Leseprobe. Neun Tests für zehn Knochen. Darm-Alarm. Der Schmerz sitzt in den Knochen. Weit mehr als eine Streicheleinheit

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1 physiopraxis DAS FACHMAGAZIN FÜR PHYSIOTHERAPIE 4 April Jahrgang ISSN X Leseprobe INSTABILITÄTEN AM HANDGELENK Neun Tests für zehn Knochen REIZDARMSYNDROM Darm-Alarm RED FLAGS ERKENNEN Der Schmerz sitzt in den Knochen BABYMASSAGE Weit mehr als eine Streicheleinheit praxisprofi Akademisierung Fluch oder Segen?

2 April 2015 physioforum 6 Briefe an die Redaktion physiopolitik 8 Erste Ergebnisse zum Modellvorhaben Blanko-Verordnung kommt gut an 10 Gesprächsstoff physiowissenschaft 16 Mit Grade die wirksamste Behandlung finden Von der Evidenz zur Empfehlung 18 Internationale Studienergebnisse 35 Reizdarmsyndrom Darm-Alarm 39 Babymassage Weit mehr als eine Streicheleinheit 44 Physiotherapie in der Psychiatrie Weg vom Schmerz, hin zur Lebendigkeit 48 Faszien: Grundlagen und Therapieansätze Connected praxisprofi 50 Akademisierung Fluch oder Segen? 51 Was haben unsere Patienten von der Akademisierung? physiospektrum 56 Grenzen setzen in der therapeutischen Arbeit Was will ich zulassen? 59 Die Rechtsfrage Die Dokumentationszeit reicht hinten und vorne nicht 60 Schwarzes Brett 66 physiomedien Vier im Visier physioinfo 68 physiomarkt 70 Fortbildungskalender 5 23 kurz & bündig physiotherapie 24 Instabilitätstests am Handgelenk 9 für Red Flags erkennen Der Schmerz sitzt in den Knochen 52 Kompakt informiert Akademisierte Therapeuten bringen Praxen voran 54 Aus der Praxis Im Praxisalltag ist der Therapieerfolg das Kernziel 71 Fortbildungsmarkt 82 Stellenmarkt 86 Ausblick/Impressum physiopraxis 4/15 Akademisierung Immer mehr Therapeuten entscheiden sich, zusätzlich zur ihrer Ausbildung einen Studienabschluss in Physiotherapie zu erlangen. praxisprofi zeigt, dass die dort erworbenen Kompetenzen studierte Therapeuten für den Praxisinhaber interessant machen. Reizdarmsyndrom Manche Erkrankungen der inneren Organe können muskulo skeletale Probleme auslösen. So ist es auch beim Reizdarmsyndrom. Außer über Beschwerden im Bauchraum klagen Patienten über Schmerzen im ISG sowie im thorakolumbalen und lumbosakralen Übergang. Babymassage Der Ruf eines Volkshochschul kurses für Mütter mit zu viel Zeit wird der Babymassage nicht gerecht. Denn vielerorts hat sich die Therapieform längst etabliert beispielsweise auf einigen neonatalen Intensivstationen in den USA.

