Antrag auf Sozialhilfe

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1 Landkreis Rostock Außenstelle Bad Doberan Sozialamt August-Bebel-Straße Bad Doberan Sachbearbeiter/in: Aktenzeichen: ausgegeben am: Eingangsstempel: Antrag auf Sozialhilfe Für wird Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) beantragt, und zwar (Art der beantragten Hilfe): Hilfen zur Gesundheit Hilfe zur Überwindung besonderer Hilfe zum Lebensunterhalt Hilfe zur Pflege sozialer Schwierigkeiten Grundsicherung Eingliederungshilfe Hilfen in anderen Lebenslagen Begründung des Antrages, Ursache der Notlage (ggf. weiteres Blatt benutzen): Hinweis: Um über Ihren Sozialhilfeantrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Ihre Verpflichtung zur Mit wirkung ergibt sich au s 60 d es So zialgesetzbuches I (SGB I). Die Datenerhebung erfol gt nach 67 a Sozialgesetzbuch X (SGB X), die Datenverarbeitung nach 67 b SGB X. Falls eine beteiligte Person die getrennte Erfassung ihrer Daten wünscht, kann dies über einen weiteren Antragvordruck geschehen. Füllen Sie den Vordruck bitte mit und vollständig aus, Streichungen sind nicht ausreichend! Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person auf der letzten Seite zu bestätigen. I. Persönliche Verhältnisse 1. Name I. 1 Antragsteller/-in I. 2 Vater Ehegatte Lebenspartner/-in I. 3 Mutter _ (Art der Beziehung z. Antragsteller/-in) 2. ggf. Geburtsname 3. Vornamen 4. Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich

2 5. Geburtsdatum I. 1 I. 2 I Geburtsort/Kreis 7. Anschrift: Straße, Hausnummer, Ortsteil PLZ, Ort Telefon (freiwillige Angabe) 8. Ausweispapiere (Art & Nr. ) 9. Familienstand (led., verh., verw., gesch., getr. leb.) wenn geschieden: Gericht, Datum und Az. des Urteils. Unterhaltsregelung getroffen? 10. Stellung im Haushalt Haushaltsvorstand Haushaltsangehörige/r 11. Staatsangehörigkeit 12. bei Ausländern: Aufenthaltsrechtlicher Status Haushaltsvorstand Haushaltsangehörige/r Haushaltsvorstand Haushaltsangehörige/r 13. derzeitige Beschäftigung 14. derzeitiger Arbeitgeber (mit Anschrift) 15. falls arbeitslos, seit wann? 16. bei nicht arbeitslos gemeldeten Nichterwerbstätigen Grund: 17. Schwerbehindertenausweis gültig bis: Grad der Behinderung: % % % Merkzeichen: Antrag gestellt? 18. gesetzlicher Betreuer: Name: Anschrift: PLZ, Ort: bestellt vom Amtsgericht: ag B RF H G ag RF Bl B H G ag RF Bl B H

3 II. Weitere Personen im Haushalt: Außer der antragstellenden Person und den unter I aufgeführten Personen leben noch folgende Familienangehörige (Eltern, Kinder, Geschwister usw.) und weitere Personen im gemeinsamen Haushalt: 1. Name II. 1 II. 2 II. 3 II Geburtsname 3. Vornamen 4. Geschlecht weiblich männlich 5. Geburtsdatum weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich 6. Geburtsort 7. Familienstand 8. Verwandtschaftsverhältnis/ Stellung z. Antragsteller/in 9. Staatsangehörigkeit 10. bei Ausländern: Aufenthaltsrechtl. Status 11. Schulabschluss Berufsabschluss 12. derzeitige Beschäftigung 13. derzeitiger Arbeitgeber (mit Anschrift) 14. falls arbeitslos, seit wann? 15. bei nicht arbeitslos gemeldeten Nichterwerbstätigen: Grund: 16. Schwerbehindertenausweis gültig bis: Grad der Behinderung: Merkzeichen: % G ag RF Bl B H % G ag RF Bl B H % G ag RF Bl B H % G ag RF Bl B H Antrag gestellt? 17. gesetzlicher Betreuer: Name Anschrift PLZ, Ort bestellt vom Amtsgericht

