeiten zu bieten. Es ist uns ein wichtiges Anliegen, die Behandlungspläne an die individuellen Bedürfnisse unserer Patienten anzupassen. 38

39 Unsere Konzepte integrieren die neuen wissenschaftlichen Entwicklungen und werden dementsprechend jährlich aktualisiert. Der laufende Therapieprozess wird von einer internen Therapie-Controllerin überprüft. Sie meldet den Ärzten täglich die Anzahl der vorhandenen Therapie-Kapazitäten zurück und schlägt bei Bedarf alternative Therapien vor. Gleichzeitig fungiert sie als Vermittlerin zwischen Therapieabteilungen und verordnenden Ärzten. Die im Jahr 2008/2009 getätigten Neuanschaffungen in der Diagnostik haben wesentlich zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung beigetragen: 3D-/4D Wirbelsäulenvermessung in der Orthopädie Die Orthopädie verfügt seit August 2008 über einen speziellen Wirbelsäulen-Messplatz, der strahlenfrei eine lichtoptische Oberflächenvermessung der Wirbelsäule mit daraus ableitbarer Berechnung der Wirbelsäulenstatik erlaubt. Hierbei wird das Verfahren der Video-Rasterstereographie angewandt, bei der der Patient mit einem Lichtraster beleuchtet und gleichzeitig mit einer Videokamera gefilmt wird. Ähnlich wie in der Landvermessung (Prinzip der Triangulation) wird durch Verarbeitung von mehreren tausend Bildpunkten ein virtueller Abdruck des Rückens erstellt. In einem angeschlossenen Rechner kann hieraus die Position der Wirbelkörper zueinander und deren Lage im Raum modellhaft berechnet werden. Im Ergebnis betrachtet man die Frontal- und Sagittalansicht sowie den Rotationsverlauf der Wirbelsäule, den Beckenstand und die Beckentorsion. Die 3D-/4D-Vermessung dient vor allem der Analyse von Haltungsfehlern oder strukturellen Wirbelsäulenveränderungen wie der Skoliose. Des Weiteren kommt das Verfahren zur Anwendung bei Beckenschiefständen und Beinlängendifferenzen, zur Anpassungen und Überprüfung spezieller (propriozeptiver) Schuheinlagen, aber auch interdisziplinär, z.b. in der kieferorthopädischen Versorgung von Patienten mit craniomandibulärer Dysbalance (Aufbisschienen). Wesentliche Vorteile des Verfahrens sind die hohe Messgenauigkeit, der Einsatz als strahlungsfreie Methode sowie die Weiterentwicklung zur 4D-Technik, die auch dynamische Messungen (Matthiaß-, Romberg- oder Trendelenburg-Test) zulässt. Perspektivisch wäre auch ein erweiterter Einsatz mit dynamischen Messungen auf dem Stepper- oder dem Laufband möglich. Mit der 3D-/4D-Wirbelsäulenvermessung steht uns erstmalig ein Gerät zur Verfügung, das den Anforderungen an eine apparative Funktionsdiagnostik, wie sie u.a. im Rahmen der Multimodalen Komplextherapie gefordert wird, uneingeschränkt nachkommt. Die bereits in den 80er Jahren an der Universität Münster entwickelte, wissenschaftlich anerkannte Methode wird in vielen Einrichtungen eingesetzt, die sich schwerpunktmäßig mit der Wirbelsäule beschäftigen. Endoskopische Schluckdiagnostik Bei verschiedenen neurologischen Krankheitsbildern kann es zu Beeinträchtigungen der Schluckfunktion mit Gefahr der Aspiration von Nahrungsbestandteilen und Flüssigkeiten (auch Speichel) in die Atemwege kommen. Als ergänzende Untersuchung zur klinischen Befunderhebung kommt der fiberendoskopischen Evaluation des Schluckaktes (FEES) zunehmende Bedeutung zu, um den Schweregrad der Dysphagie einzuschätzen und ggf. den Erfolg der Schlucktherapie zu kontrollieren. Im 4. Quartal 2009 wurde diese Methode im MediClin Klinikum Soltau etabliert und wird inzwischen routinemäßig angewandt. 39

40 S 2 S 2-1 Konzept des Qualitätsmanagements Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Internes Qualitätsmanagement Bei der Einführung des Qualitätsmanagements nach der DIN EN ISO in unserer Klinik im Jahr 1999 wählten wir mit den zusätzlichen Qualitätsanforderungen der DEGEMED das zu dem Zeitpunkt einzige Verfahren aus, das spezielle rehaspezifische Anforderungen stellte. Die regelgerechte Umsetzung der Normanforderungen wurde uns 2000 erstmals durch eine externe Zertifizierungsgesellschaft bestätigt. Im Zuge der weiteren Entwicklung unserer Klinik richteten wir unser rehaspezifisches QM-System auch nach den Kriterien des Integrierten Qualitätsmanagementprogramms der Rehabilitation (IQMP-Reha) aus. Dieses Verfahren wurde durch den Bundesverband der Privatkrankenanstalten entwickelt und erstmals im Jahre 2005 eingesetzt. Somit konnten wir unsere Klinik im Jahre 2006 nach den international gültigen Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 sowie den rehabilitationsspezifischen Anforderungen des IQMP-Reha zertifizieren lassen. Zusätzlich beantragten wir im Jahr 2009 erstmals die Auditierung nach den MAAS-BGW Kriterien. Im Oktober 2009 wurde uns das MAAS-BGW Zertifikat gemeinsam mit den Urkunden für das IQMP-Reha Verfahren und die Erfüllung der Normen der DIN EN ISO 9001:2008 ausgehändigt. Die erfolgreiche Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung unserer Klinik erreichen wir durch einen interdisziplinären Ansatz. Dieser berücksichtigt sowohl die Einzelanforderungen der verschiedenen Professionen des MediClin Klinikum Soltau (medizinische, pflegerische, therapeutische) als auch deren organisationsbezogenes Zusammenspiel. Zu den Grundlagen des Qualitätsmanagements in der MediClin und damit auch des MediClin Klinikum Soltau zählen: Darlegung und Optimierung der dienstleistungsrelevanten Arbeitsabläufe Systematische Bewertung der Kernprozesse auf der Grundlage interner und externer Audits Jährliche Bewertung des Qualitätsmanagementsystems Kontinuierliche unternehmensinterne Patientenbefragungen MediClin-internes Benchmarking u.a. im Bereich Patientenbewertungen Teilnahme an externen Qualitätssicherungsprogrammen Die Ermittlung und Bewertung der erzielten Behandlungsergebnisse 40