3 9 für INSTABILITÄTEN DES HANDGELENKS Wer stürzt, fängt sich meist reflexartig mit den Händen ab. Dadurch können Frakturen oder Verletzungen des Kapsel-Band- Apparats im Handgelenk entstehen. Haben Patienten Beschwerden, obwohl keine knöcherne Verletzung vorliegt, kann eine Instabilität zwischen den zehn Knochen die Ursache sein. Eine Reihe von neun Tests hilft, diese zu identifizieren. M it insgesamt zehn Knochen ist unser Handgelenk sehr komplex und in seiner Konstruktion im Körper einzigartig. Aufgrund seiner Lage ist es jedoch sehr anfällig für Verletzungen. Egal ob bei einem Sturz vom Fahrrad oder beim Ausrutschen auf glatter Straße, die Hand ist meist der Körperteil, der beim Abfangen reflexartig zuerst auf dem Boden aufkommt. Dadurch können Frakturen, Distorsionen oder Bandverletzungen entstehen. Zu einer Handgelenksinstabilität kann es sowohl durch knöcherne Verletzungen als auch durch Läsionen des Kapsel-Band-Apparates kommen. Ligamentäre Verletzungen sind im Röntgenbild nicht immer sichtbar und werden deshalb leichter übersehen. Liegt eine Bandinstabilität vor, können die Gelenkpartner unter Belastung ihre physiologische Lage zueinander nicht mehr halten die Biomechanik verändert sich [1]. Demzufolge beansprucht der Patient die Gelenkflächen unphysiologisch, und es können aus lange Sicht komplexe Arthrosen entstehen. Daher ist es wichtig, die Bandstrukturen bei der Befunderhebung zu testen. Anatomie und Pathophysiologie > Zu den knöchernen Strukturen des Handgelenks zählen Radius, Ulna und acht Handwurzelknochen, die in zwei Reihen angeordnet sind. Radius und Ulna bilden dabei das distale Radioulnargelenk (DRUG). Stabilisiert wird dieses Gelenk von der Membrana interossea und dem triangulären fibrocartilaginären Komplex (TFCC). Dazu zählen unter anderem die dorsalen und palmaren radioulnaren Bänder (Ligg. radioulnare dorsale und palmare), die ulnokarpalen Bänder (Lig. ulnolunatum und Lig. ulnotriquetrum) und der Discus ulnocarpalis. Ist der TFCC oder die Membrana interossea verletzt, kann es zu einer radioulnaren Instabilität kommen (a Tab.) [9]. Die Unterarmknochen bilden zusammen mit der Handwurzel das Radiokarpalgelenk. Die Handwurzelknochen sind in zwei Reihen angeordnet, die gemeinsam das Mediokarpalgelenk bilden. Um und zwischen diesen Gelenken spannt sich ein komplexer Bandapparat, weshalb die Handwurzel biomechanisch als ein unter Spannung stehender Ring gilt [4]. Dieser Bandapparat unterteilt sich in extrinsische und intrinsische Strukturen. Extrinsische, extraartikuläre Bänder sind fest mit der Gelenkkapsel verbunden und verlaufen von den Unterarmknochen bzw. vom Metakarpus zur Handwurzel. Werden diese Bänder beispielsweise nach einem Sturz überdehnt oder gerissen, führt das zu einer nichtdissoziativen Instabilität. Dazu gehören Instabilitäten im Radiokarpalgelenk und Mediokarpalgelenk. Die Handwurzelknochen sind hier nicht unterbrochen und als Reihe intakt. Die intrinsischen Bänder verlaufen intraartikulär und verbinden die Karpalknochen untereinander [10]. Nach einer Verletzung dieser Ligamente kommt es zu einer dissoziativen Instabilität, das heißt, die Kontinuität der proximalen Handwurzelreihe ist unterbrochen. Die distale Reihe dagegen ist sehr viel stabiler, weil sie nicht nur über straffe Bänder verbunden ist, sondern auch mit den Metakarpalknochen eine Einheit bildet. Dadurch, dass der sonst Tab. Stabilitätstests am Handgelenk Radioulnare Instabilität Karpale Instabilität Gelenk DRUG Radiokarpalgelenk Mediokarpalgelenk Art. scapholunatum Art. lunotriquetrum stabilisierende Strukturen Membrana interossea, extrinsischer Bandapparat intrinsischer Bandapparat Stabilitätstests TFCC Ulna-Fovea-Zeichen Dorsopalmarer Stresstest TFCC-Shear-Test Schubladentest Radiokarpaler Gleittest Midcarpal-Shift-Test Scaphoid-Shift-Test Squeeze-Test Ballotement-Test physiopraxis 4/15