4 III. Angehörige außerhalb des Haushaltes (getrennt lebende/r oder geschiedene/r Ehegatte, Lebenspartner/in, Kinder, Eltern): Name III. 1 III. 2 III. 3 III. 4 Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Familienstand Verwandtschaftsverhältnis (zu Antragsteller/in) Anschrift Beruf Es besteht ein Unterhaltstitel gegen die Person unter Nr. III über einen Unterhaltsbeitrag in Höhe von mtl.. Gericht: Aktenzeichen vom _ Es besteht ein Unterhaltstitel gegen die Person unter Nr. III über einen Unterhaltsbeitrag in Höhe von mtl.. Gericht: Aktenzeichen vom _ Von der Person unter Nr. III werden Unterhaltsbeiträge in Höhe von mtl. geleistet. Von der Person unter Nr. III werden Unterhaltsbeiträge in Höhe von mtl. geleistet. Falls eine Unterhaltsbeistandschaft besteht: Name und Anschrift des Jugendamtes:

5 IV. Einkommensverhältnisse der Antragsteller/-in und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Nachweis über Art und Höhe der Einkünfte, z. B. Verdienstbescheinigung, Rentenmitteilung, Bescheide über sonstige Sozialleistungen usw. beifügen): Sollten Angaben zu weiteren Haushaltsangehörigen zumachen sein, benutzen Sie hierfür bitte ein Extra-Blatt. Angaben Netto monatlich: Art des Einkommens Antragsteller/-in selbständige Arbeit unselbständige Arbeit Weihnachtsgeld Urlaubsgeld 13. Monatsgehalt sonst. Zuwendungen d. Arbeitgeb. Grundsicherung Arbeitslosengeld/Alg II Unterhaltsgeld / BAB sonst. Leistungen d. Arbeitsagentur Kranken-/ Mutterschaftsgeld Altersrente Erwerbsunfähigkeitsrente andere Renten: a) b) c) d) betriebl. Altersvorsorge Altershilfe für Landwirte Pension/Ruhegeld Entschädigungsrente/LAG Unterhaltshilfe/LAG Grund-/Elternrente/BVG Versorgungsbezüge Kindergeld Kindergeldnummer:(* 1 ) Unterhalt Unterhaltsvorschuss Leistungen USG BAföG-Leistungen Pachteinnahmen Einnahmen aus Land- /Forstwirtschaft Miet-/ Untermieteinnahmen Einkünfte aus Vermögen Steuererstattung sonstige Einkünfte (z. B. aus Altenteils-/ Überlassungsverträgen, Leibrenten, freies Wohnrecht, private Pflegeversicherung usw.) Vater Mutter Ehegatte Lebenspartner/-in zu I. 1 zu I. 2 zu I. 3 (Art der Bez.z.Antragsteller/-in)

6 Einkünfte aufgrund Pflegebedürftigkeit/Angabe der Pflegestufe Vermögenswirksame Leistungen Landesblindengeld / Blindenhilfe Sonstiges Sonstiges Ist Einkommen gepfändet oder abgetreten? Angaben zur Bereinigung des Einkommens: Art der Aufwendung Aufwendungen für Arbeitsmittel Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Art des Beförderungsmittels Ehegatte Lebenspartner/-in einfache Fahrtstrecke /km Beiträge zu Berufsverbänden Beiträge zu Versicherungen: Krankenversicherung: Pflegeversicherung: Rentenversicherung: Unfallversicherung: Gebäudeversicherung: Haftpflichtversicherung: Hausratversicherung: Art: Art: sonstige Aufwendungen: Art: Art: Besondere finanzielle Belastungen (mit Begründung der Notwendigkeit): z. B. Schuldverpflichtungen (bitte Kreditinstitut oder sonstige Gläubiger, Höhe des geschuldeten Betrages, mtl. Abtragsleistung, Verwendungszweck angeben):