41 QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM Externe Anforderungen (Patienten, Gesetzgeber, Kostenträger etc.) Klinikleitbild, Strategie und Qualitätsziele Mitarbeiter Weiterentwicklung Optimierung Behandlungsprozess Bewertung des Behandlungsprozesses (Patientenzufriedenheit, Behandlungsergebnis, Wirtschaftlichkeit) Leitung Unterstützende Prozesse Bewertung der Klinik (Management, Ergebnisse, Qualitätsziele) Mit Hilfe unserer konzerneinheitlichen Qualitätsmanagementstrategie wollen wir die Qualität unserer Strukturen und Prozesse, aber auch die Ergebnisse unserer Arbeit langfristig wirksam verbessern. Qualitätsmanagement-Strukturen Qualitätsausschuss Wir verstehen den Aufbau und die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements als Führungsaufgabe. Daher nimmt die Klinikleitung hier eine besondere Rolle ein, in der sie durch eine Qualitätsmanagementbeauftragte unterstützt wird. Diese Funktion ist als Stabsstelle der Klinikleitung zugeordnet. Die Klinikleitung und die Qualitätsbeauftragte treffen sich regelmäßig im so genannten Qualitätsausschuss, in denen sie die Qualitätsplanung festlegen, deren Entwicklung verfolgen und zentrale Projekte steuern. Qualitätsbeauftragte Die Qualitätsbeauftragte unterstützt die Klinikleitung bei der Weiterentwicklung des klinikinternen QM- Systems, koordiniert und leitet Projekte und ist in alle relevanten Gremien des MediClin Klinikum Soltau eingebunden. In Fragen der Organisation und Koordination der Qualitätsarbeit ist sie Ansprechpartnerin für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die zentrale Abteilung Qualität, Organisation und Revision der MediClin unterstützt, schult und berät die Qualitätsbeauftragte. Gemeinsam mit dieser Abteilung werden konzernweite Qualitätsprojekte entwickelt und gesteuert. Daneben finden regelmäßige Arbeitstreffen und wechselseitige Audits statt. Eine interaktive Intranetplattform sorgt zusätzlich für den konzernweiten Know-how-Transfer im Qualitätsmanagement. 41

42 Einbeziehung der Mitarbeiter Die Mitarbeiter sind vielseitig in das Qualitätsmanagement integriert. Sie nehmen an interdisziplinären Besprechungen, Arbeitsgruppen sowie internen Audits teil. Darüber hinaus haben sie die Möglichkeit, Verbesserungsvorschläge bzw. Korrekturmaßnahmen auch schriftlich (miau - Mir ist etwas aufgefallen) zu äußern. Beauftragte Um klinikweite Standards zu gewährleisten, haben wir Beauftragte ernannt, die für bestimmte Themenbereiche verantwortlich sind, wie: Datenschutzbeauftragter Fachkraft für Arbeitssicherheit Sicherheitsbeauftragter Brandschutzbeauftragter Hygienebeauftragte Gefahrstoffbeauftragter Medizingerätebeauftragter und Röntgen- bzw. Strahlenschutzbeauftragter Die Themenbereiche werden in regelmäßigen Sitzungen der entsprechenden Kommissionen interdisziplinär besprochen: Hygiene Arbeitssicherheit Arzneimittel S 2-2 Patientenorientierung Entsprechend unserem Klinkauftrag setzen wir uns ständig mit den Erfordernissen, Erwartungen und Bedürfnissen unserer Patienten und Kunden auseinander. Bei der Planung der medizinisch-therapeutischen Behandlungsleistungen steht der Patient im Fokus des Prozesses. Um unsere Arbeit systematisch optimieren zu können, ermitteln wir kontinuierlich die Zufriedenheit unserer Patienten- sowohl bezüglich der medizinischen als auch der unterstützenden Serviceleistungen. Dazu haben wir u.a. ein strukturiertes Beschwerdemanagementsystem implementiert. Wir wollen ständig dazu lernen und nahe am Patienten sein. Deshalb haben unsere Patienten während ihres Aufenthaltes jederzeit die Möglichkeit, sowohl Lob, Wünsche, Anregungen als auch Kritik zu äußern. Wir verstehen jede Anregung als eine Chance zur Weiterentwicklung und sind dankbar für jede Rückmeldung. Dafür haben wir uns verpflichtet, alle Patientenrückmeldungen innerhalb von fünf Tagen, meist in einem persönlichen Gespräch, zu bearbeiten. Alle Anregungen, Aufgaben und Ergebnisse werden statistisch erfasst und im Rahmen der jährlichen QM-Bewertung und der folgenden Maßnahmenplanung berücksichtigt konnte ein Rücklauf von insgesamt 714 Meinungsbögen verzeichnet werden. Dabei handelte es sich in 239 Fällen um Lob, um 304 Verbesserungsvorschläge und um 163 mal Beschwerden. Wir freuen uns über die hohe Rückmeldungsquote, weil es uns zeigt, dass unsere Patienten das System zur Meinungsäußerung anerkennen und an unserer Klinik interessiert sind. 42