4 stabile Ring aufgebrochen ist, klaffen seine Bruchenden (also die benachbarten Handwurzelknochen) auseinander. Die häufigste physiopraxis 4/15 Abb.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014; überarbeitet von C. Lackner dissoziative Instabilität ist die skapholunäre Dissoziation: das Auseinanderklaffen von Os scaphoideum und Os lunatum durch eine Ruptur des Lig. scapholunatum. Dadurch kommt es zu einer sogenannten DISI (dorsal intercalated segmental instability), bei der das Os lunatum nach dorsal rotiert und aufgrund seiner Keilform (es ist palmar breiter als dorsal) nach palmar aus dem Karpus herausrutscht [7]. Das Os scaphoideum rotiert hingegen in eine pathologische Flexionsstellung. Bleibt eine DISI unbehandelt, kommt es später zu einem karpalen Kollaps, bei dem sich das Os capitatum in die Lücke zwischen Os scaphoideum und lunatum schiebt es entsteht ein sogenannter SLAC-Wrist (scapholunate advanced collapse). Die Folge können ausgeprägte Arthrosen im Handgelenk sein. Bei einer Ruptur des Lig. lunotriquetrum resultiert die seltenere PISI (palmar intercalated segmental instability), bei der das Os lunatum nach palmar statt nach dorsal rotiert. Untersuchung > Kommt ein Patient mit Beschwerden im Handgelenk in die Praxis, gibt er meist Schmerzen und ein Schwächegefühl bzw. Kraftlosigkeit in der Hand an. Einen ersten Hinweis auf die Art der Instabilität geben der Palpationsbefund und die genaue Schmerzlokalisation: Eine TFCC-Verletzung beispielsweise erzeugt unter anderem ulnokarpale Schmerzen. Eine DISI dagegen verursacht radiale Beschwerden. Auch Schwellungen im betroffenen Bereich sind typisch. Einen Hinweis auf den Ort der Instabilität verschaffen in der Untersuchung die Provokationstests. Hat der Patient eine Instabilität, rufen die Tests Schmerzen und gegebenenfalls Subluxationen hervor, die sich häufig in einem spürbaren Schnappen und Klickgeräuschen äußern. Alle Tests muss der Therapeut im Seitenvergleich ausführen. Zu Beginn untersucht er grundsätzlich die gesunde Hand, um ein Maß dafür zu erhalten, wie viel Mobilität für diesen Patienten physiologisch ist. Er testet alle für die Stabilität wichtigen Strukturen: den intrinsischen und extrinsischen Bandapparat, den TFCC und die Membrana interossea. Treten Instabilitäten beidseitig auf, sind diese häufig genetisch bedingt und klinisch nicht relevant. Grundsätzlich ist es nicht nötig, bei jedem Patienten alle Tests durchzuführen. Hat der Therapeut aufgrund der Schmerzlokalisation zum Beispiel den Verdacht auf eine DISI, macht er nur den Ballotement- Test und Scaphoid-Shift-Test. Kann er mit diesen jedoch nicht die typischen Schmerzen seines Patienten auslösen, testet er weiter, bis er die Ursache gefunden hat. Auffällig und dann? > Erkennt der Therapeut in der Untersuchung eine Instabilität, sollte er den behandelnden Arzt informieren. Dieser kann den Patienten zum Beispiel durch Röntgen oder MRT-Aufnahmen untersuchen und entsprechende Behandlungsmaßnahmen verordnen. Dazu zählt beispielsweise ein spezifisches Stabilitätstraining, das der Physiotherapeut entweder prä- oder postoperativ bzw. bei leichten Instabilitäten als konservative Behandlung mit dem Patienten durchführt. Dabei kräftigt er gezielt die auf das Handgelenk wirkenden Muskeln, die nach den ligamentären Strukturen die sekundären Stabilisatoren des Handgelenks Os trapezoideum Os trapezium Os scaphoideum Os lunatum Radius Os capitatum Os hamatum Os triquetrum Ulna sind. Wie solch ein Stabilitätstraining aufgebaut ist und welche Übungen darin enthalten sind, lesen Sie in einer der nächsten Ausgaben der physiopraxis. Cornelia Paries Das Literaturverzeichnis finden Sie im Artikelarchiv unter www. thieme-connect.de/products/physiopraxis > Ausgabe 4/15. Cornelia Paries ist Ergotherapeutin und zertifizierte Handtherapeutin (BA). Zudem unterrichtet sie an der Fachhochschule der DIPLOMA-FH-Nordhessen und der Akademie für Handrehabilitation (AFH). Die AFH bietet in Kooperation mit dem Thieme Verlag ein E-Learning-Programm an, in dem unter anderem Videos zu den Stabilitätstests des Handgelenks enthalten sind: 25