7 V. Wohnverhältnisse (Bitte Nachweise beifügen, z. B. kompletter Mietvertrag:) 1. Die antragstellende Person ist seit Mieter/in Untermieter/in Eigentümer/in einer/eines Wohnung Einfamilienhauses Zwei- oder Mehrfamilienhauses Mieter/Eigentümer ist: Falls mehrere Personen Mieter/Eigentümer sind: 2. Beschaffenheit der Wohnung: Die Unterkunft hat eine Größe von Anzahl der Zimmer (ohne Küche/Bad/Flur): Bauhr des Wohnhauses/erstmalige Bezugsfertigkeit: Art der Wärmeversorgung, z. B. Öl, Fernwärme, Gas, Strom: qm. Ein Teil der Unterkunft ist untervermietet. Weitere Angaben hierzu: 3. Kosten der Unterkunft _ (Kaltmiete) Betriebskosten: (Wassergeld, Abwasser- und Müllbeseitigung, Treppenbeleuchtung usw.) Heizkosten: (Warmwasserzubereitung in den Heizkosten enthalten: ) Bei Wohneigentum die Nebenkosten einzeln aufschlüsseln: Wurde die Miete im Antragsmonat bereits gezahlt? (ggf. Nachweis vorlegen) Bestehen Mietrückstände?, in Höhe von ; Wurde Räumungsklage eingereicht?, am Bei Wohneigentum füllen Sie bitte die beigefügte Rentabilitätsberechnung aus. 4. Wohngeld wird bezogen in Höhe von mtl., zahlende Stelle:

8 VI. Vermögenserklärung der Antragsteller/in und der im Haushalt lebenden Personen: Sollten Angaben zu weiteren Haushaltsangehörigen zu machen sein, benutzen Sie hierfür bitte ein Extra-Blatt. Art des Vermögens Bargeld Bank-/Sparkassen- /Kontokorrent-/Girokonten: IBAN: BIC: bei: Wert Vater Ehegatte Lebenspartner/-in Wert Mutter Art der Bez.z. Antragsteller Wert IBAN: BIC: bei: Sparguthaben: IBAN: BIC: bei: IBAN: BIC: bei: sonstiges Sparguthaben: Sparverträge bei: Bausparverträge bei: abgetretene Vermögenswerte: Aktien/Pfandbriefe/sonst. Wertpapiere Lebens-/Sterbegeldversicherungen/ Bestattungsvorsorgeverträge(aktueller Rückkaufswert+Policen der Verträge) freiwillige Rentenvorsorge Sachwerte (Schmuck, Kunstge- genstände, Sammlungen usw.) Kfz: Modell: Bauhr: km-stand: hinterlegte Mietkaution / Genossenschaftsanteile oder ähnliches Haus-/Grundbesitz jeglicher Art: Eigenheim,Eigentumswhg.,gewerbl.genutztes Grundstück, land- und forstwirtschaftl.genutztes Grundstück etc. Einheitswert: Hypotheken/Darlehen, sonst. Forderungen Art: Schuldner: sonstige Ansprüche ( z. B. aus Kauf-/Überlassungsoder Altenteilsverträgen, Art: Schuldner: Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte (z. B. Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw. veräußert, übergeben oder verschenkt?, ggf. Zeitpunkt, Anlass, Höhe und Empfänger angeben:

9 VII. Sonstige Verhältnisse der antragstellenden Person: 1. Wurde bereits früher Sozialhilfe bezogen? vom bis Falls : von welcher Behörde? 2. Wurde Arbeitslosengeld/Alg II beantragt?, beantragt bei abgelehnt, weil Kundennummer: 3. Sind Sie bisher einer versicherungspflichtigen Tätigkeit nachgegangen? 4. Haben Sie Rentenversicherungsbeiträge bei einem Rententräger eingezahlt? ggf. bei welchem? 5. Wurde ein Rentenantrag gestellt?, beantragt bei Rentennummer: 6. derzeit Mitglied welcher Krankenkasse (genaue Anschrift) Monatsbeitrag: Krankenversichert als: Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied Rentenbewerber Rentner Familienmitversichert bei: Mitgliedsnummer: 7. derzeit Mitglied welcher Pflegekasse Monatsbeitrag: familienmitversichert bei: 8. beamtenrechtliche oder vergleichbare Beihilfeansprüche (von wem bei welcher Stelle?) 9. Aufenthaltsverhältnisse d. antragstellenden Person: a) bei Heim- oder Anstaltsaufnahme oder Aufnahme in einer Pflegefamilie: Wohnung in den letzten zwei Monaten vor der Aufnahme b) bei Übertritt von einem Heim oder einer Anstalt in ein anderes Heim usw. oder Wechsel der Pflegefamilie : Wohnung vor der erstmaligen Aufnahme Wer war bisheriger Kostenträger? c) bei Heim- oder Anstaltsentlassung: In welcher Einrichtung waren Sie zuletzt untergebracht und bis wann? d) bei Umzug innerhalb der letzten drei Monate: Von wo zugezogen? Datum des Umzuges 10. bei Übertritt aus dem Ausland: - Tag und Ort des Grenzübertritts: - Auslandsaufenthalt von bis - letzte Wohnung im Ausland: 11. bei Ausländern: Aufenthalts- und Arbeitserlaubnis liegt vor: - zuständige Ausländerbehörde: 12. Erhalten Sie Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz, Soldatenversorgungsgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Bundesseuchengesetz? ggf. welche?

10 13.Durch Kriegsereignisse gefallene oder vermisste Angehörige 14.Sind Sie Opfer eines Gewaltverbrechens? 15.Liegt ein Impfschaden vor? 16.Ist die Notlage durch einen Unfall oder durch Dritte verursacht worden? Art des Unfalls: Als Dritter beteiligt: 17.Glaubt die antragstellende Person oder einer der Haushaltsangehörigen weitere oder nicht entschiedene Ansprüche zu haben, aus denen er noch keine Leistungen erhält? wenn : aus welchem Grund? 18.Wovon wurde der Lebensunterhalt bisher bestritten? Besonderheiten: Sollte ein Teil der vorgenannten 18 Fragen für den/die Ehegatte/-in /Lebensgefährte/-in/ Lebenspartne/in oder andere Haushaltsangehörige relevant sein, füllen Sie bitte die folgenden Zeilen entsprechend aus: VIII. Erklärung der antragstellenden Person (oder des gesetzlichen Vertreters): - Wahrheit der Angaben Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich alle Einkünfte und Vermögensverhältnisse, die mir bekannt sind, lückenlos angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch Betrug) und zu Unrecht erhaltene Hilfe erstatten muss. - Mitwirkungspflicht Mir ist bekannt, dass ich alle Tatsachen anzugeben habe, die für die beantragte Leistung erheblich sind, und ich verpflichtet bin, auf Verlangen erforderliche Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen ( 60 Sozialgesetzbuch I SGB I). Bei fehlender Mitwirkungspflicht kann die beantragte Leistung nach 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Mir ist ferner bekannt, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie jede Abwesenheit (Klinikaufenthalte usw.), auch die von Haushaltsangehörigen, unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialhilfeträger mitzuteilen habe. - Datenschutz Die Erhebung der vorstehenden Daten erfolgt aufgrund des 67a Sozialgesetzbuch X SGB X in Verbindung mit den Bestimmungen des SGB XII. Sie sind zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erforderlich. Der Speicherung und Verarbeitung der erhobenen Daten stimme ich im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach 60 SGB I unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu. Sofern von einem anderen Sozialhilfeträger bereits Leistungen erbracht worden sind, werden die Daten, die zur weiteren Aufgabenerfüllung notwendig sind, von dem bisherigen Sozialhilfeträger angefordert. Sollten sich in den Akten des bisherigen Sozialhilfeträgers ärztliche Berichte/Gutachten/Befunde befinden, die für die Entscheidung über diesen Antrag notwendig sind, so erkläre ich mich damit einverstanden, dass der bisherige Sozialhilfeträger diese an das zuständige Sozialamt weiterleiten darf. - Überleitung von Ansprüchen Der Sozialhilfeträger ist berechtigt, meine zivilrechtlichen Ansprüche nach 93 SGB XII für die Zeit der Hilfegewährung auf sich überzuleiten. Der Übergang des Anspruchs darf allerdings nur insoweit bewirkt werden, als bei rechtzeitiger Leistung des Schuldners die Hilfe nicht gewährt worden wäre. Der Übergang ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Anspruch nicht übertragen, verpfändet oder gepfändet werden kann. Etwaige bestehende Unterhaltsansprüche gegen Eltern und/oder Kinder gehen aber gem. 94 SGB XII für die Zeit, für die Sozialhilfe gewährt wird, kraft Gesetzes auf den Sozialhilfeträger über.