43 Ein wiederkehrendes Thema war z.b. die fehlende Orientierungsmöglichkeit im Klinikgebäude. Alle Flure sind nach Baumarten benannt, so dass speziell neu aufgenommene Patienten Behandlungsräume gesucht haben. Um Abhilfe zu schaffen, wurde für 2010 eine komplett neue Beschilderung auf die Investitionsliste gestellt. Eine ganzheitliche Sicht des Menschen ist für unseren Versorgungsauftrag grundlegend. Das bedeutet, dass wir uns bei der Behandlung nicht nur isoliert auf einzelne Krankheitssymptome konzentrieren, sondern die Gesamtheit der körperlichen, psychischen und sozialen Bedürfnisse unserer Patienten wahrnehmen und berücksichtigen. Nur durch die Einbeziehung all dieser Aspekte können wir unsere Patienten auch bei der Übernahme von Eigenverantwortung kompetent unterstützen. Die Bedeutung ihrer Mitarbeit nehmen wir bereits im Rahmen des Begrüßungsgesprächs auf, indem hier der Chefarzt eine Einweisung in die Grundprinzipien der Rehabilitation gibt. Weiterhin definiert der Arzt im Aufnahmegespräch gemeinsam mit dem Patienten die Therapieziele und bezieht ihn in die Therapieauswahl mit ein sofern seine Erfahrungen und Wünsche diese Behandlungsziele unterstützen. Der individuell abgestimmte Therapieplan wird während des Aufenthaltes ständig überprüft, so dass Anpassungen an gesundheitliche Veränderungen jederzeit vorgenommen werden können. S 2-3 Mitarbeiterorientierung Eine wesentliche Voraussetzung für die interne Qualitätssicherung ist es, unsere Mitarbeiter zu motivieren, sie vielseitig zu qualifizieren und zu aktiver Mitarbeit im Team zu befähigen. Wir fördern und fordern unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die Führungskräfte sind Vorbild und arbeiten mit einem kooperativen Führungsstil. So initiieren sie Gruppen- und Teamarbeit und sorgen dafür, dass die Mitarbeiter die für ihre Arbeit erforderlichen Informationen erhalten. Die Klinikleitung ist sehr daran interessiert, dass die Mitarbeiter über den neuesten Wissensstand verfügen. Daher unterstützt sie die Ausund Weiterbildung der Mitarbeiter und die Umsetzung der Weiterbildungsinhalte. Neue Mitarbeiter werden mittels eines auf die Berufsgruppe abgestimmten Programms eingearbeitet. Neben allgemein notwendigen Informationen zu Datenschutz und Arbeitssicherheitsmaßnahmen werden den neuen Mitarbeitern Mentoren zur Seite gestellt. Diese erläutern die Prozesse der Abteilung und begleiten sie bei ihren ersten selbständigen Tätigkeiten. Die Klinikleitung informiert die Belegschaft regelmäßig über das Personal- und Sozialwesen und über die wirtschaftliche Lage und Entwicklung der Klinik bzw. des Unternehmens. So wurden 2009 drei Mitarbeiterversammlungen und vier zusätzliche Qualitätsmanagementveranstaltungen durchgeführt. Auf der Grundlage einer Konzernbetriebsvereinbarung wird jährlich ein kompletter Fortbildungsplan für das Jahr festgelegt. Dies beinhaltet, dass unsere Mitarbeiter frühzeitig eine Rückmeldung erhalten, welche Fortbildungsmaßnahmen im Folgejahr finanziell und/oder zeitlich von der Klinik unterstützt werden. Im Jahr 2009 handelte es sich um 120 Fortbildungen. Dies gewährt eine hohe Planungssicherheit und unterstützt die Weiterentwicklung unserer Mitarbeiter. Ein ähnlicher Prozess steht für die Feiertagsplanung an wurden in einer Betriebsvereinbarung 80% der Therapieinhalte für die Feiertage festgelegt. Dadurch können auch die Therapeuten schon zum Ende des Vorjahres ihren eigenen Einsatz und die freien Tage planen und gewinnen somit einen höheren Freizeitwert. Die vorzeitige Informationsweitergabe erleichtert auch der Therapiedisposition die Arbeit und vermindert zusätzliche Überstunden. 43

44 Unseren Führungskräften liegt viel an der Schaffung eines ausgewogenen Betriebsklimas. Aus diesem Grund wurde am ein Qualitäts-Workshop zum Thema Kommunikation und Kooperation durchgeführt. Ein externer Moderator gestaltete den Nachmittag mit ca. 40 Mitarbeitern so, dass gegenseitiges Verständnis für die anwesenden Arbeitsbereiche in den Vordergrund rückte. Beispiel für eine nachfolgende Maßnahme war, dass eine Servicemitarbeiterin einige Stunden in der Pflege mitarbeitete und umgekehrt die Pflege die Abläufe des Service kennen lernte. Die Klinik bietet den Mitarbeitern zudem diverse Dienstleistungen an. Dazu gehören z.b. Weihnachts- und Betriebsfeste, Mitarbeiterverpflegung in Form von Frühstücksbuffet, Mittagessen, Nutzung der Cafeteriaangebote zu Mitarbeiter-Preisen, kostenlose Versorgung mit Kaffee oder Tee am Vormittag, usw. Darüber hinaus fördert die Klinikleitung Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter, die zur Zufriedenheit beitragen. Ein Beispiel dafür ist die Umstellung der Arbeitskleidung des Pflegeteams von benutzerbezogener Kleidung auf Poolwäsche im September Die ausreichende Menge an Wäsche, die bei Bedarf einen täglichen Wechsel ermöglicht wird als genauso vorteilhaft empfunden wie der angenehme Tragekomfort des neuen Gewebes. Für Neueinstellungen, Hospitanten, Praktikanten und Schüler steht jetzt sofort passende Berufskleidung zur Verfügung ohne lange Bestellwege, Kennzeichnungen und Sortierungen durch die Hauswirtschaft in Kauf nehmen zu müssen. S 3 S 3-1 Qualitätssicherung - Verfahren und Ergebnisse Verfahren zur Qualitätsbewertung Im Rahmen des Qualitätsmanagements werden die Arbeitsabläufe und Behandlungsergebnisse regelmäßig überprüft. Dazu werden unterschiedliche Verfahren angewandt. Interne Verfahren Internes Auditsystem Wir führen jährlich in unserer Klinik so genannte interne Qualitätsaudits durch. Dabei handelt es sich um themenbezogene Verbesserungsgespräche, die im Austausch mit qualifizierten Fachkollegen anderer MediClin Einrichtungen durchgeführt wurden. Ihr Ziel ist es, Optimierungspotentiale in der Patientenversorgung aufzudecken und potentzielle Fehlerquellen frühzeitig zu erkennen und zu beseitigen. Die klinikübergreifende und kollegiale Diskussion und Prüfung zentraler Themenbereiche bzw. Arbeitsabläufe dient nicht nur einem wertvollen Know-how-Transfer zwischen den Kliniken unserer Unternehmensgruppe, wir entwickeln dadurch auch eine "Kultur des Austauschs" guter Ideen für eine optimale Patientenversorgung wurden 16 Interne Audits durchgeführt, an denen insgesamt 42 Mitarbeiter teilnahmen. Daraus ergaben sich insgesamt 96 Verbesserungsvorschläge bzw. -maßnahmen. Ein Thema, das anschließend als Projektthema bearbeitet wurde, war die Umsetzung des Qualitätsstandards Sturzprophylaxe (wird im Kapitel S4 näher beschrieben). Grundsätzlich sehen wir in den Internen Audits ein wichtiges Instrument, um den ständigen Verbesserungsprozess in Gang zu halten. Sie bieten ein Forum zum interdisziplinären Austausch, auf das die Klinik nicht mehr verzichten will. 44