5 RADIOULNARE STABILITÄTSTESTS 26 Typische Beschwerden Bei distalen radioulnaren Instabilitäten hat der Patient ulnokarpale Schmerzen, kann sein Handgelenk nur eingeschränkt pronieren und supinieren und hat eine verringerte Kraft. Zudem kann auf der ulnaren Seite eine Schwellung und eine Fehlstellung des Ulnakopfes sichtbar sein. Dabei ist dieser entweder prominenter zu sehen oder relativ zum Radius zu weit proximal oder distal [9]. 1. Ulna-Fovea-Zeichen (TFCC) Der Unterarm des Patienten befindet sich in Neutral-Null-Stellung. Der Therapeut übt einen forcierten, nach distal gerichteten Druck aus in den weichen Bereich zwischen Proc. styloideus ulnae und der Sehne des M. flexor carpi ulnaris, also zwischen Ulnakopf und Os pisiforme. Löst er dadurch die typischen Schmerzen des Patienten aus, ist der Test positiv. Dies kann ein Zeichen für eine TFCC-Läsion sein [11]. Dabei sind die Ligg. radioulnare dorsale und palmare, die das distale Radioulnargelenk stabilisieren (pink), bzw. das Lig. ulnotriquetrum betroffen, das die Gelenkfläche zwischen Ulna und Os triquetrum (grün) stabilisiert. 2. Dorsopalmarer Stresstest (TFCC, DRUG, Membrana interossea) Der Therapeut stellt den Unterarm des Patienten in Neutral-Nullstellung ein. Dann umfasst er mit einer Hand die distale Ulna und mit der anderen den distalen Radius. Die Provokation erreicht er über eine Translation nach dorsal und palmar. Der Test ist positiv, wenn im Seitenvergleich eine vermehrte Translation im Radioulnargelenk möglich ist, Schmerzen reproduziert werden und der Therapeut kein hartes ligamentäres Endgefühl spürt [2]. Dies kann ein Zeichen für eine TFCC-Läsion sein. Dabei sind die Ligg. radioulnare dorsale und palmare, die das distale Radioulnargelenk stabilisieren (pink), der Discus ulnocarpalis (gelb) und die Membrana interossea (blau) betroffen. 3. TFCC-Shear-Test (TFCC) Der Therapeut fixiert mit einer Hand den Radius (nicht sichtbar), mit der anderen schiebt er mit seinem Daumen die Ulna nach palmar. Dann gibt er von palmar einen dorsal gerichteten Impuls mit der radialen Seite des PIP seines Zeigefingers auf das Os triquetrum und Os pisiforme. Entstehen dadurch die typischen Beschwerden, Krepitationsgeräusche bzw. zeigt sich eine erhöhte Translation, ist der Test positiv [3]. Dies deutet auf eine TFCC-Läsion hin. Dabei ist das Lig. ulnolunatum, das die Gelenkfläche zwischen Ulna und Os lunatum (pink) stabilisiert, das Lig. ulnotriquetrum, das die Gelenkfläche zwischen Ulna und Os triquetrum (grün) stabilisiert, sowie des Discus ulnocarpalis (gelb) betroffen. physiopraxis 4/15 Abb.: Fotos: C. Paries; Grafiken: Prometheus, siehe S. 25

6 KARPALE STABILITÄTSTESTS Typische Beschwerden Klinisch zeigen Patienten mit einer karpalen Instabilität ruhe- bzw. belastungsabhängige Schmerzen und weisen Klick- oder Schnappphänomene auf [1] Schubladentest (Radiokarpal- und Mediokarpalgelenk) Der Therapeut fixiert mit einer Hand den distalen Unterarm des Patienten, während die andere im ersten Schritt den Karpus umfasst, um das Radiokarpalgelenk (grün) zu testen, und im zweiten Schritt die Ossa metacarpalia, um das Mediokarpalgelenk (pink) zu testen. Bei beiden Schritten bringt er das Handgelenk zunächst in Traktion und testet aus dieser Stellung die Verschieblichkeit des Karpus bzw. Metakarpus nach dorsal und palmar. Wird im radiokarpalen oder mediokarpalen Gelenk eine Stufe sichtbar, ist der Test positiv [5]. Dies kann ein Zeichen für eine