11 Die als Anlagen beigefügten Merkblätter Merkblatt zur Mitwirkungspflicht Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht habe ich zur Kenntnis genommen. Die Sozialhilfebescheide sollen an übersandt werden. Die zu gewährenden Sozialhilfeleistungen sollen auf das Konto IBAN: bei der ,BIC: , Kontoinhaber/in überwiesen werden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Erhalt des Informationsblattes nach Artikel 13 der Datenschutz- Grundverordnung (DS-GVO) Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. Betreuer/in Ort, Datum Unterschrift Ehegatte/Lebenspartner/in Lebensgefährte Ort, Datum Unterschrift Aufnehmende/-r

12 Mietbescheinigung zum Nachweis der mtl. Mietkosten bei beabsichtigter Neuanmietung (Mietangebot) Zutreffendes ausfüllen oder ankreuzen. Mieter/Mietinteressent Name Vorname Hauptmieter Untermieter Vermieter Name Vorname Ansprechpartner PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer Telefon: Verwandschaftsverhältnis zum Vermieter verwandt verschwägert Angaben zum Mietobjekt Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Einliegerwohnung Bauhr des Gebäudes PLZ, Wohnort (Stadt, Gemeinde) Stadt-/Ortsteil Straße, Hausnummer Stockwerk, Lage im Stockw. Gesamtwohnfläche des Gebäudes (Angabe nur erforderlich bei Öl, Erdgas und Fernwärme): bis 250 m² 251 m² m² 501 m² m² über 1000 m² Gesamtfläche der Wohnung (m²) davon untervermietet (m²): davon ausschließlich gewerblich/beruflich genutzt (m²): Anzahl der Räume ohne Küche/Bad eigene Küche eigenes Bad oder Dusche Die Wohnung ist ausgestattet mit Sammelheizung Sammelheizung ist eine Heizungsanlage, bei der an der Stelle des Gebäudes (Zentralheizung), der Wirtschaftseinheit (Blockheizung) oder der Wohnung (Etagenheizung) ein Wärmeträger - insbesondere Wasser - mit Hilfe beliebiger Energiearten (z. B. Kohle Öl, Gas, Strom) erwärmt wird und an die alle Wohn- und Schlafräume der Wohnung(en) angeschlossen sind. Aufbereitung von Warmwasser erfolgt zentral über Heizung /o.g. Sammelheizung separat über Boiler separat über Durchlauferhitzer.. (Sonstiges) Heizung Zentralheizung Fernheizung Nachtspeicher Gastherme Einzelöfen Art der Beheizung / Brennstoff Heizöl Erdgas Fernwärme Steinkohle Braunkohle Koks Brennholz Holzpellets Propangasflasche (Normal-)Strom Nachtspeicheröfen Verhältnis bei mehreren Brennstoffen.. Seite 1 von 2