45 Patientenbefragung Die Qualität der Arbeit des MediClin Klinikum Soltau und deren Ergebnisse zeigen sich ganz besonders an zufriedenen Patienten. Daher führen wir kontinuierlich Patientenbefragungen durch. Diese Befragungen erfolgen anonym mittels Fragebogen und werden von der zentralen Abteilung Qualität, Organisation und Revision" vierteljährlich ausgewertet. Innerhalb der MediClin-Gruppe vergleichen wir die Ergebnisse der Kliniken miteinander. Diese Form des Vergleichs ist eine sehr gute Orientierungshilfe für die Bewertung der Angaben. Die Ergebnisse der Befragung werden in der Klinik allen Mitarbeitern mitgeteilt. Bei Bedarf ergreifen wir entsprechende Maßnahmen zur Optimierung der Patientenversorgung (siehe auch Kapitel 3-2). Vorbeuge- und Fehlermanagement Um Fehler frühzeitig zu erkennen bzw. möglichst zu vermeiden, haben wir ein internes Fehlermanagement eingesetzt. Wir nutzen es dazu, aufgetretene Fehler zu begrenzen bzw. zu beseitigen. Spezielle Strategien zur Vermeidung von Fehlern haben wir darüber hinaus insbesondere in der Radiologie, bei der Hygiene sowie in den Bereichen Küche, Technik und Arbeitssicherheit sowie im Umgang mit Medizinprodukten implementiert. Hygienemanagement In der Medizin besitzt die Einhaltung hygienischer Richtlinien oberste Priorität. Deswegen existieren im MediClin Klinikum Soltau Hygienestandards und Hygienepläne. In diesen Standards wird festgehalten, welche Maßnahmen z.b. bei Patienten mit Infektionen oder speziellen Keimen von Pflege, Ärzten, Therapeuten, Hauswirtschaft usw. ergriffen werden müssen. Zusätzlich definieren die Hygienepläne Richtlinien für die einzelnen Abteilungen. So ist z.b. dokumentiert, welche Desinfektionsmittel in unserem Haus zur Instrumentenreinigung verwendet werden müssen. Im Bereich der Küche sind die Anforderungen der Lebensmittelhygieneverordnung die Grundlage für die Einhaltung der gesetzlichen und betrieblichen Vorschriften. In den Abteilungen führen wir regelmäßige Hygieneunterweisungen durch, die wir entsprechend dokumentieren. Einmal jährlich aktualisieren wir unsere Hygienepläne und -standards. Zur Steuerung des Hygienemanagements veranstalten wir vierteljährlich eine Hygienesitzung, in der aktuelle Probleme aufgegriffen und bearbeitet werden. Die Protokolle der Sitzungen werden für alle Mitarbeiter einsehbar im Intranet veröffentlicht. Zur Überprüfung der Wirksamkeit dieser Maßnahmen entnehmen wir halbjährlich Proben zur Bestimmung von Oberflächenkeimen und Wasserqualität. 45

46 Notfallmanagement In der Reha-Klinik ist ein reibungslos funktionierendes Notfallmanagement notwendig. In unserem Haus sind Notfallschwester/ -pfleger und Notfallarzt jederzeit über ein mobiles Telefon erreichbar. Sie erfragen telefonisch den Ort des Notfalls sowie die Ausgangssituation und können sich umgehend um den betroffenen Patienten kümmern. Da der Eingang des Notrufs bestätigt werden muss, ist für uns nachvollziehbar, ob sich der angerufene Mitarbeiter korrekt verhalten hat und der Notruf schnell angenommen wurde. Jeder Notfall wird dokumentiert und ausgewertet. Sollten Verbesserungsmaßnahmen notwendig sein, setzen wir diese sofort um. Im Pflegeteam führen wir zweimal jährlich interne Unterweisungen zum speziellen Klinik- Notfallmanagement durch. Zusätzlich werden durch das Rettungswerk jährlich vier Termine mit Reanimationsschulungen durchgeführt, an denen alle Ärzte und examinierte Pflegeteammitarbeiter teilnehmen. Jedes Telefon im Haus ist mit einem gut sichtbaren Schild mit der Notfallnummer 111 versehen, so dass jeder überall schnell Hilfe anfordern kann. Diese Beschilderung gibt sowohl unseren Patienten als auch jedem Mitarbeiter Sicherheit. Messung und Überwachung von Behandlungen Neben der kontinuierlichen Überprüfung der jeweiligen Behandlungsziele bei den Patienten durch Visiten und weitere Fallbesprechungen werden in den Fachbereichen standardisierte Messungen bzw. Tests durchgeführt. Dieser Prozess hat sich mit der Einführung des Softwarepools zur Ergebnismessung noch einmal wesentlich verbessert (siehe Kapitel S4) In der Orthopädie wird bei hüft- und knieoperierten Patienten mit Hilfe des Staffelstein-Scores ein Vergleich von Aufnahme- und Entlassungsbefund vorgenommen. Ferner wird ein Schmerz-Fragebogen als Screening-Instrument und zur Erstbefund-Dokumentation bei Patienten mit einer Schmerzdauer von mindestens sechs Monaten (die in der Chronifizierungsskala von Gerbershagen mit einem Wert von zwei oder drei eingestuft werden) eingesetzt. In der Psychosomatik erhalten die Patienten am Aufnahmetag einen Pocket-PC ausgehändigt, mit dem sie auf ihrem Zimmer in Ruhe die relevanten Testfragen beantworten können. Durch die schnelle Einspeisung in das System stehen dem Bezugstherapeuten in der Regel schon vor dem Aufnahmegespräch die Ergebnisse der Befragung zur Verfügung. Dies ist insofern sehr positiv, weil sie in die Behandlungsplanung mit einbezogen werden können. In der Neurologie werden diverse Testverfahren in den Therapieabteilungen durchgeführt. Auch hier geht es um die Erfassung der Ist-Werte bei Aufnahme, dem Behandlungsverlauf und dem Therapieergebnis zum Ende des Aufenthaltes. Besprechungsmanagement Seit wir unser Qualitätsmanagement eingeführt haben, werden in interdisziplinären Besprechungen (Abteilungsleitersitzungen, Arbeits- und Hygieneausschuss, Qualitätsausschuss, Klinikleitersitzungen etc.) regelhaft Protokolle erstellt, die allen Teilnehmern und sonstigen Berechtigten zugestellt werden. Hierdurch stellen wir sicher, dass wichtige Informationen jederzeit nachlesbar sind. Hinzu kommt, dass alle offenen Aufgaben in einer Liste erfasst werden, und der Stand der Umsetzung zu Beginn der nächsten Sitzung 46