Läsion der extrinsischen Bänder sein. 5. Radiokarpaler Gleittest (Radiokarpalgelenk) Der Arm des Patienten liegt in Pronation auf der Behandlungsunterlage auf, die Finger sind entspannt. Der Therapeut fixiert mit einer Hand Radius und Ulna. Mit dem Daumen der anderen Hand übt er von ulnar einen Druck gegen das Os triquetrum nach radial aus. Lässt sich die proximale Karpalreihe relativ zum Radius Richtung Daumen verlagern, ist der Test positiv [5]. Dies kann wie beim Schubladentest ebenfalls Zeichen für eine Läsion des extrinsischen Bandapparats sein, der das Radiokarpalgelenk (grün) stabilisiert. physiopraxis 4/15 Abb.: Fotos: C. Paries; Grafiken: Prometheus, siehe S Midcarpal-Shift-Test (Mediokarpalgelenk) Hat der Patient ein schmerzhaftes Schnappen des Handgelenks bei gehaltenem Faustschluss und aktiver Radial- und Ulnarduktion, deutet dies auf eine mediokarpale Instabilität hin (Catch-up-Clunk- Zeichen). Kann der Patient das Schnappen nicht auslösen, hilft der Midcarpal-Shift-Test. Dabei übt der Therapeut in Pronationsstellung von dorsal Druck auf den distalen Teil des Os capitatum aus. Dann führt er die Hand des Patienten unter axialer Kompression passiv in Ulnarduktion [6]. Der Test ist positiv, wenn ein schmerzhaftes Schnappen auftritt, das durch die plötzliche Lageänderung der proximalen Karpalreihe zustande kommt [8]. Dies deutet auf eine Instabilität des Mediokarpalgelenks hin (pink).

7 28 7. Scaphoid-Shift-Test / Watson-Test (Lig. scapholunatum) Der Therapeut fixiert den aufgestellten Unterarm des Patienten mit einer Hand von radial und drückt seinen Daumen von palmar auf das Os scaphoideum. Aus der Ulnarduktion führt er dabei die Hand des Patienten in Radialduktion. Normalerweise spürt der Therapeut dabei die Flexionsbestrebung des Os scaphoideum an seinem Daumen. Ist das Lig. scapholunatum, das das Art. scapholunatum (pink) stabilisiert, rupturiert, verschiebt sich das Os scaphoideum nach dorsal der proximale Skaphoidpol hebelt über die dorsale Radiuskante. Dabei treten dorsal Schmerzen im Bereich des radioskaphoidalen Gelenkspalts und häufig Klickgeräusche auf. Sobald der Therapeut den Druck des Daumens löst, rutscht das Os scaphoideum in die Fossa scaphoidea zurück [13]. 8. Squeeze-Test (Lig. lunotriquetrum) Hier umgreift der Therapeut den Karpus des Patienten mit Daumen und Zeigefinger im Zangengriff, sodass er ulnarseitig am Os triquetrum und radialseitig am Os scaphoideum Druck aufbaut. Dann drückt er das Os triquetrum nach radial und distal. Im Falle einer Instabilität zwischen Os lunatum und Os triquetrum (pink) löst er durch den Druck des Os triquetrum an das Os lunatum einen Schmerz aus [4]. 9. Ballotement-Test (Interkarpalgelenke) Der Ballotement-Test beurteilt die palmare und dorsale Verschiebbarkeit zwischen den Handwurzelknochen der proximalen Karpalreihe. Er kann als skapholunärer oder lunotriquetraler Test ausgeführt werden. Der Unterarm des Patienten liegt in Pronationsstellung auf der Behandlungsliege. Der Therapeut fixiert das Os scaphoideum und Os lunatum bzw. das Os lunatum und Os triquetrum zwischen seinem Zeigefinger und Daumen mit je einer Hand. Er verschiebt die beiden Knochen abwechselnd nach dorsal und palmar und überprüft dabei deren Beweglichkeit gegeneinander. Ist der Test positiv, treten Schmerzen, Krepitationen oder Klickgeräusche auf. Außerdem besteht dann eine Seitendifferenz bezüglich der Beweglichkeit [12]. Eine Hypermobilität zwischen Os scaphoideum und Os lunatum (pink) deutet auf eine Verletzung des Lig. scapholunatum hin (DISI). Ist die Beweglichkeit zwischen Os lunatum und Os triquetrum (grün) erhöht, kann eine Ruptur des Lig. lunotriquetrum vorliegen (PISI). physiopraxis 4/15 Abb.: Fotos: C. Paries; Grafiken: Prometheus, siehe S. 25

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