13 Angaben zum Mietverhältnis und zu der Miethöhe Beginn des Mietverhältnisses (genaues Einzugsdatum): Anzahl der in der Wohnung lebenden Personen: Netto-Kaltmiete (Grundmiete ohne Nebenkosten) (mtl.) Betriebskosten (mtl.) sonstige Umlagen/Zuschläge (insoweit Sie Ihnen bekannt sind) Müllgebühren Pflicht zum Kabelanschluss Betriebskosten für TV-Anschlüsse Untermietzuschlag Zuschlag für gewerbl./berufl. Nutzung Zuschlag Kühlschrank-/Waschmaschine Kosten Garage/PKW-Stellplatz pflichtig nicht pflichtig Zuschlag für Teil- / Vollmöblierung in Betriebskosten enthalten (zutreffendes ankreuzen) (mtl.) Brutto-Kaltmiete (mtl.) Heizkosten Warmwasserkosten sind enthalten: Heizkostenzahlung erfolgt an: Vermieter Versorgungsunternehmen Brennstoffe werden selbst beschafft (mtl.) zu zahlende monatliche Gesamtmiete ab.. : mtl. Angaben bei beabsichtigten Abschluss eines Mietvertrages Kaution fällig bei Vertragsabschluss i.h.v... entspricht Monatsmieten (netto Kaltmieten) Erwerb von Genossenschaftsanteilen im Wert von.. notwendig Ratenzahlung Kaution/Genossenschaftsantteile möglich.... Sie haben eine Mietvorauszahlung ein Mietdarlehen in Höhe von. am..gezahlt. Die Miete mindert sich dadurch vom... bis.. um monatlich... Mietrückstände, in Höhe von.. für Zeitraum Bankverbindung des Vermieters (Angabe nur erforderlich, wenn der Mieter die Zahlung an den Vermieter wünscht oder von der Behörde die Zahlung an den Vermieter angeordnet wurde, da die zweckentsprechende Verwendung nicht sichergestellt ist): Bank/Geldinstitut BIC IBAN (Mieterkonto) Es wird versichert, dass die angegebene Miete und die übrigen Angaben den Tatsachen entsprechen und weitere Absprachen nicht getroffen wurden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Erhalt des Informationsblattes nach Artikel 13 der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO). Ort, Datum Unterschrift des Vermieters Seite 2 von 2

14 Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht sowie datenschutzrechtliche Einwilligung Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Gesetzlicher Vertreter: Hiermit stimme ich der Erteilung von ärztlichen Auskünften und der Vorlage ärztlicher Unterlagen gegenüber der nachgenannten Behörde zu, soweit sie zur Erfüllung von Aufgaben der Sozialhilfe erforderlich sind. Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Erhalt des Informationsblattes nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO).

15 Merkblatt zur Mitwirkungspflicht Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil SGB 1 DRITTER TITEL: Mitwirkung des Leistungsberechtigten 60 SGB I (Angabe von Tatsachen) (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 66 SGB I (Folgen fehlender Mitwirkung) (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folgen schriftlich hingewiesen worden ist und seine Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

16 2 263 StGB (Betrug) (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Beispielsweise ist bei folgenden sachlichen Veränderungen eine Mitteilung unbedingt erforderlich: Beantragung, Bewilligung und Erhöhung von Renten Beantragung, Bewilligung und Erhöhung von Leistungen des Arbeitsamtes Empfang von Wohngeld, Unterhaltsbeiträgen, Kindergeld, Kinderzuschlägen, Kinderzuschüssen zu Renten, Ausbildungshilfen usw. Erzielung oder Änderung von Arbeitseinkünften und anderen Einkünften Ortsabwesenheit und beabsichtigten Wohnungswechsel Änderung der Wohnungsmiete, der Untermieteinnahmen oder der Heizkosten Krankenhaus- und sonstige stationäre Aufenthalte Erlangung von Vermögen.