47 abgefragt wird. Unser Ziel ist es, die Nachverfolgbarkeit der Maßnahmen zu gewährleisten und die angesprochenen Themen zeitgerecht zu bearbeiten. Interne Qualitätsmanagementbewertung Wir führen im Qualitätsausschuss jährlich eine Qualitätsmanagementbewertung durch. Grundlage sind alle im Vorjahr durchgeführten Verbesserungsmaßnahmen. Dazu gehören z.b. die Ergebnisse der Internen Audits, die Auswertung des Beschwerde- und Fehlermanagements, die Resultate der Projektgruppenarbeit, usw. Ziel ist, die Eignung, die Angemessenheit und die Wirksamkeit des QM-Systems unter Berücksichtigung aktueller Entwicklungstendenzen zu prüfen und zu dokumentieren. Bei der Bearbeitung werden gleichzeitig Verbesserungsmöglichkeiten und der Änderungsbedarf des QM-Systems diskutiert und beschlossen. Externe Verfahren Neben den internen Qualitätssicherungs- und bewertungsverfahren stellt sich die Klinik auch dem kritischen Blick von außen. Zertifizierung des QM-Systems Durch externe Audits wird das QM-System jährlich auf die Umsetzung der Normanforderung der DIN EN ISO 9001, des IQMP-Reha-Verfahrens und der MAAS-BGW überprüft. Teilnahme am Projekt der Techniker Krankenkasse (Eva-Reha) Die Techniker Krankenkasse geht davon aus, dass die Rehabilitationsbehandlung dazu beiträgt, funktional ungünstige Auswirkungen der Erkrankung auf die Aktivitäten des täglichen Lebens und die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft auszugleichen. Da aber durchaus Unterschiede in der Ergebnisqualität von Rehabilitationsleistungen existieren, hat die Techniker Krankenkasse ein System entwickelt, mit dem die Ergebnisse der Rehabilitationsleistungen gemessen und Kliniken miteinander verglichen werden können. Die Orthopädische Abteilung unserer Klinik beteiligt sich gerne an diesem Projekt, weil dadurch die Möglichkeit eines zusätzlichen externen Benchmarkings besteht. Dazu werden bei allen orthopädischen Patienten der Techniker Krankenkasse (nur mit Einverständniserklärung der Patienten) die Basisdaten (Art und Dauer der Rehabilitation medizinische Daten wie Morbidität, Schädigungen, Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen von Aktivitäten sowie Assessmentdaten) zu Beginn und am Ende des Aufenthaltes in einer vorgegebenen Software dokumentiert. Die Ergebnisse werden quartalsweise zur zentralen Datenhaltung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (war von der Techniker-Krankenkasse mit der Entwicklung der Software und der Auswertung beauftragt worden) übermittelt und ausgewertet. Einmal jährlich stellt die Techniker-Krankenkasse die Auswertungen zur Verfügung. Teilnahme am Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Die Deutsche Rentenversicherung hat ein umfassendes Qualitätssicherungsprogramm für die medizinische Rehabilitation entwickelt, an dem alle hauptsächlich von ihr belegten Rehabilitationseinrichtungen beteiligt sind. Das so genannte 5-Punkteprogramm wird seit 1997 umgesetzt und kontinuierlich weiterentwickelt. Übergeordnetes Gesamtziel ist die Optimierung der medizinischen Rehabilitation und die Förderung eines Qualitätsdialogs in den Einrichtungen. Es wurden einheitliche Erhebungsinstrumente erarbeitet, die 47

48 klinikvergleichende Auswertungen auf den Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ermöglichen. Wir beteiligen uns mit allen drei Fachkliniken an dem Programm. Einige Ergebnisse stellen wir im nächsten Kapitel dar. Durch die Teilnahme erhalten wir wichtige Impulse für die Weiterentwicklung unserer Qualitätsarbeit. S 3-2 Ergebnisse der internen Qualitätsbewertung Bewertung durch unsere Patienten Um die medizinisch-therapeutische Versorgung auf die Bedürfnisse unserer Patienten auszurichten, ermuntern wir alle Patienten, sich an der internen Patientenbefragung zu beteiligen. Wir fragen unsere Patienten nach ihrer Zufriedenheit bezüglich der Unterbringung der allgemeinen Betreuung und erlebten Freundlichkeit der Verpflegung der ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Betreuung der Informations- und Beratungsleistungen sowie dem persönlichen Therapieerfolg. Die Rückmeldungen unserer Patienten werten wir unmittelbar aus und nutzen sie als Grundlage für einen quartalsweise erstellten Bericht zur Patientenzufriedenheit. Die Ergebnisse der Befragung stellen wir immer rückblickend für die letzen fünf Quartale in einem Zeitverlauf dar, werten sie indikationsspezifisch aus und setzen sie in der täglichen Arbeit um. Im folgenden Abschnitt werden wir einen Überblick über die wichtigsten Ergebnisse der Patientenrückmeldungen aus dem 4. Quartal 2009 geben. Die meisten Punkte der Befragung bieten alle Antwortmöglichkeiten auf einer Notenskala von 1 sehr gut bis 5 mangelhaft an. Zentraler Baustein der medizinischen Leistungen ist die ärztliche Behandlung und Betreuung. Unsere Patienten bewerteten neben der fachlichen Betreuung und dem zeitlichen Umfang die Abstimmung der Rehabilitationsbehandlung (Verständlichkeit der Behandlungszusammenstellung und -ziele) durchschnittlich in folgender Ausprägung: 48