17 Informationen nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) Verantwortlicher für die Datenverarbeitung Landkreis Rostock Der Landrat Am Wall Güstrow Kontaktdaten des behördlichen Datenschutzbeauftragten Landkreis Rostock Datenschutzbeauftragter Am Wall 3-5, Güstrow Ansprechpartner Sozialamt Amtsleiterbereich Geschäftsstelle Telefon: 03843/ Telefon: / datenschutz@lkros.de Zweck der Datenverarbeitung: Bearbeitung von Verfahren der Sozialhilfe (SGB XII), des Landesblindengeldgesetzes M-V (LBlGG M V), der Kriegsopferfürsorge (KOF), des Unterhaltssicherungsgesetzes (USG), des Pflegewohngeldes M-V ( 9 LPflegeG M-V) sowie des beruflichen Rehabilitationsgesetzes (BerRehaG) Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung: Art. 6 Abs. 1 lit. c. DS-GVO i.v.m. o SGB XII, KOF: 67a ff. SGB X o 9 LPflegeG M-V: 12 Abs. 4 S. 4 LPflegeG M-V i.v.m. 67a ff. SGB X o LBlGG M-V: 10 LBlGG M-V i.v.m. 67a ff. SGB X o BerRehaG: 19 BerRehaG i.v.m. 1 ff. BDSG o USG: 1 ff. BDSG Folgen bei Nichtbereitstellung der Daten durch die betroffene Person: Die Bereitstellung der personenbezogenen Daten ist gesetzlich oder vertraglich vorgeschrieben, für einen Vertragsabschluss erforderlich oder die betroffene Person ist verpflichtet die personenbezogenen Daten zur Antragsbearbeitung bereitzustellen. Mögliche Folgen der Nichtbereitstellung bzw. Zurückhaltung von personenbezogenen Daten sind: Die Bearbeitung ist nicht oder nur mit erheblicher zeitlicher Verzögerung möglich. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten: Leistungsempfänger/gesetzliche Vertreter/Bevollmächtigte, Unterhaltsverpflichtete/Erben, Sozialleistungsträger/Behörden/Gerichte, Leistungsanbieter, Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales, Statistisches Landesamt M-V. Geplante Datenübermittlung in ein Drittland oder an eine internationale Organisation Wenn, weitere Informationen gem. Art. 13 Abs. 1 lit. f) bzw. Art. 14 Abs. 1 lit. f) DS-GVO Speicherdauer der Daten, bzw. die Kriterien für die Festlegung der Speicherdauer: Die Speicherdauer für die erhobenen Daten richtet sich unter Beachtung gesetzlicher, satzungsmäßiger oder vertraglicher Aufbewahrungsfristen nach Art. 5 Abs. 1 lit. e DS-GVO i.v.m. 76b SGB X bzw. 1 ff. BDSG. Information zu Betroffenenrechten Auf Ihre Rechte zu Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit und Widerspruch bezüglich aller Ihrer verarbeiteten personenbezogenen Daten weisen wir Sie an dieser Stelle ausdrücklich hin. Rechtsgrundlagen hierfür sind die Art. 15 bis 21 DS-GVO. Beruht die Verarbeitung personenbezogener Daten auf Ihrer Einwilligung, können Sie diese jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Sie haben das Recht Beschwerden beim Landesbeauftragten für Datenschutz zu erheben. Postanschrift: Schloss Schwerin, Lennéstraße 1, Schwerin, Tel.: 0385 / oder info@datenschutz-mv.de.