49 Interne Patientenbefragung - Bewertung der ärztlichen Betreuung in der Orthopädie Fachliche Betreuung Erreichbarkeit der Ärzte Freundlichkeit der Ärzte Zeitlicher Umfang der Betreuung Verständlichkeit der Behandlungszusammenstellung Abstimmung der Therapieziele mit den Patienten mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut Hervorzuheben sind die guten Ergebnisse bezüglich der fachlichen Betreuung durch unsere Ärzte sowie deren freundlicher Umgang mit den Patienten. Interne Patientenbefragung - Bewertung der ärztlichen Betreuung in der Neurologie Fachliche Betreuung Erreichbarkeit der Ärzte Freundlichkeit der Ärzte Zeitlicher Umfang der Betreuung Verständlichkeit der Behandlungszusammenstellung Abstimmung der Therapieziele mit den Patienten mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut Die ärztliche Betreuung in der Neurologie wird von den Patienten als gut bis sehr gut eingeschätzt, insbesondere die Freundlichkeit unserer Ärzte. 49

50 Interne Patientenbefragung - Bewertung der ärztlichen und therapeutischen Betreuung in der Psychosomatik Betreuung durch Ärztin / Arzt Betreuung durch Bezugstherapeut Betreuung durch Pflegekräfte Betreuung durch Oberarzt / Chefarzt mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut Bei der Bewertung der ärztlich-psychotherapeutischen Leistungen in der Psychosomatik ist das sehr gute Ergebnis für die Betreuung durch die Bezugstherapeuten besonders erfreulich. Macht es doch deutlich, dass die Patienten die Unterstützung der Therapeuten annehmen und sich dazu motivieren lassen, neue Lösungsansätze für ihre Probleme zu finden. Für die erfolgreiche Umsetzung der für die Rehabilitationsmaßnahme vereinbarten Rehabilitationsziele steht ein multidisziplinäres Team aus Krankengymnasten, Sporttherapeuten etc. zur Verfügung. Sie gewährleisten die Umsetzung des ganzheitlichen Behandlungsansatzes. Dabei spielen die Akzeptanz und die Zufriedenheit mit den verordneten therapeutischen Leistungen eine wichtige Rolle für deren Wirksamkeit. Die Beurteilung durch die Patienten ist in der nachfolgenden Grafik wiedergegeben: 50

51 Interne Patientenbefragung - Bewertung der Behandlungen und Beratungen Krankengymnastik Sport- und Bewegungstherapie Ergotherapie Physikalische Anwendungen Ernährungsberatung Sprachtherapie mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut Die therapeutischen Leistungen der Klinik wurden von den Patienten in allen Parametern mit gut bis sehr gut bewertet. Des Weiteren geben die Patienten Rückmeldungen zu ihrem gesundheitlichen Befinden. In der Orthopädie berichteten 93% der Patienten über eine deutliche Verbesserung des körperlichen Befindens und 87% über eine Verbesserung der allgemeinen Leistungsfähigkeit. In der Neurologie gaben 83% der Patienten eine Verbesserung des körperlichen Befindens und ebenfalls 77% eine Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens an. In der Psychosomatik berichteten 89% über eine Verbesserung ihres seelischen Befindens und ihres allgemeinen Wohlbefindens. Auch die Verpflegung in der Klinik wird von den Patienten bewertet. Da im Rahmen eines umfassenden Rehabilitationskonzeptes besonders eine diätetische bzw. vegetarische Kost eine wichtige Rolle spielt, ist uns die positive Beurteilung unserer alternativen Kostformen besonders wichtig. Sowohl die Vollkost als auch die sonstigen Kostformen werden von den Patienten hinsichtlich des Geschmacks, der Menge und der Vielseitigkeit des Speiseplans im Durchschnitt mit gut bewertet. 93% der somatischen Patienten (Orthopädie/Neurologie) und 88% der psychosomatischen Patienten gaben an, dass sie gerne wieder in die Klinik kommen würden und uns auch weiterempfehlen werden. Diese Ergebnisse der internen Patientenbefragung werden MediClin-weit auch in einem Vergleich mit anderen Rehabilitationseinrichtungen bewertet. Darüber hinaus werden sie mit den Rückmeldungen aus der externen Qualitätssicherung der Rentenversicherung abgeglichen. 51

52 S 3-3 Ergebnisse der externen Qualitätsbewertung Im Folgenden stellen wir einige Ergebnisse unserer Klinik im Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund dar. Dazu gehören Im Folgenden stellen wir einige Ergebnisse unserer Klinik im Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund dar. Dazu gehören *Ergebnisse aus der externen Patientenbefragung und die *Beurteilung des Behandlungsverlaufs durch das Peer Review-Verfahren Externe Patientenbefragung Zur Erfassung der Qualität aus Patientensicht versendet die Deutsche Rentenversicherung etwa drei Monate nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme an zufällig ausgewählte Patienten einen Fragebogen. Ein Teil dieser Befragung besteht jeweils aus der Beurteilung der Zufriedenheit mit der Maßnahme. In einem weiteren Teil wird das Reha-Ergebnis erfasst - z.b. der allgemeine Gesundheitszustand und das Leistungsvermögen in Alltag und Beruf. Mit der Beurteilung der Prozess- und Ergebnisqualität aus Sicht des Rehabilitanden erhalten wir wichtige Informationen für die Optimierung der Service- und Behandlungsabläufe. Die Akzeptanz und Zufriedenheit mit den erbrachten Rehabilitationsmaßnahmen ist darüber hinaus ein wichtiger Motivationsfaktor für das gemeinsame Erreichen der vereinbarten Rehabilitationsziele. Dazu gehört u.a. auch die Einleitung einer eventuell anstehenden Wiedereingliederung in das Berufsleben. Von Nachteil ist, dass die Ergebnisse der Rentenversicherung häufig mit einer Verzögerung von 1,5 bis 2 Jahren eintreffen, so dass wir leider nicht zeitnah auf die Bewertung reagieren können. Peer Review Die gegenseitige kollegiale Beurteilung des Behandlungsablaufs und der Ergebnisse im so genannten Peer Review-Verfahren gibt weitere Informationen über die Qualität der medizinisch-therapeutischen Versorgung der Patienten in unserem Klinikum. In diesem Verfahren wird durch erfahrene Ärzte der entsprechenden Fachrichtung (Peers) die Behandlungsqualität des individuellen Rehabilitationsprozesses bewertet. Grundlage dieser kollegialen Bewertung sind zufällig ausgewählte ärztliche Entlassungsberichte und individuelle Therapiepläne. Im Einzelnen bewertet der Peer sechs qualitätsrelevante Bereiche des Rehabilitationsprozesses: Anamnese Diagnostik Therapieziele und Therapie Klinische Epikrise Sozialmedizinische Epikrise Weiterführende Maßnahmen und Nachsorge Abschließend erfolgt eine Zusammenfassung der Qualitätsbewertung des gesamten Reha-Prozesses. Im Rahmen des Peer Review-Verfahrens der Deutschen Rentenversicherung liegen in unserem Klinikum Rückmeldungen über den Behandlungszeitraum 08-10/2008 für alle Fachgebiete vor. 52

53 Externe Beurteilung der Prozessqualität (Peer-Review-Verfahren) - Orthopädie - Weiterführende Maßnahmen Sozialmedizinische Epikrise Klinische Epikrise Therapieziele und Therapie Diagnostik Anamnese Gesamter Rehaprozess 0% 20% 40% 60% 80% 100% MediClin Klinikum Soltau Gruppenmittel Die Bewertung der orthopädischen Entlassungsberichte liegt in allen Parametern über dem allgemeinen Durchschnittswert. Bei der klinischen Epikrise und Anamnese wurden 100% erreicht. Dies bedeutet, dass das MediClin Klinikum Soltau in diesen Punkten führend ist. Externe Beurteilung der Prozessqualität (Peer-Review-Verfahren) - Neurologie - Weiterführende Maßnahmen Sozialmedizinische Epikrise Klinische Epikrise Therapieziele und Therapie Diagnostik Anamnese Gesamter Rehaprozess 0% 20% 40% 60% 80% 100% MediClin Klinikum Soltau Gruppenmittel 53

54 Auch die Neurologie wurde in allen Punkten überdurchschnittlich gut bewertet. Die Darstellung der Diagnostik erzielte mit 100% die Höchstpunktzahl. Externe Beurteilung der Prozessqualität (Peer-Review-Verfahren) - Psychosomatik - Weiterführende Maßnahmen Sozialmedizinische Epikrise Klinische Epikrise Therapieziele und Therapie Diagnostik Anamnese Gesamter Rehaprozess 0% 20% 40% 60% 80% 100% MediClin Klinikum Soltau Gruppenmittel Die Psychosomatik hat die oben angeführte Auswertung zum Anlass genommen, die Darstellung der weiterführenden Maßnahmen und der Klinischen Epikrise inhaltlich zu überarbeiten. Sehr zufrieden war der Chefarzt mit der Präsentation der Diagnostik, der Anamnese und des gesamten Rehaprozesses. S 4 Qualitätsmanagementprojekte In den Jahren 2008 und 2009 bearbeiteten wir in Projekt- und Arbeitsgruppen eine Reihe von Themen zur Qualitätsentwicklung: Vorbereitung auf die Zertifizierung nach MAAS BGW Sturzprophylaxe/Sturzdokumentation Einführung eines Programms zur Ergebnismessung Einführung von Therapiepaketen/-modulen Optimierung der Prozesse Materialwirtschaft Optimal Pflegen trotz Personalknappheit Überprüfung des Aufbaus Patientenakte Aktenarchivierung Optimierung des Angehörigenseminars Entwicklung neuer Gruppen zum Hirnleistungstraining Leitbildüberprüfung Strukturierung der Einarbeitung neuer Ärzte 54

55 Einführung eines neuen Programms Im Weiteren gehen wir auf drei Projekte näher ein: Projekt: Einführung eines Programms zur Ergebnismessung Hintergrund und Zielsetzung Die Klinikleitung hatte Anfang 2009 entschieden, ein Softwareprogramm zur Ergebnismessung zu installieren (siehe auch Kapitel S3-2). Dabei handelt es sich um ein Fragebogen-, Test- und Dokumentationssystem, bei dem Fragebögen/Assessments von Patienten, Ärzten, Psychologen oder anderen Berufsgruppen elektronisch auf mobilen und festen (z.b. Touchscreen) Erfassungsgeräten ausgefüllt und patientenbezogen die entsprechenden Daten in einer zentralen Datenbank gespeichert werden können. Aus diesem Datenmaterial können z.b. statistische Vergleiche gezogen, die Effektivität von Therapien dargelegt und Krankheitsbilder aufgedeckt werden. Erfasst werden Daten, die den Gesundheitszustand des Patienten bei Einweisung, den Verlauf der Therapie sowie den Behandlungserfolg aufzeigen. Hierdurch soll die Behandlungsqualität in der medizinischen Rehabilitation kontinuierlich und diagnosebezogen nachvollzogen sowie einrichtungsübergreifend verglichen werden. Der Behandlungserfolg ist systematisch beurteilbar und ein häuserübergreifender Qualitätsvergleich wird möglich. Maßnahmen Die Projektverantwortung lag im ersten Abschnitt in den Händen der Mediclin Zentrale. Sie hatte die Software ausgewählt und überregionale Vertragsabsprachen getroffen. Ebenso unterstützte sie die Kliniken bei der Einführung des Softwaretools vor Ort. Die Klinikleitung bestimmte den Gesamtprojektkoordinator und den technischen Ansprechpartner für den Standort Soltau. Im Rahmen des Qualitätsausschusses wurde definiert, welche Testverfahren von Beginn an, welche im weiteren Verlauf eingesetzt werden sollten. Nachdem die technischen Voraussetzungen geschaffen worden waren, wurde ein Termin zur Schulung und Einführung der Software vereinbart. Anfang August 09 nahmen 30 Mitarbeiter an den Schulungen teil. Der Referent stand anschließend zwei Tage lang für Fragen der Mitarbeiter zur Verfügung, so dass die Echtzeitbegleitung gewährleistet war. Ergebnis Seit August 09 werden ergebnisbezogene Daten im MediClin Klinikum Soltau über die neue Software erfasst. Mit der Anwendung tauchten Fragen bzw. Wünsche bezüglich der Ergebnisdarstellung auf, die von dem Softwarehersteller zeitnah berücksichtigt wurden. Bezogen auf den einzelnen Patienten sind die Auswertungen mittlerweile ein sehr gutes Mittel, um den Behandlungsfortschritt darzulegen. Die Möglichkeit, statistische Vergleiche anzustellen, wird zentral bearbeitet. Sobald diese realisiert ist, ergeben sich weitere Optionen zur Nutzung des Tools. 55

56 Projekt: Zertifizierung des Arbeitsschutzes nach den Kriterien der MAAS-BGW Hintergrund und Zielsetzung Da die Klinikleitung den Arbeitsschutz als wesentliches Kriterium zur Förderung der Mitarbeiterzufriedenheit und -gesundheit ansieht, entschied sie Ende 2008, die Klinik bei der Rezertifizierung im Jahr 2009 entsprechend den Anforderungen der MAAS-BGW überprüfen zu lassen. Hierzu waren einige vorbereitende Maßnahmen notwendig. Die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben des Arbeitsschutzes waren schon vorher im QM-System verankert, dennoch ergaben sich mit der Zertifizierung neue Aufgaben. Um diese sicher zu bewältigen, verpflichtete die Klinik eine externe Fachkraft für Arbeitssicherheit zur Unterstützung. Maßnahmen Im Projektplan wurden die notwendigen Dokumentationen und Begehungen festgelegt und neue Prozessregelungen erstellt. Beispielsweise wurden im Frühjahr zehn Gefährdungsbeurteilungen in allen Abteilungen des Standortes Soltau durchgeführt. Dabei konnten insgesamt 151 Verbesserungsvorschläge, Wünsche bzw. dringend notwendige Maßnahmen definiert werden (z.b. Veränderung der Beleuchtung, andere Platzierung der Drucker an PC-Arbeitsplätzen etc.). In Gesprächen mit der Klinikleitung wurde entschieden, welche Punkte sofort, zu einem späteren Zeitpunkt oder gar nicht umgesetzt werden. Des Weiteren wurde ein Schulungsplan für gesetzlich vorgeschriebene Brandschutz- und Gefahrstoffschulungen und für abteilungsbezogene Arbeitsschutzunterweisungen entwickelt und umgesetzt. Dazu gehörte, dass jedes Thema mindestens zweimal jährlich angeboten wurde, damit nahezu 100% der Mitarbeiter teilnehmen konnten. Ein spezielles Arbeitsschutzhandbuch, in dem alle relevanten Informationen zum Arbeitsschutz enthalten sind (z.b. Aufführung sämtlicher Gefahrstoffe incl. Betriebsanweisungen) wurde für alle Mitarbeiter zugänglich ins Intranet gestellt. Erste Präventionsmaßnahmen wie z.b ein in der Klinik absolvierter Ernährungskurs wurden finanziell unterstützt. Ergebnis Die Klinik hat die Zertifizierung nach den Kriterien der MAAS-BGW bestanden und Mitarbeiter und Klinikleitung erfolgreich für das Thema Arbeitssicherheit sensibilisiert. Dies spiegelt sich auch in den Zielfestlegungen der Abteilungen für 2010 wider. Des weiteren wird das Angebot von Präventionsmaßnahmen in den Mittelpunkt rücken. Für Januar wurde ein Winter-Sicherheitstraining mit dem ADAC vorbereitet. Bewegungsangebote wie Yoga, Nordic-Walking und Aerobic sind für die zweite Jahreshälfte geplant. 56

57 Projekt: Sturzmanagement Hintergrund und Zielsetzung Sturzmanagement hat das Ziel, Stürze und Sturzfolgen zu vermeiden, indem ursächliche Risiken und Gefahren erkannt und nach Möglichkeit minimiert werden. Eingeleitete Interventionen zur Sturzprophylaxe können maßgeblichen Einfluss auf die Lebensführung von Patienten haben, z.b. durch eine Umgebungsanpassung (Verbesserung der Beleuchtung, Reduktion von Stolperfallen etc.) oder eine Empfehlung für spezielle Schuhe oder Hilfsmittel. Verlauf Das MediClin Klinikum Soltau veranstaltete im Jahr 2008 einen hausinternen Workshop zum Thema Sturzmanagement. Dabei stand zunächst die gemeinsame Erarbeitung einer Definition von Sturz im Vordergrund. Demnach wird Sturz als jedes Ereignis verstanden, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt zu Fall kommt. Nach einer sorgfältigen Ist-Analyse wurde eine Sturzdokumentation erarbeitet und Interventionen, die präventiv bzw. auf einen Sturz folgen müssen, festgelegt. Die Ergebnisse wurden in den Stationsalltag und damit in das interdisziplinäre Team übertragen. Im Rahmen des externen Audits 2009 fiel auf, dass die bisher erhobenen Daten nicht ausreichten, um eine detaillierte Auswertung der Sturzrisiken zu gewährleisten. Aus diesem Grund wurde in einer Arbeitsgruppe ein neues Formular zur Einschätzung des Sturzrisikos erarbeitet. Dieses Formular dient schon bei der Patientenaufnahme zu einer Abwägung von mehreren Faktoren. Probleme, sich daraus ergebende Pflegeziele und Maßnahmen sowie Material werden zeitnah erfasst. Die Pflegedienstleitung hat das Pflegeteam in die Neuerungen eingewiesen und alle Stationen in der Anfangsphase engmaschig kontrolliert, um Fehlerquellen zu minimieren. Ausblick 2010 soll die Eingabemaske zur Erfassung von Stürzen vereinfacht werden, so dass auch eine Unterscheidung in interne und externe Gründe möglich wird. Die Differenzierung konkretisiert die Festlegung der Maßnahmen für den Klinikaufenthalt, aber auch für die weitere Versorgung zu Hause. Zur Abrundung des Themas wird die Physiotherapie ab Mitte 2010 ein spezielles Sturzpräventionsprogramm für ältere mobile Patienten entwickeln, in dem Übungen zum Gleichgewichtstraining im Vordergrund stehen werden. 57